CC BY
46
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
© В. И. Амосов, В. П. Золотницкая, 2012 г. УДК 616.24-073.7
В. И. Амосов, В. П. Золотницкая
СПОСОБ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРА-ФИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
Кафедра рентгенологии и радиационной медицины, НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Хронические заболевания легких являются наиболее частым видом патологии системы органов внешнего дыхания. Лучевая диагностика этих заболеваний, прежде всего, основывается на данных рентгенологических методов исследования, позволяющих выявить различные морфологические изменения в легких. Вместе с тем при бронхиальной астме, хроническом об-структивном бронхите и некоторых системных заболеваниях легких морфологические изменения, особенно на ранних этапах развития, рентгенологически распознаются лишь у 25-30 % больных. Ведущим является симптомокомплекс функциональных расстройств внешнего дыхания, и необходимость развития функциональных методов исследования в пульмонологии подчеркивается большинством специалистов [3-6]. Внедрение радионуклидных методов исследования в клиническую практику позволило наиболее объективно оценивать функциональное состояние легких в норме и при патологии. Одним из наиболее часто применямых методов является перфузионная сцинтиг-рафия. Метод основан на визуализации артериоло-капиллярного русла легких с помощью Тс-99т-мак-роагрегатов альбумина, которые при внутривенном введении временно эмболизируют небольшую часть прекапилляров и артериол легких, распределяясь пропорционально кровотоку. Снижение накопления РФП в какой-либо области легких свидетельствует о нарушении кровотока, и по степени снижения накопления можно количественно оценивать нарушение перфузии легочной паренхимы [1, 2].
Существенный недостаток общепринятой методики записи сцинтиграмм при поверхностном дыхании для радиофункциональных исследований заключается в дыхательном динамическом «размазывании» изображения и невозможности определения изменчивости артериоло-капиллярного русла легких в процессе акта дыхания, т. е. в моменты максимального вдоха и максимального выдоха. Для преодоления этого недостатка был разработан способ функциональной перфузи-онной сцинтиграфии, позволяющий производить раздельно сцинтиграммы вдоха и выдоха, с последующим расчетом респираторных коэффициентов, отражаю-
;п()ГМУ
щих увеличение площадей легких на вдохе и сокращение их на выдохе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С помощью данного метода в 2010 г. были обследованы 55 пациентов: 18 пациентов с хронической об-структивной патологией легких; 14 пациентов с необ-структивным хроническим бронхитом; 13 пациентов с интерстициальной патологий легких; 10 пациентов с отсутствием нарушений микроциркуляции в легких, приняты за условную норму. Все пациенты перед выполнением перфузионной сцинтиграфии предоставляли данные рентгенологического исследования.
Функциональная дыхательная сцинтиграфия проводилась на мультидетекторной гамма-камере Phillips Forte с использованием стандартного программного обеспечения гамма-камеры. Радиологическое исследование выполняли непосредственно после внутривенной инъекции радиофармпрепарата, в положении стоя в передней проекции: при спокойном физиологическом дыхании, при задержке дыхания после глубокого вдоха и при задержке дыхания после глубокого выдоха. Задержка дыхания в среднем составляла 25 с. С целью наибольшего насыщения кислородом пациент перед исследованием легких на задержке дыхания должен был выполнить дыхательные движения до ощущения легкого головокружения.
Основным объективным критерием, характеризующим нормальную и патологическую подвижность легочной ткани в процессе акта дыхания, являлось изменение локализации и формы накопления радиофармпрепарата в артериоло-капиллярном русле, что можно определить как при визуальном изучении сцинтиг-рамм, так и при их компьютерной обработке. На таких сцинтиграммах уже при визуальном сравнительном анализе отчетливо определялись различия в изображении легких в разные фазы дыхания. Для объективного определения респираторной изменчивости артериоло-капиллярного русла легких подсчитывали площади легких при спокойном физиологическом дыхании, на вдохе и выдохе. Площадь правого и левого легкого при спокойном физиологическом дыхании определяли путем подсчета количества пикселей в области правого и левого легких и последующим умножением полученного количества пикселей на площадь одного пикселя. В той же последовательности измеряли площади легких на вдохе и на выдохе.
