CC BY
89
СПОРТИВНО-МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
Л.А. КАЛИНКИН, О.Н. МИЛЕНИН, ВНИИФК
Аннотация
В статье рассмотрены причины возрастания риска травматизма при занятиях спортом. Обсуждаются преимущества и перспективы амбулаторной хирургии, или «хирургии одного дня», при травмах коленного и локтевого суставов.
Рассмотрены также артроскопические оперативные технологии. Приводятся примеры успешного применения указанных методик в спортивной медицине. Даны описания методик обезболивания, фармакологической коррекции
состояния больных.
Abstract
The reasons of increase of trauma risk in sports are considered. The advantages and prospects of outpatient surgery, or «surgeries of one day» in traumas of knee and cubital joints are discussed. Arthroscopic operative technologies are also considered.
The examples of successful application of the specified techniques in sports medicine are resulted.
The descriptions of anesthesia techniques, pharmacological correction of a condition of the patients are given.
Ключевые слова: артроскопия, реабилитация, порт.
Повышение реального социально-экономического уровня жизни населения приводит к развитию потребности людей разного возраста к занятиям в спортивных и оздоровительных клубах вплоть до участия в мероприятиях, связанных с экстремальными видами спорта. Соответственно, риск получения спортивных травм значительно вырос. Особенно увеличился травматизм наиболее нагружаемого коленного сустава в горнолыжных видах спорта, локтевого сустава -в теннисе и т.п. По данным ЦИТО, на долю спортивных травм коленного сустава приходится более 60% всех травм опорно-двигательного аппарата [11].
В связи с внедрением в нашу жизнь новых прогрессивных технологий требования к организации и качеству медицинской помощи резко возросли. Появилась необходимость в поиске новых форм организации медицинской помощи населению, которые позволяли бы снизить затратную составляющую в здравоохранении.
Неоценимую услугу здесь оказывает опыт отечественной и зарубежной медицины в сфере развития специализированных технологий, в числе которых в настоящее время наиболее динамично совершенствуется амбулаторная хирургия. В разных странах это понятие обозначают как «хирургию одного дня», «дневную хирургию», «хирургию дневного стационара».
В Российской Федерации становление и развитие стационарзамещающих технологий хирургической помощи населению особенно активно наблюдается в последнее десятилетие. Создаваемые в городах страны амбулаторные хирургические центры с дневными стационарами позволяют охватить хирургической и ортопедической помощью наибольшее число нуждающихся пациентов, сделать это в кратчайший срок, уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить отдаленные результаты оперативного лечения. В свою очередь, благодаря этому высвобожда-
ются больничные хирургические и травматологические койки для лечения тяжело больных, а также их перепрофилирование в связи с потребностью здравоохранения, обеспечивается экономия материальных средств [1, 2, 3].
Таким образом, развитие амбулаторной хирургии и ортопедии стало проблемой государственной важности. Однако реализация идей, заложенных в концепцию развития и совершенствования внестационар-ной хирургической помощи населению, остается уделом крупных научно-методических центров, каковыми являются центры, расположенные в Москве, Санкт-Петербурге, Самаре, Саратове и ряде других городов.
Несмотря на широкий спектр ортопедических операций, выполняемых в центрах амбулаторной хирургии Европы и Америки, в России ортопедические операции выполняются лишь в небольшом количестве амбулаторий. В основном эти операции производятся на кисти и стопе, но только в двух работах, посвященных этой проблеме, упоминается об артроскопии.
Артроскопические оперативные технологии стали развиваться в нашей стране в последнее десятилетие. Отечественная артроскопия стационарного уровня в крупных городах в последние годы стала отвечать мировым стандартам. Амбулаторная же ортопедическая помощь населению пока еще слаборазвита.
Мировая амбулаторная хирургия имеет многолетнюю историю. Понятие амбулаторной хирургии было впервые введено в 1909 г. Джеймсом Николом [21]. Автор показал, что такая форма организации хирургического лечения обходится в десятки раз дешевле, чем подобное вмешательство, проведенное в стационаре.
В последующий период появилось множество сообщений о преимуществах раннего хирургического ле-
щс
чения и о вреде длительного постельного режима. Спустя десять лет после открытия первого амбулаторного хирургического центра (1969) американские хирурги полагали, что примерно 40-50% хирургических вмешательств могут быть сделаны в амбулаторных условиях [16].
Появление в арсенале хирургической помощи эндоскопического оборудования и высоких медицинских технологий позволило в восьмидесятых годах провести значительное количество эндоскопических вмешательств на брюшной полости, суставах и органах малого таза в амбулаторных условиях.
