CC BY
6
Способ формирования антирефлюксного эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии
Рахметов Н.Р., Ельчибаев Б.М., Хребтов В.А., Омаров Н.Б.. Кафедра госпитальной хирургии
Семипалатинской государственной медицинской академии УДК 616.33-006.6-089.844
Гастрэктомия Ke3iHde антирефлюксты эзофагоеюноанастомозы салу тэсiлi
Рахметов Н.Р., Ельчибаев Б.М., Омаров Н.Б., Мусин Н.М.
Госпиталдъщ хирургия кафедрасы Семей мемлекеттж медицина академиясы Клиникада ойлап табылган эд1с бойынша гастрэктомия операциясынын кейт внеш-аш1шек анастомозы цалыптастырган 80 науцастыц хирургиялыц 20012008 кезецдегi операция жасалган асцазан цатерл1 1с1г1н гастрэктомия жолымен емдеудiц нацтылы нэтижелерi талданды. внештщ абдоминалды бвлшесiне 0,5-1 см аралы5ында VICRYL жiбiмен бiр цатарлы ттспен анастомоз салаынды. Науцастардыц жас ерекшелт 22 жастан 77 жасца дешн болды. Операциядан кейiнгi кезецде вцештщ - ащы iшектi анастомозыныц цанагат етерлш емес тYрдегi асцынуы болган жоц. Науцастар операциядан кейiнгi 12-15 тэулiкте цанагаттанарлыц жагдайда шыцты.
Method of formatting of anti-reflux esophageal-jejunal anastomosis at gastrectomy
Rahmetov N.R., Elchibaev B.M., Chrebov V.A., Omarov
N.B., Musin N.M.
Chair of hospital surgery
Semey State Medical Academy
Represented results of surgical treatment of 79 patients, undergone to gastrectomy with formatting of anti-reflux esophageal-jejunal anastomosis on elaborated methodic of clinic. Anastomosis formed on a short stamp (0,5-1sm) of abdominal department of esophagus with minimize of a number of sutures of anastomosis in one way with thread "VYCRIL" with mucosa. Age of patients was 22-77years. In afteroperationalperiod there were no draft rejection of anastomosis, number of reflux-esophagitis was minimal. The patients discharged from clinic in satisfactory condition on 12th-15th day after operation.
Введение
Рак желудка (РЖ) является одним из самых распространенных и быстропротекающих онкологических заболеваний во всем мире. В Республике Казахстан показатели заболеваемости раком желудка составляет 20,4 на 100000 населения и ежегодно регистрируется 3200 больных раком желудка, из них только 300 подвергаются радикальному хирургическому лечению, что составляет менее 10%. При этом пятилетняя общая выживаемость составила 18,7%[1]. На сегодняшний день единственным методом, позволяющий надеяться на выздоровление больного РЖ, является хирургический. Среди методов оперативного лечения рака желудка, распространенным является гастрэктомия [2, 3, 4].
Самым ответственным этапом гастрэктомии является формирование анастомоза с пищеводом. Наиболее грозным осложнением гастрэктомии в раннем послеоперационном периоде является несостоятельность швов анастомоза. Летальность при несостоятельности швов анастомоза с пищеводом достигает 40-100%.[5, 6].
Поэтому проблема разработки такой методики формирования пищеводно-кишечного анастомоза, который позволит избежать или уменьшить число осложнений раннего и отдаленного послеоперационного, является актуальной.
Материал и методы
По разработанному нами способу пищеводно-тонкоки-шечного анастомоза за период 2001-2008 гг. в хирургических отделениях Медицинского центра СГМА, Семипалатинского областного онкологического диспансера и Республиканской соматической больницы Учреждения 156/15 гастрэктомия по поводу рака желудка была выполнена у 79 больных.