Особое значение имели расчетные данные сцинти-граммы при спокойном физиологическом дыхании. Она являлась «средней нормой» для данного пациента, и от нее рассчитывали респираторные коэффициенты (K-inspiration - увеличение легкого на вдохе, K-expi-ration - уменьшение его на выдохе).
В норме распределение радиофармпрепарата в ар-териоло-капиллярном русле легких равномерное, с максимумом накопления его в средних отделах легких и с постепенным уменьшением его к периферии.
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • №3 • 2012
в
Рис. 1. Сцинтиграммы легких с нормальной респираторной эластичностью легочной ткани: а - при спокойном физиологическом дыхании; б - на выдохе; в -на вдохе. Равномерное распределение радиофармпрепарата в легких с максимальным накоплением препарата в средних отделах легких и с постепенным уменьшением его к периферии. Определяется значительное равномерное увеличение размеров правого и левого легких на вдохе и выраженное уменьшение размеров легких в момент глубокого выдоха, размеры легких промежуточные в условиях спокойного физиологического дыхания
Такая картина хорошо выражена на сцинтиграммах вдоха и выдоха. При сравнительном изучении сцин-тиграмм (рис. 1) определялось выраженное равномерное увеличение размеров правого и левого легких на вдохе и их уменьшение в момент глубокого выдоха, размеры легких на сцинтиграмме в условиях спокойного физиологического дыхания промежуточные (они принимаются за 100 %). Респираторный коэффициент -это процент увеличения и уменьшения площади легких при максимальном вдохе и выдохе.
В результате проведенного исследования получены средние показатели респираторных коэффициентов в норме: правое легкое на вдохе - 47,4±3,3 %, на выдохе - 37,2±4,5 %; левое легкое на вдохе - 47,8±3,7 %, на выдохе - 37,0±2,8 %. При таких показателях респираторная эластичность легочной ткани не нарушена. Снижение этих показателей свидетельствует о потере эластических свойств легочной ткани.
У больных с хронической обструктивной патологией легких участки эмфиземы на сцинтиграммах представлены дефектами накопления радиофармпрепарата, по форме близкими к округлой, имеющими характерную особенность появляться во время вдоха и увеличиваться в размерах во время выдоха (в связи с нарушением проходимости мелких бронхов). При эмфиземе легких коэффициенты респираторной изменчивости были снижены на вдохе - менее 44,1 %, на выдохе - менее 34,2 %. В тех случаях, когда на выдохе дефекты перфузии увеличивались, это свидетельствовало об эффекте «парадоксальной легочной вентиляции», встречающейся только у больных с наличием бронхиальной обструкции.
При фиброзных изменениях в легочной ткани ведущим диагностическим критерием является снижение или полная потеря респираторной изменчивости (растяжимость на вдохе, сократимость на выдохе) распределения эмболизирующего радиофампрепарата в ар-териоло-капиллярном русле легких. Коэффициенты респираторной изменчивости эластичности легочной ткани также снижаются: на вдохе - менее 44,1 %, на выдохе - менее 34,2 %.
