CC BY
109
УДК 616.315.—089.844
СПОСОБ ЩАДЯЩЕЙ УРАНОСТАФИЛОПЛАСТИКИ, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЙ УКОРОЧЕНИЕ И РУБЦЕВАНИЕ МЯГКОГО НЕБА
Наиль Айратович Давлетшин
Кафедра стоматологии детского возраста (зав. — проф. С. В. Чуйкин) Башкирского государственного медицинского университета, Республиканская детская клиническая больница (главврач — проф. Р. Ш. Хасанов),
г. Уфа, e-mail: [email protected]
Реферат
Разработан способ щадящей ураностафилоплас-тики с применением перестановки трех встречных треугольных лоскутов сплошным рядом ротовой и носовой слизистой нёба, пластики слизистой в области крылочелюстных складок и щек встречными треугольными лоскутами и статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью (без поперечного рассечения носовой слизистой). По указанному способу проведено оперативное лечение 108 пациентов в возрасте от 2 до 7 лет. У 96 ( 89%) пациентов визуально получены хорошие результаты операции и у 12 (11%) — удовлетворительные.
Ключевые слова: врожденная расщелина неба, ураностафилопластика, слизисто-надкостничные лоскуты, встречные треугольные лоскуты.
Врождённая расщелина нёба (ВРН) является наиболее часто встречающимся пороком развития человека. Частота рождения детей с данным пороком составляет до 38% всех пороков развития у новорожденных [1, 4]. Основным способом лечения таких детей является хирургическое устранение дефекта неба — ураностафилопластика (УП). Большинство наиболее часто применяемых одномоментных способов УП однотипно и состоит из этапов выкраивания слизисто-надкостничных лоскутов на сосудистых ножках из боковых фрагментов расщелины нёба, препарирования мышц мягкого нёба, ретротранспозиции лоскутов, миопластики с перераспределением мышечных групп в физиологическое положение, и тщательного ушивания раны [5, 6]. Однако при всех преимуществах одномоментной тактики оперативного лечения имеются типичные недостатки, не зависящие от возрастных подходов к их выполнению. В ряде случаев в отдаленном послеоперационном периоде происходит рубцевание раны; мышцы мягкого нёба после операции повторно присоединяются рубцом к задним краям нёбных пластинок, что приводит к заметному укорочению мягкого нёба. Наличие значительной по протяжённости линейной раны в области мягкого нёба обусловливает образование сквозного деформирующего рубца [5, 7].
Частота отдаленных послеоперационных
осложнений УП в виде рубцовых деформаций и укорочений мягкого неба варьирует от 19 до 62% случаев [2]. Возникающая вследствие данных осложнений небно-глоточная недостаточность приводит к затруднению нормального питания и внятной речи. Неудовлетворительное качество жизни, невозможность полноценной реабилитации пациентов с ВРН побуждает специалистов искать новые пути решения этой проблемы. В связи с этим нами предложен новый способ щадящей УП.
Цель исследования — предотвращение в послеоперационном периоде сморщивания, укорочения мягкого нёба и образования грубых сквозных рубцов в области мягкого и твёрдого нёба; профилактика образования рубцовых стяжений в окологлоточных нишах; улучшение функциональных результатов лечения за счёт восстановления функции питания и речи, что позволяет полностью реабилитировать больного ребёнка.
Наша методика щадящей УП с применением пластики тремя встречными треугольными лоскутами сплошным рядом ротовой и носовой слизистой нёба, пластики слизистой в области крылочелюстных складок и щек ВТЛ и статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью (без поперечного рассечения носовой слизистой) [3] состоит в следующем. Скальпелем освежают края расщелины путём проведения линейного разреза по её краю. В области твёрдого нёба разрез углубляют до кости. На малом фрагменте края освежают от язычка до резцов, на большом фрагменте в переднем отделе разрез переходит на слизисто-надкостничный лоскут (СНА) и идёт косо по направлению к резцу. Затем проводят разрезы до кости по слизистой внутренней поверхности альвеолярного отростка малого и большого фрагмента от последнего моляра и продолжают до резцов для формиро-вания СНЛ по Лангенбеку -Львову. После этого выполняют разрез от последнего верхнего моляра по крылочелюстной складке не доходя до шейки последнего нижнего зуба 0,5-0,7 см по Халле-Эрнсту. В глубине разреза широким
563
Рис. 1. Схема этапа выкраивания СНЛ и ВТЛ в области крылочелюстных складок и щек.