Результаты и обсуждение
Возраст больных составил от 22 до 77 лет. Средний возраст наших пациентов составил 49,5 лет. Больных до 50 лет было 18 (22,8 %), старшей возрастной группы 61 (77,2)%. Среди 79 оперированных больных мужчин было - 56 (70,9%), женщин - 23 (29,1%). Большинство больных мужского пола 42 (75%), как и больных женского пола 19 (82,6%), вошло в возрастную группу больных от 50 до 70 лет и старше.
Нами разработан и применяется в клинической практике способ формирования антирефлюксного пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка. Произведена модификация способа Гиляровича-Шалимова, где во время формирования соустья применяются многорядные швы, ухудшающие питание зоны анастомоза, являющиеся основной причиной возникновения несостоятельности швов.
4
Вестник хирургии Казахстана
Способ лечения осуществляется следующим образом. При установлении операбельности опухоли желудка после лапаротомии, производят гастрэктомию с лимфодиссекцией, культя двенадцатиперстной кишки ушивается. Способ направлен на решение задачи: уменьшить ишемию зоны пищеводного анастомоза и создание антирефлюксного механизма. Указанная задача достигается формированием пищеводно-кишечного анастомоза на короткой культе (0,5-1 см) абдоминального отдела пищевода, это обеспечивает максимальную сохранность кровоснабжения и является одним из основных профилактических факторов развития недостаточности швов. Через окно брыжейки поперечно-ободочной кишки к культе пищевода подводится длинная петля тощей кишки на расстоянии 60 см от связки Трейца. После фиксации петли тонкой кишки 3 узловыми серозно-мышечными швами позади культи пищевода к диафрагме, вскрывается просветы кишки и пищевода по его задней стенке проксимально удерживающего Г-образного зажима. Затем накладываются однорядные узловые швы по четыре на заднюю и переднюю стенки с краевым захватом слизистой, синтетической рассасывающейся нитью УУОР!1_ №3, завязывая узелки кнаружи просвета анастомоза. Достоинством его является близкая к физиологическому шву адаптация сшиваемых слоев стенки пищеварительного тракта, сохранение хорошего кровоснабжения соединенных концов органа [5]. Затем проводится окутывание линии сформированного анастомоза, путем создания резкого перегиба приводящего отдела тонкой кишки в виде муфты, подшивая верхний край кишки узловыми швами к обнаженным краям диафрагмы у пищеводного отверстия. Отступя на 25 см дистально от пищеводного анастомоза накладывается межкишечный Брауновский анастомоз, который фиксируется узловыми швами ниже окна мезоколон. Через оба анастомоза проводят назоеюнальный зонд для декомпрессии анастомозов и раннего энтерального питания. Кормление через зонд начинают на вторые сутки. Зонд удаляют на 7 сутки после операции после рентгенологического контроля пищеводного анастомоза водорастворимым контрастом (ультравист).
В раннем послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения, которые представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Характер ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных предлагаемым способом
Характер осложнений Количество осложнений Летальность
Пневмония 4 (5,1%) -
Панкреонекроз 1 (1,3%) 1 (1,3 %)
Поддиафрагмальный абсцесс 1 (1,3%) -
Кишечная непроходимость 1 (1,3%) -
Всего: 7 (9%) 1 (1,3%)
Ни в одном наблюдении после гастрэктомии, выполненной в нашей модификации, не отмечалось недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза. Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 13,8 ±2,5 койко-дня.
Безусловно, значительный интерес представляют
отдаленные результаты операции. В связи с этим мы стремились и после выписки пациента продолжать наблюдение за ним (повторные вызовы в клинику). Все пациенты в послеоперационном периоде проходили комплексное амбулаторное обследование с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Рентгенологическое исследование в ранние сроки после операции (1-2 мес.) проведено 78 больным, во всех наблюдениях проходимость пищеводно-кишечного анастомоза оказалось удовлетворительной. Характерным было порционное поступление контрастного вещества через анастомоз. Последний при этом раскрывался до 15-17 мм в диаметре, а после прохождения контраста соустье полностью смыкалось у всех обследованных больных. В положении Тренделенбурга частичный заброс контрастной массы в пищевод отмечен у 5 (6,4%) больных.
