Способ газожидкостной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

___________ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ___________________________

УДК 618.2-083

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ И ЖЕНЩИНАМ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИМ В ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ

Е.Н.Малюкова, А.М. Дюкарева

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения (зав. — проф. А.М. Дюкарева) Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, городская клиническая больница № 5 (главврач - А.Ю.Банных), г. Челябинск

С целью определения основных задач и направлений в комплексном развитии акушерско-гинекологической службы и улучшения лечебно-профилактической помощи беременным было проанализировано состояние здоровья женского населения (женщины фертильного возраста, беременные, девочки-подростки) и факторов, влияющих на него, в течение десяти лет на примере работы женской консультации муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы № 5 г.Челябинска. Женская консультация обслуживает 35990 женщин, из них 18216 - фертильного возраста и 1865 девочек-подростков. Примерно 21% обследованного населения проживают в санитарной зоне электрометаллургического комбината. Индекс здоровья данного контингента - один из самых низких в г.Челябинске (11,3%).

Состояние здоровья женщин фертильного возраста, девочек 15-17 лет, а также беременных оценивалось в динамике в течение 10 лет и по темпам роста по двум пятилетиям: первое - с 1995 по 1999 г. (до экономического кризиса) и второе - с 2000 по 2004 г. (после экономического кризиса).

Состояние здоровья оценивали по показателям заболеваемости и осложнениям беременности - гестозам и врожденным порокам развития плода (ВПРП). Анализ заболеваемости беременных и родильниц проводился по общей экстрагенитальной заболеваемости, классам заболеваний, предшествовавших или возникавших во время беременности, ВПРП у беременных, поскольку эти группы заболеваний оказывают непосредственное влияние на течение родов и исход беременности для матери и новорожденного.

За исследуемый период профилактическими осмотрами было охвачено от 68,3 до 74,6 на 100 женщин фертильного возраста и от 44,0 до 87,9 на 100 девочек-подростков, проживающих в районе обслуживания. Анализ данных, характеризующих состояние здоровья по среднегодовым показателям десятилетия, выявил следующее. I группа «здорова» была определена у 16,0 на 100 женщин фертильного возраста и 3,1 на 100 дево-чек-подростков, II - «практически здорова» - у 39,4 на 100 женщин и у 38,5 на 100 девочек-подростков, III-«больная» - у 44,6 на 100 женщин и 58,4 на 100 дево-чек-подростков. Число здоровых женщин фертильного возраста уменьшилось на 35,9% (с 19,5 до 12,5 на 100), а здоровых девочек-подростков - в 3 раза (с 6,3 до 2,1 на 100); увеличилось число больных женщин фертильного возраста на 6% (с 43,3 до 45,9) и больных девочек на 80% (с 45,9 до 60,1 на 100). К моменту окончания исследования лишь 11,3 на 100 женщин фертильного возраста и 1,6 на 100 девочек (15-17 лет) были здоровы. В период наблюдения общая экстрагенитальная заболеваемость беременных составляла 3597 на 1000 по среднегодовым показателям десятилетия. За десятилетний период исследования выявлен рост частоты заболеваний, предшествовавших или возникавших во время беременности на 16,2% (с 1737,0 до 2018,4 на 1000 беременных), причём средний показатель заболеваемости беременных во втором пятилетии и средний показатель заболеваемости беременных за десятилетие оказались очень похожими по структуре. По нашему мнению, именно структура заболеваемости второго пятилетия определила основные тенденции в заболеваемости бе-

ременных за исследуемый период наблюдения. Среди этих заболеваний первое место занимали анемии (0.99.0-ч) - 560,7 на 1000 беременных, второе - болезни щитовидной железы (0.99.2-ч.), осложняющие течение беременности (405,4 на 1000 беременных), третье - отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности (0.10-0.16), составлявшие 392,6 на 1000 беременных, четвертое - болезни мочеполовой системы (0,23), равные 389,7 на 1000. Пятое ранговое место принадлежало болезням системы кровообращения (0.99.4-ч.) - 197,9 на 1000 беременных, шестое -венозным осложнениям (0.22) - 52,7 на 1000, седьмое - дородовым кровотечениям в связи с нарушением свертывающей системы крови (0.46.ч.) - 7,0 на 1000, восьмое - сахарному диабету (0.24.ч.) - 2,9 на 1000.

