CC BY
26
© В. Л. Коробка, О. И. Глушкова, 2011 УДК: 616.37-002-036-089
СПОСОБ ДУОДЕНУМСОХРАНЯЮЩЕЙ ИЗОЛИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
В. Л. Коробка 1 2, О. И. Глушкова 2
1 Ростовский государственный медицинский университет
2 Ростовская областная клиническая больница
Хирургическое лечение хронического панкреатита остается одной из актуальных проблем панкреатологии. Изменения в поджелудочной железе (ПЖ) в результате ее воспаления приводят в конечном итоге к фиброзу ее паренхимы, что влечет за собой ряд патологических изменений. У больных развивается экзокринная, эндокринная дисфункция, возникают механические осложнения из-за сдавления панкреатического и общего желчного протоков, двенадцатиперстной кишки, магистральных сосудов самой головкой поджелудочной железы псевдокистами и воспалительным инфильтратом гепатопанкреатобилиарной зоны, что приводит к дуоденостазу, механической желтухе и портальной гипертензии, осложняющейся пищеводными и желудочными кровотечениями [1, 2, 5, 12].
Среди всех форм хронического панкреатита особое место занимает форма, при которой воспалительнодегенеративные изменения затрагивают преимущественно ткань головки ПЖ. По данным литературы, более чем в 30% случаев хронического панкреатита необратимые дегенеративные изменения, приводящие к фиброзу паренхимы, начинаются именно в головке железы [3, 4, 6, 14]. Хирургическое лечение этих больных представляет определенные трудности. В первую очередь, это связано с локализацией в головке сложных анатомических структур (двенадцатиперстная кишка, внепеченочные желчные протоки, артериальные и венозные сосуды), а также патологическими изменениями, которые нарушают четкую анатомическую границу между органами. Все это осложнят хирургическое лечение хронического панкреатита.
В настоящее время для хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки ПЖ применяются панкреатодуоденальная резекция (ПДР) с сохранением функции привратника (Traverso и Longmire) [13, 20, 21,
23, 24], изолированная резекция головки поджелудочной железы (Beger) [7-9] и изолированная резекция головки поджелудочной железы с продольной панкре-атикоеюностомией (Frey) [14-18].
Большое количество ранних послеоперационных осложнений, радикализм и нефизиологичность ПДР заставляют большинство хирургов отказывать-
Коробка Вячеслав Леонидович, кандидат медицинских наук, директор Центра реконструктивно-пластической хирургии ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», ассистент кафедры хирургических болезней №4 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», тел.: 89185584791; e-mail: orph-rokb@yandex.ru.
Глушкова Ольга Игоревна, врач-хирург отделения реконструктивно-пластической хирургии ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», тел.: 891850042106; e-mail: orph-rokb@yandex.ru.
ся от этой операции как метода хирургического лечения хронического панкреатита. Полное удаление головки ПЖ вместе с двенадцатиперстной кишкой при ПДР приводит к нарушению всасывания и естественного пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту, а также нарушению экзокринной регуляции процесса пищеварения. Выполнение ПДР оправдано только лишь в тех случаях, когда невозможно исключить злокачественное поражение головки ПЖ [5,
11, 20, 24].
Целью органосохраняющих вмешательств являются ликвидация патологического очага (удаление головки или ее части) при сохранении менее измененных дистальных отделов поджелудочной железы, снижение внутрипротокового давления, устранение дуоденостаза, механической желтухи и компрессии магистральных ретропанкреатических сосудов, купирование болевого синдрома [10, 11, 19, 22].
Эти операции эффективны у 70-80% больных с осложненными формами хронического панкреатита, однако у 20-30% в послеоперационном периоде результаты оперативного вмешательства остаются неудовлетворительными. Во многом это связано с техническими аспектами резекции головки ПЖ и методиками формирования панкреато-дигестивных анастомозов на этапе реконструкции. Избыток оставленных патологически измененных тканей головки ПЖ и не герметичность панкреато-энтероанастомозов являются причинами нового инфильтративно-воспалительного процесса в зоне резекции, приводящего к формированию послеоперационных па-рапанкреатических инфильтратов и, как следствие, рецидиву дуоденостаза, механической желтухи, портальной гипертензии, возобновлению болевого синдрома [7, 12, 17]. В совокупности все это снижает результаты данных операций, что заставляет искать эффективные способы хирургического лечения хронического панкреатита.
Материал и методы. Разработан способ хирургического лечения хронического панкреатита (решение о выдаче патента №2009146764 от 17.01.2011 г.), главным отличием которого является эффективная профилактика гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений, таких как инфильтраты, абсцессы, натечники и разлитой перитонит. На рисунке 1 представлены основные этапы его выполнения.