Развитие методов регионарного и общего обезболивания позволило центрам амбулаторной хирургии США выполнять в настоящее время более 2,5 млн операций в год [18].
Несмотря на большой объем операций, проводимых в центрах амбулаторной хирургии, количество оперативных вмешательств в госпиталях осталось практически на прежнем уровне, однако изменился профиль стационарной хирургической помощи - операции стали проводиться по более тяжелой и осложненной патологии.
Первые стационары на дому для негоспитализи-рованных больных были организованы в некоторых городах нашей страны еще в 1937-1939 гг. В послевоенный период в связи с резким сокращением больничного коечного фонда городские отделы здравоохранения вновь вернулись к идее дневных стационаров и стационаров на дому при городских больницах и поликлиниках [3].
В европейских странах амбулаторные артроскопи-ческие оперативные вмешательства составляют около одной трети всей хирургической активности в амбулаторных центрах. В работах, посвященных опыту проведения оперативных артроскопий в поликлинике, убедительно показаны хорошие результаты лечения больных с патологией коленного, голеностопного и плечевого суставов [18]. Из анестезиологических пособий предпочтение отдается регионарным методам обезболивания - проводниковой и внутрисуставной анестезии.
Впервые в нашей стране артроскопические оперативные вмешательства в амбулаторных условиях были выполнены в поликлинике № 3 РАН в 1995 г. немецкими специалистами во время проведения семинара по артроскопии «АгШгех».
На первом конгрессе Российского артроскопичес-кого общества (РАО) был сделан доклад о выполнении 36 артроскопий в Медицинском центре Центрального банка РФ [12].
В 1999 г. на первом зимнем Всероссийском симпозиуме РАО «Коленный сустав» С. Григорьевым и В.Б. Третьяковым было сообщено о 298 амбулаторных операциях, выполненных в Центре пластической и восстановительной хирургии «Родник» ЦСКБ г. Самары за 1995-1999 гг. [5]. На втором зимнем Всерос-
сийском симпозиуме «Коленный и плечевой суставы -XXI век» нами был сделан доклад, посвященный данной проблеме [9]. Других сообщений по теме амбулаторной артроскопии в доступной отечественной литературе не обнаружено.
На основании проведенного анализа можно сделать вывод о том, что в нашей стране тема амбулаторной артроскопии, несмотря на ее возрастающую актуальность, пока еще проработана недостаточно.
Метод ранней активизации послеоперационных больных, перенесших артроскопические операции на крупных суставах, известен в Европе достаточно давно и описывается в англоязычной литературе как метод агрессивной реабилитации [12]. Этот принцип является, на наш взгляд, основополагающим при выполнении операций в амбулатории. Подходы к послеоперационной реабилитации отличаются как в отечественных, так и в зарубежных клиниках. Так, в клинике Харальда Хемпфелинга (Германия) больной после операции находится в дневном стационаре до 18 часов, где получает анальгезирующую терапию, антибиотики и перед уходом из клиники - перевязку [19].
У профессора Янара Эрксона (Швеция) другой подход: пациент покидает клинику в течение часа после выполнения оперативной артроскопии. Операции выполняются без турникета, под внутрисуставной анестезией 1%-ным раствором лидокаина 40 мл. Этот принцип используется с конца 1970-х годов [19].
Тем не менее большинство российских хирургов применяет наркоз и пневматический турникет. Несмотря на возрастающий риск наркозных и сосудистых осложнений, отказ от местной анестезии мотивируется плохой визуализацией и высоким болевым синдромом во время операции. Используя зарубежный опыт, а также опыт применения местной анестезии отделения ортопедии ЦКБ РАН, решено было произвести исследования по возможности проведения артроскопий в амбулаториях, не имеющих стационара дневного пребывания. В период с февраля по декабрь 2001 г. на базе ПК № 185 ЮВАО г. Москвы и ПК № 3 РАН одним из авторов данной статьи (О.Н. Милениным) выполнено 48 артроскопий с использованием метода ранней послеоперационной реабилитации, который заключался в следующем: больной после проведенной оперативной артроскопии покидал клинику в течение часа, полностью нагружая прооперированную конечность [7].
Этим пациентам проводились стандартные артро-скопические манипуляции: резекция поврежденных менисков, удаление хондромных тел, рассечение латерального удерживателя надколенника, терапия повреждений хряща, частичная синовэктомия, некоторым больным по показаниям производились дополнительные экстраартикулярные вмешательства. Операции проводились под местной анестезией - 20 мл
0,5%-ного раствора маркаина с аденалином внутри-суставно и 10 мл 2%-ного раствора лидокаина с адре-
отр
налином для инфильтрационной анестезии доступов. Турникет не применялся, дренирование через верхнелатеральный порт считали излишним.