В качестве примера приведено наблюдение больного С., 65 лет, с диагнозом «хроническая обструк-тивная болезнь легких», которому была проведена функциональная сцинтиграфия. При анализе сцинтиг-рамм обнаружено диффузно-неравномерное распределение радиофармпрепарата. Наиболее крупные дефекты накопления препарата обнаружены в правом легком в проекции верхней доли - Б1, Б2, средней доли -Б4, субсегмент Б5 и Б6 нижней доли, субплеврально. В левом легком также выявлены локальные нарушения микроциркуляции, расположенные в плащевом отделе верхней доли и Б6. При сравнительном изучении всего комплекса функциональных сцинтиграмм наиболее информативные данные были получены при сопоставлении изображений легких на вдохе и выдохе (рис. 2). Субплеврально расположенные дефекты накопления радиофармпрепарата имели отчетливо вы-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
раженную респираторную изменчивость, которая проявлялась в том, что на выдохе эти дефекты увеличивались в размерах, сохраняя округлую форму. Отмеченная респираторная динамика обусловлена нарушением проходимости мелких бронхов, что препятствует выхождению воздуха во время выдоха, являясь типичным признаком буллезной эмфиземы. Компьютерный анализ объективно подтвердил снижение эластичности правого легкого на вдохе - 12 %, на выдохе - 6 %, левого легкого на вдохе - 13 %, на выдохе - 4 %. Таким образом, на основании функционального радиологического исследования было сделано заключение о наличии буллезной эмфиземы легких.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У 11 пациентов хронической обструктивной патологией легких выявлены дополнительные локальные дефекты накопления РФП, не выявляемые стандартной перфузионной сцинтиграфией, диагноз «буллезная эмфизема» подтвержден. У 7 пациентов с бронхиальной астмой выявлен эффект парадоксальной легочной вентиляции, представляющий собой не что иное как регионарную астматическую гиперинфляцию. У 14 пациентов, поступивших на обследование с диагнозом «хронический необструктивный бронхит», показатели функции внешнего дыхания были в норме. При выполнении функционального исследования у 10 пациентов был выявлен эффект парадоксальной легочной вентиляции, а также размеры легких на выдохе были больше, чем в норме. Этим пациентам поставлен диагноз «хронический обструктивный бронхит». Таким образом, появилась возможность ранней диагностики предастматических состояний, а также дифференциальной диагностики между обструктивным и необструктивным бронхитом. У 13 пациентов, поступивших на обследование с интерстициальной патологией легких, выявлен симптом снижения эластических свойств легочной ткани, проявляющийся в уменьшении разницы между площадями легких на вдохе и выдохе, а также выявлены дополнительные локальные участки нарушения перфузии легочной ткани.
ВЫВОДЫ
Сцинтиграфия с учетом фаз дыхания, применительно к лучевой диагностике хронических заболеваний легких, ценна тем, что позволяет определить состояние инспираторной и экспираторной эластичности легочной ткани, в большей степени выявляет дефекты перфузии, вплоть до визуализации мелких анатомических и патологических образований в легочной ткани, например, мелкие буллы в плащевой зоне легкого могут быть визуализированы с разрешающей способностью, близкой к техническим (фантомным параметрам используемой сцинтилляционной камеры, чего невозможно достичь известными способами), определяет степень изменчивости дефектов перфузии при акте
в
Рис. 2. Функциональная сцинтиграфия больного С., 65 лет, с диагнозом «хроническая обструктивная болезнь легких»: а - при спокойном физиологическом дыхании; б - на выдохе; в - на вдохе. Дефекты накопления радиофармпрепарата имеют отчетливо выраженную респираторную изменчивость, которая проявляется увеличением дефектов и смещением их на выдохе
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N03 • 2012
дыхания, а также служит для оценки обратимости выявленных изменений в легких. При этом получение новых данных достигается без всякого увеличения дозы РФП и лучевой нагрузки на больного и персонал. Существует объективная возможность применения способа функциональной перфузионной сцинтиграфии при раннем выявлении патологических состояний органов дыхания. Это особенно важно в системе диспансерного наблюдения за определенными контингентами обследуемых пациентов. Положительный результат предлагаемого способа диагностики заключается в установлении правильного диагноза в короткие сроки, способствуя назначению адекватного лечения, сокращению времени госпитализации и снижению затрат на проведение диагностических процедур.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боголюбов, В. М. Радиоизотопная диагностика заболеваний сердца и легких / В. М. Боголюбов. - М.: Медицина, 1975. - 256 с.
2. Рубин, М. П. Радионуклидная перфузионная сцинтигра-фия легких: методика исследования и интерпретация результатов / М. П. Рубин, О. Д. Кулешова, Р. Е. Чечурин // Радиология-Практика. - 2002. - № 4. - С. 16-20.