После срединной лапаротомии для оценки технической выполнимости операции проводим ревизию гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, магистральных сосудов кишечника, осуществляем мобилизацию поджелудочной железы. На уровне перешейка железу пересекаем, тем самым разделяем ее на 2 части. В зоне среза дистальной культи железы осуществляем гемостаз, после чего в главный панкреатический
проток культи железы на 4-5 см вводим силиконовый дренаж диаметром, соответствующим диаметру протока. Дренажную трубку фиксируем к стенке протока кисетным швом тонкой нитью Викрила, тем самым герметизируем протоковую систему с целью предотвращения попадания панкреатического сока в зону панкреатоэнтероанастомоза. По зонду, введенному в главный панкреатический проток культи головки, рассекаем переднюю поверхность, открывая тем самым просвет протока. Острым путем со стороны панкреатического протока максимально удаляем измененную паренхиму головки с сохранением интра-панкреатической части общего желчного протока и участков железы, где располагаются ветви панкреатодуоденальных сосудов. Гемостаз зоны резекции осуществляем прошиванием кровоточащих сосудов одиночными узловыми швами. Таким образом, после резекции головки ПЖ остается ткань паренхимы шириной не более 0,4 см.
На реконструктивном этапе в верхний этаж брюшной полости, через окно в мезоколон проводим выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки, с которой формируем панкреатоэнтеро-анастомоз. Силиконовый дренаж, ранее введенный в главный панкреатический проток, выводим через
заглушенный конец тонкокишечного трансплантата, где фиксируем кисетным швом, после чего восстанавливаем непрерывность желудочно-кишечного тракта.
Изоляцию оставшихся тканей культи головки ПЖ от брюшной полости осуществляем «сальниковой сумкой», сформированной из пряди большого сальника. Из правой половины большого сальника выделяем прядь, свободный край которой фиксируем одиночными узловыми швами по периметру к наружному краю резецированной головки поджелудочной железы и непосредственно к основанию сальника, тем самым формируем «сальниковую сумку», изолирующую зону резекции головки поджелудочной железы от брюшной полости. «Сальниковая сумка» дренируется толстым силиконовым дренажом, фиксированным к свободному краю сальника кисетным швом и выведенным на переднюю брюшную стенку. Операцию заканчиваем формированием подвесной энтеростомы, дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны.
Результаты и обсуждение. По разработанному нами способу оперировано 11 больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Все больные были мужчины в возрасте от 38 до 51 года, с анамнезом заболевания - от 6 до 96 месяцев. В предоперационном периоде, согласно стандартам, им выполняли эндоскопическую ретроградную холангиопанкреа-тографию, компьютерную томографию (КТ) с контрастированием, КТ-ангиографию - при подозрении на компрессию ретропанкреатиче-ских сосудов, нагрузочные пробы с глюкозой для оценки экзокринной функции поджелудочной железы. У 9 больных на момент поступления имелись стойкий болевой синдром, механическая желтуха, сахарный диабет 2 типа, подтвержденные инструментально дуоденостаз и портальная гипертензия. Двое больных также отмечали болевой синдром, однако у одного отсутствовали портальная гипертензия и сахарный диабет, а у другого -желтуха и дуоденостаз.
Послеоперационный период у всех больных, оперированных по разработанной методике, в целом протекал гладко. В течение первых 3-4 суток после операции в крови отмечались лейкоцитоз до 12-14х109/л, амилаземия - до 38 и/1 с последующей нормализацией показателей на фоне медикаментозной терапии. Повышение уровня глюкозы до 10-11 ммоль/л отметили в 3 наблюдениях, однако уже к 10-м суткам после операции показатели приблизились к норме. С целью объективной оценки герметичности «сальниковой сумки» всем больным проводили сравнительный анализ определе-
Рис. 1. Основные этапы операции
ния уровня а-амилазы в отделяемом из «сальниковой сумки» и отделяемом из брюшной полости. Уровень а-амилазы в отделяемом из «сальниковой сумки» во много раз превышал значения, полученные из отделяемого брюшной полости (1535±63 ед. против 48±12 ед.), что свидетельствовало об отсутствии поступления раневого экссудата и панкреатического сока в свободную брюшную полость. Это также было подтверждено данными инструментальных исследований (УЗИ, магнитно-резонансной томографией и КТ), которые проводили на 5,10 и 20 сутки после операции (рис. 2). Свободная жидкость в брюшной полости не определялась, органы, прилежащие к «сальниковой сумке», оставались интактными, инфильтративные изменения отсутствовали, проходимость двенадцатиперстной кишки, желчных путей и магистральных сосудов не была нарушена.
