CC BY
18
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
9
Способ эндоскопического гемостаза при желудочно-кишечных кровотечения у больных с язвенной болезнью
Санзызбаев Т.Ж.
Алматинская многопрофильная клиническая больница
Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования позволило решить вопросы экстренной диагностики и лечения локальной причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Диагностическая ценность ЭГДС при остром кровотечении составляет 75-98%. При установленном диагнозе желудочно-кишечного кровотечения или подозрении на него ЭГДС рекомендуется выполнять в экстренном порядке. Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат активное артериальное или венозное кровотечение, а также высокий риск рецидива кровотечения.
Применяемые в настоящее время методы эндоскопического гемостаза основаны в основном на механическом, фармакофотохимическом и электротермическом механизмах местного воздействия на источник: кровотечения и не предусматривают осуществления метаболической коррекции в районе локализации этого источника. Указанные способы гемостаза практически бесполезны при глубоко расположенных источниках кровотечений, поскольку в таких ситуациях для достижения гемостатического эффекта требуется введение значительных доз гемостатиков. В связи с этим возрастает риск появления тяжелых осложнений кровотечений и перфораций, часто возникающих даже при применении обычных лечебных доз [1-4].
Наибольшее распространение получил метод инъекционного эндоскопического гемостаза, при котором в подслизистое пространство рядом с источником кровотечения в дефекте слизистой желудка или ДПК при помощи инъектора, проведенного через канал эндоскопа, вводятся различные гемостатические растворы.
А.Г. Короткевич, Ю.А. Антонов [5], предлагают способ эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях гастродуоденальной зоны, где в в качестве гемостатического раствора (1% перекиси водорода) объемом 10-40 мл в сочетании с 5% раствором аскорбиновой кислоты в объеме 2 мл. Процедуры повторяют каждые 8-12 часов до формирования местного гемостаза. Новизна способа заключается во введении: 1,1% раствора перекиси водорода объемом 10-40 мл; 2,5% раствора аскорбиновой кислоты объемом 2 мл. Внедрение предложенных методов метаболической коррекции позволила снизить число осложнений
и летальность. Однако, при применении этого способа длительное время возможно, хоть и реже, образование зоны некроза стенки органа в месте инъекции гемостатического раствора с образованием острых эрозий и язв, которые сами по себе могут явиться источниками кровотечения.
В качестве гемостатических растворов при проведении эндоскопического гемостаза используют раствор адреналина 0,1% в количестве 1 мл, растворенный в 10 мл физиологического раствора. Вводится однократно, последующие инъекции производят при возобновлении кровотечения [6]. Но при использовании раствора адреналина у 30-40% пациентов отмечается неэффективный гемостаз, ранние рецидивы кровотечения, развитие некроза в месте инъекции препарата с образованием острых язв и эрозий.
С гемостатической целью при эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки применяют 0,5-1 % раствор этоксисклерона, который вводят в стенку органа рядом с кровоточащим сосудом в количестве 2 мл однократно [7].
Однако инъекция этого раствора может приводить к развитию таких осложнений, как неконтролируемый некроз стенки желудка, ДПК и рядом расположенных органов (печень, поджелудочная железа), рецидиву кровотечения из язвы после отторжения некротического струпа, кровотечения из вновь образовавшихся острых язв и эрозий в месте введения склерозанта.
Предлагается инъекционный эндоскопический гемостаз с применением больших количеств 540% раствора глюкозы, 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5% раствора эпсилонаминокапро-новой кислоты, которые обладают репаративными свойствами и восстанавливают регионарный метаболический гомеостаз. Растворы вводят в подслизисто-мышечный слой стенки органа рядом с язвенным дефектом в количестве от 20 до 2000 мл и более. В последующем при необходимости введение раствора повторяют каждые 6-12 часов первые сутки, затем один раз в сутки до получения стабильного местного гемостаза [8].
Недостатками данного способа являются длительное время гемостаза за счет введения большого количества гемостатических растворов, образование зоны некроза стенки органа в месте инъекции гемостатического раствора с образованием острых эрозий и язв.
1G
Вестник хирургии Казахстана
С целью проведения эффективного и надежного эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях гастродуоденальной зоны нами разработан и внедрен в клинике «Способ эндоскопического гемостаза при желудочно-кишечных кровотечения у больных с язвенной болезнью».
В качестве гемостатического препарата нами выбран Тахокомб, сочетающий в себе сильные адгезивные свойства фибринового клея и прочностные свойства коллагена (механическая поддержка), что позволяет применять его с легкостью и получать надежные результаты. В тоже время, результаты проведенных нами стендовых исследований in vitro показали, что желудочный сок имеет способность растворять Тахокомб до полного его исчезновения, причем, чем выше кислотность желудочного сока, тем быстрее происходит процесс лизирования препарата. Как известно, больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением, как правило, имеют высокую кислотность желудочного сока, что создает прецедент растворения Тахокомба. В связи с чем мы считаем, что при использовании данного препарата для остановки желудочно-кишечного кровотечения необходимо параллельно проводить мероприятия, направленные на снижение кислотности желудочного сока. С этой целью после эндоскопического определения источника кровотечения гастродуоденальной зоны мы производили аппликацию пластиной тахокомба, с экспозицией 3-5 минут предварительно инсуф-лируя полость желудка и двенадцатиперстной кишки озоно-воздушной смесью.