Высокая экстрагенитальная заболеваемость обусловила и осложненное течение беременности. Общая заболеваемость гестозами за десятилетний период, по данным среднегодового показателя, составила 376,9 на 1000 беременных, в том числе сочетанные формы гес-тоза - 243,8. Наиболее часто эта нозологическая группа была представлена водянками (О^) - 249,7 на 1000, нефропатией первой степени (О^-О ; О^-О^) - 116,5 и второй (О^) - 13,8. Тяжелые формы гестоза были представлены заболеваемостью нефропатией третьей степени (О14.1) с частотой 1,9 на 1000 беременных. Случаев преэклампсии (О^) и эклампсии (О^) не было. Оценка структуры заболеваемости гестозами в динамике по среднегодовым показателям пятилетий выявила рост сочетанных гестозов во втором пятилетии с 221,8 до 265,8 на 1000 на 19,8%, что обусловлено, по нашему мнению, высоким уровнем соматической патологии беременных. Общая заболеваемость гестозами, по данным среднегодовых показателей пятилетий, оставалась на стабильно высоких цифрах, повысившись незначительно - с 371,2 до 382,6 на 1000 беременных (на 3%). Рост заболеваемости гестозами во втором пятилетии определялся преимущественно за счет увеличения заболеваемости нефропатией первой (Ою-Оп; О^-О^) и второй степени - соответственно со 101,4 до 131,6 на 1000 беременных (29,8%) и с 12,0 до 15,5 на 1000 (29,1%). За этот же период установлено уменьшение заболеваемости водянками (О12.0) с 255,8 до 243 на 1000 беременных на 5,2% и нефропатией третьей степени с

2,0 до 1,8 на 1000 беременных на 11,1%. Заболеваемость беременных нефропатией первой степени (27,8 на 1000) была обусловлена их поздней первой явкой в женскую консультацию по поводу беременности, которая была установлена одновременно с гестозом. Снижение заболеваемости нефропатией третьей степени и отсутствие заболеваемости преэклампсией и эклампсией свидетельствуют, по нашему мнению, об адекватном и своевременном лечении гестозов. В рамках настоящего исследования выявлена взаимосвязь роста заболеваемости гестозами, особенно более тяжелыми его формами - нефропатией второй и третьей степени, в 1998-2000 гг. на фоне экономического кризиса. На фоне стабилизации экономической ситуации в России с 2000 г. отмечается устойчивое снижение заболеваемости нефропатией третьей степени до 1,8 на 1000. Выявлена слабая, но устойчивая взаимосвязь между частотой встречаемости гестозов и числом женщин третьей группы здоровья с хронической соматической патологией, подтвержден-

85

Казанский медицинский журнал, 2008 г., том 89, № І.

ная исследованиями по пятилетиям и за десятилетие в целом. Соотношение числа женщин с гестозами и числа женщин третьей группы здоровья составляет l:l,2.

Очень важен вопрос об объёме необходимой диспансеризации - адекватном наблюдении, лечении и реабилитации населения фертильного возраста. Заболеваемость гестозами является критерием, который позволяет уточнить число больных, подлежащих обязательной диспансеризации в поликлинике. В условиях интеграции акушерско-терапевтических служб возможно уточнение числа женщин третьей группы здоровья в зависимости от частоты заболеваемости гестозами. Планомерная работа в составе акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса (АТПК) позволяет своевременно и оперативно оценить эффективность работы специалистов интегрированных служб. Незначительный рост заболеваемости гестозами на 3%, уменьшение заболеваемости нефропатией третьей степени на ll,l%, отсутствие тяжелых форм гестозов на фоне высокой экстрагенитальной патологии у беременных стали возможными в результате улучшения диагностики гестозов и их лечения.

Анализ общей заболеваемости ВПРП у беременных при трехкратном ультразвуковом скрининге за десятилетний период наблюдения выявил их частоту - 54,0 на l000 беременных. Общая заболеваемость ВПРП у беременных при втором и третьем ультразвуковом скринингах, составила 24,3 на l000. Наиболее часто за этот период встречались ВПРП нервной системы - 5,4 и мочевой системы - 4,5 на l000 беременных. ВПРП системы кровообращения и множественные ВПРП встречались одинаково часто - 3,6 на l000 беременных и далее в ранговом порядке ВПРП костно-мышечной системы - 2,2, органов пищеварения - l,6, половых органов -l,3 на l000 беременных.