Рис. 2. Схема этапа с выкроенными, отсепарованными и откинутыми СНЛ и ВТЛ в области крылочелюстных складок и щек.
Рис. 3. Схема препарированного мягкого и твердого неба с выкроенными сплошным рядом ВТЛ на носовой и ротовой слизистой.
распатором тупо раздвигают клетчатку до внутренней крыловидной мышцы, пальцем у основания надламывают крючок крыловидного отростка и смещают к средней линии вместе с прикреплёнными к ней мышцами. Выкраивают встречный треугольный лоскут (ВТЛ) с углами 60о в области слизистой крылочелюстных складок и щек справа и слева с длиной сторон треугольников от 1,5 до 2 см в зависимости от возраста пациента с направлением оси желаемого удлинения кнутри и книзу (рис. 1).
Далее широким распатором со стороны альвеолярного отростка отслаивают слизистонадкостничные лоскуты (2) до большого нёбного отверстия, мобилизуют сосудистонервные пучки (3), путём вытягивания из нёбных отверстий по П.П. Львову. После выполнения этого этапа нёбные лоскуты на сосудистых ножках свободно смещают кзади и к средней линии. В переднем отделе треугольный лоскут (4) на большом фрагменте отслаивают от кости и опрокидывают на 180о по Б.Д. Кабакову. Изогнутым распатором осторожно производят отслойку слизистой оболочки носа от задних краев фрагментов твёрдого нёба, носовой поверхности нёбных отростков верхней челюсти и сошника, максимально освобождая ее на всем протяжении, после этого слизистая свободно мобилизуется кзади. Производят препарирование мышц мягкого нёба: нёбная часть нёбно-глоточной, нёбно-язычной мышц и передние пучки мышцы поднимающей нёбную занавеску отделяют от заднего края плоскости нёба, от костной перегородки носа и от края расщелины твёрдого нёба. Мышцы (5) отслаивают от прилежащей носовой и ротовой слизистой по краю раны на протяжении от крючковидной кости до язычка
564
мягкого нёба. В результате этого освобождённые передние концы мышц (5) легко поворачивают в сторону средней линии, что создаёт более благоприятные условия для сшивания их по типу «конец в конец» (рис. 2).
После этого выкраивают три ВТЛ сплошным рядом (6) в средней части ротовой слизистой мягкого нёба. В области носовой слизистой, от средней части в сторону твердого неба выкраивают три ВТЛ (7) сплошным рядом. При этом треугольники на ротовой слизистой (6) направлены противоположно треугольникам на носовой слизистой (7). Длина сторон треугольников в области ротовой и носовой слизистой варьирует от 0,7 до 1 см в зависимости от возраста пациента и желаемого удлинения тканей. При симметричной расщелине наиболее выгодны треугольники с углами 60о (рис. 3). Гемостаз производят по ходу операции.
Следующий этап начинают с ушивания викрилом носовой слизистой в области мягкого и твёрдого нёба с перестановкой встречных треугольных лоскутов (7). В переднем отделе твёрдого нёба опрокинутый деэпите-лизированный треугольник (4) фиксируют викриловыми швами к противоположной носовой слизистой и к краю раны около альвеолярного отростка малого фрагмента. Затем послойно ушивают викрилом по типу «конец в конец» повёрнутые в поперечном направлении концы мышц (5) и нёбный апоневроз, а также слизистую язычка мягкого нёба. Производят максимальную ретротранспозицию мягкого неба и статическое подвешивание мягкого нёба толстой иглой с аллосухожиль-ной нитью (8) на уровне, соответствующем норме, т. е. прошивают надломленные крючки (9) крыловидного отростка клиновидной
,4
г .
