Способ профилактики параколостомических грыж Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, 2012

УДК 616.351-006.6-089.87-06

способ профилактики параколостомических грыж

З.М. тойчуев, и.Г. Гатауллин, и.р. Аглуллин

way of prevention of paracolostomal hernias

S.M. Toychuyev, I.G. Gataullin, I.R. Aglullin

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», Казань Приволжский филиал РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, Казань

реферат. Представлены результаты исследования причин, влияющих на развитие параколостомических осложнений после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака у больных, находившихся на лечении с 2005 по 2012 г. Установлено, что на развитие параколостомических осложнений оказывает влияние возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, выраженность анемии, ожирения. Выделение факторов риска и групп пациентов с повышенной степенью риска развития осложнений позволяет дифференцированно подходить к их профилактике. Ключевые слова: параколостомические осложнения, аллопластический материал, колостома, рак прямой кишки.

Abstract. The results of research on the causes affecting in the development of para-colostomy complications after abdominoperineal extirpation of the rectum for cancer patients, who were treated by us from 2005 to 2012 found that the development of complications para-colostomy affects in the age of patient, comorbidity, severity of anemia, and obesity. Allocation of risk and patient groups at increased risk for complications allows differentiated approach to th. Key words: paracolostomy complication, alloplastic material, colostomy, rectal cancer.

Актуальность

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком в России [1]. В структуре смертности от онкологических заболеваний в большинстве развитых стран, в том числе в России, колоректальный рак занимает второе место [2]. Ведущим методом лечения этой патологии является хирургический. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе основным оперативным вмешательством остается брюшно-промежностная экстирпация органа с формированием постоянной колостомы [1, 3]. Параколостомические грыжи живота являются одними из самых распространенных хирургических осложнений и встречаются у 25—40% оперированных пациентов.

Несмотря на появление новых способов наложения колостомы для профилактики возникновения грыж, эти осложнения до сих пор остаются в ряду самых важных проблем колоректальной хирургии.

Основная доля (до 50%) летальных исходов при данном заболевании приходится на лиц старческого возраста. Наличие у таких больных сопутствующих

заболеваний, а также возрастная астенизация являются основными прогностическими факторами возникновения параколостомических осложнений, что неблагоприятно влияет на исход хирургического вмешательства.

Цель настоящего исследования — поиск оптимального способа наложения концевой колостомы у больных колоректальным раком после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

материал и методы

Проведены ретроспективные анализы результатов хирургического лечения 151 больного раком нижне-ампулярного отдела прямой кишки. У всех пациентов состояние осложнялось сопутствующими соматическими заболеваниями и избыточной массой тела (ИМТ>25 кг/м2). Больные находились на лечении в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» (г. Казань) с 2005 по 2012 г. Всем больным выполнено оперативное лечение в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной концевой колостомы. Из данной группы в исследование были отобраны

пациенты, которые соответствовали следующим критериям включения:

• гистологически подтвержденный рак нижнеам-пулярного отдела прямой кишки;

• возраст > 45 лет;

• возможность проведения планового оперативного вмешательства с предоперационной лучевой терапией;

• сопутствующие заболевания (хронический об-структивный бронхит, эмфизема легких, сахарный диабет, ожирение).

На основании данных предоперационного обследования с помощью модифицированной британской шкалы для колоректальных операций (Cr—POSSUM) [4] для каждого пациента был рассчитан показатель прогнозируемой послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений. Данная шкала учитывает влияние 6 физиологических (возраст, наличие сердечной недостаточности, систологическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень гемоглобина и уровень мочевины плазмы крови) и 6 хирургических (объем операции, наличие инфекционных процессов в брюшной полости, стадия колоректального рака, срочность хирургического вмешательства) параметров на течение периоперационного периода. Осложнения были разделены на хирургические и нехирургические. Хирургическими считали несостоятельность колостомических швов, кровотечение, нагноение в параколостомической области, эвентарция, пролапс стомы. К нехирургическим относили развитие органных дисфункций.

Из 151 больного мужчин было 64 (42,38%), женщин — 87 (57,61%).

