CC BY
13
УДК 616.727.3
А.Н. ЧЕСНАКОВ1- 2, В.В. КОКОРИН1- 2, П.Е. КРАЙНЮКОВ1- 3, A.A. ЕВТУШЕНКО4
Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка, г. Москва Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, г. Москва 3Российский университет дружбы народов, г. Москва 4422 военный госпиталь, г. Нижний Новгород
Способ лечения латерального эпикондилита
Контактная информация:
Чеснаков Алексей Николаевич — старший ординатор хирургического отделения
Адрес: 107014, г. Москва, ул. Большая Оленья, вл. 8А, тел.: +7-905-762-98-78, e-mail: Alecsei-1974@yandex.ru
В статье рассмотрены вопросы клиники, диагностики, выбора тактики лечения латерального эпикондилита, положительные стороны консервативного лечения в виде сочетанного применения традиционного физиотерапевтического метода лечения и принципов и методов применения рефлексотерапии. Представлен новый способ лечения латерального эпикондилита (патент на изобретение от 30.05.2022), в основе которого лежит синтез классического физического метода лечения патологии околосуставных тканей и рефлексотерапии с использованием методов традиционной китайской медицины.
Данный способ лечения позволяет в короткие сроки в амбулаторных условиях купировать воспалительный синдром в области локтевого сустава, восстановить физиологическую функцию верхней конечности, улучшить микроциркуляцию, лимфодренаж, стимулировать пролиферативно-репаративный процесс области латерального надмыщелка плечевой кости. Позволяет создать оптимальные условия для репарации поврежденного энтезиса и мышечных структур в составе мышечно-сухожильных меридианов толстого кишечника и тройного обогревателя, купирование патологического воспалительного процесса, болевого синдрома, восстановления объема движения и функционально-физиологического состояния верхней конечности.
Представленный способ лечения заявленной патологии заключается в немедикаментозной терапии латерального эпи-кондилита путем применения прибора для вакуум-градиентной терапии в локальных триггерных зонах, диагностируемых в ходе ультразвукового исследования линейным датчиком L12-5 аппарата УЗИ. Диагностика «точек напряжения» осуществляется по схеме проецирования на кожный покров мышечно-сухожильного меридиана толстого кишечника и тройного обогревателя. В диагностированных «точках напряжения» на поверхности кожного покрова заинтересованной верхней конечности и соответствующего надплечья проводятся сеансы баночного массажа с применением вакуум-градиентных банок диаметром до 50 мм.
В «точках напряжения» на первом сеансе создается высокое отрицательное давление (200 мм рт. ст.). На каждом последующем сеансе первоначальное давление или достигнутое после второго сеанса терапии увеличивается в 1,5-2 раза и не более. Кратность увеличения давления зависит от индивидуальной переносимости процедуры пациентом. Целевой уровень достижения отрицательного давления в «триггерной точке» — 800-1000 мм рт. ст. с выходом на плато до достижения стойкого клинического эффекта. Максимальное количество процедур достигало 9 сеансов у пациента. В среднем для достижения стойкого клинического эффекта достаточно 5 сеансов с интервалом двое-трое суток.
Ключевые слова: латеральный эпикондилит, «локоть теннисиста», энтез, энтезопатия, вакуум-градиентная терапия, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, визуально-аналоговая шкала.
(Для цитирования: Чеснаков А.Н., Кокорин В.В., Крайнюков П.Е., Евтушенко А.А. Способ лечения латерального эпикондилита. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 4, С. 98-108)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-4-98-108
A.N. CHESNAKOV1- 2, V.V. KOKORIN1- 2, P.E. KRAYNYUKOV1-3, A.A. EVTUSHENKO4
1Central Military Clinical Hospital named after P.V. Mandryk, Moscow 2National Medical-Surgical Center named after N.I. Pirogov, Moscow 3People' Friendship University of Russia, Moscow 4Military Hospital 422, Nizhniy Novgorod
Method of treatment of lateral epicondylitis
Contact details:
Chesnakov A.N. — Senior Resident of the Surgical Department
Address: 8A Bolshaya Olenyya St., Moscow, Russian Federation, 107014, tel.: +7-905-762-98-78, e-mail: Alecsei-1974@yandex.ru
The article analyzes the issues of the clinic, diagnosis, choice of tactics for the treatment of lateral epicondylitis, as well as the positive aspects of conservative treatment by a combined use of traditional physiotherapy and the principles and methods of reflexotherapy. A new method for the treatment of lateral epicondylitis (patent for invention dated May 30, 2022) is presented, which is based on the synthesis of the classical physical method for the treatment of periarticular tissues pathology and reflexotherapy using the traditional Chinese medicine methods.
This method of treatment enables in short terms, in the outpatient conditions, to stop the inflammatory syndrome in the area of the elbow joint, restore the physiological function of the upper limb, improve microcirculation, lymphatic drainage, and stimulate the proliferative-reparative process of the lateral epicondyle of the humerus. This method of treatment makes it possible to create optimal conditions for the repair of damaged enthesis and muscle structures as part of the muscular-tendon meridians of the large intestine and «the triple heater», the relief of the pathological inflammatory process, pain syndrome, the restoration of the volume of movement and the functional and physiological state of the upper limb.