¥ 6 И И л
Рис. 4. Схема этапа ушивания мышц и носовой слизистой с перестановкой ВТЛ и статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью.
кости, нить (8) туго натягивают и фиксируют узлом. Натянутую аллосухожильную нить (8) дополнительно подшивают в центре к нёбному апоневрозу викриловым швом, что жёстко фиксирует переднюю часть мягкого нёба, замещая заднюю поверхность нёбных пластин (рис. 4).
После этого производят перестановку трех встречных треугольных лоскутов сплошным рядом (6) и ушивают викрилом ротовую слизистую на всем протяжении. Делают перестановку и ушивание викрилом ВТЛ (1) в области слизистой крылочелюстных складок и щек справа и слева с направлением оси удлинения кнутри и книзу. СНЛ (2) укладывают на нёбные пластинки и фиксируют викрилом (4) в переднем отделе к опрокинутому треугольнику (рис. 5). Рану в области твёрдого нёба тампонируют турундой, пропитанной йодоформом, и покрывают пластмассовой защитной пластинкой.
Этапы выкраивания, перестановки и ушивания всех треугольных лоскутов и статического подвешивания мягкого нёба технически
Рис. 6. Пациент И.Б. 3 лет 1 месяца. Диагноз: врождённая полная расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твёрдого нёба справа.
Рис. 5. Схема завершающего этапа операции с ушитыми и уложенными СНЛ, ушитым мягким небом и ушитыми после перестановки ВТЛ в области крылочелюстных складок и щек.
несложны и увеличивают продолжительность операции не более чем на 15-20 минут.
Показанием к применению данного способа является наличие у пациента врожденной полной (сквозной) односторонней расщелины альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба с гипоплазией мышц мягкого неба и укорочением твердого неба с индексом I и II степени.
Приводим клинический пример.
Пациент И.Б. 3 лет 1 месяца. Диагноз: врождённая полная расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твёрдого нёба слева.
Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твёрдого нёба бледно-розового цвета. Ширина дефекта в области альвеолярного отростка — 5 мм, на уровне границ твёрдого и мягкого нёба — от 14 до 15 мм, на уровне язычка — от 14 до 16 мм. Сошник отклонён в здоровую сторону, располагается наклонно, нёбным краем соединяется с нёбным отростком верхней челюсти (рис. 6). Имеются недоразвитие мягкого нёба, умеренная гипоплазия мышц.
После клинического обследования под эндотрахеальным наркозом пациент был
Рис. 7. Этап препарирования фрагментов расщелины с тремя выкроенными сплошным рядом треугольными лоскутами на носовой слизистой мягкого неба (указаны стрелкой).
Рис. 8. Этап ушивания носовой слизистой с перестановкой встречных треугольных лоскутов (указано стрелкой).
Рис. 9. Этап статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью (указана стрелкой).
Рис. 10. Этап ушивания ротовой слизистой мягкого и твердого нёба с перестановкой встречных треугольных лоскутов (указаны стрелкой).
Рис. 12. Этап завершения операции — мягкое и твердое небо ушито послойно с перестановкой встречных треугольных лоскутов сплошным рядом, слизистая в области крылочелюстных складок ушита с перестановкой встречных треугольных лоскутов (указаны стрелками).
про-оперирован. Выполнена щадящая УП с применением пластики тремя ВТЛ сплошным рядом ротовой и носовой слизистой нёба, пластики слизистой в области крылочелюстных складок и щек ВТЛ и статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью (рис. 7, 8, 9, 10, 11, 12).
Рис. 11. Этап выкраивания встречных треугольных лоскутов слизистой в области крылочелюстных складок (указаны стрелкой).
Расстояние от медиальной части краев костных фрагментов твёрдого нёба до уровня крючков крыловидного отростка клиновидной кости составило 2 см, т. е. дефицит тканей носовой слизистой равнялся 2 см. Величина трех встречных треугольников носовой слизистой — 1 см. Величина удлинения составила 2 см, что полностью компенсировало дефицит тканей. В послеоперационном периоде заживление раны произошло первичным натяжением. Швы сняты на 9-е сутки. Мягкое нёбо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта — в полном объёме.
