CC BY
25
УДК 616.284.7-089.875
СПОСОБ ЭПИДЕРМИЗАЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОБЩЕПОЛОСТНУЮ САНИРУЮЩУЮ ОПЕРАЦИЮ НА СРЕДНЕМ УХЕ.
Огнетов С.Ю., Кравчук А.П.
ФГБОУВО "Ижевская государственная медицинская академия"МЗ РФ, г. Ижевск, Россия Аннотация. Цель. Изучить существующие способы решения проблемы ранозаживления в хирургии уха. Предложить свой способ эпидермизации послеоперационной полости у пациентов, перенесших общеполостную санирующую операцию на среднем ухе (сапа1 wall down). Методы. В статье обсуждается проблема ранозаживления в хирургии уха и способы ее решения. Предложен свой метод - использование эпидермального фактора роста. В исследовании участвовало 87 пациентов (сплошное статистическое наблюдение). Результаты эпидермизации полости оценивали при помощи отомикроскопии (микроскоп OPMI Sensera). Результаты. Во всех случаях достигнута полная эпидермизация послеоперационной полости, полученной в ходе санирующей операции на среднем ухе по открытому типу.
ВЫВОД. Эпидермальный фактор роста можно использовать для эпидермизации послеоперационной полости у пациентов, перенесших общеполостную санирующую операцию на среднем ухе.
Ключевые слова: ранозаживление, эпидермальный фактор роста, санирующая операция на среднем ухе по открытому типу.
Большинство отохирургов считает, что лечение хронического гнойного среднего отита с хо-лестеатомой может быть только хирургическим. Используется санирующая операция, направленная на полноценное удаление холестеатомы. В ходе операции на месте санированных кариозных участков среднего уха формируется трепа-национная полость. Если используется закрытая методика (canal wall up), то есть задняя (костная) стенка наружного слухового прохода сохраняется, то полость остается закрытой. Если применяется открытая методика ^anal wall-down), то послеоперационная полость получается открытой. Последняя (полость) при нормальном рано-заживлении покрывается сначала грануляционной тканью, а потом эпидермисом. И вот тут могут возникнуть проблемы. Полноценная эпидер-мизация раневой поверхности наступает лишь в 65—87% случаев [1].
Проблема ранозаживления в хирургии уха по-прежнему остается нерешенной. Если изучить
медико-экономические стандарты, то выяснится, что шифры болезней уха, сопровождающиеся оперативным лечением, требуют большого количества койко-дней.
Экономические и политические события последних лет привели к сокращению (оптимизации) финансирования здравоохранения. Последние годы в Российской Федерации существует тенденция к сокращению коечного фонда, обусловленная высокой стоимостью стационарного лечения. В приказе МЗ РФ №624 от 29.06.2011 года «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности» произошел ряд изменений, направленных на сокращение дней временной нетрудоспособности. Что вынуждает врачей ускорять процессы заживления.
Так почему же проблема ранозаживления в хирургии уха до сих пор актуальна? Особенно эта проблема актуальна для пациентов, перенесших общеполостную санирующую операцию на среднем ухе. Причин для этого - множество.
Показанием для операции на среднем ухе является наличие хронического заболевания (хронический мезотимпанит или эпитимпанит) [2]. Значит, операция проходит на инфицированных тканях, в условиях нарушенного местного иммунитета [3]. Если в основе патологии лежит хронический гнойный эпитимпанит с холестеато-мой, то к осложняющим факторам добавляется кариес височной кости. В ходе общеполостной санирующей операции на ухе (открытая тимпа-нопластика, консервативно-радикальная операция, консервативно-радикальная мастоидэкто-мия, canal wall-down [4] из эпитимпанума, ан-трума и ячеек сосцевидного отростка создается единая послеоперационная полость, которая должна подвергнуться эпидермизации. Тот факт, что эти структуры (эпитимпанум, антрум и ячейки сосцевидного отростка) изначально покрыты слизистой оболочкой (однослойный плоский эпителий), создает дополнительные проблемы для регенерации эпидермальных тканей. Послеоперационная полость должна полностью покрыться многослойным плоским ороговеваю-щим эпителием, иначе, в будущем, не избежать обострений хронического процесса. Процесс репарации эпидермиса в костной полости является нетипичным и малоизученным. Например, в костной ране отсутствует феномен раневой контракции - планомерного концентрического стягивания краев и стенок раны, способствующий ранозаживлению [5]. Низкий метаболизм в костной ране также снижает скорость регенерации [6,7]. Все вышеперечисленное заставляет научных сотрудников и практических врачей искать способы решения данной проблемы.