Способ осуществляется следующим образом. Перед проведением эндоскопического исследования, если больной в сознании, просят его проглотить маленький контейнер (целлофановый пакетик с пластиной 2x3 см Тахокомба) завернутый в трубочку. При бессознательном состоянии больного контейнер проводят с помощью назогас-трального зонда (смазывают глицерином и фиксируют на конец зонда). За 1G-15 минут до проведения экстренного эндоскопического исследования пациентам выполнялась стандартная премеди-кация: внутримышечно вводили Sol. Promedoli 2% - 1,0. В стандартной процедуре экстренной эзофагогастродуоденоскопии выделяются следующие основные этапы процедуры: визуализация
Литература
1. Грубник Ю.В., Фоменко В.А., Пилипенко А.С. Осложнения локального эндоскопического гемостаза у больных с кровотечениями из верхних отделов желудочнокишечного тракта.// Тез.докл. 4 Моск. межд. конгресс по эндоскопической хирургии, Москва 26-28 апреля 2000 С. 79-80.
2. Dayton P.L., Weiner М., Ascorbinic acid and blood coagulation. Ann.N.Y.Acad Sci. 1961 N 12P.302306:
3. Lau SY, Sung JJ., LamYH et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers.// NEnglJMed. 1999 Mar 11, V.340 N10 P.751 -756:
4. Vasilevski V, Krstevski M., Coleski K. et al. Massive arterial
источника кровотечения, определяется состояние гемостаза источника кровотечения, определяется показания и возможность выполнения эндоскопического гемостаза.
После определения источника кровотечения, его локализации, размеров, характера кровотечения и т.д., производят инсуфляцию озоно-воз-душной смесью (через зонд, проведенный через эндоскопический канал) полость желудка, особенно область источника кровотечения, в течение 3-5 минут. Затем, под визуальным контролем, в полости желудка вскрывают контейнер и извлекают из него пластину Тахокомба, который фиксируют (прижимают) манипуляторами ко дну язвенного дефекта (источника кровотечения, и держат его в течение 2-3 минуты). Убедившись в плотной фиксации пластины и остановке кровотечения тубус эндоскопа извлекают. В полости желудка оставляют назогастральный зонд для контроля.
Метод используется как для окончательной остановки кровотечения при острых язвах гаст-родуоденальной зоны, так и для превентивного гемостаза при хронических язвах.
Клинический пример №1. Пациент 62 лет поступил с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. По просьбе больной проглотил маленький контейнер (пакетик с пластиной 2x3 см Тахокомба, завернутый в трубочку). После премедикации произведено эндоскопическое исследование. По данным ФГДС в антральном отделе желудка - острая язва с мягкими краями, диаметром до 1,5 см, в центре ее виден кровоточащий сосуд. Через зонд,проведенный через эндоскопический канал, выполнена инсуфляция озоно-воздушной смесью полости желудка, особенно в области источника кровотечения, в течение 3-5 минут. Затем, под визуальным контролем, в полости желудка вскрыт контейнер и извлечена из него пластина Тахокомба, который фиксирован (прижат) манипуляторами ко дну язвенного дефекта с экспозицией в течение 2-3 минут. Убедившись в плотной фиксации пластины и остановке кровотечения, тубус эндоскопа извлекли. В полости желудка оставлен назогастральный зонд для контроля. Кровотечение остановилось. Контроль ФГДС через 12 часов, признаков кровотечения не обнаружено, на дне язвы плотно фиксированная пластина Тахокомба. Способ использован у 16 больных, у всех больных достигнут эндоскопический гемостаз.
bleeding of gastroduodenum and twostage sclerotherapy pure experience. //Endoscop. Abstr. Fifth United Europe Gastroenterol. Week Paris 1996 26 Nov
5. Короткевич А.Г., Антонов Ю.А. «Способ эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях гастродуоденальной зоны» Патент RU (11) 2229881 (13) С2 (51)7 А61К31/375, А61Р7/00, А61В 1/273(12).
6. G.A.Valenzuela, D.McGroarty, E.Pizzani, T.Devis Jr//Va Med, 1989, Dec. 1 16(12), p.507-509
7. J.Panes, Forne, F.Bagena, J.Viver//Am-J-Gastroenterol, 1990 Mar, 85(3), P.252-254
8. Л.Я.Тимен и соавт. "Медицинская консультация, 2001, №1, стр. 10-26