The presented method of treatment of the said pathology consists in non-drug therapy of lateral epicondylitis by using a device for vacuum-gradient therapy in local trigger zones diagnosed during ultrasound examination by a linear sensor L12-5. Diagnostics of ««stress points» is performed according to the scheme of projection of the muscular-tendon meridian of the large intestine and «the triple heater» onto the skin. In the diagnosed ««stress points» on the surface of the skin of the upper limb and the corresponding shoulder zone, massage is performed using vacuum-gradient suction cups with a diameter of up to 50 mm.
High negative pressure (200 mmHg) is created in the ««stress points» during the first session. In each subsequent session, the pressure achieved after the second session of therapy increases by 1.5-2 times and not more. The multiplicity of pressure increases depends on the individual tolerability of the procedure by the patient. The target level of achieving negative pressure at the ««trigger point» is 800-1000 mmHg with reaching a plateau till a stable clinical effect is achieved. The maximum number of procedures was nine sessions for the patient. On average, five sessions with an interval of two to three days are enough to achieve a stable clinical effect.
Key words: lateral epicondylitis, ««tennis elbow», enthesis, enthesopathy, vacuum-gradient therapy, extracorporeal shock wave therapy, visual analog scale.
(For citation: Chesnakov A.N., Kokorin V.V., Kraynyukov P.E., Evtushenko A.A. Method of treatment of lateral epicondylitis. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 4, P. 98-108)
Латеральный (наружный) эпикондилит — одна из наиболее частых форм мягкотканых периарти-кулярных поражений (код МКБ 10: M 77.1 — Международная классификация болезней десятого пересмотра, принята 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1990 г. Частота патологии составляет 1-3% в общей популяции среди всех слоев населения и 2-11% — среди работающего населения с максимумом у лиц в возрасте 40-60 лет. Латеральный эпикондилит возникает с одинаковой частотой как у женщин, так и у мужчин.
На этапе первичной медико-санитарной помощи частота обращений по поводу поражения параар-тикулярных тканей локтевого сустава составляет 15,3%, из них 59,8% — первичные обращения по поводу латерального эпикондилита [1].
Среди профессиональных спортсменов «теннисный локоть» (tennis elbow) чаще встречается у лиц старше 40 лет, наблюдается примерно четырехкратное увеличение среди мужчин и двукратное увеличение среди женщин.
Игровое время является важным фактором в возникновении «теннисного локтя». Для спортсменов старше 40 лет с увеличением частоты и игрового времени кратность возникновения увеличивается в 2 раза. Среди спортсменов моложе 40 лет, проводящих на теннисном корте более 2 ч в день, частота возникновения «теннисного локтя» возрастает в 3,5 раза по сравнению с теми, кто играл менее 2 ч в день [2-4].
В основе заболевания лежат дегенеративно-воспалительные изменения в месте прикрепления к
плечевой кости (в области локтевого сустава) сухожилий мышц наружной и внутренней области предплечья. Чаще поражается наружный надмыщелок, в этом случае устанавливают диагноз наружного (латерального) эпикондилита, реже в процесс вовлекаются сухожилия сгибателей кисти (внутренний эпикондилит). Соотношение по частоте между латеральным и медиальным эпикондилитом варьируется от 4:1 до 7:1.
В анамнезе у пациентов имеют место часто повторяющиеся сгибательно-разгибательные движения в лучезапястном суставе или пронационно-супинаци-онные движения всей верхней конечности. Типична связь между постепенным началом симптомов и наличием накопленной травмы вследствие повторяющихся движений кисти, запястья или мышц предплечья. Чаще всего эти изменения происходят в месте прикрепления к надмыщелку сухожилий следующих мышц — супинатора и лучевых разгибателей запястья (длинного и короткого) [5].
Анатомически указанная область представлена комплексом тканей (фасциальной, сухожильной, фиброзной, костной), образующих переходную физиологическую структуру — латеральный над-мыщелковый энтез.
Энтез представляет собой совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей, таких как: сухожилия мышц и их влагалища, связки, хрящ, периост, субхондральная костная ткань, синовия, фасции, апоневрозы; отдаленные от суставов структуры составляют мышцы, нервно-сосудистые образования, подкожно-жировая клетчатка. [6].
Именно область энтезов становится «слабым звеном» в аппарате параартикулярных тканей, где при чрезмерной нагрузке возникают микро- и макроскопические повреждения, приводящие в последующем к воспалению. [6]. В области энтеза происходит взаимодействие между различными анатомическими структурами тканей, во внутренней среде энтеза активно представлены лимфоидные элементы и имму-нокомпетентные клетки [7].