В послеоперационном периоде у части больных с интраоперационно выявленной картиной синовита применялся ортез-тутор на 2-3 дня. Тутор не применялся при длительности операции менее 30 мин и отсутствии клиники синовита. У всех больных применялось эластическое бинтование от кончиков пальцев до средней трети бедра, НПВП, в конце операции тампонада полости сустава физиологическим раствором для профилактики послеоперационной боли и гемартроза, антибиотико-профилактика таблетированными формами ципрофлоксацина.
Получены следующие результаты:
1. Полная адекватность местной анестезии как метода обезболивания, которую отмечают все прооперированные пациенты. На вопрос: «Согласились бы вы в случае необходимости на подобную анестезию?» -все пациенты давали положительный ответ.
2. Хорошая визуализация всех отделов сустава, позволяющая хирургу свободно и безопасно манипулировать.
3. Возможность словесного контакта с больным во время операции позволяет советоваться с больным по поводу проведения тех или иных, в том числе дорогостоящих, оперативных методик (шов или резекция мениска и т.п.).
4. Длительность обезболивающего эффекта марка-ина составляет 6-12 часов, что дает возможность пациенту после операции с комфортом добраться домой с опорой на оперированную конечность.
5. Интенсивность послеоперационной боли незначительная с максимумом в первую ночь после оперативного вмешательства и купируется приемом дикло-фенака.
6. Сосудистых и инфекционных осложнений, а также гемартроза не было выявлено.
7. У трех больных из группы, в которой не применялось ортезирование, отмечены явления послеоперационного синовита, устраненные после специфического лечения.
8. По срокам реабилитации и начала спортивной и профессиональной деятельности пациенты, прооперированные по данной методике, соответствуют и даже несколько опережают пациентов, которые велись с использованием традиционной программы реабилитации.
В методе ранней активизации нет ничего сверхнового, он базируется на большом мировом опыте. Успех его применения мы видим в следующем:
1. Выполнение операции без турникета, что резко уменьшает риск сосудистых осложнений и риск развития гемартроза.
2. Применение местной анестезии. Необходимо признать, что при достаточном навыке местная анес-
тезия адекватна и может считаться методом выбора при выполнении артроскопий в амбулатории.
3. Использование для анестезии анестетика с добавлением адреналина, уменьшающего итраопераци-онное кровотечение.
4. Отказ от дренирования через верхний латеральный порт уменьшает травму при выполнении артро-скопии, снижает болезненность. Дренирование производят через рабочий порт при помощи канюли с краном либо используют отсасывающие кусачки-арт-ромастер.
5. Применение в конце операции тампонады полости сустава физиологическим раствором для профилактики послеоперационной боли и гемартроза.
6. Применение ортезирования в послеоперационном периоде уменьшает болевой синдром, риск развития гемартроза и послеоперационного синовита.
7. Антибиотикопрофилактика таблетированными формами ципрофлоксацина либо цефалоспоринами первого и второго поколения.
8. Прием НПВП в течение 5-10 суток после операции (диклофенак 100 мг в сутки, церебрекс 200 мг в сутки).
9. Эластическое бинтование от кончиков пальцев до средней трети бедра для дополнительной компрессии зоны верхнего заворота и профилактики венозных осложнений.
Применение этих правил позволяет проводить арт-роскопические оперативные вмешательства в амбулаториях и больницах, не загружая дневной стационар и улучшая качество жизни прооперированных пациентов [2].
Реабилитационный процесс обычно складывается из двух этапов - госпитального и амбулаторного. Иногда к ним добавляется еще и санаторно-курортный этап.
Традиционно большая часть медицинской реабилитации осуществляется на госпитальном этапе, а на амбулаторном - происходит долечивание пациентов, т.е. в поликлинических условиях происходит социальная и трудовая реабилитация с привлечением средств медицинской реабилитации [8, 15]. Однако такой подход наряду с очевидными преимуществами имеет и ряд недостатков. В связи с многоэтапностью перехода реабилитационных мероприятий от стационара к амбулатории удлиняется восстановительный процесс, что может привести к ухудшению результатов лечения.
Расширение возможностей амбулатории осуществлять медицинскую реабилитацию (хирургическую и физиотерапевтическую) позволяет проводить все этапы реабилитационного лечения на одной базе, т.е. амбулаторно.
Реабилитационные мероприятия планируются и осуществляются непосредственно в системе поликлинических учреждений, что обеспечивает полную преемственность и единство идеологии реабилитации.
