CC BY
126Научные статьи
УДК 616.28-008.55-02:616.282.6-072.7 DOI: 10.18692/1810-4800-2018-4-9-13
СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕГО ПОЛУКРУЖНОГО КАНАЛА
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
1, Воронов В. А.1, Демиденко Д. Ю.1, Левин С. В.2, Левина Е. А.2, Моисеева Е. А.1, Руднева Ю. А.1
1 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, 195067, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. А. Артюшкин)
2 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, академик РАН, проф. Ю. К. Янов)
Бабияк В. И.
A METHOD OF DIAGNOSTICS OF SUPERIOR SEMICIRCULAR CANAL DAMAGE IN CLINICAL PRACTICE
Babiyak V. I. 1, Voronov V. A.1, Demidenko D. Yu.1, Levin S. V.2, Levina E. A.2,
Moiseeva E. A.1, Rudneva Yu. A.1
1 Federal State Budgetary Institution Higher Education "North-Western State Medical University
named after 1.1. Mechnikov" of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
2 Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech" Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Головокружение является распространенной жалобой пациентов на приеме как у оториноларинголога, так и у врачей других специальностей. Наиболее частой причиной головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Нами предложен способ диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, вызванного поражением переднего полукружного канала, заключающийся в проведении специального позиционного маневра. Данная проба отличается большей специфичностью для диагностики поражения переднего полукружного канала, а также менее выраженной вегетативной симптоматикой по сравнению с пробой Дикса-Холлпайка. Описан клинический случай.
Ключевые слова: головокружение, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, передний полукружный канал, диагностика поражения переднего полукружного канала.
Библиография: 19 источников.
Vertigo is a common complaint of patients visiting both otorhinolaryngologist and other doctors. The most common cause of vertigo is the benign paroxysmal positional vertigo. We have suggested a method for diagnostics of benign paroxysmal positional vertigo caused by the damage of superior semicircular canal, by means of a special positional maneuver. This test is more specific for diagnostics of the superior semicircular canal damage and has less pronounced vegetative symptoms in comparison with the Dix-Hallpike test. The article presents a case history.
Key words: vertigo, benign paroxysmal positional vertigo, superior semicircular canal, diagnostics of superior semicircular canal damage.
Bibliography: 19 sources.
Головокружение является одним из самых распространенных поводов обращения пациентов к врачам различных специальностей. Это объясняется многочисленностью заболеваний, сопровождающихся вестибулярными расстройствами. Головокружение и расстройства равновесия встречаются при различных неврологических, психических, сердечно-сосудистых заболеваниях, патологии органа зрения, а не только при поражении внутреннего уха, что значительно затрудняет диагностику и приводит к неоправданному использованию дорогостоящих методов исследования.
В настоящее время в нашей стране не разработано единого стандарта обследования таких больных, пациентам с головокружением часто ставится неправильный диагноз и назначается неэффективное лечение. В большинстве случаев головокружение ошибочно трактуется как проявление вертебрально-базилярной недостаточности, дисциркуляторной энцефалопатии или заболевания шейного отдела позвоночника [1, 2]. Нередко проходит несколько месяцев, прежде чем пациентам ставится правильный диагноз.
В ходе ряда исследований было показано, что доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является одной из самых частых причин периферического головокружения [3, 4].
Частота встречаемости ДППГ колеблется от 10 до 64 случаев на 100 000 населения [5-9]. ДППГ может развиваться в любом возрасте. Однако идио-патические формы чаще встречаются у пациентов старше 40 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст между 50 и 60 годами. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины [5, 6].
Выделяют три патогенетические формы ДППГ:
- за счет вовлечения полукружного канала заднего (75-90%);
- горизонтального (10-20%);
- переднего (1-5%), а также их сочетания [10-13].
Для диагностики ДППГ используются провокационные пробы. Терапия сводится к специальным лечебным маневрам.
Для диагностики поражения заднего полукружного канала используют классическую пробу Dix-Hallpike и маневр «укладывание на бок». При выполнении пробы пациент сидит на кушетке так, чтобы врач мог его быстро положить на спину (вдоль кушетки), голова повернута на 45° в сторону тестируемого уха (полукружный канал). Врач относительно резко кладет пациента на спину, чтобы голова свешивалась с края кушетки на 30°. При этом голова все время остается повернутой на 45° в сторону тестируемого уха и пациент не должен закрывать глаза. Проба считается положительной, если у пациента появляется характерный для з-ДППГ нистагм (ротаторный).