Клиническая картина наружного
эпикондилита
Латеральный эпикондилит клинически проявляется жалобами на боль в области латерального надмыщелка плечевой кости, усиливающуюся при движениях в локтевом суставе и кисти (сгибании, разгибании, ротации), ограничением амплитуды движений в локтевом суставе и силы хвата кисти. С конца XX в. Британская исполнительная группа по соглашениям в области здоровья и безопасности предложила диагностические критерии и основные направления лечения: мероприятия режимного характера (назначение ортопедического режима, при необходимости выполнение иммобилизации пораженной конечности ортезом, полимерной повязкой), применение физических методов лечения (ультразвуковая терапия, магнитотерапия, тепловые процедуры), медикаментозное лечение, включающее применение препаратов группы глюкокортикосте-роидов (ГКС) и местных анестетиков. Однако инъекционная терапия препаратами, содержащими ГКС, ограничивает их применение при системном остео-порозе, сахарном диабете, артериальной гипертен-зии, желудочно-кишечной ульцерации, локальных и системных гипотрофических процессах из-за высокой степени риска развития асептического некроза, обострения и прогрессирования сопутствующих заболеваний. Местные анестетики, такие как новокаин, лидокаин и пр., часто применяются при поражении параартикулярных тканей, но действие их непродолжительное и не несет патогенетических основ лечения [2].
В последнее время широкое распространение получила биоимплантация в зону поврежденного энтеза под аппаратной визуализацией (ЭОп, УЗИ-аппа-ратура) хондропротекторов, стромальной фракции крови и обогащенной тромбоцитарной плазмы [9]. Однако проведение данной манипуляции требует нахождения в стационарных условиях медицинского учреждения и соответствующего обеспечения расходного медицинского материала, как правило, импортного производства.
Из физиотерапевтических способов представляет интерес экстракорпоральная ударно-волновая терапия, основанная на кратковременном воздействии высокоэнергетической вибрации в зоне приложения, что уменьшает болевой синдром, улучшает местное кровообращение и разрыхляет при наличии болезненные костные и фиброзные очаги с последующим рассасыванием их фрагментов. Сеансы проводятся 1-2 раза в неделю. Между процедурами идет перерыв для восстановления состояния тканей. Количество процедур на курс лечения составляет от 3 до 5. Сила воздействия в область энтезиса — 3-4 бар, при длительности процедуры 3-5 тыс. ударов [10, 11].
Недостатком способа является болезненность процедуры и возможные обострения болевого синдрома в процессе лечения, что может вызвать затруднения в проведении ударно-волновой терапии у пациентов с низким болевым порогом.
Данной тактики лечения по настоящее время придерживаются многие лечебные учреждения здравоохранения РФ. Такая тактика лечения эпи-кондилитов приобрела название «выжидательной» (wait-and-see) [12].
В начале XXI в. голландскими исследователями проведен фармакоэкономический анализ стоимости лечения эпикондилитов на основе «выжидательной» тактики (Korthals de Box I. B. et. al., 2004), результаты которого показали экономическую неэффективность. Сроки лечения эпикондилитов данным методом оказывались слишком большими — 80% излечений происходит в течение года, многие симптомы могут сохраняться до 2 лет. Кратковременный эффект кортикостероидов длится не более 6 недель с последующим ухудшением долгосрочных исходов [13].
Неуклонный рост и широкое распространение данной патологии среди трудоспособного населения заболеваемости, неудовлетворительные результаты традиционного консервативного лечения, значительные финансовые затраты на лечение пациента (частые случаи трудопотерь, стоимость лекарственных препаратов, манипуляций по проведению стероидных блокад, повторные осмотры и консультации врача травматолога-ортопеда) обусловили поиск новых методов консервативного лечения латерального эпикондилита в условиях оптимизации здравоохранения [14].
Учитывая недостатки традиционных методов физиотерапевтического лечения коллективом авторов было предложено изобретение, целью которого является создание оптимальных условий для репарации поврежденного энтезиса и мышечных структур в составе мышечно-сухожильных меридианов толстого кишечника и тройного обогревателя, купирование патологического воспалительного процесса, болевого синдрома, восстановление объема движения и функционально-физиологического состояния верхней конечности.
Цель исследования — повысить эффективность консервативного лечения пациентов с латеральным эпикондилитом путем разработки, обоснования выбора и сочетанного клинического применения методов физиотерапевтического воздействия и рефлексотерапии, с минимальной или отсутствием как таковой медикаментозной терапии.
Создание алгоритма диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Задачи:
1. Определить факторы, способствующие повышению эффективности консервативного лечения пациентов с латеральным эпикондилитом.
2. Оптимизировать объем диагностических исследований в ходе первичной консультации пациента с латеральным эпикондилитом и программу консервативного лечения в амбулаторных условиях.
3. Оценить эффективность проводимой терапии в достижении стойкого клинического эффекта путем проведения оценки выраженности болевого синдрома у пациента по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и динамике изменения при ультразвуковом исследовании у пациентов состояния сухожилия общего разгибателя пальцев заинтересованной верхней конечности.
4. Провести сравнительный анализ клинических исходов у пациентов с латеральным эпикондилитом в амбулаторных условиях при использовании традиционного консервативного метода лечения и разработанного способа применения синтеза физиотерапевтического метода лечения и рефлексотерапии.
Материал и методы
В исследование были включены 10 пациентов, страдающих латеральным эпикондилитом, из них 6 мужчин и 4 женщины в возрасте от 20 до 70 лет, дееспособные.
Из исследования исключены пациенты, имеющие гематологические, острые респираторные, онкологические, аутоимунные заболевания, сахарный диабет, а также период беременности и лактации.
