CC BY
47
нозный тромбоз у 6 (24%) лиц группы I, у 10 (41,7%) подгруппы IIА и у 6 (26,1%) больных подгруппы 11Б, что говорит об эффективности предоперационной коррекции антитромбинового потенциала крови тиосульфатом натрия для профилактики тромботических осложнений после крупных ортопедических операций.
Заключение. У больных с коксартрозами с помощью ман-жеточной пробы выявлены два типа реагирования системы гемостаза на локальную гипоксию - адаптационный и дизадаптацион-ный. У больных с дизадаптационным типом на 3-7 сутки после -операционного периода отмечается выраженная гиперкоагуляци-онная реакция с наличием продуктов паракоагуляции и значительное угнетение антикоагулянтного звена системы гемокоагуляции, что создаёт высокий риск развития тромботических осложнений. Использование тиосульфата натрия в целях предоперационной коррекции антитромбинового профиля у больных с дизадаптационным типом реакции системы гемокоагуляции позволяет снизить частоту тромбоза глубоких вен нижних конечностей при использовании противотромботической профилактики до уровня, наблюдаемого у пациентов с адаптационным типом при проведении им аналогичных мер профилактики.
Литература
1. Вавилова Т.В. // Клиническая лабораторная диагностика.-2004.- № 12.- С. 21-32.
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика.- М.: Практика, 1999.
3. Загородний Н.В. // Мат-лы городского симпозиума «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии».- М., 2003.- С. 34-39.
4. Иконникова Е.И. Применение серосодержащих препаратов для повышения уровня АТ III у больных ИБС: Методические рекомендации.- Саратов, 1994.
5. Скороглядов А.В., Копёнкин С.С. // Всерос. монотемати-ческий сб. науч. статей. Выпуск II.- Казань-СПб., 2006.- С.48-54.
6. Sis si C. et al. // Pediatric Thrombosis and H emo stasis.-2003.- Vol. 29, № 6, Part 2.- P. 661-670.
способам, к которым относятся: 1) способы с использованием тканей самой культи ДПК с отсепаровкой слизистой оболочки или без таковой; 2) способы с использованием тканей других органов; 3) способы с пломбировкой язвы при подпривратнико-вом варианте резекции желудка на ее выключение. Последняя группа способов условно изолирует язву в просвете кишки за счет использования специальных технических приемов и создает условия для ее заживления, чем способы с простым выключением язвы, когда она остается открытой в просвет кишки [3].
Нами предложен пластический дупликатурный способ обработки дуоденальной культи при «трудной» дуоденальной язве, на который получен патент РФ на изобретение № 2132650 от 10.07.1999г. Основные этапы операции представлены на рис. а б
Рис. Дупликатурный пластический способ закрытия дуоденальной культи: а) этап формирования серозно-мышечной «манжетки», б) этап ушивания «слизистого цилиндра», в) этап формирования первого ряда швов серозномышечной дупликатуры, г) окончательный вид ушитой культи (дно язвы закрыто прядью сальника на ножке)
УДК 616.342-089.06
СПОСОБ ПЛАСТИЧЕСКОМ ДУПЛИКАТУРНОИ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ «ТРУДНЫХ» ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ
И.Г. КОЗЛОВА, Т.П. КОРШУНОВА, Н.А. НИКИТИН*
Разработан способ пластического закрытия дуоденальной культи при хирургическом лечении «трудных» язв 12-перстной кишки. Представлено 51 наблюдение резекции желудка по Бильрот-11 с закрытием дуоденальной культи в условиях «трудной» язвы 12-перстной кишки предложенным пластическим способом.
