CC BY
119
74 практическая медицина ' № 4(96) август 2016 г. / том 1
УДК 616.718.49-001.6-053.1-089
Х.З. ГАФАРОВ
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Закрытый способ репозиции межмыщелкового возвышения при его смещенных переломах
Гафаров Хайдар Зайнуллович - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, тел. +7-917-850-53-71, e-mail: gafarofildar@rambler.ru
Разработанный способ лечения врожденного вывиха надколенника обеспечивает постепенное смещение надколенника до средней линии, выращивая избыток мягких тканей снутри коленного сустава. Образовавшийся избыток мягких тканей на внутренней поверхности коленного сустава позволяет формирование удерживающей петли для сухожилия прямой мышцы бедра и надколенник, обеспечивая его стабильное правильное положение, т.к. на капсулу накладываются стягивающие швы снутри коленного сустава. Хирургическое вмешательство по стабилизации надколенника по сравнению с другими известными способами является наименее травматичным и является наиболее физиологическим для тканей и биомеханически обоснованным для функции коленного сустава.
Ключевые слова: надколенник, пластические операции на надколеннике, врожденный вывих надколенника, аппарат Илизарова.
Kh.Z. GAPHAROV
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Closed way of reposition of intermediate eminence in case of its displaced fractures
Gapharov Kh.Z. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-917-850-53-71, e-mail: gafarofildar@rambler.ru
The designed treatment method of congenital dislocation of the patella provides a gradual shift of the patella to the midline, by growing excess soft tissue inside the knee joint. An excess of soft tissue on the inner surface of the knee joint allows formation of a holding loop for tendon of the rectus muscle of thigh and patella, ensuring its stable right position, because capsule is covered by spanning joints inside the knee joint. Surgery to stabilize the patella in comparison with other known processes is less traumatic and more physiological for tissues, and biomechanically based for a knee joint function.
Key words: patella, patellar plastic surgery, congenital dislocation of the patella, the Ilizarov apparatus.
Заболевание относится к редкому пороку развития. Известны работы авторов, обобщающих по нескольку десятков наблюдений: М.О. Фридланд [1] — 34 больных, 1еггу и Knatson — 28 больных, Б. Бойчев [2] — 27 больных, Hyewood — 76 больных, М.В. Волков [3, 4] — 18 больных (приводится по М.В. Волкову). В последние годы о большем количестве наблюдений больных с врожденным вывихом надколенника сообщили С.А. Нестерен-ко [5] — 78 больных, Б.И. Семинач с соавт. [6] — 120 больных, Х.З. Гафаров [7] — 12 больных.
В основе врожденного вывиха надколенника лежат диспластические явления как костной ткани, так мышечной и соединительной ткани, а также
осевые и торсионные деформации в области коленного сустава. Степень вывиха надколенника и клиническое течение в виде постоянного вывиха, рецидивирующего или привычного вывиха, безусловно, зависят от степени дисплазии тканей и величины угловой деформации между продольными осями сегментов бедра и голени.
С возрастом ребенка степень тяжести вывиха надколенника возрастает, поэтому не диагностированная в первые годы жизни патология, по данным С.А. Нестеренко (1989), выявляется с 14 до 45 лет, с превалированием среднего возраста 18-25 лет. В зависимости от тяжести патологии, то есть при выраженной дисплазии и деформациях бедренного
сегмента или голени, вывих надколенника диагностируется в возрасте 6-8 лет. По нашим наблюдениям, чаще в 8-14-летнем возрасте.
Нами наблюдались 12 больных в возрасте от 6 до 15 лет, в основном мальчики, их было 9, девочек — 3. Двусторонняя патология наблюдалась у 8 больных.
Лечение врожденного вывиха надколенника — только хирургическое. Однако не все способы оперативного лечения являются эффективными, особенно те, которые не предусматривают полную мобилизацию прямой мышцы бедра с надколенником и их перемещение к средней линии с надежным укреплением. Известно перемещение места прикрепления собственной связки надколенника с костным веществом в медиальную сторону боль-шеберцовой кости, а также иссечение медиальной части капсулы коленного сустава. Однако этот способ малоэффективен при тяжелой степени вывиха надколенника, поскольку дефицит мягких тканей с латеральной стороны коленного сустава остается весьма значительным.