Период появления первых признаков функциональных расстройств верхней конечности у исследуемых пациентов варьировал в диапазоне от 1 до 6 месяцев, в среднем 54,5 суток. Все пациенты ранее обращались за медицинской помощью в поликлиники по месту прикрепления, им было проведено обследование: общеклинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, уровня острофазовых белков крови, выполнение рентгенографии костей локтевого сустава, МРТ локтевого сустава). Пациенты получили традиционное лечение в амбулаторных условиях от 1 до 3 курсов комплексной консервативной терапии, из них 3 пациентам проведены параартикулярные блокады с глюкокортикоидными препаратами. Длительность ремиссии не превышала 30 суток.
Пациенты были разделены на 2 равные группы.
1-й группе пациентов (группе контроля) проводилось лечение латерального эпикондилита с применением традиционной консервативной терапии,
2-й группе проводилось лечение запатентованным методом лечения вакуум-градиентной терапии в локальных триггерных зонах. Все группы были сопоставимы по ключевым статистическим параметрам. Соотношения мужчин и женщин в группах представлено на рис. 8.
Все пациенты перед проведением курса вакуум-градиентной терапии повторно обследованы с учетом разработанного протокола и данных проведенного обследования на предыдущем этапе лечения. Обследование пациентов проводилось по стандартному протоколу: сбор анамнестических данных (давность, повторяемость, предрасполагающие, сопутствующие факторы), клинические локальные признаки (боль, отек, цвет кожных покровов, напряжение тканей, температура, локализация, трофические расстройства, неврологическая симптоматика, дисфункция). Выполнялась оценка болевого синдрома с использованием 100 мм визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) при поступлении, а также на 3 и 7 сутки после начала лечения. Проводилась оценка параклинических исследований в минимальном объеме (оценивали воспалительную реакцию крови, биохимические изменения крови, определение С-реактивного белка, рутинный рентгенографический метод исследования: рентгенография локтевого сустава в двух проекциях. В обязательном порядке выполняли УЗ-исследование локтевого сустава с визуализацией энтеза пораженной верхней конечности (оценивалось состояние сухожилия общего разгибателя пальцев и общего сгибателя в области прикрепления к надмыщел-кам плечевой кости). Энтез считался измененным при нахождении как минимум одного из следующих проявлений: анэхогенные или гипоэхогенные участки, отсутствие визуализации сухожилия, вну-трисухожильные кальцификаты или неровность кортикального слоя.
После завершения контрольного обследования с целью исключения гнойно-воспалительных заболеваний локтевого сустава пациенту проводился курс
вакуум-градиентной терапии в локальных триггер-ных зонах.
Всем пациентам проведен курс вакуум-градиентной терапии продолжительностью от 5 до 9 процедур, в среднем потребовалось 7 процедур для достижения стойкого клинического эффекта. Пациенты перенесли курс лечения удовлетворительно, отказов от процедур вакуум-градиентной терапии не было. Время продолжительности процедур увеличивалось с 5 до 40 мин. У всех пациентов продолжительность последней процедуры вакуум-градиентной терапии составила 40 мин с максимально достигнутым отрицательным давлением до 1 атм., в среднем 800 мм рт. ст.
Методика проведения вакуум-градиентной
терапии
Предварительно проводят мануальную и ультразвуковую диагностику локальных триггерных точек в проекции мышечно-сухожильных меридианов толстого, тонкого кишечника и тройного обогревателя, от кисти до плечевого сустава, определяя признаки воспалительных изменений тканей (фасции, сухожилий, мышц, фиброзной капсулы, кости, энтезиса), маркируя указанные точки в ходе ультразвукового исследования аппаратом УЗИ на аппарате PHILIPS Affiniti 7.50 с использование линейного датчика L12-5 [15].
Методика диагностирования и маркирования триггерных точек в проекции мышечно-сухожиль-ных меридианов представлены на рис. 6 [1б].
Для проведения вакуум-градиентной терапии используется аппарат оздоровительного вакуумного баночного массажа ЗДРАВАК-24-ПРО.
Аппарат состоит из электроприбора, создающего вакуум, мощностью до 1 атм., набора силиконовых вакуум-градиентных банок, диаметром от 3 до 70 мм, соединительных шлангов, инструкции по применению (рис. 7).
Процедуру вакуум-градиентной терапии выполняют в помещении с комфортными условиями, без яркого освещения и шумовых раздражителей. При подготовке к процедуре проводят приемы ручного классического массажа, который оказывает благоприятное влияние на общее психосоматическое самочувствие, способствует расслаблению мышечно-связочного комплекса.
После обработки антисептическим бесцветным раствором кожного покрова конечности, в зависимости от площади локальной триггерной зоны, производят постановку группы силиконовых вакуум-градиентных банок диаметром от 3 до 50 мм в отмеченных точках напряжения, по ходу мышеч-но-сухожильного меридиана толстого кишечника (рис. 3) и тройного обогревателя (рис. 4), мышечно-сухожильного меридиана тонкого кишечника и создают в них отрицательное давление воздуха первоначально в пределах 26,6-40 кПа (200-300 мм рт. ст.) с постепенным увеличением параметров вакуум-градиента в 1,5-2 раза при последующих процедурах. Экспозиция начальных процедур составляет 3-5 мин, последующих — от 5 до 40 мин (табл. 1, 2).
