CC BY
28
вмешательства при выкраивании двух- или трехлоскутных вариантов, а также возможность их прорезания и разрыва во время операции и в послеоперационном периоде;
- в послеоперационном периоде наблюдается просвечивание сосудистой оболочки в месте образовавшегося дефекта после выкраивания П-образного лоскута, что является существенным косметическим недостатком;
- смещение нового места прикрепления мышцы от лимба к экватору, что приводит к уменьшению объема ослабления оперируемой мышцы, а иногда, к ограничению подвижности глазного яблока.
В 1994 г. нами предложен метод теноскле-ропластики вариант ТСП-У (Патент РФ №2171660, кл. А 61 Б 9/ 00).
Технической задачей данного метода является повышение эффективности способа и снижение послеоперационных осложнений.
Способ выполнения варианта ТСП-У: стандартный доступ к мышце; выкраивание и отворачивание кзади П-образного склеральномышечного лоскута шириной, равной / ширины сухожилия мышцы и длиной, определяемой углом девиации; вершина лоскута становится продолжением мышцы, а основание отсекают от глазного яблока; дистальный край полученного П-образного склерально-мышечного лоскута подшивают на прежнее место прикрепления мышцы; под склеральный лоскут подводят внутренний листок фасциального влагалища мышцы; на конъюнктиву накладываются швы.
Определяющими существенными отличиями предлагаемого способа по сравнению с ранее существующими являются:
- уменьшение ширины выкраиваемого лоскута с 8-10 мм до 4-5 мм и, тем самым, исключение ослабления опорной и защитной функции склеры;
- выкроенный П-образный склеральный лоскут отсекают от основания, а дистальный край П-образного склерально-мышечного лоскута подшивают на прежнее место прикрепления мышцы, что позволяет повысить эффективность способа за счет увеличения объема ослабления оперированной мышцы и сохранить анатомическое или прежнее место прикрепления мышцы;
- под выкроенный склеральный лоскут подводят внутренний листок фасциального влагалища мышцы, что позволяет исключить просвечивание сосудистой оболочки склеры в месте
выкраивания П-образного лоскута и повысить косметический эффект операции;
- данный вариант теносклеропластики может быть использован, как на первично, так и на вторично оперированных мышцах.
Вариант ТСП-У используется в нашей клинике с 1994 года. За этот период он выполнен 179 пациентам с различными видами косоглазия и в комбинации с другими операциями усиливающего и ослабляющего действия. Таким образом, мы предлагаем нашу операцию как вариант выбора при хирургическом лечении косоглазия.
Родионов О.В., Булатов Р.Т., Гранадчиков В.А., Мусин У.К., Галиахметов Р.Ф.
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СУБАТРОФИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Предложен способ хирургического лечения субатрофии глазного яблока 11-111 степени, позволяющий в перспективе проведению успешного косметического протезирования.
Субатрофия является частой причиной гибели (в функциональном и косметическом плане) глазного яблока (Гундорова Р.А. с соавт., 1984), требующей косметической и психологической реабилитации (Шиф Л.В., 1981). В последние годы наблюдается тенденция к росту числа субатрофии глазного яблока (Гундорова Р.А. с соавт., 1994) вследствие травм, сосудистых заболеваний и т.п., ведущих к утрате общей трудоспособности и инвалидизации населения (Мошетова Л.К., Кочергин С.А., 2000).
Существуют операции бандажа глазного яблока с применением дермального аллотрансплантата с реваскуляризацией хориоидеи, активацией цилиарного тела и дренированием супрахориоидального пространства (Гареев Е.М. с соавт., 1997), подготавливающих субат-рофичное глазное яблоко к протезированию. Эффективность глазного протезирования при субатрофии зависит от объема глазного яблока и толщины протеза, лучший косметический эффект достигается при малой толщине глазного протеза (Галимова Л.Ф. с соавт., 2000). Аллотрансплантат для бандажа глазного яблока в виде разорванного кольца с шириной полоски 6 - 8 мм, внутренним диаметром 12 мм и толщиной (в зависимости от стадии субатро-
фии) от 0,5 до 3 мм укладывается вокруг роговицы на склеру и в натянутом положении фиксируется эписклеральными швами. В последующем через 4 - 6 недель после операции подбирают глазной протез. Недостатками данного способа лечения субатрофии глазного яблока являются: эффективность только при I степени субатрофии и недостаточное увеличение объема глазного яблока при субатрофии II - III степени, из-за чего необходимо в последующем использование «толстого» глазного протеза, в результате нижнее веко отвисает под тяжестью глазного протеза, что приводит к снижению косметического результата.