Во избежание рецидива вывиха надколенника М.О. Фридланд [1] предложил свой способ лечения этого заболевания. Способ заключается в следующем. Прямая мышца бедра перемещается с надколенником в медиальную сторону за счет рассечения связочного аппарата по наружному краю капсулы сустава. Правильное положение надколенника достигается путем наложения швов между прямой и портняжной мышцами в нижней трети бедра и сухожилием большой приводящей или внутренней головкой четырехглавой мышцы бедра после иссечения капсулы с латеральной стороны коленного сустава. Способ обеспечивает успешный результат при легкой и средней степени тяжести вывиха надколенника, но при тяжелой степени вывиха не позволяет переместить или надежно закрепить надколенник в среднем положением. Это оперативное вмешательство остается травматичным и небезопасным из-за возникающей зияющей раны капсулы коленного сустава снаружи, что является в некоторых случаях воротами для гнойной инфекции.
Более надежна в перемещении и фиксации надколенника медиально и позволяет закрыть дефект капсулы коленного сустава снаружи. Обнажается передняя поверхность области коленного сустава разрезом длиной 15-20 см. По наружному краю надколенника проводится продольный разрез через массиатов тракт и сухожильную часть наружной головки четырехглавой мышцы, и фиброзную капсулу сустава без вскрытия синовиальной оболочки сустава. Затем выкраивают полоску шириной 3-4 см по медиальной поверхности капсулы коленного сустава и, отсепарировав мостик в виде «чемоданной ручки», перемещают кнаружи, подшивая к латеральному разрезу. Надколенник смещается внутрь при наложении швов на дефекты тканей капсулы с медиальной и латеральной сторон. Недостатком способа является его травматичность для тканей передней поверхности коленного сустава [2].
К комбинированным методам операции относятся вмешательства, сочетающие костнопластические и миофасциопластические элементы. Таким вмешательством является способ, предложенный Бойче-вым [2]. Он сочетает перемещение кнутри от бугристости большеберцовой кости и фиксирует ее винтом. Затем выкраивает по медиальной поверхности сухожильного и мышечного лоскута из внутренней головки четырехглавой мышцы с основанием ввер-
ху. Проделывается щель во внутренней головке четырехглавой мышцы, мышечно-фиброзный лоскут проводится через нее с внутренней стороны капсулы и подшивается к надколеннику после продольного рассечения капсулы с наружной стороны. Разрез на капсуле снаружи не зашивается, что позволяет легко смещать надколенник кнутри. Медиальная часть надколенника фиксируется винтом кнутри от бугристости большеберцовой кости. Операция весьма травматичная и не всегда обеспечивает полное устранение вывиха надколенника при его тяжелой степени.
Метод М.В. Волкова [3, 4] включает полное перемещение собственной связки надколенника с костной площадкой из бугристости большеберцовой кости кнутри на 1-2 см и вшивание пластинки в новое костное ложе. Затем отделяется на большом протяжении прямая мышца от наружной головки вплоть до верхней трети бедра и смещается кнутри, подшивается кетгутовыми швами к внутренней головке четырехглавой мышцы и широкой фасции. Наружная головка из-за резко выраженного натяжения отсекается от капсулы сустава и в менее натянутом положении подшивается к прямой мышце бедра. Операция проводится из длинного продольного разреза по средней линии бедра. Операция? безусловно, применяется при тяжелых случаях вывиха надколенника. Однако она остается очень травматичным вмешательством для тканей больного.
