Способ удаления сегментов при туберкулезе легких Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© М.К.Калеченков, Е.С.Побегалов , 2006.

М.К.Калеченков, Е.С.Побегалов

СПОСОБ УДАЛЕНИЯ СЕГМЕНТОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

Кафедра торакальной хирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования

Санкт-Петербург, Россия

Аннотация

Разработан модифицированный способ типичного удаления сегментов легкого. Преимущества способа: сохранение венозного дренажа смежных сегментов; меньшая деформация смежных сегментов и меньший ущерб их функции. С применением способа оперированы 32 больных хирургическими формами туберкулеза легких при отсутствии послеоперационной летальности и частоте осложнений 6,2%. Способ безопасен и, как можно предположить, способен улучшить ближайшие и отдаленные результаты сегментарных резекций легких.

Ключевые слова: легкое, туберкулез, хирургия, сегментэктомия E-mail: [email protected]

Сегментэктомия у больных туберкулезом легких - анатомически наиболее радикальная и функционально наиболее щадящая операция, позволяющая восстановить профессиональный, трудовой и социальный статус больного в наикратчайшие сроки. Анатомическое обоснование сегмен-тэктомии впервые дал А.В.Мельников (1924), доказавший возможность выделения сегмента по межсегментарной границе. Технические детали сегментэктомии были разработаны К.ОуегИоИ е! а1. [5], на основании чего было сформулировано понятие сегментэктомии как операции, которое и до настоящего времени считается классическим: удаление сегмента с раздельной обработкой элементов его корня, отделением его по межсегментарным границам с сохранением межсегментарных вен на плоскости остающегося сегмента. Однако, техническая сложность выполнения этих операций, обусловленная значительной вариабельностью сегментарной анатомии бронхов, артерий и в особенности вен, значительная длительность этих операций и высокая частота послеоперационных осложнений обусловили сдержанное отношение хирургов к этим вмешательствам.

Внедрение в практику легочной хирургии аппаратов механического шва расширило возможность выполнения резекции легкого без учета сегментарной анатомии - так называемых атипичных резекций. Механический шов сократил время операции, упростил технику экономной резекции и снизил частоту послеоперационных осложнений, что обусловило широкое применение этих операций в клинической практике [2].

Несмотря на преимущества этих операций, в радикальности они проигрывали классическим сегментэктомиям. У больных туберкулезом легких в 80% случаев поражается дренирующий бронх; следовательно, атипичные резекции не были радикальными, что создавало предпосылки для реактивации туберкулеза в оперированном легком. Кроме того, при расположении патологического фокуса в прикорневой области сегмента его невозможно удалить без раздельной обработки элементов корня, т. е. атипичным способом.

Учитывая эти обстоятельства, с момента внедрения в клиническую практику сегментарных резекций сшивающих аппаратов и до настоящего времени продолжаются поиски объединения радикальности классической сегментэктомии с простотой и надежностью механического шва. Н.М.Амосов и соавт. [1] предложили сегментэктомию с применением сшивающих аппаратов. Операцию выполняли почти так же, как и классическую сегментэктомию, с перевязкой сосудов сегмента в корне и обработкой бронха. Препаровку удаляемого сегмента вдоль межсегментарных границ производили только в прикорневой области, а далее паренхиму легкого прошивали в поперечном направлении аппаратом УКЛ и сегмент удаляли. Однако, эта операция, несмотря на упрощение техники, имеет существенные недостатки: наложить аппарат точно по межсегментарной границе обычно не удается, а листки висцеральной плевры, сшитые между собой, деформируют ткань оставшихся сег-

ментов, приводя к потере их функции. Кроме того, в прикорневой области остается значительная раневая поверхность, что создает предпосылки для послеоперационных осложнений.