Предлагаемая нами операция позволяет увеличить размеры и объем глазного яблока при субатрофии II - III степени для последующего успешного косметического протезирования.
Сущность операции поясняется рисунками (на цветной вклакдке), где на рисунке 1 изображен вид глазного яблока во фронтальной плоскости, а на рисунке 2 - поперечный саги-тальный разрез глазного яблока.
Способ лечения субатрофии глазного яблока осуществляется следующим образом. Производят разрез конъюнктивы и теноновой капсулы параллельно лимбу (1) на уровне прикрепления прямых глазных мышц (2) во всех четырех секторах глазного яблока, сохраняя сосуды, идущие в области конъюнктивально -тенонового «мостика» у лимба над прямыми глазными мышцами, питающие передний отрезок глазного яблока. Прямые глазные мышцы (2) закрепляют швами - держалками, с помощью которых глазное яблоко поворачивают и фиксируют в удобном для визуализации поверхности склеры (3) положении, отсепаровывают конъюнктиву и теноновую оболочку к лимбу (1) и в сторону заднего полюса (4) глазного яблока. Между прямыми глазными мышцами проводят четыре полоски дермо-жировых трансплантатов (5) в форме трапеции, основанием к месту прикрепления прямых глазных мышц к склере, размеры дермо - жировых трансплантатов зависят от недостающего объема и размеров глазного яблока. Укладывают вокруг лимба пятый дермо-жировой трансплантат (6) в виде разорванного кольца внутренним диаметром, определяемым размерами роговицы и наружным диаметром, превышающим на 3 - 5 мм уровень места прикрепления прямых глазных мышц, с вырезами-углублениями полукруглой формы для всех прямых глазных
мышц, с радиусом, превышающим ширину места их прикрепления к склере, с фиксацией узловыми нерассасывающими швами (7) 6\0 его к склере и четырем дермо-жировым трансплантатам, введенным предварительно к заднему полюсу глазного яблока. Теноновая оболочка и конъюнктива ушиваются над дермо - жировыми трансплантатами.
При выполнении вышеописанного способа необходимо добиться или нормо - или незначительного гиперэффекта, т.е. величина реконструированного глазного яблока должна быть приближена к нормальным анатомическим размерам. Глазное протезирование производится в общепринятые сроки.
Предложенный способ лечения субатрофии глазного яблока имеет преимущества -бандаж глазного яблока осуществляется через секторальные разрезы конъюнктивы и теноно-вой оболочки между прямыми глазными мышцами параллельно лимбу во всех четырех секторах глазного яблока, сохраняя при этом сосуды, идущие в области конъюнктивально - те-нонового «мостика» у лимба над прямыми глазными мышцами, питающие передний отрезок глазного яблока; дермо-жировые трансплантаты, вводимые к заднему полюсу глазного яблока могут быть различными по ширине и толщине в зависимости от объема и размера субатрофичного глазного яблока, восполняя недостающий объем глазного яблока. Дермо - жировые трансплантаты, фиксированные к склере, в процессе рассасывания-замещения, укрепляют передний и задний отделы глазного яблока механически прочным регенератом. Благодаря высоким прочностным и упруго-деформационным свойствам трансплантата и формируемого на его месте регенерата происходит укрепление экваториальной зоны глазного яблока, что способствует более равномерному распределению тракци-онных сил прямых мышц глаза, сочетая данный эффект с иммобилизацией зоны цилиарного тела. Применяемый дермо - жировой трансплантат и формирующийся на его месте регенерат устраняет деформацию глазного яблока в сагитальной плоскости из-за тракции прямых мышц, создает опорную площадку для глазного косметического протеза, предотвращает механическое давление протеза на глазное яблоко. Предложенная реконструкция су-батрофичного глазного яблока позволяет увеличить его объем и производить косметичес-
кое протезирование тонкостенным облегченным протезом, что предупреждает провисание нижнего века.