С.А. Нестеренко [5], с целью улучшения результатов хирургического лечения синдрома нарушения равновесия надколенника, сопровождающегося уплощением блока бедренной кости (150о и больше), разработал способ оперативного вмешательства, предусматривающий рассечение латеральных поддерживающих надколенник связок, транспозицию бугристости (медиализации, низведения) большеберцовой кости, укорочение связки надколенника с дополнительным образованием лавсановой (или карбоновой) стяжки, охватывающей переднюю половину дистального конца сухожилия прямой мышцы бедра, оба конца которой без натяжения жестко фиксируют к внутреннему мыщелку бедренной кости, не влияющей на скольжение надколенника по физиологической траектории и предупреждающей его латерализацию. Способ С.А. Нестеренко обеспечивает надежную фиксацию надколенника и снижение травматичности оперативного вмешательства по сравнению вышеописанными способами. Однако так же, как и при предыдущих некоторых способах, остается зияющая рана снаружи на капсуле коленного сустава, так как при этом способе не предусмотрена пластика дефекта.
Б.И. Семинач с соавторами [6] разработали способ высокой варизирующей полуцилиндрической остеотомии бельшеберцовой кости в сочетании с рассечением латеральных, поддерживающих надколенник связок, медиализацией и низведением надколенника, укреплением медиальных, поддерживающих надколенник связок.
Операция показана в условиях вальгусной деформации коленного сустава (7-15о) и уплощенного блока (угол блока — 150-155°). На первом этапе выполняют остеотомию малоберцовой кости на границе верхней и средней трети. На втором этапе рассекают латеральные связки, поддерживающие надколенник. На третьем этапе отсекают бугристость большеберцовой кости и вместе со связкой надколенника отводят в сторону. На четвертом этапе производят высокую полуцилиндрическую
76 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
остеотомию большеберцовой кости с подведением купола остеотомии под нагружаемый внутренний мыщелок. Пятый этап операции — установка бугристости большеберцовой кости на новом месте (с медиализацией, вентрализацией и низведением при необходимости), фиксация винтом с зубчатой шайбой. Последний этап операции — укрепление медиальных поддерживающих надколенник связок — описан выше.
Фиксацию остеотомированных костей осуществляют с помощью стержневого или спицевого внео-чагового компрессионного аппарата или скобами Блаунта. При использовании скоб следует учитывать невозможность коррекции оси конечности, что легко осуществимо при использовании внеочаговых аппаратов.
Высокая травматичность последней операции очевидна, но она обусловлена многими факторами дисплазии как костной ткани, так и мягкотка-ных элементов, а также вальгусной деформации в коленном суставе за счет сегмента голени. Таким образом, этот способ обеспечивает коррекцию всех элементов при диспластических тканях у больных в зрелом возрасте и в особо тяжелых случаях заболевания. Однако и при этом способе также не предусмотрено закрытие дефекта мягких тканей капсулы по наружной поверхности коленного сустава.
С целью уменьшения объема оперативного вмешательства и обеспечения роста аутотканей в процессе лечения, исключающего дефицит мягких тканей по наружной поверхности коленного сустава при нормокоррекции надколенника, нами разработан двухэтапный способ устранения врожденного вывиха в феморо-пателлярном суставе (Патент РФ № 2023425 публикация патента 30.11.1994).
Способ осуществляется следующим образом. Проводят наложение аппарата Илизарова на дис-тальный отдел бедра и надколенник по следующей схеме: в надмыщелковой области перпендикулярно к оси бедра проводят две перекрещивающиеся спицы Киршнера, на которых монтируют кольцевую опору аппарата Илизарова. Параллельно и прокси-мальнее спиц проводят спицу, которую фиксируют на торцевых упорах аппарата Илизарова. Спицу с упорной площадкой проводят через середину надколенника во фронтальной плоскости снаружи кну-три. Упорную площадку спицы погружают в мягкие ткани. Противоположный конец спицы фиксируют к резьбовой тяге, которая подвижно укреплена на торцовом упоре аппарата Илизарова с медиальной поверхности коленного сустава.