При анализе заболеваемости ВПРП по среднегодовым данным пятилетий было выявлено уменьшение заболеваемости ВПРП во втором пятилетии на l3,7% с 24,8 до 2l,7 на l000 беременных за счет уменьшения в 2,l раза заболеваемости ВПРП костно-мышечной системы с l4,0 до 6,8 на l000, мочевой системы - в l,7 раза с 25,6 до l5,3 на l000, нервной системы - в l,3 раза с 30,3 до 23,6 на l000, половых органов - в l,2 раза с 7,0 до 5,8 на l000. Перинатальные потери, обусловленные ВПРП во втором пятилетии, составили 3,0 на l000, прочими причинами - 6,8 на l000 родившихся живыми и мертвыми новорожденными, анэмбриония-ми и регрессирующими беременностями - 29,7 на l000 беременных.

Общая заболеваемость ВПРП исследуемой группы была на 2,0-2,3 на l000 меньше, чем в г. Челябинске и европейских странах. Однако заболеваемость ВПРП нервной системы значительно выше среднегородских показателей и данных Еврокад - в 4,5 и 5,4 раза соответственно, ВПРП органов пищеварения - в 3,6 и 4,5 раза, множественные ВПРП - в 2,0 и 2,3 раза. Проведенное исследование подтвердило более высокую встречаемость и заболеваемость ВПРП нервной системы, органов пищеварения, мочевой системы, множественных ВПРП у беременных, жительниц крупного промышленного центра. Настоящее исследование позволило сформулировать и определить основные задачи и пути снижения заболеваемости ВПРП. Главная задача состоит в совершенствовании методов контроля, диагностики и профилактики ВПРП с реализацией права ребенка родиться и быть здоровым. По нашему мнению, профилактика ВПРП и предупреждение рождений детей с ВПРП особенно актуальны при неблагоприятных демографических и экологических условиях.

Исследование позволило определить основные пути оптимизации медицинской помощи женщинам фертильного возраста и беременным по профилактике ВПРП:

• прегравидарная подготовка супружеских пар репродуктивного возраста силами участковых акушеров-гинекологов, гинекологов специализированных приемов, ВОП/СВ (врачи общеврачебных практик);

• обязательное периконцепционное лечение беременных в сочетании с качественной и своевременной пренатальной диагностикой ВПРП;

• изменение сроков осмотра беременных группы риска по перинатальной патологии на КЭК АТПК (до 12 нед и до 27 нед) позволяющее своевременно решить вопрос о целесообразности вынашивания беременности при наличии выявленных ВПРП и контролировать периконцепционное лечение беременных;

• активное информирование населения, особенно подростков, через СМИ, лектории, школы будущих родителей при женских консультациях и детских поликлиниках о необходимости планирования беременности, тератогенных факторах, профилактической вакцинации от коревой краснухи, максимально ранней явке в женскую консультацию при возникновении беременности и возможных методах пренатальной диагностики;

• оплата профилактической работы акушеров-гине-кологов, педиатров, ВОП/СВ с беременными в школах и лекториях по профилактике ВПРП ФОМС, позволяющая заинтересовать медицинские учреждения и врачей в этой работе, увеличить её продуктивность и в конечном итоге уменьшить рождение детей с ВПРП, снизить государственные затраты на их лечение.

Оценка состояния здоровья фертильных и беременных выявила у них высокую заболеваемость. Одним из главных факторов, который позволяет позитивно и комплексно влиять на состояние здоровья, является оздоровление в санаториях-профилакториях и водогрязелечебницах. Общий показатель оздоровления за десятилетний период наблюдения составил 7,0 на 1000 женского населения, 8,0 на 1000 женщин фертильного возраста и 0,2 на 1000 беременных. При анализе оздоровления женского населения, проведенного по среднегодовым показателям пятилетий, было установлено снижение во втором пятилетии показателя оздоровленных женщин фертильного возраста в 7,5 раза - с

15,0 до 2,0 на 1000. Соотношение числа оздоровленных беременных к числу оздоровленных гинекологических больных составило 1:35. Во втором пятилетии нами установлено снижение числа оздоровленных женщин всех возрастных групп в 3,3 раза - с 10,0 до 3,0 на 1000. Во втором пятилетии оздоравливались единичные женщины, в том числе беременные. Основной и наиболее массовой формой оздоровления было лечение в профилакториях и санаториях. Количественное соотношение между оздоровленными в них составило соответственно 1,7 : 1,0 в первом пятилетии и 1 : 2,4 во втором.

С 2002 по 2005 г. ни одна беременная не получила санаторно-курортного лечения.