Для выявления зависимости частоты послеоперационных осложнений от возраста все оперированные больные были разделены на следующие группы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов с раком прямой кишки по возрастным группам и половой принадлежности согласно классификации ВОЗ

Пол До 45 лет (молодой) От 45 до 59 лет (средний) От 60 до 74 лет (пожилой) 75 лет и более (старческий) Всего

Мужской 4 12 30 18 64

Женский 1 21 41 24 87

Итого 5 33 71 42 151 (100%)

У 111 (73,51%) пациентов на момент постановки диагноза колоректального рака имели место сопутствующие заболева ния (табл. 2). Из них 21 (13,90%) пациент ранее не получал патогенетической обоснованной терапии, в дооперационном периоде им проводилась корригирующая медикаментозная терапия. Из 19 (12,58%) больных, поступивших в стационар с анемией различной степени выраженности, 9 (5,96%) в предоперационном периоде потребовалось ге-мотрансфузия. Противоязвенную терапию с учетом эндоскопических признаков у 3 (1,9%) пациентов проводили в дооперационном периоде.

Таблица 2. Основные сопутствующие заболевания

Сопутствующее заболевание Количество пациентов %

Ишемическая болезнь сердца 128 84,76

Сахарный диабет 9 5,96

Заболевания сосудов нижних

конечностей 21 13,91

Хронический обструктивный

бронхит 41 65,81

Заболевания центральной нервной

системы 6 3,97

Артериальная гипертензия 44 29,13

Анемия 19 12,58

Язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной кишки 3 1,98

Из 151 больного 144 (95,36%) получили предоперационную лучевую терапию (из них 32 больных — дистанционную гамма-терапию в разовой дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы 38—42 Гр и 112 пациентов — среднефракционную дистанционную гамма-терапию в разовой дозе 5 Гр до суммарной очаговой дозы 25 Гр. У остальных пациентов имелись противопоказания для проведения лучевой терапии: наличие распадающейся опухоли, кровотечение из опухоли и острая кишечная непроходимость.

У 80 (52,98%) больных была II стадия опухолевого процесса (T3-4N0-3M0), у 47 (31,12%) — III стадия (T1-4N1-3M0). Больных с I стадией (T1-2N0M0) было 18 (11,9%) человек, с IV стадией (T1-4N0-3M1) — 6 (3,97%).

По морфологическому строению опухоли преобладала аденокарцинома различной степени дифференцирования у 120 (79,47%) больных. Недифференцированный рак выявлен у 29 (19,2%) больных. Меланома прямой кишки — у 2 (1,3%) пациентов.

Нами выполнено 44 (29,13%) комбинированных операций (табл. 3).

ТойчуевЗ.М. и соавт. Способ профилактики параколостомических грыж

57

поволжский

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Таблица 3. Комбинированные операции

Название операции Кол-во

Экстирпация матки с придатками 10

Удаление метастазов в печени 3

Резекция передней брюшной стенки 6

Экстирпация влагалища 6

Резекция семенных пузырьков 4

Резекция предстательной железы 14

Резекция мочевого пузыря 1

Всего 44

В соответствии с применявшимися в клинике методами формирования концевой колостомы за анализируемый 7-летний период, который в целом отражает поиски путей оптимизации способов создания и профилактики осложнений искусственного заднего прохода, нами были выделены 2 группы больных, правомерность сравнения которых была подтверждена их сопоставлением по целому ряду наиболее важных параметров.

В 1-ю группу (контрольную) включен 101 больной, которым после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки накладывали колостому классическим способом по общепринятой методике, которая заключается в послойном подшивании выводимой кишки к передней брюшной стенке.

Во 2-ю группу (основной ) включено 50 пациентов, которым на конечном этапе операции была сформирована колостома с использованием аллопластиче-ского материала.

Методика предполагаемого способа наложения колостомы («Способ концевой колостомии», авт. свидетельство на изобретения № 2011150016\14(075110 от 06.09.2012) состоит в следующем. После выполнения основного этапа брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в левой подвздошной области живота формируем тоннель для выведения стомы. Мобилизованный участок ободочной кишки выводим через тоннель. Далее, со стороны брюшной полости отдельными швами к стоме подшиваем полипропиленовую сетку «Пролен», создавая манжетку на внутрибрюшной части выведенной кишки. Полоски сетки фиксируем узловыми швами по окружности колостомиче-ской раны к париетальной брюшине со стороны брюшной полости. Противопоказанием к применению данного способа колостомии является наличие инфицированного выпота в брюшной полости.

результаты и их обсуждение

Ранние послеоперационные осложнения в области концевой колостомы у больных контрольной группы наблюдались в 19 (18,81%) случаях (табл. 4).