После наложения аппарата Илизарова по представленной схеме в послеоперационном периоде проводят дозированную коррекцию положения надколенника путем перемещения резьбовой тяги снаружи кнутри относительно торцового упора со скоростью 1-3 мм в день. Этим достигается постепенное растяжение мягкотканых элементов с наружной поверхности коленного сустава, профилактика рубцевого перерождения их. По достижении гиперкоррекции положения надколенника и других элементов сустава, дистракцию его прекращают. По внутренней поверхности коленного сустава при этом образуется складка мягких тканей. Через две-три недели после окончания перемещения надколенника аппарат Илизарова демонтируют. Из внутреннего парапателлярного разреза производят иссечение складки мягких тканей по внутренней поверхности коленного сустава. Образовавшийся дефект ушивают. Этим достигается фикса-
ция надколенника в положении нормокоррекции, что является надежной профилактикой рецидива вывиха надколенника. Восстанавливается нормальная величина мягких тканей по наружной поверхности коленного сустава за счет растяжения, а по внутренней поверхности — за счет иссечения образующейся складки. Это надежно удерживает надколенник в функционально и анатомически правильном положении, поскольку с надколенником перемещаются все мышцы, прикрепляющиеся к нему через сухожилия. Собственная связка надколенника также перемещается кнутри и занимает правильное положение. После завершения операции на рану накладывают асептическую повязку. В положении небольшого сгибания конечности в коленном суставе под углом 170о иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой до заживления кожной раны.
В результате применения разработанного способа выявлено, что постоянные активные движения в коленном суставе в процессе коррекции положения надколенника аппаратом Илизарова позволяют избежать послеоперационных контрактур. Нагрузка на конечность позволяет избежать нарушения трофики как в костях, так и в мягких тканях. При этом нормализуется направление действия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника за счет перемещения их места прикрепления к надколеннику вместе с ним. Направление силы четырехглавой мышцы приобретает соосность с биомеханической осью конечности, что исключает развитие вальгусной деформации в области коленного сустава в последующем.
Для лечения тяжелой степени врожденного вывиха надколенника нами применяется описанный выше способ. В отличие от описанного способа, темп дистракции снижается до 1 мм через неделю от начала коррекции. Это обеспечивает не только растяжение мягких тканей, но и истинный их рост по наружному краю коленного сустава, наподобие роста тканей любого сегмента конечности при удлинении по Илизарову.
Способ осуществляется следующим образом (рис. 1а-в).
Рисунок 1а.
Схема наложения аппарата Илизарова для перемещения надколенника снаружи кнутри при тяжелых формах вывиха (обозначения на рисунке в тексте статьи)
Рисунок 1б.
Схема аппарата Илизарова в конце коррекции вывихнутого надколенника
Рисунок 1в.
Аппарат Илизарова демонтирован. Из складки мягких тканей сформирован лоскут в виде петли вокруг прямой мышцы бедра в области верхнего полюса надколенника. Рана на капсуле ушита
Проводят наложение аппарата Илизарова на дис-тальный отдел бедра 9 и надколенник 3 по следующей схеме: в над мыщелковой области перпендикулярно к оси бедра проводят две перекрещивающиеся спицы 6, на которых монтируют кольцевую опору 1 аппарата. Параллельно и проксимальнее спиц 6 проводят спицу 8, которую фиксируют на крон-
штейнах 7 аппарата Илизарова. Спицу с упорной площадкой 2 проводят через середину надколенника 3 во фронтальной плоскости снаружи кнутри. Упорную площадку спицы 2 погружают в мягкие ткани. Противоположный конец спицы 2 фиксируют к резьбовому стержню-тяге 5, который подвижно укреплен на кронштейне 4 аппарата Илизарова 1 с медиальной стороны коленного сустава.