Цель исследования. Изучить существующие способы решения проблемы ранозаживления в хирургии уха. Предложить свой способ эпидер-мизации послеоперационной полости у пациентов, перенесших общеполостную санирующую операцию на среднем ухе.
Если изучить научную литературу по данной теме, то выяснится, что предложений хватает, даже с избытком. Причем предлагаемые способы крайне разнообразны. Существует масса предложений по решению проблемы эпидермизации послеоперационной полости при помощи лазера. Используются как низкоэнергетические, так и высокоэнергетические лазеры. Так, профессор,
член Лазерной академии наук РФ В.М. Свистуш-кин использует способ послеоперационного лечения хронических отитов низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером [8]. Способ осуществляют следующим образом. После туалета полости в среднем ухе осуществляют введение в нее (полость) антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Через некоторое время после этого производят облучение трепанационной полости лазером в течение 5-10 мин. Курс лечения составляет 5-8 процедур. Автор отмечает положительное влияние излучения гелий-неонового лазера на репаративно-регенеративные процессы, стимулирование им местного иммунитета.
Однако недостатком низкоэнергетического гелий-неонового лазера является поверхностное воздействие, что исключает влияние на патологические структуры в более глубоких отделах. Этот вид излучения практически не воздействует на патогенную микрофлору, персистирование которой часто оказывает влияние на поддержание воспалительного процесса в среднем ухе [9].
Чтобы устранить эти недостатки было предложено использовать высокоэнергетический АИГ-неодимовый (YAG-Nd) лазер [10]. Методика заключается в следующем. Послеоперационную полость после радикальной операции на среднем ухе санируют обработкой раствором фу-рацилина или другого антимикробного препарата. При необходимости предварительно производят деструкцию избыточных грануляций, иссекают рубцовые перемычки и кисты. Затем, после аппликационной местной анестезии, через воронку вводят кварцевое моноволокно и производят облучение патологически измененных участков трепанационной полости 4-6 короткими импульсами (по 0,5 - 1 с). Между группами импульсов делают временной промежуток 30-60 секунд для предупреждения перегрева внутреннего уха, о котором судят по жалобе пациента на кратковременное головокружение.
Однако общим недостатком является направленность действия лазера на деструкцию патологических участков и отсутствие стимулирующего влияния на процессы эпидермизации в послеоперационной полости.
Помимо высоких технологий предлагаются и более простые решения проблемы ранозаживле-
ния в хирургии уха. Есть мнение, что для эффективного ведения полости достаточно длительной асептики [11]. Данное утверждение достигается тем, что после окончания костного этапа операции, радикальная полость тампонируется сухими стерильными марлевыми турундами. Сухие ту-рунды, по мнению автора, способствуют беспрепятственному очищению обширной костной раневой поверхности от раневого секрета. На 5-6-ой день турунды удаляют. В течение последующих 3-6 дней послеоперационную полость ежедневно рыхло тампонируют марлевой турундой длиной 15 -20 сантиметров, обработанной в 1% растворе диоксидина. Затем турунду помещают в послеоперационную полость и наружный слуховой проход. На протяжении полутора недель осуществляют туалет полости 1% раствором ди-оксидина ежедневно. Есть и более экзотичные способы. Например, рекомендуется закапывать в ухо в послеоперационном периоде собственную слюну [12]. Чтобы устранить вышеперечисленные недостатки, нами предложен новый способ. Эпидермальный фактор роста стимулирует миграцию и пролиферацию фибробластов, керати-ноцитов, эндотелиальных и других клеток, активно участвующих в ранозаживлении, способствуя эпидермизации. Эпидермальный фактор роста входит в состав мази «Эбермин» (Эбер Биотек С.А., Куба; номер регистрации П N012569/01, от 01.10.2007). Наш способ заключается в том, что на 7-й день после произведенной общеполостной санирующей операции на среднем ухе, после удаления тампона из уха, послеоперационная полость обрабатывается эпи-дермальным фактором роста (мазь «Эбермин»), по показаниям использование мази повторяют один раз в два дня.