Для диагностики г-ДППГ используют вращательный тест Маклюра-Пагнини. Пациент лежит на спине, врач резко поворачивает его голову на 90° в одну из сторон и ожидает не менее 30 секунд появления нистагма, отмечает его длительность и направление. Затем голова возвращается в исходное положение и удерживается в нем до угасания нистагма. При этом возникает горизонтальный нистагм, направленный либо вниз (геотопический), либо вверх (антигеотопический). Нистагм более выражен при повороте головы в сторону пораженного уха [14]. Первый вариант характерен для каналолитиаза, второй - для ку-пулолитиаза[15].
Наибольшие трудности представляет диагностика поражения переднего полукружного канала, которое может возникать после травм, оперативных вмешательств на внутреннем ухе, при неправильном выполнении лечебных маневров, а также при проведении вестибулярной гимнастики пациентом.
Заподозрить наличие отолитов в переднем ПК можно при проведении пробы Dix-Hallpike, в ходе которой появляется торсионно-ротаторный нистагм, направленный геотопически. При таком нистагме верхний полюс глаза бьет в сторону пораженного уха [16]. Главной особенностью данной формы ДППГ является то, что она требует особенно тщательной дифференциальной диагностики с поражением структур задней черепной ямки, при котором также может отмечаться похожий нистагм (центральный позиционный) [11, 12]. Для лечения п-ДППГ используется наиболее признанный в клинической практике маневр Воронова-Бабияка, который проводится следующим образом: из положения сидя врач резким движением укладывает пациента на спину, голова запрокинута на 30°. После прекращения нистагма врач резко поднимает голову пациента на 60° и удерживает ее в таком положении не меньше 1 минуты, после чего пациент возвращается в положение сидя [17]. Были предложены также маневры D. Yacovino и Y. Kim, которые пока не завоевали популярности среди клиницистов [18, 19].
Описание специфического способа диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, вызванного поражением только переднего полукружного канала, в доступной литературе нами не обнаружено.
Нами предложен способ диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, вызванного поражением переднего полукружного канала, заключающийся в проведении позиционного маневра, характеризующегося тем, что пациента из положения сидя с вытянутыми вперед ногами укладывают на спину, запрокидывая при этом его голову на 30° на-
зад, и после принятия пациентом горизонтального положения при сохранении врачом положения запрокинутой головы пациента на 30° назад при возникновении у пациента головокружения, а также быстрого компонента нистагма диагностируют доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, а при последующем поочередном повороте головы пациента вправо и влево, не превышающем 30°, в целях создания импульсного возбуждения. По большей степени выраженности нистагма определяют поражение правого или левого переднего полукружного канала.
Данная проба отличается большей специфичностью для диагностики поражения переднего полукружного канала, а также менее выраженной вегетативной симптоматикой (тошнота, рвота) по сравнению с пробой Дикса-Холлпайка.
Проиллюстрировать практическое применение данной пробы можно на следующем клиническом примере.
Больной С., 46 лет, направлен невропатологом на консультацию к отоневрологу.
Жалобы на шаткость, чувство проваливания при ходьбе, головокружение, которое носит позиционный характер и появляется в положении лежа, особенно при положении головы прямо. При подъеме с кровати головокружение появляется, но менее интенсивное. Выраженное головокружение при запрокидывании головы.
