Способ остеосинтеза хирургической шейки плечевой кости у лиц пожилого возраста

Шагдуров Вячеслав Анатольевич; Ринчинов Ринчин Дабаевич; Губарь Евгений Анатольевич

способ остеосинтеза хирургической шейки плечевой кости у лиц пожилого возраста

Вячеслав Анатольевич Шагдуров1, Ринчин Дабаевич Ринчинов1, Евгений Анатольевич Губарь2 ('Отделенческая клиническая больница ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД», Улан-Удэ, гл. врач - д.м.н., проф. А.Н. Плеханов; 2Бурятский государственный университет, Улан-Удэ, ректор - д.т.н., проф. Н.И. Мошкин, медицинский институт, директор - д.м.н., проф. В.Е. Хитрихеев)

Резюме. В данной статье авторами разработан и предложен способ лечения переломов проксимального конца плечевой кости у лиц пожилого возраста. Приведен опыт лечения 98 больных с переломами хирургической шейки плеча с использованием двубраншевого интрамедуллярного спицевого фиксатора. В послеоперационном периоде иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой в течение 4 недель. Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости оценивали по шкале Neer C.S. Нами выявлен ряд преимуществ данного способа, а именно, малая травматичность, индивидуальный подход в изготовлении металлоконструкции, прочная фиксация отломков. Применение данной методики позволило получить в 95,9% случаев хорошие результаты лечения.

Ключевые слова: шейка плеча, перелом, пожилой возраст, остеосинтез, метод.

the method of osteosynthesis of surgical neck of the humerus in elderly

V.A. Shagdurov1, R.D. Rinchinov1, E.A. Gubar2 ('Railways hospital at station of Ulan-Ude, Russia; 2Buryat State University, Ulan-Ude, Russia)

Summary. In this paper, the authors have developed and proposed a method for the treatment of fractures of the proximal end of the humerus in the elderly. The experience of treating 98 patients with fractures of the surgical neck of the shoulder using intramedullary double-branch pin-track fixation device has been shown. Postoperative immobilization was carried out with a plaster splint for 4 weeks. The results of treatment of patients with fractures of the proximal humerus were evaluated on a scale Neer C.S. We have identified a number of advantages of this method, namely, small traumatic complications, an individual approach to the manufacture of hardware, durable fixation of bone fragments. Application of this method allowed to obtain good treatment results in 95,9% of cases.

Key words: neck shoulder, fracture, old age, osteosynthesis, method.

Переломы плечевой кости относятся к частым переломам, особенно у лиц пожилого возраста. Преобладающее количество переломов плечевой кости (75-80%) происходит в проксимальном отделе. Такие переломы составляют примерно 5 до 13% от всех переломов и являются, таким образом, одними из наиболее частых повреждений костей скелета и 45-60% плечевой кости [2,3,4]. Частота встречаемости таких переломов в год составляет 75-90 случаев на 100 000 населения в год [1]. У молодых больных данные повреждения встречаются преимущественно в результате высокоэнергетической травмы. У пожилых, механизм возникновения подобных травм связан с непрямой травмой, при незначительном воздействии внешних сил на фоне остеопо-роза. Так, у 75% пациентов переломы проксимального отдела плечевой кости возникают у пациентов в возрасте старше 60 лет, при этом у женщин они встречаются в 2-3 раза чаще [5,13].

Из переломов проксимального конца плечевой кости надбугорковые переломы (переломы головки и анатомической шейки) встречаются редко. Основное количество переломов проксимального конца плечевой кости составляют чрез- и подбугорковые переломы, которые в практике объединяются по термином «переломы хирургической шейки плечевой кости».

В зависимости от механизма получения травмы, происходит различное смещение отломков плечевой кости при переломе хирургической шейки. Так, различают следующие переломы хирургической шейки плечевой кости:

1. Аддукционные переломы, при которых дисталь-ный отломок смещен в наружную сторону, проксимальный приведен и ротирован внутрь. Между фрагментами образуется угол, открытый кнутри и кзади.

2. Абдукционные переломы, когда центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический отломок смещается внутрь. Между отломками образуется угол, открытый в наружную сторону и назад.