Надежное укрытие дуоденальной культи при резекции желудка по методу Бильрот-11 при «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается одной из актуальных проблем современной желудочной хирургии. «Трудными» дуоденальными язвами большинство авторов считают язвы больших и гигантских размеров с наличием стеноза и пенетрации в соседние органы [1, 2]. В литературе насчитывается более 200 способов обработки культи ДПК, что свидетельствует о нерешенности проблемы [4]. При дуоденальных язвах проблемы с ушиванием культи ДПК наблюдаются у 21-70,4% больных. При этом частота несостоятельности швов дуоденальной культи составляет, согласно данным литературы, 0,18-5,26% после плановых резекций желудка, а в ургентной хирургии язвенной болезни увеличивается в 4-6 раз и достигает после резекции желудка при перфоративных язвах 5,26-22,2%, при язвенных кровотечениях - 10,7-41,9%. Летальность от недостаточности швов дуоденальной культи составляет 25-80%, а в хирургии острых осложнений приближается к 100% [1, 2, 4]. При обработке «трудной» дуоденальной культи многие хирурги отдают предпочтение, так называемым, пластическим
610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112, ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздра-ва, тел. (8332) 23-65-10
Техника выполнения способа состоит в следующем: после мобилизации желудка по обеим кривизнам в необходимых пределах и мобилизации начального отдела ДПК до пенетрирующей язвы свободную от язвенного дефекта, обычно переднюю или передне-боковую стенку ДПК, рассекают на величину полуокружности кишки до слизистой оболочки. Без вскрытия просвета кишки острым путем производят отсепаровку слизистой оболочки от серозно-мышечной «манжетки» по всей длине разреза на высоту 1,0-1,5см, после чего слизистую оболочку рассекают. Со стороны просвета кишки визуализируют язвенный дефект и разрез слизистой оболочки продолжают по нижнему краю язвы, замыкая окружность «слизистого цилиндра». Фиксированную к серозно-мышечной «манжетке» полуокружность «цилиндра» отслаивают от последней, оставшуюся непересеченной часть «манжетки» пересекают. Мобилизации ее со стороны серозного покрова в аборальном направлении от предлежащих анатомических структур не требуется.
После отделения мобилизованной дистальной части двенадцатиперстной кишки от верхнего края язвы на привратник накладывают зажим и желудок откидывают вверх и влево, дно язвенного дефекта при этом остается на пенетрируемом органе. Отслоенный «слизистый цилиндр» открытой культи кишки ушивают отдельными узловыми швами, при этом сформированная линия швов должна быть ориентирована перпендикулярно к последующим линиям швов серозно-мышечной «манжетки».
«Манжетку» по границам полуокружностей продольно рассекают на 2/3 своей высоты для лучшей адаптации при дальнейшем формировании дупликатуры. Край свободной стенки «манжетки» подшивают отдельными швами по границе отсепарован-ной слизистой оболочки к мышечному слою противоположной стенки, разобщенной с дном язвы. Следующим этапом стенки «манжетки» накладывают друг на друга по типу дупликатуры и сшивают в этом положении серозно-мышечными швами. Таким образом, второй ряд швов оказывается смещенным относительно первого на величину высоты «манжетки», а линия швов слизи-
в
стой оболочки - послойно закрытой обеими стенками последней. В зависимости от локализации язвенного дефекта швы стенок «манжетки» могут быть ориентированы как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. К дну язвы на пенетрируемом органе подводят прядь сальника на ножке и фиксируют несколькими швами к его рубцовым краям. Этой же прядью сальника может быть перитонизирована и сформированная культя ДПК. Производят резекцию желудка по одному из известных способов. К культе ДПК подводят дренаж, брюшную полость ушивают.