Из анамнеза: больной работает мастером по ремонту подвижного состава на железной дороге Нижнего Новгорода. 8 месяцев назад, находясь на крыше вагона, оступился и упал вниз на щебень. Ударился левой ногой и плечом. Переломов, потери сознания врачами не было отмечено. Осмотрен неврологом - данных о ЗЧМТ не выявлено. Находился на больничном листе по поводу обширных гематом руки и тела. На четвертый день после травмы отметил головокружение утром в постели при перевороте с бока на бок. Попытался встать с постели, головокружение появилось опять. Лег обратно, что спровоцировало сильное и продолжительное головокружение и рвоту. Жена вызвала скорую помощь, пациент был госпитализирован на неврологическое отделение. При обследовании данных об острой неврологической патологии не выявлено. КТ головы без особенностей. В течение 3 дней головокружение уменьшилось по интенсивности и стало появляться только при попытке лечь и вставании с кровати, а также при запрокидывании головы. Выписан из стационара на амбулаторное долечивание с диагнозом шейный остеохондроз. Амбулаторно прошел курс массажей, магнито-терапии, гирудотерапии, иглорефлексотерапии без выраженного эффекта. У пациента развился
Научные статьи
страх больших помещений, страх вождения автомобиля. Выполнено МРТ головного мозга - патологии не выявлено. ЭЭГ - эпилептической активности не выявлено.
Отоневрологически. Пациент нормостени-ческого телосложения, хорошо развит физически. Эмоционально подавлен. Выраженная тревожность. Спонтанного нистагма нет. В позе Ромберга устойчив. Указательную пробу Барани выполняет удовлетворительно. Фланговая походка удовлетворительная. При ходьбе шаткость. При пробе Унтербергера разворот влево. Шейкинг-проба положительная справа в виде 5 диагональных нистагменных движений. Импульс-тест положительный вправо. В пробе Холлпайка определяются элементы вертикального нистагма без ротаторного компонента в правосторонней позиции. Проба МакКрюгера без особенностей.
При укладывании пациента на спину и небольшом запрокидывании головы возникает вертикальный направленный вверх нистагм, который в связи с запрокидыванием головы в положении лежа на спине может расцениваться как геотопический. В связи с наличием вертикального нистагма предположена плоскость переднего полукружного канала. При повороте головы вправо и влево на 30° выявлены усиление нистагменной реакции при повороте вправо и соответственно затухание при повороте влево. Нистагм, соответствуя общепринятым характеристикам позиционного головокружения, возникает после латентного периода и истощается в течение 40 секунд.
Выставлен диагноз доброкачественного па-роксизмального позиционного головокружения по типу каналолитиаза уровня переднего полукружного канала.
В целях лечения был выполнен лечебный маневр Воронова-Бабияка с положительным клиническим результатом.
Таким образом, выполнение нетрудоемкой, однако достаточно специфичной пробы позволило выставить окончательный диагноз, чего не удалось достичь при применении рутинного неврологического осмотра, а также при применении высокотехнологичных методов исследования, таких как КТ и МРТ, использование которых все же нельзя исключать в качестве проведения дифференциальной диагностики с ОНМК в остром периоде заболевания.
Внедрение данной пробы, ввиду ее высокой специфичности, простоты исполнения и обучения врачей, в практику как оториноларинголога, так и невролога позволит значительно улучшить диагностику, а значит, и найти верный подход к лечению пациентов с ДППГ с поражением переднего полукружного канала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brandt T., Dieterich M. Vertigo and dizziness: common complains. London: Springer, 2004. 208 p.
2. Бестужева Н. В., Парфенов В. А., Антоненко Л. М. Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмаль-ного позиционного головокружения в амбулаторной практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. С. 26-30.
3. Parnes L. S., Agrawal S. K., Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) // CMAJ. 2003. Vol. 169. P. 681-693.
4. Neuhauser H. K. Epidemiology of vertigo // Curr Opin Neurol. 2007. N 20. P. 40-46.
5. Пальчун В. Т., Гусева А. Л., Чистов С. Д. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: клинические аспекты диагностики и лечения // Consilium Medicum. 2015. № 3. С. 46-52.
6. Froehling D., Silverstein M., Mohr D., Beatty C. W., Offord K. P., Ballard D. J. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a population-based study in Olmsted County, Minnesota // Mayo Clin Proc. 1991. Vol 66, N 6. P. 596-601.
7. Von Brevern M., Radtke A., Lezius F., Feldmann M., Ziese T., Lempert T. [et al.]. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study // Jurn. Neurol Neurosurg Psychiat. 2007. Vol. 78. P. 710-715.
8. Пальчун В. Т., Кунельская Н. Л., Ротермель Е. В. Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмально-го позиционного головокружения // Вестн. оториноларингологии. 2007. № 1. С. 4-7.