Пациенты и методы исследования. Исследование проводилось на базе отделения оториноларингологии БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница» Удмуртской Республики. Был проведен анализ процесса эпидерми-зации у пациентов, перенесших санирующую операцию по открытому методу (сапа1 wall down). Всего 87 пациентов (сплошное статистическое наблюдение). Группа состояла из 47 мужчин и 40 женщин, в возрасте от 15 до 64 лет. Оценивалось морфологическое состояние послеоперационной полости (полная или неполная эпи-
дермизация) при помощи отомикроскопии (микроскоп OPMI Sensera). Предложенный нами способ позволил достичь полной эпидермизации послеоперационной полости во всех случаях наблюдения.
Выводы:
1) Проблема ранозаживления в хирургии уха по-прежнему актуальна.
2) Эпидермальный фактор роста можно использовать для эпидермизации послеоперационной полости у пациентов, перенесших общеполостную санирующую операцию на среднем ухе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Семенов Ф.В., Ридненко В.А., Немцева С.В. Анализ некоторых причин рецидива хронического гнойного среднего отита в послеоперационном периоде. // Вестник оториноларингологии. 2005. №3. С.48-49
2. Пальчун В.Т. Оториноларингология : национальное руководство М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 960 с.
3. Ярилин А.А. Иммунология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, 752 с.
4. Тос Мирко Руководство по хирургии среднего уха. Т.2. Хирургия сосцевидного отростка и реконструктивные операции. Пер. с англ. А.В. Давыдова. под ред. А.В. Старохи Томск, Сибирский государственный медицинский университет, 2005, 436 с.
5. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1990. 592 с
6. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб: Гиппократ, 1998. 744 с.
7. Bieber E.J., Wood M.B. Bone reconstruction // Clin. Plast. Surgery.- 1986. Vol. 13, № 4. P. 645-655.
8. Использование гелий-неоновой лазерной установки ЛТМ-01 в лечении больных хроническим средним отитом / Свистушкин В.М., Безчинская М.Я., Морозова С.В., Макеева Н.С. // Вестник оториноларингологии. - 1992. - №1. - С. 16-18.
9. Губачек И., Черна И. Влияние излучения гелий-неонового лазера на рост некоторых микробов // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1984. №5. С. 66-68.
10. Пат. 94017333 RU, МПК A61N 5/06 (1995.01), A61F 11/00 (1995.01). Способ лечения незаживающих трепанационных полостей в среднем ухе / Н.И. Муратов, Ф.В. Семенов. - 94017333/14; заявл. 10.05.1994; опубл. 10.08.1996
11. Пат. 2171638 RU, МПК A61B 17/24 (2000.01) Способ ведения радикальной полости височной кости в послеоперационном периоде / А.Ф. Патрин; заявитель и патентообладатель Дальневосточный гос. мед.
университет. - 2000111604/14; заявл. 10.05.2000; опубл. 10.08.2001. Бюл. №22
12. Пат. 2342151 RU, МПК A61K 35/24 (2006.01), A61K 31/431 (2006.01), A61P 27/16 (2006.01) Способ
лечения хронического гнойного среднего отита / В. П. Шпотин, А. И. Проскурин. - заявл. 15.02.2007; опубл. 27.12.2008. Бюл. №36.