В течение всего раннего послеоперационного периода до момента выписки больных из стационара оценивали динамику секреции культи поджелудочной железы посредством панкреатикостомы и работу дренажа «сальниковой сумки». В первые 2-3 суток отделяемое панкреатикостомы было скудным, не более 50-80 мл панкреатического сока, с геморрагическим компонентом. Однако уже с 4 суток отмечали значительное поступление светлого панкреатического сока, ежесуточный объем которого колебался в пределах 600-800 мл.
Дренаж «сальниковой сумки» функционировал у большинства больных вплоть до 30 суток после операции, при этом динамика и характер отделяемого были различными в течение всего периода его нахождения в полости сумки. Если на протяжении 1-2 суток после операции динамика отделяемого из «сальниковой сумки» оставалась неизменной (200-300 мл раневого экссудата), то уже с 3-4 суток количество его не превышало 100-150 мл и было серозно-гнойным. К 20 суткам после операции количество отделяемого не превышало 30-40 мл и носило преимущественно серозный характер.
При значительном уменьшении поступления отделяемого по дренажам из брюшной полости и дренажу «сальниковой сумки» их удаляли после проведения контрольного ультразвукового исследования: на 15-20 сутки - из брюшной полости и к 30 суткам -из «сальниковой сумки». Все больные были выписаны с панкреатикостомой, которую удалили через 30-35 суток после операции.
Из всех оперированных больных у 2 в раннем послеоперационном периоде отметили осложнения, непосредственно связанные с проведением хирургического вмешательства. В обоих случаях в раннем послеоперационном периоде (1-2 сутки) из полости «сальниковой сумки» отмечалось поступление геморрагического отделяемого. Купировать кровотечение удалось консервативными мероприятиями. Других осложнений не наблюдали.
При контрольном осмотре в позднем послеоперационном периоде (в среднем через 6 месяцев после операции) состояние пациентов было удовлетворительное, болевой синдром у них полностью удалось купировать, отмечалась прибавка в весе, диспепсических и эндокринных нарушений не было зарегистрировано.
Заключение. Данные послеоперационного обследования подтвердили эффективность способа дуо-денумсохраняющей изолированной резекции головки поджелудочной железы в отношении ликвидации основных осложнений хронического панкреатита (дуо-деностаза, механической желтухи, компрессии магистральных сосудов), болевого синдрома и профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Благодаря максимальному удалению воспаленной и фиброзно-измененной паренхимы головки, использованию дренируемой «сальниковой сумки», которая изолирует зону резекции головки поджелудочной железы, удается предотвратить формирование послеоперационных парапанкреатических инфильтратов, являющихся причиной рецидива дуоденостаза, механической желтухи, левосторонней портальной гипертензии. Использование данной методики свидетельствует об ее высокой эффективности и безопасности у больных с осложненными формами хронического панкреатита.
Литература
1. Далгатов, К.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / К.Д. Далгатов. - М. - 2005. - 21 с.
2. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. - М: Медицина, 1995. - 510 с.
3. Иванов, Н.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом / Н.В. Иванов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2008. - №4. - С. 11-16.
1 2 3
Рис. 2. 1 - УЗ - картина зоны операции (5-е сутки после операции), 2 - КТ - картина зоны резекции головки ПЖ, 3 - МРТ - картина зоны резекции головки ПЖ (20-е сутки после операции): а - «сальниковая сумка», б - панкреатоэнтероанастомоз
4. Кубышкин, В.А. Обоснование выбора способа хирургического лечения хронического панкреатит I В.А. Кубышкин [и др.] II Бюллетень сибирской медицины. - 2007. - №3. - С. 43-49.
5. Оноприев, В.И. Хронический панкреатит. Аспекты хирургического лечения и медикаментозной реабилитации I В.И. Оноприев. -Краснодар, 2007. - 212 с.
В. Beger, H.G. Chronic pancreatitis. In book: Current surgical therapy I H.G. Beger, M. Siech II Edn. J.L. Cameron. St. Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto: A Harcourt Health Sciences Company,
2001. - P. 551-557.
7. Beger, H.G. Duodenumpreserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience I H.G. Beger, W. Schlosser, H.M. Friess, M.W. Buchler II Ann. Surg. - 1999. - №230. - P 512519.
8. Beger, H.G. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results I H.G. Beger, M.W. Buchler, R. Bittner [et al.] II Ann. Surg. - 1989. - №209. -P273-279.