М.И. Ширяк [3] несколько усовершенствовал методику сегментэктомии, предложенную Н.М.Амосовым и соавт. После обработки элементов корня сегмента автор определял его границы путем раздувания легкого и по межсегментарным границам накладывал аппаратный шов. Это исключало раневую поверхность в прикорневой области и вероятность развития в связи с этим послеоперационных осложнений, однако проблема деформации остающихся сегментов со снижением их функции сохранялась. Кроме того, как и в предыдущем варианте, наложить аппарат точно по межсегментарным границам не представлялось возможным.

Н.^иуеп е! а1. [4] для разделения сегментов предложили после обработки сосудов создавать по задней поверхности бронха тоннель, в который вводили бранши аппарата типа УКЛ и накладывали механический шов по границе с соседними сегментами.

Являясь сторонниками классической методики сегментэктомии по ОуегИоИ, в ряде случаев, при возникновении технических сложностей отделения сегмента по межсегментарным границам, мы для этих целей применяем механический шов в различных модификациях. Поскольку наложить аппаратный шов строго по межсегментарным границам практически невозможно, а это, несомненно, приводит к повреждению межсегментарных вен и увеличивает вероятность нарушения венозного оттока из остающихся сегментов в послеоперационном периоде, мы несколько изменили технику сегментэктомии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Суть нашего метода заключается в том, что мы не перевязываем вену удаляемого сегмента в области корня. После обработки сегментарных артерии и бронха по задней поверхности последнего тупо пальцем от центра к периферии до висцеральной плевры, рассекая последнюю, создаем тоннель. Направление тоннеля контролируем пальпаторно строго по стенке пересеченного сегментарного бронха. В тоннель вводим бранши аппарата и прошиваем по межсегментарной границе с одним из соседних сегментов. После рассечения легочной ткани аналогичный шов накладываем по границе с другим сегментом и удаляем препарат. Преимущества этого способа следующие:

неперевязанные вены удаляемого сегмента в корне его способствуют сохранению венозного дренажа и хорошему оттоку крови из остающихся смежных сегментов, тем самым предупреждая в послеоперационном периоде развитие такого серьезного осложнения, как нарушение венозного оттока;

не образуется дупликатура висцеральной плевры, и, следовательно, уменьшается потеря функции остающихся сегментов;

при необходимости возможно расширить границы резекции за пределы удаляемого сегмента, т.е. выполнить

комбинированную сегментарную резекцию - типично удалить сегмент с атипичной резекцией соседнего сегмента.

Плевризация легочной раны при необходимости производится на стыке двух механических швов, что не приводит к грубой деформации остающихся сегментов. Необходимость в дополнительных швах возникает только в случае несостоятельности механического шва.

На базе Санкт-Петербургской городской туберкулезной больницы № 2 нами оперированы этим методом 32 больных (25 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 23 до 52 лет по поводу туберкулом (24), кавернозного туберкулеза (4), очагового туберкулеза (3), метатуберкулезных изменений (1). У 22 больных удалены Б1-2 левого легкого, у 2 - Б1-3 левого легкого, у 2 - ¿6 левого легкого, у 1 - Б1 правого легкого, у 3 - Б1-2 правого легкого, у 2 - Б6 правого легкого.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Осложнения после операции возникли у 2 (6,2%) пациентов: внутриплев-ральное кровотечение (1 - 3,1%) и негерметичность механического шва легкого, что привело к замедленному его расправлению (1 - 3,1%). Эти осложнения были ликвидированы консервативными мероприятиями к моменту выписки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Модифицированный нами тоннельный способ сегмент-эктомии представляется безопасным и, как

можно предположить, способен снизить частоту послеоперационных осложнений, а также улучшить отдаленные результаты сегментарных резекций легких. Для изучения его преимуществ перед описанными ранее способами сегментэкто-мии целесообразны дальнейшие сравнительные исследования.

Литература

1. Амосов Н.М., Березовский К.К., Заброда Т.С. Опыт 100 резекций легких с применением УКЛ-60 // Эксп. хир. -1958. - №6. - С. 3 - 6.

2. Елькин А.В., Кобак М.Э. Операции сегментэктомии во фтизиохирургии. В кн.: Хирургическое лечение больных туберкулезом: Сб. науч. тр. / Под ред. Ю.М.Репина. М.,1987. - С. 32 - 42.