METHOD EPITHELIALIZATION OF POST-OPERATIVE CAVITY IN PATIENTS UNDERGOING CANAL WALL DOWN MASTOIDECTOMY
Ognetov S. Yu., Kravchuk A.P.
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia
Annotation. Objective. Explore ways to solve existing problems in wound healing ear surgery. Suggest my way epithe-lialization cavity obtained in the course of canal wall down mastoidectomy. Methods. The article discusses the problem of wound healing in surgery of the ear and how to resolve it. We propose a method - the use of epidermal growth factor. In our study involved 87 patients. Results epithelialization cavity was evaluated by otomikroskopii (OPMI Sensera microscope). Results. In all cases achieved complete epithelialization of post-operative cavity, obtained during in the mastoidectomy. Conclusions. Epidermal growth factor can be used for the epithelialization of post-operative cavity in patients undergoing mastoidectomy.
Key words: wound healing, epidermal growth factor, canal wall down mastoidectomy.
REFERENCES
1. Semenov F.V., Ridnenko V.A., Nemceva S.V. Analiz nekotoryh prichin recidiva hronicheskogo gnojnogo srednego otita v posleoperacionnom periode. // Vestnik otorinolaringologii. 2005. №3. S.48-49
2. Pal'chun V.T. Otorinolaringologija : nacion-al'noe rukovodstvo M.: GJeOTAR-Media, 2008.- 960 s.
3. Jarilin A.A. Immunologija: uchebnik. M.: GJeOTAR-Media, 2010, 752 s.
4. Tos Mirko Rukovodstvo po hirurgii srednego uha. T.2. Hirurgija soscevidnogo otrostka i rekon-struktivnye operacii. Per. s angl. A.V. Davydova. pod red. A.V. Starohi Tomsk, Sibirskij gosudarstvennyj medicin-skij universitet, 2005, 436 s.
5. Kuzin M.I. Rany i ranevaja infekcija: Rukovodstvo dlja vrachej. M.: Medicina, 1990. 592 s
6. Belousov A. E. Plasticheskaja, rekonstruktivnaja i jesteticheskaja hirurgija. SPb: Gippokrat, 1998. 744 s.
7. Bieber E.J., Wood M.B. Bone reconstruction // Clin. Plast. Surgery.- 1986. Vol. 13, № 4. P. 645-655.
8. Ispol'zovanie gelij-neonovoj lazernoj ustanovki LTM-01 v lechenii bol'nyh hronicheskim srednim otitom / Svistushkin V.M., Bezchinskaja M.Ja., Morozova S.V., Makeeva N.S. // Vestnik otorinolaringologii. - 1992. -№1. - S. 16-18.
9. Gubachek I., Cherna I. Vlijanie izluchenija gelij-neonovogo lazera na rost nekotoryh mikrobov // Zhurnal ushnyh, nosovyh i gorlovyh boleznej. 1984. №5. S. 6668.
10. Pat. 94017333 RU, MPK A61N 5/06 (1995.01), A61F 11/00 (1995.01). Sposob lechenija nezazhivajush-
hih trepanacionnyh polostej v srednem uhe / N.I. Mura-tov, F.V. Semenov. - 94017333/14; zajavl. 10.05.1994; opubl. 10.08.1996
11. Pat. 2171638 RU, MPK A61B 17/24 (2000.01) Sposob vedenija radikal'noj polosti visochnoj kosti v posleoperacionnom periode / A.F. Patrin; zajavitel' i pa-tentoobladatel' Dal'nevostochnyj gos. med. universitet. -2000111604/14; zajavl. 10.05.2000; opubl. 10.08.2001. Bjul. №22
12. Pat. 2342151 RU, MPK A61K 35/24 (2006.01), A61K 31/431 (2006.01), A61P 27/16 (2006.01) Sposob lechenija hronicheskogo gnojnogo srednego otita / V. P. Shpotin, A. I. Proskurin. - zajavl. 15.02.2007; opubl. 27.12.2008. Bjul. №36.