9. Bhattacharyya N., Baugh R., Orvidas L., Barrs D., Bronston L. J., Cass S., Chalian A. A. [et al.]. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2008. Nov. Vol. 139 (5 Suppl 4). S. 47-81.
10. Кутлубаев М. А. Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение // Журн. неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2016. С. 73-78.
11. Davies R., Luxon L., Bamiou D.-E., Shorvon S. Neuro-Otology: Problems of Dizziness, Balance and Hearing In Neurology: a Queen Square textbook. 1st ed. Eds. Clarke Ch. [et al.]. Blackwell Publishing, 2009.
12. Kaski D., Bronstein A. M. Epley and beyond: an update on treating positional vertigo // Pract. Neurol. 2014. N 14. P. 210-221.
13. Lempert T., Gresty M. A., Bronstein A. M. Benign positional vertigo: recognition and treatment // BMJ. 1995. P. 489491.
14. Косяков А. В. Курлова А. В., Гунненков Ю. В. Минавина С. Я. Головокружение. Путеводитель амбулаторного врача: учеб. пособие. М: ООО «Артишок-Продакшн», 2015. 76 с.
15. Воронов В. А. Купулолитиаз // Вестн. Российской воен.-мед. академии. 2011. Прил. №1 (33). С. 357-358.
16. Воронов В. А., Левин С. В., Захаренкова О. В. Сравнение эффективности методов лечения отолитиаза // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 1 (38). С. 295-296.
17. Бабияк В. И., Захаренкова О. В., Пащинин А. Н., Воронов В. А. Способ лечения больных с ДППГ с поражением переднего полукружного канала. Пат. на изобретение RU 2487693.
18. Yacovino D. A., Hain T. C., Gualtieri F. New therapeutic maneuver for anterior canal benign paroxysmal positional vertigo // Jurn. Neurol. 2009. Vol. 256. P. 1851-1855. /s00415-009-5208-1.
19. Kim Y. K., Shin J. E., Chung J. W. The effect of canalith repositioning for anterior semicircular canal canalithiasis // ORL Jurn. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 2005. Vol. 67. P. 56-60.
REFERENCES
1. Brandt T., Dieterich M. Vertigo and dizziness: common complains. London: Springer, 2004. 208.
2. Bestuzheva N. V., Parfenov V. A., Antonenko L. M. Diagnostika i lechenie dobrokachestvennogo paroksizmal'nogo pozitsionnogo golovokruzheniya v ambulatornoi praktike [Diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo in outpatient practice]. Nevrologiya, Neiropsikhiatriya, Psikhosomatika.2014:26-30 (in Russian).
3. Parnes L. S., Agrawal S. K., Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003; 169:681-693.
4. Neuhauser H. K. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol. 2007;20:40-6.
5. Pal'chun V. T., Guseva A. L., Chistov S. D. Dobrokachestvennoe paroksizmal'noe pozitsionnoe golovokruzhenie: klinicheskie aspekty diagnostiki i lecheniya [Benign paroxysmal positional dizziness: clinical aspects of diagnosis and treatment]. Consilium Medicum. 2015; 3:46-52 (in Russian).
6. Froehling D., Silverstein M., Mohr D., Beatty C. W., Offord K. P., Ballard D. J. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 1991;66 (6):596-601.
7. Von Brevern M., Radtke A., Lezius F., Feldmann M., Ziese T., Lempert T. et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. Jurn. Neurol Neurosurg Psychiat. 2007;78:710-715.
8. Pal'chun V. T., Kunel'skaya N. L., Rotermel' E. V. Diagnostika i lechenie dobrokachestvennogo paroksizmal'nogo pozitsionnogo golovokruzheniya [Diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo. To conduct otorhinolaryngology]. Vestnik otorinolaringologii. 2007;1:4-7 (in Russian).
9. Bhattacharyya N., Baugh R., Orvidas L., Barrs D., Bronston L. J., Cass S., Chalian A. A. et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139 (Suppl. 4): s47-81.
10. Kutlubaev M. A. Dobrokachestvennoe pozitsionnoe paroksizmal'noe golovokruzhenie [Benign positional paroxysmal dizziness]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova. 2016:73-78 (in Russian).