После удаления вакуум-градиентных банок производят локальную компрессию точек в течение 1 мин, поглаживание и растирание по ходу мышеч-но-сухожильных меридианов. Курс лечения вышеуказанным методом включает от 5 до 10 сеансов, с перерывом 2-3 суток. Первые процедуры, как правило, вызывают мелкоточечные экстравазаты.
В дальнейшем эти проявления исчезают и не возобновляются даже при более сильных параметрах воздействия. Метод вакуум-градиентной терапии обеспечивает максимальное мышечной расслабление по типу миофасциального релиза [17], улучшение микроциркуляции, лимфодренаж, приводит к уменьшению воспалительного синдрома, восстановлению физиологических функций верхней конечности.
По завершению курса лечения пациентам в обеих группах на 30 и 90 сутки проводилось УЗ-исследование сустава.
Проведен анализ данных УЗ-исследования локтевого сустава, в ходе которого отмечалось статистически значимое (р < 0,05) уменьшение толщины сухожилия общего разгибателя пальцев в области прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости у пациентов, получивших курс вакуум-градиентной терапии, по сравнению с пациентами, получившими курс традиционной консервативной.
Соотношение толщины сухожилия общего разгибателя пальцев в области прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости у пациентов 1-й группы (традиционная консервативная терапия) и пациентов 2-й группы (вакуум-градиентной терапии) представлено на рис. 9.
Выраженность болевого синдрома у пациентов обеих групп определялась по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ) при поступлении, на 3, 7 сутки после начала лечения.
В ходе проведенного анализа данных выраженности болевого синдрома визуально-аналоговой шкалы получены следующие результаты:
- показатель исходной сопряженной визуально-аналоговой шкалы для пациентов 1-й группы при поступлении в среднем составил 610 мм;
- показатель сопряженной визуально-аналоговой шкалы на 3 сутки для пациентов 1-й группы в среднем составил 430 мм;
- показатель сопряженной визуально-аналоговой шкалы на 7 сутки для пациентов 1-й группы в среднем составил 320 мм;
- показатель исходной сопряженной визуально-аналоговой шкалы для пациентов 2-й группы при поступлении в среднем составил 640 мм;
- показатель сопряженной визуально-аналоговой шкалы на 3 сутки для пациентов 2-й группы в среднем составил 410 мм;
- показатель сопряженной визуально-аналоговой шкалы на 7 сутки для пациентов 2-й группы в среднем составил 280 мм.
Графическое изображение динамики изменения выраженности болевого синдрома при поступлении и в ходе лечения у пациентов 1 и 2 групп показано на рис. 10, 11.
Патогенетическое обоснование применения вакуум-градиентной терапии при лечении энтезо-патии локтевого сустава: по мнению К.Б. Петрова (2010), мышечно-сухожильные меридианы с нейрофизиологической точки зрения есть не что иное, как последовательные мышечные цепочки, имеющие общие точки прикрепления на костном скелете человека и функционирующие как цепные, продольно ориентированные миотатические синке-низии [16].
Каналы трех обогревателей толстого и тонкого кишечника принято называть тремя янскими меридианами руки. Мышечно-сухожильные меридианы группы «три ян руки» актуальны при патологии опорно-двигательного аппарата и менее актуальны
при заболевании внутренних органов.
Канал толстого кишечника (рис. 4) начинается с первой тыльной межкостной мышцы кисти, расположенной в межпястном промежутке между большим и указательным пальцем 4 Хэ Гу), продолжается через основание второй пястной кости на лучевую часть тыла предплечья, проходя по волокнам длинного лучевого разгибателя кисти, и достигает наружного надмыщелка плечевой кости 8 Ся Лянь, GI 9 Шан Лянь, GI 11 Шоу Сан Ли). Далее мышечная цепочка продолжается в проекции латеральной межмышечной перегородки и наружной головки трехглавой мышцы плеча ^112 Чжоу Ляо, GI13 Шоу-у-ли, GI4 Би нао), переходя на дельтовидную мышцу плеча и разветвляясь на короткую и длинную ветвь. Короткая ветвь распространяется через лопаточную ось на верхнюю часть трапециевидной мышцы к шейно-грудному переходу, а длинная ветвь — от передних пучков дельтовидной мышцы через подкожную мышцу шеи на депрессор угла рта и его круговую мышцу (рис. 4) [16].
Канал тонкого кишечника (рис. 5) проходит через мышцу, отводящую мизинец (Ю 1-5), и располагается на локтевом крае кисти, далее идет по волокнам локтевого разгибателя кисти (Ю 6-8). Проходя между локтевым отростком и внутренним надмыщелком, меридиан переходит на дорзо-ме-диальную поверхность плеча по длинной головке трехглавой мышцы и переходит на дорзальную поверхность лопатки (Ю 9-10). Через надостную мышцу миотатическая цепь переключается у внутреннего края лопатки на мышцу, поднимающую лопатку (Ю 11). Далее в проекции надостной ямки (Ю 12) продолжается на середину лопаточной ости (Ю 13), внутреннего края лопатки в сторону позвоночника (Ю 14), переходит во фронтальную плоскость на уровне 7 шейного остистого отростка (Ю 15). Далее меридиан разветвляется в затылочных, височных и лобных волокнах апоневротического растяжения головы ^ 14, Е12, Ю 16-19).