При эзофагогастроскопии слизистая пищевода бледно-розового цвета, складки продольные не расширены, анастомоз сомкнут у 73 больных, при введении воздуха он раскрывается до 15-18мм. При осмотре у 5 пациентов визуально выявлены признаки рефлюкс-эзофагита легкой степени.
В отдаленные сроки (от 1 года до 5 лет) обследованы 65 больных, остальные 13 больных выехали за пределы региона, что не позволило провести запланированное обследование. Поздние послеоперационные осложнения представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Поздние послеоперационные осложнения
Характер осложнений п-65
Количество осложнений %
Анастомозит 5 7,7
Рефлюкс-эзофагит 5 7,7
Железодефицитная анемия 3 4,6
Поздний демпинг 1 1,5
Пернициозная анемия 2 3,1
Всего 11 16,9
Таким образом, в общей сложности поздние осложнения наблюдались у 11 (13,9%) из 79 больных, у 5 (6,3%) пациентов были зарегистрированы сочетание двух осложнений.
При рентгеноскопии во всех наблюдениях пищевод-но-кишечный анастомоз свободно проходим, поступление контрастной массы из пищевода в отводящую петлю тонкой кишки было порционным. Анастомоз раскрывался до 15-17 мм, смыкался полностью у 60 (92,3%) больных, у 5 (7,7%) полного смыкания анастомоза не наступало. При обследовании больных в положении Тренделенбурга частичный заброс контрастной массы в пищевода отмечен у 5 (7,7%) больных.
При эндоскопическом исследовании у 5 больного визуально выявлены признаки рефлюкс-эзофагита легкой степени. У 60 пациентов анастомоз был сомкнут, свободно проходим для эндоскопа диаметром 11 мм.
При морфологическом исследовании биоптатов слизистой из дистального отдела пищевода в сроки от 1 года до 5 лет после операции 5 (7,7%) из 65 обследованных больных отмечен катаральный рефлюкс-эзофагит, что проявлялось умеренной воспалительной инфильтрацией слизистого слоя нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, его отеком. Частота послеоперационного рефлюкс-эзофагита в отдаленные
сроки после операции составила 7,7%. В остальных наблюдениях морфологическая картина слизистой пищевода соответствовал норме.
Таким образом, клинические испытания показали, что предлагаемый способ формирования антиреф-люксного пищеводно-тонкокишечного анастомоза при гастрэктомии позволяет снизить явления реф-люкс-эзофагита до минимума, а несостоятельность пищеводного анастомоза до 0, тем самым значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты гастрэктомии.
Выводы
1. Разработанный вид анастомоза значительно улучшает непосредственные и отдаленные результаты гастрэктомии при раке желудка.
2. Надежность нового антирефлюксного анастомоза достигнута путем его формирования на коротком культе (0,5-1 см) абдоминального отдела пищевода и минимизации швов, тем самым, обеспечивая максимальную сохранность кровоснабжения в зоне соустья.
3. Анастомоз простой в техническом исполнений, безопасный и высоко функциональный.
Литература
1. Арзыкулов Ж.А., Турекеев Б.А., Ижанов Е.Б. Современный стандарт лечения рака желудка // Мат. респ. научно - практич. семинара: «Совр. возможности клинической онкологии» -Астана, 2004.- С.181-184.
2. Шалимов А.А.,Саенко В.Ф.Хирургия пищеварительного тракта издательство «Здоровье» Киев, 1987. - 569с.
3. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев, 2000; -227с.
4. Чибис О.А. и др. Основы теории и практики желудочно-кишечного шва. М., Издательство Университета дружбы народов, 1988,-С.10.
5. Парахоняк В.И. Гастрэктомия и проксимальная резекция желудка при раке. //Хирургия.- 1983. - N 9. - С.44-47.
6. Попов В.Н., Лощинкин Г.П. Пути улучшения непосредственных результатов гастрэктомии. // Сб. "Вопросы хирургической гастроэнтерологии". -Свердловск, 1987. - С.67-73.