3. «Сколоченные» или «вколоченные» переломы, при которых происходит внедрение нижнего отломка в верхний.

При выборе метода лечения хирурги основываются на тип перелома, характер смещения отломков, давность травмы, возраст больного, состояние костной ткани, сопутствующую патологию [8]. Консервативное лечение в настоящее время показано только при стабильных переломах без смещения или с минимальным смещением [10]. К консервативным методам лечения относят:

- лечение скелетным вытяжением на отводящей шине ЦИТО;

- закрытая ручная репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой;

-функциональное лечение по Древинг-Гориневской.

В настоящее время к консервативным методам лечения прибегают только при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству [9,11].

Преимуществами хирургического метода являются полная репозиция, ранняя мобильность конечности, возможность ранней реабилитации и хороший функциональный результат [6,10,13].

Для лечения переломов хирургической шейки плечевой кости предложены различные консервативные и оперативные методы.

Оперативные методы подразделяются на:

- внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации различных компановок;

- погружной остеосинтез.

Наибольшее распространение приобрел погружной остеосинтез. Предложено множество методов фиксации отломков, множество фиксаторов - винты, пластины (Т-образные, угловые и др.), фиксаторы с термомеханической памятью формы и др. [7,9].

У пациентов среднего возраста при отсутствии остеопороза при переломах шейки плеча со смещением отломков операцией выбора является открытая репозиция и различные виды металлоостеосинтеза, включая

эндопротезирование плечевого сустава.

Однако применение остеосинтеза может быть ограничено, с одной стороны, плохим качеством кости, в связи с этим большой вероятностью плохого сращения или не сращения кости, с другой - необходимостью дополнительной интраоперационной травматизации, что не всегда возможно у лиц пожилого возраста. Применение металлических конструкций на фоне остеопороза не обеспечивает даже первичной стабильности костных фрагментов и, следовательно, отсутствуют условия для плотного сращения кости [9].

Цель работы: оценить эффективность предложенного способа остеосинтеза хирургической шейки плечевой кости у лиц пожилого возраста.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 98 больных в возрасте от 60 до 88 лет. Мужчин было 31, женщин - 67.

Нами разработан и предложен способ осте-осинтеза хирургической шейки плечевой кости двубраншевым интра-медуллярным фиксатором, изготавливаемым из спицы Илизарова индивидуально для каждого пациента в зависимости от вида перелома. Спица изгибается в виде «держателя авторучки» (рис. 1).

Доступ к месту перелома осуществляется по дельтовидно-грудной борозде. Отломки мо-билизируются. В проксимальном отломке, в области большого бугорка шилом формируются два параллельных

канала по продольной хирургической шейке плечевой г "

оси отломков на рассто-кости. . _ г

янии около 1,5 см друг

от друга, соответственно ширине двубраншевого фиксатора. В сформированные каналы вводятся бранши фиксатора до появления их концов в месте перелома. Производится репозиция отломков, бранши фиксатора погружаются в костномозговой канал плечевой кости. Петля спицы, изогнутая в виде «держателя авторучки», перекрывающая место перелома, натягивается вдоль оси плеча, тем самым, создавая компрессию между отломками. В в/з диафиза дистального отломка плечевой кости фиксируется винт на уровне, соответствующем расположению максимально натянутой петле двубраншевой спицы. Петля спицы

охватывает установленный винт, чем достигается стабильная фиксация отломков плечевой кости. В послеоперационном периоде иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой в течение 4 недель.

Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости оценивали по шкале №ег С.8. [12]. Шкала оценки представляет собой 100 бальную градацию по следующим критериям: болевой синдром - от 0 до 35 баллов, функция верхней конечности - от 0 до 30 баллов, амплитуда движения в плечевом суставе - от 0 до 25 баллов и наличие анатомических изменений в проксимальном отделе плечевой кости от 0 до 10 баллов. Отличными признавали результаты лечения, когда сумма баллов составляла от 90 до 100, удовлетворительными - от 80 до 89, неудовлетворительными - 70-79, плохими - менее 70 баллов. Согласно данной шкалы к хорошим результатам относились «отличные» и «удовлетворительные», к плохим - «неудовлетворительные» и «плохие».