Канал тройного обогревателя (рис. 5) проходит по межкостным мышцам четвертого пястного промежутка тыла кисти (ТЯ 3 Чжун Чжу), далее идет вдоль локтевого разгибателя кисти к мизинцу (ТЯ5-ТЯ9) с переходом на заднюю поверхности плеча, волокнам трехглавой мышцы плеча (TR.10-TR.14). Проходя через капсулу плечевого сустава, меридиан раздваивается на короткую и длинную ветви. Короткая ветвь проходит через подостную мышцу, переходит на ромбовидные мышцы и оканчивается в межлопаточном пространстве (ТЯ15). Длинная ветвь переходит чрез надостную мышцу на лопа-точно-подъязычную мышцу — вдоль двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку и нижней челюсти по височным и скуловым мышцам (ТЯ 15-23).
Воздействие локальной вакуум-градиентной терапии на указанных участках существенно увеличивает градиенты гидростатического и онкотиче-ского давления в прилежащих тканях и сосудах русле, что приводит к возрастанию конвекционного потока межклеточной жидкости и ускорению метаболизма в зоне микроциркуляции. Нарастание градиентов концентрации кислорода и диоксида углерода способствует увеличению скорости их транскапилярной диффузии и интенсификации обмена веществ в зоне воздействия. За счет увеличения локального крово- и лимфотока и микротоков интерстициальной жидкости происходит дренирование межклеточных пространств [15].
При экзогенной и эндогенной стимуляции аку-пунктурных точек в результате усиления аксо-нального транспорта из афферентных волокон выделяются такие нейропептиды, как субстанция Р и нейрокинин А.
Эти биологически активные вещества обладают противовоспалительным эффектом, вызывая расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Кроме того, они способствую высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простогландина Е2, цитокинов и биогенных аминов, которые воздействуют на мембрану нервных окончаний, запускают метаболические процессы сенситизации (сенсибилизации) периферических и центральных афферен-тов, изменяющих возбудимость точек акупунктуры.
Клинический пример
Пациент Т., 48 лет, поступил в плановом порядке для обследования и стационарного лечения. При поступлении жалобы на боль в области левого локтевого сустава, усиливающейся при разгибании руки.
Из анамнеза известно, что данные жалобы появились 3 месяца назад после длительных физических нагрузок, связанных с подъемом тяжестей.
Два месяца назад пациент впервые обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли в левом локтевом суставе, ограничение объема активных движений в локтевом суставе. Осмотрен клинически, проведены исследования согласно стандарту: общеклиническое, биохимическое исследование крови, мочи, рентгенологическое исследование локтевого сустава. В анализах крови и мочи получены референтные значения, а по данным рентгенологического исследования кост-но-травматической патологии не выявлено. Врачом-хирургом поликлиники диагностирован бурсит локтевого сустава, проведено системное противовоспалительное лечение с выполнением перифо-кальной блокады области локтевого сустава средством группы глюкокортикостероидов (Дипроспан) [18]. Несмотря на проводимое лечение, стойкого положительного эффекта достичь не удалось.
Больной направлен и госпитализирован в дневной стационар ЦВКГ им. П.В. Мандрыка.
Больной обследован клинически и лабораторно: органической патологии не выявлено, в анализах получены референтные показатели. Мануально от-
мечалась болезненность в области наружного над-мыщелка плечевой кости и в верхней трети плеча, усиливающаяся при сгибании и разгибании в локтевом суставе, ротации предплечья, ограничение амплитуды активных движений в локтевом суставе из-за боли. При мануальном и ультразвуковом исследовании точек меридианов толстого кишечника и тройного обогревателя были выявлены УЗ-признаки и болезненность в точках GI 12, GI 10, GI 8, ТЯ 10, ТЯ 9.
Проведено 5 сеансов вакуум-терапии с постановкой группы банок диаметром от 30 до 50 мм на указанные точки в проекции мышечно-сухожиль-ных меридианов, экспозиция составила 10-20 мин, вакуумное давление — 200-300 мм рт. ст., после удаления каждой банки проводился точечный компрессионный массаж в течение 1 мин. Кратность процедур составила 2-3 раза в неделю с перерывом в 2-3 суток. Осложнений в процессе процедур не отмечено. Спустя 3 недели при объективном осмотре болевой синдром купировался. Объем активных и пассивных движений в локтевом суставе, ротационные движения предплечья восстановлены в полном объеме. Пациент продолжил занятия тяжелой атлетикой, выполнение привычных повседневных задач. При контрольном осмотре через 3 и 6 месяцев отмечалась полная ремиссия без возникновения признаков энтезопатии.