Реализация Национального проекта «Здоровье» по долечиванию и реабилитации беременных групп риска в условиях санаториев и санаториев-профилакториев позволила оздоровить в 2006 г. 68 беременных, которые сохранили беременность и родили живых детей. Показатель оздоровления беременных составил 77,0 на 1000 в 2006 г. Долечивание и реабилитация по поводу проблемной беременности в условиях санатория-профилактория проводились только для работающих беременных, показатель оздоровления среди них составил 124,3 на 1000. В реабилитационных отделениях при санаториях-профилакториях беременная имеет возможность не только укрепить своё здоровье, но и пройти психопрофилактическую подготовку к родам, школу будущей матери, школу по грудному вскармливанию новорожденных, индивидуальные и групповые занятия с психологом. Однако неработающие беременные, учащиеся и студентки учебных заведений с ослож-ненно протекающей беременностью лишены такой возможности, хотя состояние их здоровья не лучше, чем у работающих беременных. С нашей точки зрения, рационально оздоравливать неработающих женщин с осложненной беременностью, если их супруг работает, за счет средств и выплат предприятия, на котором он работает. Это позволит стимулировать рождаемость в молодом репродуктивном возрасте, оздоровить обуча-

86

Казанский медицинский журнал, 2008 г., том 89, № 1.

ющихся беременных и сохранить их репродуктивное здоровье.

Данные исследования состояния здоровья и оздоровления женщин фертильного возраста, беременных в условиях современного демографического кризиса позволяют нам сделать вывод, что государственная целевая приоритетная программа «Здоровье» и целевое оздоровление беременных реально стимулируют рождаемость и позитивно влияют на демографическую ситуацию. Объективным критерием, дающим возможность уточнить численность населения, подлежащего диспансеризации, является частота заболеваемости гестозами. Благодаря совершенствованию организации работы интегрированных служб в системе акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса (АТПК) можно своевременно координировать их работу, реально снизить частоту осложнений беременности и родов, сохранить репродуктивное здоровье населения. Государственная целевая приоритетная программа по оздоровлению беременных необходима, своевременна и нуждается в расширении.

Поступила 28.05.07.

OPTIMIZATION OF MEDICAL ASSISTANCE TO FEMALE OF THE REPRODUCTIVE AGE AND PREGNANT WOMEN, LIVING IN AN INDUSTRIAL CENTER

E.N. Malukova, A.M. Dukareva Summary

The most threatening and unfavourable tendencies concerning female health were studied. Evaluating the condition of female health and finding objective criteria which allow to quantify the amount of people needing regular medical check-ups is very important for realization of the National Project «Health» and a Federal Program «Dispanserization».

УДК 616.12 - 07:616.839:613.956 - 07- 08

ПОЭТАПНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СОМАТОФОРМНОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПОДРОСТКОВ

Л.П. Маринчева, М.В. Злоказова, А.Г. Соловьев

Кировская детская городская клиническая больница (главврач - В.А. Шнайдер), кафедра психиатрии и наркологии (зав. - проф. В.И. Багаев) Кировской государственной медицинской академии, институт психологии и психиатрии (зав. - проф. П.И. Сидоров) Северного государственного медицинского университета

Соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы (СВД ССС) является распространенным функциональным предболезненным расстройством и варьирует от 20 до 60% среди заболеваний, с которыми дети обращаются к педиатру [1, 2, 4, 5, 6, 9]. СВД ССС относится к рубрике Б 45.3 МКБ-10 и проявляется главным образом в виде умеренно выраженных эмоциональных нарушений и соматических жалоб, не соответствующих реальной соматической причине. Несмотря на большое число исследований, посвященных проблеме психосоматических и соматоформных расстройств и наличие сведений о природе соматизации, ее предпосылках и психофизиологических проявлениях в различные периоды развития ребенка, вопросы комплексной диагностики и терапии остаются недостаточно разработанными. Именно подростковый возраст вследствие напряженности психических и физиологических процессов, особой чувствительности к неблагоприятным социальным факторам (третий возрастной кризис) является зачастую решающим в окончательном переходе проявлений функциональных

нарушений в типичную клиническую картину соматических заболеваний, предбо-лезни в болезнь, что повышает значимость эффективных мер диагностики и лечения соматоформной вегетативной дисфункции у подростков.

При оценке состояния пациентов с со-матоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы до настоящего времени применялись преимущественно клинические и нейрофизиологические методы исследования. В то же время психодиагностическому исследованию эмоционального состояния и анализу клинических и социально-психологических факторов, ведущих к возникновению заболевания, до настоящего времени не уделялось должного внимания, что затрудняло своевременную коррекцию эмоциональных нарушений вследствие отсутствия патогенетической терапии и снижало эффективность лечения.

Целью нашего исследования являлась разработка алгоритмов поэтапной диагностики СВД ССС и комплексного поэтапного клинико-психотерапевтического подхода к проведению терапии у подростков с

87