Таким образом, предложенный способ позволяет увеличить объем субатрофичного глазного яблока и повысить эффективность косметического протезирования у больных со II - III степенью субатрофии глазного яблока.
Салихов А.Ю., Мулдашева И.Э., Салихов Э.А., Нураева А.Б.
АЛЛОПЛАСТИКА В ОФТАЛЬМООНКОЛОГИИ - НОВАЯ СТУПЕНЬ В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
Проведена оценка физического, психического и социального здоровья пациентов после оперативного лечения офтальмоонкологических больных с реализацией трансплантационной технологии «Аллоплант». Отмечена важность достижения максимально возможного качества жизни больного.
Рассматривая весь комплекс задач, связанных с хирургическим лечением и реабилитацией офтальмоонкологического больного, мы выделяем следующие проблемы:
- проблемы медицинского профиля. В нашем случае они включают в себя хирургическое лечение больного с целью достижения клинического и косметического результата. Для оценки клинической эффективности разработанной нами трансплантационной технологии использованы традиционные методы (анализ осложнений, рецидивов, возможностей одномоментной пластики различных анатомических структур, функциональных резервов восстановленных органов и т.д.);
- проблемы медико-социального профиля. По нашему мнению, в этой орбите должны быть отражены как минимум три составляющие: физическое здоровье, психологическое здоровье и социальные функции пациентов. Адекватным методом оценки всесторонней реабилитации является тестирование пациентов с использованием различных шкал и опросников (Белова А.Н., 2002).
Очевидно, что все проблемы тесно связаны между собой. Однако, если ранжировать их между собой, то на первое место следует поставить медицинские проблемы. От эффективной их реализации вытекает успешное решение и
блока медико-социальных проблем.
Поэтому, рассмотрев клиническую эффективность реализации трансплантационной технологии Аллоплант в офтальмоонкологии, мы переходим к ее оценке в социальной сфере.
Как известно, главной целью всей системы медицинской помощи в онкологии является восстановление и сохранение качества жизни (Горбунов В.А., Бредер В.В., 2000). Несмотря на то, что само понятие «качество жизни, зависящее от здоровья» точно не идентифицировано, мы считаем возможным использование шкал и опросников, разработанных в рамках данной концепции (Белова А.Н., 2002).
Учитывая, мы не выполняем операции, направленные на восстановление зрения, а производим пластику век и орбиты при опухолях, мы остановились на многоаспектной оценке общего состояния больного.
Опросники и тесты по обобщенной оценке состояния больного включают в себя пять основных аспектов: физическое здоровье (определяется физическим состоянием, наличием симптомов болезней, физической активностью), психическое здоровье (оценивается наличием или отсутствием психических расстройств), повседневная жизнедеятельность (зависит от функциональной состоятельности и независимости индивида), социальное здоровье (определяется мерой индивидуальной, семейной и социальной активности), экономическое обеспечение (поскольку зависит не только от здоровья, во многие опросники не включается).
Учитывая изложенные критерии, а, также отталкиваясь от позиции Беловой А.Н. (2002) по мнению которой «опросники качества жизни широко применяются в рамках клинических испытаний методов лечения», мы выбрали тест «Индекс удовлетворенности жизнью» (Life Satisfaction Index, D.Wade, 1992) для оценки общего состояния оперированных пациентов.
Анализ тестов, проведенных до и после лечения у 53 пациентов, позволил сделать следующее заключение:
а) одномоментное и радикальное проведение операции у офтальмоонкологического больного позволяет в сжатые сроки достоверно повысить качество жизни. Особенно разительны положительные результаты у больных ранее безуспешно оперированных традиционными способами. При опухолях век этот показатель превысил 22% и составил абсолютное большинство при нейрофиброматозе Реклин-