Выводы
Применение вакуум-градиентной терапии в тандеме с методами рефлексотерапии в лечении латерального эпикондилита позволяет в течение короткого периода времени достичь купирования воспалительной реакции в энтезисе латерального надмыщелка плеча, что автоматически создает комфортные условия врачу и пациенту для проведения дальнейшего обследования и определения тактики лечения.
Вакуум-градиентная терапия не относится к ин-вазивным методам лечения, что способствует ее проведению в амбулаторных условиях и использованию данного метода в арсенале стационарзаме-щающих технологий.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
№ п/п Диаметр банки, см Сила действия, кГс
1 3,5 6,0
2 4,5 9,8
3 5,0 12,0
4 7,0 24,0
5 10,0 48,0
Таблица 1. Сила действия на мягкие ткани термических вакуумных банок разного объема и сечения
Table 1. Table 1. Impact force on soft tissues of termal vacuum suction cups of various volumes and sections
Таблица 2. Справочная таблица по физико-техническим возможностям силиконовых банок разного диаметра (соотношение создаваемого давления аппаратом ЗДРАВАК-24-ПРО)
Table 2. Reference table of physical-technical parameters of silicone suction cups of various diameters (ratio of the pressure created by ZDRAVAK-24-PRO device)
Соотношение единиц измерения давления (разряжения) в рабочем диапазоне аппаратного вакуумного массажа
кПа мм рт. ст. атм мбар абс. кГс/см2
2,6 20 -0,03 26 0,03
6,6 50 -0,07 66 0,07
10,6 80 -0,1 106 0,1
13,3 100 -0,13 133 0,13
20,0 150 -0,20 200 0,2
26,6 200 -0,26 266 0,27
40,0 300 -0,40 400 0,4
53,3 400 -0,53 533 0,54
66,6 500 -0,66 666 0,68
80,0 600 -0,80 800 0,82
93,3 700 -0,92 933 0,95
101,3 760 -1,0 1013 1,03
Чеснаков А Н
https://orcid.org/0000-0002-5290-0452 Кокорин В.В.
https://orcid.org/0000-0002-9470-0491. Крайнюков П.Е.
https://orcid.org/0000-0002-2531-5960 Евтушенко А.А.
https://orcid.org/0000-0003-0020-3484
Рисунок 1. Локтевой сустав верхней конечности
Figure 1. Elbow joint of the upper limb
Изображение из открытых источников интернет-сайта Zdorovy-Gorod.ru
Рисунок 2. Локтевой сустав верхней конечности
Figure 2. Elbow joint of the upper limb
Изображение из открытых источников интернет-сайта SustavZdorov.ru
Рисунок 3 (слева). Канал толстого кишечника (изображение из открытых источников) Figure 3 (left). Large intestine canal (image from public sources)
Рисунок 4 (справа). Канал тонкого кишечника (изображение из открытых источников) Figure 4 (right). Large intestine canal (image from public sources)
Рисунок 5. Канал тройного обогревателя Рисунок 7. Аппарат для вакуумно-гради-
(изображение из открытых источников) ентной терапии ЗДРАВАК-24-ПРО
Figure 5. Triple heater canal (image from pub- Figure 7. ZDRAVAK-24-PRO device for vacu-
lic sources) um-gradient therapy
Рисунок 6. А. Диагностика триггерных точек методом УЗ-диагностики (по схеме канала толстого кишечника); Б. Маркировка триггерных точек; В. Постановка согласно схемы группы силиконовых вакуум-градиентных банок
Figure 6. A. Diagnostics of trigger points with ultrasound (by the scheme of the large intestine canal); Б. Marking the trigger points; В. Applying silicone vacuum-gradient suction cups according to the scheme
4.5
4
Му.ЧЧ№4Ы Жык_Икм
■ I грушш С ТрПЛЛЕШОННОГ Н0НС*рВПТТ1В.Ж>е JK4XSKHX?) ■ ЕЕ группа н i рифун-грошкагшис терпгии)
Рисунок 8. Соотношение мужчин и женщин в каждой группе Figure 8. Ratio of men and women in each group
3,5
2,5
1,8
1,5
2,8
Ир» "-X-vVrfn'il
СГОн niJi Члрй? ЭС ПйьЛ нйЧЛП?
■ I группа (йисйрвапшнйелЕФЕШф
■ и ГРАНТЫ ( МИДОМ - Г|Мшь?к1нш) Терапия>
Рисунок 9. Изменение толщины сухожилия в группах при УЗ-контроле Figure 9. Changing of the tendon thickness in groups under ultrasound control
430MM
320
Показатель ВАШ я яри поступлении я hi 3 суши
i на 7 сутки
Рисунок 10. График изменения показателей визуально-аналоговой шкалы при оценке выраженности болевого синдрома у пациентов 1-й группы, зарегистрированных при поступлении и на фоне проведения традиционной консервативной терапии
Figure 10. Changes of the indices of pain visual analogous scale in patients of group I, registered at admission and during the traditional conservative therapy
Рисунок 11. График изменения показателей визуально-аналоговой шкалы при оценке выраженности болевого синдрома у пациентов 2-й группы, зарегистрированных при поступлении и на фоне проведения вакуум-градиентной терапии
Figure 11. Changes of the indices of pain visual analogous scale in patients of group II, registered at admission and during the vacuum-gradient therapy
Литература
1. Каратеев А.Е., Лила А.М., Загородний Н.В., Погожева Е.Ю. Поражение околосуставных мягких тканей в реальной клинической практике: частота, характер, эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов // Терапевтический архив. — 2019. — Т. 91, № 12. — С. 21-28. DOI: 10.26442/00403660.2019. 12.000377
2. Gruchow H.W., Pelletier D. An epidemiologic study of tennis elbow. Incidence, recurrence, and effectiveness of prevention strategies // Am J Sports Med. — 1979 Jul-Aug. — Vol. 7 (4). — P. 234-238. DOI: 10.1177/036354657900700405 PMID: 474862. S2CID20360265.