9. Beger, H.G. Resection of the head of the pancreas (cephalic pancreatectomy) with conservation of the duodenum in chronic pancreatitis, tumours of the head of the pancreas and compression of the common bile duct I H.G. Beger, W. Krautzberger, H. Gogler II Chirurgie. - 1981. - №107. - P 597-В0В.
10. Bookman, D.E. Analysis of nerves in chronic pancreatitis I D.E. Bookman, M.W. Buchler, P Malfer-theiner, H.G. Beger II Gastroenterology. - 1998. -№94. - P 1459-14В5.
11. Buchler, M.W. Chronic Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy I M.W. Buchler, H. Friess, W. Vhl, P Malfertheiner II Blackwell Science. - Berlin,
2002. - В14 p.
12. Buchler, M.W. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis I M.W. Buchler, H. Friess, M.V. Muller [et al.] II Ann. J. Surg. - 1995. -№1В9. - P В5-70.
13. Farkas, G. Prospective randomised comparison of organ-preserving pancreatic head resection with pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy I G. Farkas, L. Leindler, M. Daroczi, G. Farkas II Lan-
СПОСОБ ДУОДЕНУМСОХРАНЯЮЩЕЙ ИЗОЛИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
В. Л. КОРОБКА, О. И. ГЛУШКОВА
Целью исследования явилось улучшение результатов операции изолированной резекции головки поджелудочной железы посредством применения разработанного способа хирургического лечения хронического панкреатита. По оригинальной методике прооперировано 11 больных. Результаты клинических исследований подтвердили эффективность способа в отношении ликвидации болевого синдрома, основных осложнений хронического панкреатита и профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
Ключевые слова: хронический панкреатит, резекция поджелудочной железы
genbecks Arch. Surg. - 2006. - № 391. - P 338342.
14. Frey, C.E. Comparison of local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (Frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreatic head (Beger procedure) / C.E. Frey, K.L. Mayer // World J. Surg. - 2003. - Vol.27, №11. - P 12171230.
15. Frey, C.F. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunos-tomy in the management of patients with chronic pancreatitis / C.F. Frey, K. Amikura // Ann. Surg. -1994. - №220. - P 492-502.
16. Frey, C.F. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis / C.F. Frey, G.J. Smith // Pancreas. - 1987. - №2. - P 701-706.
17. Frey, C.F. Local Resection of the Head of the Pancreas with Pancreaticojejunostomy / C.F. Frey, H.A. Reber // J. of Gastrointestinal Surg. - 2005. - Vol.9, №6. - P. 863-868.
18. Frey, C.F. Role of subtotal pancreatectomy and pancreaticojejunostomy in chronic pancreatitis /
C.F. Frey // J. Surg. Res. - 1981. - №31. - P 361367.
19. Friess, H. Surgical treatment and long-term follow-up in chronic pancreatitis / H. Friess, P.O. Berberat, M. Wirtz, M.W. Buchler // Eur. J. Gastroenterol Hepatol. - 2002. - №14. - P. 971-977.
20. Morel, P The pylorus-preserving technique in duo-denopancreatectomy / P Morel, A. Rohner // Surg. Annu. - 1992. - Vol.24. - P 89-105.
21. Rossi R.L. Pancreatic resection for chronic pancreatitis / R.L. Rossi // Hepatogastroenterol. - 1990. -Vol.37, №6. - P 277-282.
22. Sebastiano, P Chronic pancreatitis: the perspective of pain generation by neuroimmune interaction / P Sebastiano, F.F. DiMola, D.E. Bockman [et al.] // Gut. - 2003. - №52. - P 907-911.
23. Stapleton, G.N. Proximal pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis / G.N. Stapleton, R.C.N. Williamson // Brit. J. Surg. - 1996. - Vol.83, №10. -P 1433-1440.
24. Traverso, L.W. The Whipple procedure for severe complications of chronic pancreatitis / L.W. Traverso, R.A. Kozarek // Arch. Surg. - 1993. - Vol.128, №9. - P 1047-1053.
METHOD OF DUODENUM-PRESERVING
PANCREATIC HEAD RESECTION
IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS
KOROBKA V. L., GLUSHKOVA O. I.
The aim of the study was to improve the results of operations of isolated resection of the head pancreas through the application of the developed method of surgical treatment of chronic pancreatitis. In the original technique eleven patients are operated on. Results of clinical studies have confirmed the effectiveness of ways for the elimination of pain syndrome, the main complications of chronic pancreatitis and prevention of purulent-inflammatory complications.
Key words: chronic pancreatitis, pancreatic resection