Предельно ранняя активизация больных после операции и последующий активный поведенческий режим способствуют быстрому восстановлению у прооперированных больных способности к самообслуживанию, что, в свою очередь, является средством профилактики послеоперационных осложнений и обеспечивает раннюю социальную адаптацию пациентов [8, 14].
Послеоперационный период у этой группы больных протекает в привычной для них домашней обстановке. Отсутствие «эффекта больницы» избавляет пациента от многих психогенных расстройств. Опытный врач-хирург центра амбулаторной хирургии за счет доверительных отношений с пациентом обеспечивает вполне адекватную нейтрализацию послеоперационного стресса [4]. Все это позволяет уменьшить период нетрудоспособности больных.
Обычно полный реабилитационный период у ортопедических больных, прооперированных амбулаторно, не превышает 3-4 недель. Поэтому не требуется специальная экспертиза нетрудоспособности. Роль реабилитолога успешно выполняет опытный оперирующий хирург. Он же фактически формирует реабилитационный диагноз, включающий помимо клинического послеоперационный диагноз, а также оценку уровня общей трудоспособности, психологический тип отношения к болезни и прогностическую продолжительность реабилитации [4].
Одним из средств медицинской реабилитации оперированных пациентов является медикаментозная терапия. Как правило, у амбулаторных больных она минимизирована. Используются нестероидные противовоспалительные препараты (флексен, нимесил, ксеко-фам), антибиотики (цифран, ципролет), а также дезаг-реганты и флеботоники (детралекс, трентал, аспирин). Для профилактики артрозных изменений - хондро-протекторы (структум, адгелон, цель Т, траумиль S) [10].
В осенне-зимний период прооперированным больным рекомендуется применение витаминных препаратов и препаратов кальция.
Реабилитационные мероприятия после артроско-пического вмешательства в области коленного сустава предусматривают ранний послеоперационный, функциональный и тренировочный восстановительный периоды [6].
В раннем послеоперационном периоде (с 1-го по 3-й день) реабилитационная программа включает перечень мероприятий, доступных в домашних условиях. Это простейший комплекс лечебной физкультуры и местное применение холода в качестве физиотерапевтического лечения. Специальные упражнения включают в себя изометрическое натяжение и расслабление четырехглавой мышцы («игра надколенником») 10-20 раз. Статические упражнения чередуются с расслаблением мышц. Рекомендуется ходьба в пределах квартиры в ортезе-туторе и эластичном бинте с полной опорой на прооперированную конечность.
Второй период - функциональный (с 4-го по 20-й день после операции).
Из физических упражнений применяются общеразвивающие и специальные, а именно:
- изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра;
- упражнение с дозированным сопротивлением или отягощением;
- упражнения с гимнастическими снарядами;
- упражнения на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка);
- упражнения, направленные на расслабление мышц;
- массаж мышц бедра и голени средней интенсивности;
- ходьба по улице в спокойном режиме до 1000 м.
Из физиотерапевтических процедур рекомендуются магнитотерапия и лазеротерапия (10-12 сеансов).
Третий период (с 20-го по 40-й день) - восстановительно-тренировочный.
Здесь применяются:
1. Общеразвивающие упражнения для верхних и нижних конечностей, мышц туловища и тазового пояса с отягощением и сопротивлением; статические и динамические дыхательные упражнения.
2. Специальные упражнения:
- для четырехглавой мышцы бедра и мышц-сгибателей голени на силовом тренажере с отягощением 1-4 кг;
- упражнения с применением блочно-роликовой установки с отягощением 1-4 кг;
- упражнения на велотренажере мощностью 50-200 Вт;
- занятия в бассейне, включающие плавание в ластах и без использования рук с постепенным увеличением расстояния (более 1000 м);
- свободная ходьба;
- расслабляющие упражнения;
- массаж мышц бедра и голени;
- упражнения, имитирующие спортивную и профессиональную деятельность.
Из ранних физиотерапевтических процедур применяются:
- фонофорез с гидрокортизоном либо ионофорез с иодистым калием (10-20 сеансов);
- эзоперитотерапия или грязелечение (10-20 сеансов).
По показаниям применяют курс электромиостиму-ляции и гипербарическую оксигенацию.
Контроль динамики восстановительного лечения в амбулатории осуществляется еженедельно лечащим врачом-хирургом, а также специалистами по функциональной диагностике, физиотерапевтом и другими специалистами по показаниям. Используются расспрос, клинический осмотр, функциональные тесты,
отр
динамометрия, степ-тест, компьютерная оптическая диагностика и другие методы в зависимости от арсенала клиники.