Таблица 4. Ранние параколостомические осложнения

Контрольная Основная

Ранние осложнение группа, п — 101 группа, п — 50

Абс. % Абс. %

Некроз стенки 2 1,9 0 0

выведенной кишки

Околостомные 4 3,9 3 6

дерматиты

Параколостомические 2 1,9 1 2

абсцессы

Лигатруные свищи 3

Ретракция стомы 2

Заворот вокруг стомы 1

Перфорация колостомы 1

Кровотечение из 3 колостомы

Эвентрация 1 0,9 0

Всего 19 18,81 7 14

Как видно из табл. 4, в контрольной группе наиболее грозными осложнениями явились заворот тонкой кишки вокруг выведенной стомы (1 пациент), ретракция стомы (2 пациента), некроз стенки выведенной кишки (2 пациента) и перфорация стенки кишки (1 пациент). Все эти осложнении потребовали повторного оперативного лечения, летальных исходов не было.

В основной группе в ранние сроки общее количество параколостомических осложнений составило 7 (14%), они не были связаны с предложенной методикой наложения колостомы.

При изучении отдаленных результатов контрольной группы было отмечено возникновение 14 (13,86%) осложнений в области колостомы у 101 оперированного больного, прослеженные в сроки от 3 мес до 5 лет после радикального вмешательства. Как видно из табл. 5, наибольший удельный вес в структуре осложнений после выписки имели следующие: параколостомические грыжи —7 (6,9%), выпадение кишки (пролапс) — 4 (3,9%). В основной группе поздних осложнений не наблюдали.

Для сравнения шансов получить осложнения в обеих группах использовалась стандартная статистика отношения шансов. Статистически значимым является только общее число поздних осложнений. Шансы осложнения параколостомической грыжи являются

2,9 2 4

1,9 0 0

0,9 0 0

0,9 0 0

2,9 2 4

Таблица 5. Поздние параколостомические осложнения

Контрольная Основная

Поздние осложнения группа группа

Абс. % Абс. Ц %

Параколостомические грыжи Стриктуры колостомы Выпадение ободочной кишки 7 6,9 0,9 3,9 0 — 0 — 0 —

I 4

через стому Параколостомические свищи Итого 0,9 13,86 0 — 0

1 14

слабозначимыми (на уровне 10%). Для остальных видов осложнений значимого различия нет. Для расчета использовалась функция «огБсогеа» статистического пакета «РгорС15» статистической системы.

клинический случай. Больной Н., 64 лет, поступил в РКОД МЗ РТ с диагнозом «рак нижнеампулярного отдела прямой кишки». При фиброколоноскопии выявлена опухоль прямой кишки, нижний полюс которой расположен на расстоянии 3 см от анального жома, опухоль циркулярно поражает кишку. Морфология — умереннодифференциро-ванная аденокарционома. После проведения предоперационной лучевой терапии больному проведена операция экстирпации прямой кишки с наложением постоянной колостомы традиционным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре через 6 мес выявлена параколостомическая грыжа больших размеров. Данное осложнение потребовало повторного оперативного вмешательства.

В основной группе в раннем послеоперационном периоде гнойно-воспалительные параколостомические осложнения имели место у 3 (6%) больных, причем в двух случаях они не имели связь с алло-пластическим материалом, процесс локализовался в пределах подкожно-жировой клетчатки. У одного пациента потребовалось пункция серомы под УЗИ-контролем. Все эти осложнения были связаны на этапе

освоения методики. При контрольных обследованиях в отдаленные сроки специфических параколостоми-ческих осложнении не отмечено.

Выводы

Применение разработанного способа колосто-мии привело не только к существенному улучшению непосредственных результатов лечения, но и достоверному сокращению числа ранних и поздних параколостомических осложнений по сравнению с традиционными методами. Это создает реальные предпосылки для полноценной реабилитации радикально оперированных больных раком прямой кишки с сопутствующими заболеваниями и избыточной массой тела.

Все вышеизложенное дает основание считать разработанную методику и технику формирования постоянной колостомы методом выбора при выполнении радикальных хирургических вмешательств по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Литература

1. Давыдов, М.и, Аксель Е.М. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина РАМН.— 2011. — Т. 22, № 3. — С. 85.

2. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. / под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель // Вестник онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2007. — Т. 18, № 2 (прил. 1).

3. Bear, R.W. Management and survival of patients with adenocarcinoma of the colon and rectum: a national survey of the Commossion on cancer / R.W. Bear, G.D. Steele, H.R. Mensk [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 1995. — Vol. 181, № 3. — Р. 225—236.

4. Bromage, S.J. Validation of the CR-POSSUM risk-adjusted scoring system for major colorectal cancer surgery in single center / S.J. Bromage, W.J. Cunnliffe // Dis Colon. Rectum. — 2007. — Vol. 2, № 50. — Р. 192—196.

тойчуевЗ.М. и соавт. Способ профилактики параколостомических грыж

59