3. Donaldson, G. C. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease / G. C. Donaldson [et al] // Thorax. - 2002. - № 57. - Р. 847-852.
4. Kazuyoshi, S. Relative preservation of peripheral lung function in smoking related pulmonary emphysema: assessment with Tc-99m -MAA perfusion and dynamic Xe -133 SPET / S. Kazuyoshi [et al] // European Journal of Nuclear Medicine. - 2000. - Vol. 27. -№ 7. - Р. 800-806.
5. Travaline, J. M. Quantitation of regional ventilation during the washout phase of lung scintigraphy: measurement in patients with severe COPD before and after bilateral lung volume reduction surgery / J. M. Travaline [et al] // Chest. - 2000. - Vol. 118. - № 3. -Р. 721-727.
6. Vesselle, H. Functional imaging before pulmonary resection / H. Vesselle // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol. 13. -№ 2. - P. 26-36.
РЕЗЮМЕ
В. И. Амосов, В. П. Золотницкая
Способ функциональной перфузионной сцинтиграфии для диагностики заболеваний легких
Представлен способ диагностики хронических заболеваний легких путем внутривенного введения эмболизирующего радиофармпрепарата (макроагрегаты альбумина) и определения респираторной эластичности легочной ткани в процессе акта дыхания, с последующим расчетом респираторных коэффициентов, отражающих увеличение площадей легких на вдохе и сокращение их на выдохе. Способ позволяет в большей степени выявлять дефекты перфузии, определяет степень их изменчивости при акте дыхания, а также служит для оценки обратимости выявленных изменений в легких.
Ключевые слова: сцинтиграфия, макроагрегаты альбумина, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, интерстициальные заболевания легких.
SUMMARY
V. I. Amosov, V. P. Zolotnitskaya
A method of functional perfusion scintigraphy in diagnosis of pulmonary diseases
The article describes a method of diagnosis of chronic pulmonary diseases by means of intravenous injection of the radio lucent macro-aggregates of albumin, and by definition of the lung tissue respiratory elasticity in the act of breathing, with subsequent calculation of the respiratory coefficients reflecting the increase of the lung area in inspiration and its decrease in expiration. This method allows us to identify some defects of perfusion, to determine the degree of their variability in the act of breathing, and is of help in assessment of reversibility of the changes detected in the lungs.
Key words: scintigraphy, macroaggregates of albumin, chronic obstructive pulmonary disease, asthma, interstitial lung diseases.
© Коллектив авторов, 2012 г.
УДК 616-12-008.331.1:612.1151:577.175.532+616.2
Г. А. Усенко, А. Г. Усенко, Д. В. Васендин, С. В. Машков
ВЛИЯНИЕ СОДЕРЖАНИЯ КОР-ТИЗОЛА И АЛЬДОСТЕРОНА НА ВРЕМЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Сибирская государственная геодезическая академия, г. Новосибирск; Новосибирский государственный медицинский университет
Артериальная гипертензия (АГ) относится к наиболее часто встречающейся патологии сердечно-сосудистой системы [10]. Недостаточное внимание уделяется
изучению факторов, влияющих на прогноз заболевания, оценке общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска, поэтому целью нашей работы было изучить взаимосвязь между активностью вегетативной нервной системы (ВНС), содержанием кортизола и альдостеро-на в крови, а также временем свертывания крови и уровнем осложнений в группах мужчин, страдающих гипертонической болезнью (ГБ)-П и различающихся по темпераменту, тревожности (депрессивности).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В условиях поликлиники обследовались трудоспособные мужчины - технические работники в возрасте 44-62 лет (54,2±1,8 года), страдающие ГБ II стадии, 3 степени, риск 3. В год обследовались 575-688 пациентов. Контролем служили 485±6 (в год) здоровых мужчин, совместимые по возрасту, месту жительства, профессии. Исходя из 4 разновидностей темперамента было выделено 8 групп: 4 высоко- (ВТ) и 4 низкотре-