Критериями завершения реабилитационного процесса являются [3]:
1. Отсутствие каких-либо жалоб, связанных с перенесенной операцией и травмой.
2. Отсутствие объективных признаков, свидетельствующих о влиянии перенесенной операции на профессиональную и спортивную деятельность.
3. Восстановление трудоспособности и спортивной активности до исходного уровня.
4. Полная психологическая готовность к выполнению спортивных и профессиональных нагрузок.
Выводы
1. Ранняя реабилитация, отсутствие психологического эффекта «больницы», минимальные сроки нетрудоспособности, экономия времени пациентов - вот главные субъективные и объективные преимущества, которые делают амбулаторную ортопедию особенно привлекательной для активных деловых людей и спортсменов.
2. Кроме явной экономии средств происходит экономия койко-дней. В связи с этим освобождаются койки для лечения тяжелобольных, облегчается задача обеспечения их стационарной специализированной помощью в полном объеме.
Литература
1. Алекперова Т.В. История развития амбулаторной хирургии // Амбулаторная хирургия. - 2001. - № 2.
2. Алекперова Т.В. Лечение варикозной болезни в амбулаторных условиях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002.
3. Апанасенко Б.Г. Специализированная амбулаторная хирургия. - СПб.: Искусство России, 1999.
4. Винник Л.Ф. Реабилитационный диагноз как фактор преемственности реабилитации: Сборник докладов Всеармейской научной конференции «Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих». - СПб.: Теза, 1996. - С. 21-23.
5. Григорьев С., Третьяков В.Б. Артроскопия коленного сустава в условиях стационара одного дня: Сборник материалов зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный сустав». - М.: РАО, 7-8 декабря 1999 г. - С. 79.
6. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура. -М.: Геотар-Мед, 2002. - С. 425-431.
7. Инжеватов В.В., Миленин О.Н. Метод ранней активизации больных после артроскопических операций в амбулаторных условиях: Сборник материалов Второго съезда амбулаторных хирургов. - М., 2001.
8. Лисицин А.С. и др. Принципы реабилитации хирургических больных в амбулаторно-поликлинических условиях: Материалы Всеармейской научнопрактической конференции «Организация и оказание амбулаторной хирургической помощи Вооруженным Силам». - СПб., 1997. - С. 64-66.
9. Миленин О.Н., Голубев В.Г., Алекперова Т.В., Щетинин С.А. Артроскопия в поликлинике: Сборник материалов зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой суставы - XXI век». - М.: РМАПО, 6-7 декабря 2000 г. - С. 131.
10. Неверкович А.С. Оценка эффективности применения фармпрепаратов адгелон и неотон при механических повреждениях суставного хряща: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998.
11. Перминов В.А. Эффективность использования малоинвазивных методов в диагностике при восстановительном лечении травм коленного сустава у спортсменов в горнолыжных видах спорта: Автореф. дис. ... канд. пед. наук. - М., 2002.
12. Ремизов В. Реконструкция передней крестообразной связки и агрессивная реабилитация: Сборник материалов IV конгресса РАО. - М.: Галерея, 2001.
13. Сборник материалов Первого конгресса Российского артроскопического общества. - Москва, 25-26 ноября 1996 г.
14. Савельев Ю.С. и др. Санация и реабилитация больных с варикозной болезнью пожилого возраста в условиях поликлиники: Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии». - СПб., 1992. - С. 72.
15. Синицын В.М. и др. Медикосоциальная реабилитация как единый процесс в условиях межрайонного поликлинического центра восстановительного лечения: Сборник докладов и научных сообщений Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших травмы и ранения». - СПб.: Теза, 1996. - С. 125-128.
16. Bruns L., Ferber M. Ambulatory surgery in United States // J. Ambulat. Care Management. - 1981. - Vol. 4. -P. 1-13.
17. Dornette W.H.L. Planning tomorrow’s hospital today // J. Amer. Soc. Anaesthesiol. - 1968.
18. Durant G.D. Ambulatory surgery centers: surviving, thriving into the 1990s // Med. Group Manage. J. - 1989. - March/April. - P. 14-20.
19. Eriksson E. Arthroscopic surgery under local anesthesia. - Instructional Video / Karl Storz, KS-283.
20. Hempfling H. Farbatlas der Arthroskopie Grosser Gelenke. Teil 1. - Stutgart: Gustav Fischer, 1995.
21. Nicoll J.H. The surgery of infancy // Br. Med. J. -1909. - № 2. - P. 753-754.