В клинике факультетской хирургии Кировской ГМА предложенный способ применен у 51 больного с «трудными» язвами ДПК в возрасте от 26 до 84 лет. Средний возраст больных составил 50,1 ±1,8 лет. Мужчин было 43, женщин - 8. У 8 больных установлена постбульбарная локализация язв. В 2 наблюдениях выявлено сочетание дуоденальной язвы с желудочной, в 1 - с пептической язвой гастроэнтероанастомоза. Плановые резекции желудка выполнены 16 пациентам. По ургентным показаниям оперированы 35 больных: при кровотечениях - 30, при перфорации - 4, при сочетании этих осложнений - 1. У всех больных отмечена пенетрация язвы: в 18 случаях - в поджелудочную железу, в 9 - в гепатодуоденальную связку, в 19 - в поджелудочную железу и гепатодуоденальную связку, в 5 - в поджелудочную железу, гепатодуоденальную связку и желчный пузырь. У 28 больных отмечено сочетание пенетрации со стенозом пилородуо-денальной зоны, в том числе у 3 больных при перфоративной язве, у 9 больных при кровоточащей дуоденальной язве. Из 30 оперированных больных с кровотечением пенетрация в два соседних органа установлена у 5 больных, в три органа - у 6. Кро-вопотеря тяжелой степени тяжести диагностирована у 11 больных с кровоточащей язвой, средней степени тяжести - у 12 больных, легкой степени тяжести - у 7 больных. В 49 случаях выполнена резекция желудка по Бильрот-11 с поперечным анастомозом, в 2 - по Ру. У всех больных была «трудная» дуоденальная культя. Под «трудной» дуоденальной культей мы понимаем такую культю, обработка которой проводится в условиях дефицита тканей стенок ДПК. Показанием к выполнению дупликатурного способа обработки дуоденальной культи считаем пенетрирующие бульбарные и постбульбарные язвы, расположенные >1 см от большого дуоденального соска; противопоказаниями - пенетрирующие постбульбарные язвы, расположенные на расстоянии <1см от большого дуоденального соска, и язвы второй части ДПК.
Во всех случаях выполнения резекции желудка при язвенной болезни проводим первичную или уточняющую интраопера-ционную диагностику хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП), при этом принимаем во внимание следующие факторы: наличие препятствия для дуоденальной эвакуации, ширину нижне-горизонтальной ветви ДПК, наличие или отсутствие видимого различия в диаметрах нижнегоризонтальной части ДПК и начального отдела тощей кишки, степень уменьшения диаметра нижне-горизонтального отдела ДПК в ответ на механическое раздражение. Отсутствие препятствия к дуоденальной эвакуации, ширину нижне-горизонтальной части ДПК в 3-3,5см с превышением диаметра начального отдела тощей кишки менее чем на 1см, уменьшение диаметра ДПК в ответ на механическое раздражение на 1/3-1/2 своей первоначальной величины (нормокинетическая форма ответа) расцениваем как отсутствие ХНДП. Наличие препятствия к дуоденальной эвакуации, расширение нижне-горизонтальной части ДПК от 3,5 до 4,5 см с превышением диаметра начального отдела тощей кишки на 1-1,5 см, уменьшение диаметра ДПК в ответ на механическое раздражение более чем на 1/2 первоначальной величины (гиперкинетическая форма ответа) расцениваем как компенсированную стадию ХНДП.
Наличие препятствия к дуоденальной эвакуации, расширение нижне-горизонтальной части ДПК от 4,5 до 6см с превышением диаметра начального отдела тощей кишки на 1,5-2,5см, уменьшение диаметра ДПК в ответ на механическое раздражение менее, чем на 1/3 первоначальной величины (гипокинетическая форма ответа) расцениваем как субкомпенсированную стадию ХНДП. Наличие препятствия к дуоденальной эвакуации, расширение нижне-горизонтальной части ДПК более 6см с превышением диаметра начального отдела тощей кишки более чем на 2,5см, отсутствие реакции в ответ на механическое раздражение (акинетическая форма ответа) рассматриваем как декомпенсированную стадию ХНДП, или истинный дуоденостаз.