11. Davies R., Luxon L., Bamiou D.-E., Shorvon S. Neuro-Otology: Problems of Dizziness, Balance and Hearing In Neurology: a Queen Square textbook. 1st ed. Eds. Clarke Ch. et al. Blackwell Publishing, 2009.
12. Kaski D., Bronstein A. M. Epley and beyond: An update on treating positional vertigo. Pract Neurol. 2014;14:210-221.
13. Lempert T., Gresty M. A., Bronstein A. M. Benign positional vertigo: recognition and treatment. BMJ. 1995; 489-491.
Научные статьи
14. Kosyakov A. V. Kurlova A. V., Gunnenkov Yu. V. Minavina S. Ya. Golovokruzhenie. Putevoditel' ambulatornogo vracha: uchebnoe posobie. M: OOO «Artishok-Prodakshn» [Vertigo. Guide to an outpatient: a textbook]. Moscow: Artishok-Production LLC, 2015. 76 (in Russian).
15. Voronov V. A. Kupulolitiaz [Kupulolithiasis]. Vestnik rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2011. Prilozhenie 1. 2011:357-358 (in Russian).
16. Voronov V. A., Levin S. V., Zakharenkova O. V. Sravnenie effektivnosti metodov lecheniya otolitiaza [Comparison of the effectiveness of methods of treatment of otolithiasis]. Profilakticheskaya i klinicheskaya meditsina. 2011;1(38):295-296 (in Russian).
17. Babiyak V. I., Zakharenkova O. V., Pashchinin A. N., Voronov V. A. Sposob lecheniya bol'nykh s DPPG s porazheniem perednego polukruzhnogo kanala. Patent na izobretenie [The method of treatment of patients with DPPH with lesion of the anterior semicircular canal. Patent for invention RU 2487693 (in Russian).
18. Yacovino D. A., Hain T. C., Gualtieri F. New therapeutic maneuver for anterior canal benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol. 2009; 256:1851- 1855. /s00415-009-5208-1.
19. Kim Y. K., Shin J. E., Chung J. W. The effect of canalith repositioning for anterior semicircular canal canalithiasis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005;67:56-60.
Бабияк Вячеслав Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России. Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
Воронов Виктор Алексеевич - кандидат медицинских наук, отоневролог, доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, руководитель центра «Шум и головокружение». Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41; тел. 8-911-216-06-28, e-mail: voronov.ent@ yandex.ru
Демиденко Диана Юрьевна - кандидат медицинских наук, отоневролог, ассистент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России. Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41; тел: 8-911-845-40-40, e-mail: Terra_rasa@mail.ru
Моисеева Екатерина Александровна - студентка 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России. Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41; тел: 8-921-633-22-08, e-mail: moiseevaszgmu@yandex.ru
Левин Сергей Владимирович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-921-632-45-78, e-mail: megalor@gmail.ru
Левина Елена Алексеевна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-921-944-61-20, е-mail: megalor@gmail.ru
Руднева Юлия Александровна - студентка 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России. Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; тел. 8-905-215-53-93, e-mail: yliyaformaldegid48@mail.ru
Vyacheslav Ivanovich Babiyak - MD, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str.
Viktor Alekseevich Voronov - MD Candidate, otoneurologist, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of NorthWestern State Medical University named after I. I. Mechnikov of the Ministry of Healthcare of Russia, Head of the Center «Noise and Vertigo». Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str., tel.: 8-911-216-06-28; e-mail: voronov.ent@yandex.ru
Diana Yur'evna Demidenko - MD Candidate, otoneurologist, teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of NorthWestern State Medical University named after I. I. Mechnikov of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str., tel.: 8-911-845-40-40, e-mail: Terra_rasa@mail.ru
Ekaterina Aleksandrovna Moiseeva - the 6th year student of General Medicine Department of North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str., tel.: 8-921-633-22-08, e-mail: moiseevaszgmu@yandex.ru
Sergei Vladimirovich Levin - MD Candidate, senior research associate of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8-921-632-45-78, e-mail: megalor@gmail.ru
Elena Alekseevna Levina - MD Candidate, research associate of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8-921-944-61-20, e-mail: megalor@ gmail.ru
Yuliya Aleksandrovna Rudneva - the 6th year student of General Medicine Department of North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str., tel.: 8-905-21553-93, e-mail: yliyaformaldegid48@mail.ru