Через 6 месяцев был проведён контрольный осмотр больного. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твёрдого нёба бледно-розового цвета. Мягкое нёбо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области мягкого и твёрдого нёба ровный, малозаметный, видны следы треугольников. Послеоперационный рубец в области слизистой крылочелюстных складок и щек ровный, малозаметный; видны следы треу-
Рис. 13. Тот же пациент через 8 лет после операции по данному способу.
гольников. Язычок мягкого нёба выраженный (рис. 13).
По указанному способу мы провели оперативное лечение 108 пациентов с ВРН в возрасте от 2 до 7 лет. У 96 (89%) пациентов получены хорошие визуальные и функциональные результаты операции. В послеоперационном периоде заживление раны произошло первичным натяжением. Швы сняты на 7 — 8-е сутки. Мягкое нёбо при осмотре достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объёме.
Удовлетворительные результаты операции были получены у 12 (11%) пациентов.
У 5 пациентов с врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба отмечалось частичное расхождение раны по границе твердого и мягкого неба. У одного пациента с широкой односторонней полной расщелиной альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба имелось частичное расхождение раны на слизистой мягкого неба в области треугольных лоскутов. У 4 пациентов произошло частичное расхождение раны в области треугольных лоскутов по крылочелюстным складкам, а у 2 — полное расхождение раны в области треугольных лоскутов по крылочелюстным складкам. В таких случаях в области вторичного заживления образуются рубцы.
ВЫВОДЫ
1. Применение известного способа пластики встречными треугольными лоскутами позволяет удлинить поверхностные ткани
ротовой и носовой слизистой мягкого нёба и предотвратить образование сквозного деформирующего рубца и грубых рубцовых стяжений в области крылочелюстных складок.
2. Статическое подвешивание длительно фиксирует мягкое небо в положении максимальной ретротранспозиции.
3. Разработанный способ щадящей урано-стафилопластики позволил снизить количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений и таким образом добиться полной медицинской реабилитации пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блохина С.И., Козлова В.П. Развитие методологии управления и системная интеграция в организации помощи детям с врожденной челюстно-лицевой пато логией./Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей: материалы Республиканской конференции стоматологов, 17-18 окт. 2006 г. — Уфа, 2006. — С. 69.
2. Гончаков Г.В. К вопросу о тактике хирургического лечения детей с врожденными односторонними сквозными расщелинами верхней губы и неба. Врожденная и наследственная патология головы лица и шеи у детей: Актуальные вопросы комплексного лечения — М. 2002.- С. 60-62.
3. Давлетшин Н.А. Патент РФ № 2278625/ 27.06.2006.
4. Дьякова С.В. Специализированное лечение детей с врожденной и наследственной патологией челюстно-лицевой области в системе диспансеризации. Врожденная и наследственная патология головы лица и шеи у детей: Актуальные вопросы комплексного лечения. — М., 2002.- С. 91-94.
5. Мамедов Ад. А. Врожденная расщелина неба и пути ее устранения. — Екатеринбург, 1998. — 309 с.
6. Фара М. Функциональная анатомия губ и неба и её применение в хирургии расщелин неба и губ. Последние достижения в пластической хирургии: Пер. с англ. (под ред. Джексона). — М: Медицина, 1985. — C. 175-196.
7. Millard D.R. Alveolar Palatal deformities// Cleft Craft. The evolution of its surgery. — Bos-ton. — 1980. — Vol. 3. — P. 20-29.
Поступила 15.04.08.
A METHOD OF GENTLE URANOSTAPHYLOPLASTY PREVENTING THE SHORTENING AND SCARRING OF SOFT PALATE
N.A. Davletshin
Summary
A new gentle method of uranostaphyloplasty was used in 108 patients aged 2 to 7 years. Visually good results from operations were achieved in 96 (89%) patients and satisfactory — in 12 (11%).