Результаты и обсуждение

В 34 (34,6%) наблюдениях нами были получены отличные результаты. У 60 (61,2%) больных - удовлетворительные результаты, у 4 (4%) - неудовлетворительные. Причиной неудовлетворительных результатов явились технические ошибки во время операции).

Учитывая опыт применения данного метода, нами выявлен ряд преимуществ:

- малая травматичность;

- индивидуальный подход в изготовлении металлоконструкции;

- прочная фиксация отломков;

- экономичность.

При операции восстанавливали вращательную манжету плеча. Лечебную физкультуру на локтевой и луче-запястный суставы начинали по мере уменьшения болевого синдрома (2-4 сутки). ЛФК на плечевой сустав начинали на 21-25 сутки после операции.

Таким образом, предложенный оригинальный способ позволяет малоинвазивно, стабильно фиксировать перелом шейки плечевой кости. Применение данной методики позволило получить в 95,9% случаев хорошие результаты лечения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных действиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 28.07.2016 г.

Рис. 1. Передний доступ к

ЛИТЕРАТУРА

1. Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е. Лечение закрытых внутрисуставных переломов и вывихов конечностей. - Л.: Медицина, 1973. - С.39-43.

2. Воронин Н.И. Лечение высоких переломов плечевой кости. Состояние вопроса. Поиски. Решения // Проблемы физического воспитания и здоровья. - М., 1994. - l92 с.

3. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. - Ярославль, 1999. - 587 с.

4. Скороглядов А.В. Применение титановых эластических стержней при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости у подростков // Педиатрия. - 2008. - Т. 87. №2. - С.134-136.

5. Bengner U. Changes in the incidence of fracture of the upper end of the humerus during a 30-year period // Clin. Orthop. -1998. - Vol. 231. - P.179-182.

6. Buecking B., Mohr J., Bockmann B. Deltoid-split or Deltopectoral Approaches for the Displaced proximal humeralfractures? // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2014. - Vol. 472. №5. - P.1576-1585.

7. Hessman M. H., Hansen W.S. Locked plate fixation and intramedullary nailing for proximal humerus fracture: a biomechanical evaluation // J. Trauma. - 2005. - Vol. 58. №6. -P.1194-1201.

8. Jung W.B., Moon E.S., Kim S.K. Does medial support decrease major complications of unstable proximal humerus fractures treated with locking plate? // BMC musculoskelet. Disord. - 2013. - Vol. 14. - P.102.

9. Launonen A.P., Lepola T., Flinkkila T. Treatment of proximal humerus fractures in the elderly // Acta Ortopedica. - 2015. - Vol. 86. №3. - P.280-285.

10. Lefevre Y., Journeau P., Angelliaume A. Proximal humerus fractures in children and adolescents // Orthopaedic and traumatology. - 2013. - Vol. 100. №1. - P.149-156.

11. Liu k., Liu P.C., Liu R. Advantage of minimally invasive lateral approach relative to conventional deltopectoral approach for treatment proximal humerus fractures // Med. Sci. Monit. -2015. - Vol. 21. - P.496-504.

12. Neer C.S. Displaced proximal humeral fractures. Part I. classification and evaluation // J. Bone Joint Surg. (Am). - 1970. -Vol. 52. №6. - P.1077-1089.

13. Rangan A., Handoll H., Brealey S. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: The profher randomized clinical // JAMA. - 2015. -Vol. 313. №10. - P.1037-1047.

REFERENCES

1. Weinstein V.G., Kashkarov S.E. Treatment closed intraarticular fractures and dislocations konechnostey. -Leningrad: Meditsina, 1973. - P.39-43. (in Russian)

2. Voronin N.I. Treatment of high fracture of the humerus. Status issue. Search. Solutions // Problems of physical education and zdorovya. - Moscow, 1994. - 192 p. (in Russian)

3. Klyuchevskii V.V. Surgery povrezhdeniy. - Yaroslavl, 1999. - 587 p. (in Russian)

4. Skoroglyadov A.V. The use of titanium elastic rod osteosynthesis of fractures of the proximal humerus in adolescents // Pediatriya. - 2008. - Vol. 87. №2. - P.134-136. (in Russian)