3. Abrams G.D., Renstrom P.A., Safran M.R. Epidemiology of musculoskeletal injury in the tennis player // Br J Sports Med. — 2012. — Vol. 46 (7). — P. 492-498. DOI: 10.1136/bjsports-2012-091164 Epub 2012 May 25. PMID: 22554841.
4. Hubbard M.J., Hildebrand B.A., Battafarano M.M., Batta-farano D.F. Common Soft Tissue Musculoskeletal Pain Disorders // Prim Care. — 2018. — Vol. 45 (2). — P. 289-303. DOI: 10.1016/j. pop.2018.02.006 PMID: 29759125.
5. Трухан Д.И. Эпикондилиты: актуальные вопросы диагностики и лечения на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи // Consilium Medicum. — 2016. — Т. 18, № 9. — С. 164-169.
6. Кузьмин Д.Б., Кокорин В.В., Епифанов С.А., Крайнюков П.Е. Роль инфекции в этиопатогенезе энтезопатий // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пиро-гова. — 2020. — Т. 15, № 3-2. — С. 143-151. DOI 10.25881/BP-NMSC.2020.61.59.026
7. Кокорин В.В., Крайнюков П.Е., Матвеев С.А., Кузьмин Д.Б., Химченко Ю.В. Патоморфологические особенности энтезита костно-сухожильно-капсульного комплекса латерального отдела голеностопного сустава // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — М., 2020. — Т. 15, № 2. — C. 170-176.
8. Хитров Н.А. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение // Русский медицинский журнал. — 2017. — № 3. — С. 177-184.
9. Fang J., Wang X., Jiang W., Zhu Y., Hu Y., Zhao Y., Song X., Zhao J., Zhang W., Peng J., Wang Y. Platelet-Rich Plasma Therapy in the Treatment of Diseases Associated with Orthopedic Injuries // Tissue Eng Part B Rev. — 2020. — Vol. 26 (6). — P. 571-585. DOI: 10.1089/ten. TEB.2019.0292 Epub 2020 Nov 3. PMID: 32380937.
10. Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В., Полянская О.Ю. Исполь-
зование экстракорпоральной ударно-волновой терапии в травматологии и ортопедии // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. — 2013. — № 3. — С. 16-34.
11. Гарилевич Б.А., Семенов А.А., Гуревич К.Г. и др. Ударно-волновая терапия: состояние проблемы и возможности применения в клинической практике // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 2017. — № 3. — С. 11-18. DOI: 10.21626/vestnik/2017-3/02
12. Кириллова Э.Р., Хабиров Р.А., Шнайдер Л.Л., Ананичева Г.В. Подходы к патогенетической терапии эпикондилитов локтевого сустава // Практическая медицина. — 2013. — № 1 (66). — С. 109-112.
13. Coombes B.K., Connelly L., Bisset L., Vicenzino B. Economic evaluation favours physiotherapy but not corticosteroid injection as a first-line intervention for chronic lateral epicondylalgia: evidence from a randomised clinical trial // Br J Sports Med. — 2016. — Vol. 50 (22). — P. 1400-1405. DOI: 10.1136/bjsports-2015-094729 Epub 2015 Jun 2. PMID: 26036675.
14. Редько А.А. Подведение итогов оптимизации здравоохранения в России на примере Санкт-Петербурга // Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. — 2018. — Т. 13, № 1. — С. 365-374.
15. Семенова А.Е., Марьяновская Ю.В. Разработка методов вакуум-градиентной физиотерапии при заболеваниях конечностей // Вестник Новгородского государственного университета. — 2015. — № 3-1 (86). — С. 72-75.
16. Петров К.Б., Митичкина Т.В. Миовисцерофасциальные связи в традиционном и современном представлении. — Новокузнецк: ООО «Полиграфист», 2010. — 221 с.
17. Ивлев М.П., Козлов В.В. Миофасциальный релиз: актуальность, исторический аспект, теоретические основы // Юбилейный сборник научно-методических трудов сотрудников кафедры теории и методики гимнастики, посвященный 85-летию со дня ее основания, Москва, 22.02.2017. — М.: ФГБОУ высшего профессионального образования «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК)», 2017. — С. 102-105.
18. Хитров Н.А. Лечение патологии параартикулярных тканей перифокальными инъекциями комбинированных препаратов // Медицинский совет. — 2019. — № 18. — С. 92-102. DOI: 10.21518/2079-701Х-2019-18-92-102