На основании интраоперационных данных ХНДП в стадии компенсации выявлены у 34 больных, в стадии субкомпенсации -у 1 больного. Причиной ХНДП у 33 больных явился дистальный перидуоденит, у 2 больных - сочетание дистального перидуоде-нита с проксимальным периеюнитом. Резекция желудка была дополнена рассечением связки Трейтца у 35 больных. Назодуо-денальное зондирование применено в 2 наблюдениях. В раннем послеоперационном периоде осложнений со стороны пенетри-руемых органов и дуоденальной культи не отмечено ни в одном случае. Всего послеоперационные осложнения развились у 5 (9,8%) больных: в 1 наблюдении имел место анастомозит, купированный консервативно, в 3 - острая сердечно-сосудистая недостаточность и еще в 1 - ишемический инсульт в ствол мозга. В четырех последних случаях наступили летальные исходы, послеоперационная летальность составила 7,8%. Таким образом, предложенный способ обработки «трудной» дуоденальной культи обладает достаточными профилактическими свойствами в отношении несостоятельности ее швов, исключает вероятность повреждения пенетрируемых органов и может быть рекомендован в широкую хирургическую практику.
Литература
1. Асадов С.А. и др. // Хир.- 2004.- № 2.- С. 78-81.
2. Жерлов Г. и др. // Вест. хир.- 2001.-Т.160, № 1.- С. 21.
3. Никитин Н.А. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни.- Киров, 2002.
4. Тарасенко С.В. и др. // Хир.- 2005.- № 1.- С. 29-32.
УДК 681.3
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ И РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ РОЖЕЙ
Е.А. БЕЛОВА, Н.Н. ДВОРНИКОВА, Н.Г. ЛИЩУК, Л.В. ТИТАРЕВА*
Рожа является инфекционно-аллергическим заболеванием, занимающим по распространенности в современной структуре инфекционной патологии 4-е место после острых респираторных и кишечных инфекций, вирусных гепатитов [2]. Частота рецидивов при роже неуклонно возрастает и, по данным разных авторов, варьирует от 25% до 50% [1, 2]. Установлена недостаточная эффективность общепринятой этиотропной терапии, а также бицил-линопрофилактики в предотвращении развития рецидивов [2,4]. В патогенезе рожи большую роль играет несостоятельность иммунного ответа, это побуждает к включению в комплексную терапию заболевания иммуномодулирующих препаратов [2-4].
Под нашим наблюдением находилось пять групп больных, сопоставимых по полу, возрасту и клиническим формам рожи.
Каждая группа включала в себя 50 больных первичной и 50 больных рецидивирующей рожей. Большинство пациентов составили женщины пожилого возраста с локализацией местного очага на нижних конечностях. В основном преобладали эритематозная и эритематозно-буллезная формы рожи. Более чем у половины обследованных заболевание протекало в среднетяжелой форме, а в анамнезе имелись частые ангины, хронический тонзиллит. Критериями исключения при отборе больных для обследования являлись: злокачественные опухоли, сахарный диабет, цирроз печени, заболевания крови, трофическая язва голени. 1-ая группа обследованных получала общепринятое лечение (пенициллин внутримышечно по 1,5 млн. ЕД четыре раза в сутки, дезинтоксикацион-ную, десенсибилизирующую, витаминную терапию). 2-ой группе обследованных на фоне тех же дезинтоксикационных, десенсибилизирующих и витаминных средств вместо традиционного пенициллина назначался клеримед, содержащий 250 мг кларит-ромицина, производства МЕДОКЕМИ ЛТД (Лимассол - Кипр) по 1 таблетке (250 мг) два раза в сутки в течение 5-7 дней. 3-я группа обследованных на фоне общепринятого лечения принимала полиферментный препарат «Вобэнзим» производства Mucos Pharma (Германия) по 3 драже три раза в сутки в первые три дня исследования, далее по 5 драже три раза в сутки в течение двух недель. 4-я группе на фоне обычной терапии через 3 дня после
* Курский государственный медицинский университет 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3, тел. (0712) 58-81-32, e-mail: @kgmu.kursknet.ru