После наложения аппарата Илизарова 1 по представленной схеме в послеоперационном периоде производят тракцию путем перемещения резьбовой тяги 5 снаружи кнутри относительно кронштейна 4 со скоростью 0,25 мм 4 раза в день. Этим достигается постепенный рост мягких тканей с наружной стороны коленного сустава, а также профилактика рубцового перерождения их. Больному разрешена в процессе аппаратного лечения нагрузка на оперированную конечность и проводится курс лечебной физкультуры. По достижении нормокор-рекции, т.е. нормального анатомического положения надколенника 3, дистракцию его прекращают. По внутренней поверхности коленного сустава при этом образуется складка мягких тканей 10. Через 2-4 недели после окончания перемещения надколенника до гиперкоррекции аппарат демонтируют. Из внутреннего парапателлярного разреза формируют лоскут 13, иссекая нижнюю часть 11 складки мягких тканей 10. Основание лоскута 13 находится на 4-5 см выше верхнего края надколенника 3, а длина должна быть не менее 2-2,5 размера ширины сухожилия прямой мышцы бедра 14. На образовавшийся дефект мягких тканей накладывают послойные швы 12. Свободный конец лоскута 13 проводят латерально в сформированный канал под прямой мышцей бедра 14 над верхним полюсом надколенника. Далее лоскут 13 заворачивают в медиальную сторону, проводят над сухожилием прямой мышцей бедра и в натянутом состоянии фиксируют к мягким тканям 15 кнутри от надколенника. Рану ушивают наглухо. На конечность накладывают гипсовую лонгету в положении сгибания в коленном суставе под углом 140о, до заживления кожной раны.
Достижение нормального соотношения надколенника и прилежащих отделов бедренной и больше-берцовой костей создает оптимальные условия для правильного развития элементов сустава. Разработанный нами способ обеспечивает нормализацию
Рисунок 2.
Ro-граммы больного Ш., 14 лет
А - Ro-граммы больного Ш., 14 лет до лечения
78
практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
Б - Ro-граммы больного Ш., 14 лет в процес- В - Ro-граммы больного Ш., 14 лет в после се лечения лечения
биомеханики коленного сустава, что улучшает его функцию в процессе роста ребенка. Это определяет правильное развитие не только коленного сустава, а также всей нижней конечности в целом.
Клинический пример
Больной Ш., 14 лет, поступил в детское отделение с диагнозом: Врожденный вывих левого надколенника тяжелой степени (рис. 2а). На левый коленный сустав наложен аппарат Илизарова по предлагаемой схеме. Проведена коррекция надколенника до нормального положения в течение 3-х недель (рис. 2б). Все это время больной ходил, нагружая оперированную конечность. Через две недели, после стабилизации, аппарат демонтирован. Больно-
ЛИТЕРАТУРА
1. Фридланд М.О. Врожденный вывих надколенника // Каз. мед. ж. — 1926. — №5. — С. 611-617.
2. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. — София, 1961. — 832 с.
3. Волков М.В. Врожденный вывих надколенника. Руководство по ортопедии и травматологии. Том 2. — М.: Медицина, 1968. — С. 644-653.
4. Волков М.В. Врожденный вывих надколенника. Руководство по травматологии и ортопедии. Том 3. — М.: Медицина, 1997. — С. 279-286.
му выкроен лоскут из мягких тканей по внутренней поверхности коленного сустава и фиксирован им надколенник в положении нормокоррекции. Рана послойно ушита наглухо. По заживлении кожной раны больному вновь разрешена функция.
Через 2, 6, 12 лет после операции юноша свободно ходит, объем движений в коленных суставах — полный. Надколенник с левой стороны в анатомически правильном положении (рис. 2в).
Способ малотравматичный, больные переносят его легко. Ни у одного больного из 8 оперированных с тяжелыми формами вывиха надколенника каких-либо осложнений в послеоперационном периоде не было. Рецидивов вывиха надколенника в отдаленные сроки наблюдения также не было.
5. Нестеренко С.А. Синдром нарушения равновесия надколенника диспластического генеза: автореф. ... канд. мед. наук. — Харьков, 1989. — 15 с.
6. Сименач Б.И. Диагностика и хирургическое лечение нарушений равновесия надколенника диспластического генеза: методические рекомендации. — Киев, 1990. — 25 с.
7. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. — Казань: Татарское книжное изд-во, 1995. — С. 303-313.