3. Ширяк Ю.М. О методике сегментарной резекции легких \\ Груд. Хир. - 1963. - №2. - С.79 - 84.

4. Nguyen H., Raut Y., Monod J., Nguyen H.V. Assessment of 7 years of automatic suturing in pulmonary surgery // J. Chir. (Paris). - 1985. - Vol. 122, No. 3. - P. 187 - 191.

5. Overholt R., Woods F.M., Ramsay B.H. Segmental pulmonary resection // J. Thor. Surg. - 1950. - Vol.19, No.2. - P. 207 -220.

MKKalechenkov, E.S.Pobegalov

A METHOD OF SEGMENTAL PULMONARY RESECTION IN TUBERCULOSIS.

St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education.

St. Petersburg, Russia.

Authors developed a modified method of segmental pulmonary resection. Main advantages of the method are: 1) preservation of venous drainage of adjacent segments; 2) less deformation of adjacent segments leading to less impairment of their function. 32 patients with surgical forms of pulmonary tuberculosis underwent segmentectomies using this method, without postoperative mortality; postoperative morbidity rate made up 6,2%. The method is safe and may potentially improve both immediate and long-term results of segmental pulmonary resections.

Keywords: lung, tuberculosis, surgery, segmentectomy.

© О.А.Кеткина, Ж.Е.Коротаева, 2006.

О.А.Кеткина, Ж.Е.Коротаева

ПОКАЗАТЕЛИ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА И ТИАМИНОВОЙ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ У ПОДРОСТКОВ НА ЕВРОПЕЙСКОМ СЕВЕРЕ

Институт физиологии Коми НЦ УрО РАН Сыктывкар, Россия

Аннотация

В работе проведено обследование детей, воспитанников интернатов, проживающих в регионе европейского Севера России и относящихся к разным этническим и социальным группам северян (дети оленеводов, коренные северяне, городские жители). Показана связь психоэмоционального статуса и, в частности, показателей депрессии с тиаминовой обеспеченностью обследованных и значимая роль в этом этнического фактора.

Ключевые слова: Север, эмоциональный статус, депрессия, тиамин

Функциональная многоуровневая система адаптации формируется при взаимодействии и взаимовлиянии психологических и физиологических компонентов приспособительных реакций. Подростковый возраст характеризуется напряжением адаптационных механизмов, связанных с интенсивными нейрогуморальными и психоэмоциональными изменениями, что обуславливает особый интерес к исследованию этого контингента.

Целью настоящего исследования являлось изучение психоэмоционального статуса и выявление факторов, влияющих на него у подростков, проживающих в северных регионах в различные периоды года.

Были обследованы воспитанники школы-интерната Интинского района Республики Коми (66° с.ш.) - этнические коми, преимущественно дети оленеводов - первая группа, воспитанники школы-интерната поселка Усть-Цильма (65° с.ш.) - этнические русские из числа старожилов Севера - вторая группа, учащиеся школы-интерната г.

Сыктывкара (61 с.ш.) - третья группа. Каждая группа была обследована в весенний и осенний сезоны.

Обследование включало:

I. Исследование психоэмоционального статуса:

Методика диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН).

Тест самодиагностики депрессии Боброва - уровень подверженности депрессии.

II. Биохимические методы. Оценивалась обеспеченность организма тиамином: определялась активность эрит-роцитарного тиаминзависимого фермента транскетолазы (ТК) в гемолизатах эритроцитов. Показатели ТДФ - эффекта 1,15 усл.ед. и менее свидетельствуют об адекватной обеспеченности организма тиамином, уровень ТДФ-эффекта от 1,16 до 1,25 усл.ед. говорит о проявлении умеренного гиповитаминоза Вь а величина ТДФ-эффекта более 1,25 усл.ед. свидетельствует о явном дефиците тиамина в организме человека III. Анализ пищевого статуса обсле-