CC BY
9Спорные вопросы консервативного родоразрешения у женщин с оперированной маткой
В. Е. Радзинский, О. А. Кузнецова, В. А. Любешкина, М. А. Оленева, Л. Н. Есипова
Controversy About Non-Operative Delivery in Women Who Have Had Uterine Surgery
V. E. Radzinsky, O. A. Kuznetsova, V. A. Lyubeshkina, M. A. Oleneva, L. N. Esipova
Во всем мире отмечается рост частоты оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС). Существует устойчивое мнение, что КС способствует сохранению здоровья матери и ребенка и снижает показатели материнской и перинатальной смертности [12]. Однако рост частоты абдоминального родоразрешения, а также расширение применения органосохраняющих операций у женщин репродуктивного возраста привели к возникновению проблемы родов у пациенток с рубцом на матке.
Естественно, что с ростом частоты первого КС растет частота повторного абдоминального родоразрешения. При этом основным, а во многих случаях единственным, показанием к повторной операции оказывается просто рубец на матке. Многие акушеры до сих пор разделяют принцип Крейгина (1916) «одно кесарево — всегда кесарево», не анализируя ни состояние рубца, ни причины предыдущего КС. Высокая частота повторного оперативного родоразрешения во многом связана с отсутствием четких клинических и прогностических критериев состоятельности рубца на матке [6, 23], недостаточным опытом ведения таких родов через естественные родовые пути, да и просто боязнью врачей допустить разрыв матки. Немаловажным является и ощущение юридической и социальной незащищенности акушера в случае неудачи.
Поэтому частота родов через естественные родовые пути при наличии рубца в России невелика: 5,6-7,7% [11]. Между тем в зарубежной литературе все чаще появляются данные исследований, позволяющие считать «роды с рубцом на матке через влагалище достойным и безопасным выбором метода родоразрешения» [16].
Не декларируя «поточного» родоразрешения этого контингента женщин через естественные родовые пути, мы на основании собственного опыта утверждаем: страх сильно преувеличен. При значительном росте количества родов в родильном доме № 25 (г. Москва) за последние 4 года частота операций КС снизилась до устойчивых показателей 15-17%. По нашим наблюдениям, как минимум каждая третья женщина предпочитает самопроизвольные роды повторному КС. В этом смысле женщины более прогрессивны, чем врачи многих женских консультаций и акушерских стационаров [7]. Многим женщинам после первого КС очень важно на эмоционально-психологическом уровне реализовать возможность родов через естественные родовые пути, чтобы ощутить себя полноценной женщиной. Наш родильный дом пользуется среди беременных устойчивой репутацией учреждения, где «после КС можно родить самой» (www.mamapapa.ru). К нам идут после безрезультатного обращения в другие родильные дома. И хотя в структуре показаний к КС устойчивое лидерство все последние годы принадлежит рубцу на матке, мы
видим пусть не «умопомрачительную», но четкую (в пределах 3-4%) тенденцию к снижению числа операций КС, прежде всего за счет сокращения количества операций КС, основным показанием к которым был рубец на матке. В 2010 и 2011 гг. число обратившихся в роддом пациенток с рубцом было примерно одинаковым: 343 и 367 соответственно. Роды per vias naturales произошли у 97 (28,3%) женщин в 2010 г. и у 137 (37,3%) в 2011 г. Таким образом, число влагалищных родов в 2011 г. увеличилось почти на 10%. Строгий расчет: 367 женщин с рубцом составляли 8% от всех женщин, поступивших в роддом в 2011 г.; повторное КС было выполнено 230, т. е. 5% от всех поступивших женщин.
Причинами рубца на матке у наших пациенток, которые родили через естественные родовые пути в 2011 г., явились:
• операция КС — 125;
• миомэктомия — 11;
• перфорация матки во время аборта — 1.
Анализ этапов подготовки к родоразрешению per vias naturales и родового акта выявил как известные, так и некоторые не изученные вовсе или недостаточно изученные проблемы.
Прежде всего к их числу относится проблема отбора беременных для влагалищных родов, малоизученная к настоящему времени в отношении стратегии риска. К сожалению, в большинстве женских консультаций женщин с оперированной маткой с первой явки готовят к повторному КС. Мы проводили отбор, руководствуясь стратегией риска. В оценочную шкалу были включены дополнительные факторы риска, специфичные для женщин с рубцом на матке:
• угроза прерывания;
• хроническая плацентарная недостаточность;
• локализация плаценты по передней стенке в зоне рубца;
• УЗ-признаки несостоятельности рубца;
• ранние признаки нарушения гемодинамики в фетопла-центарной системе.
По данным испанского врача S. Pandey (2006) [11], частым основанием для повторной плановой операции оказывается просьба женщины (до 40%). Поскольку успешность родов через естественные родовые пути, вне всякого сомнения, определяется настроем пациентки, желание или нежелание женщины рожать самостоятельно имело решающее значение при выборе тактики. Поэтому изначально в группу влагалищных родов вошли три женщины с высокой степенью риска осложнений (сумма баллов 27-30), имевших категоричное желание рожать самостоятельно. В итоге начали рожать per vias naturales 144 пациентки. Однако в связи с возникшими осложнениями семи из них было произведено экстренное КС, показаниями к которому явились:
• слабость родовой деятельности у четырех рожениц;
• несостоятельность рубца, острая гипоксия плода у одной роженицы;
• отсутствие эффекта от родовозбуждения у двух беременных.
От стимуляции родовой деятельности мы отказались, так как степень перинатального риска была максимально высокой, а при сравнении показаний к первому и второму КС мы обнаружили совпадение только у одной женщины — это была слабость родовой деятельности.
Из числа 144 пациенток, начавших рожать через естественные родовые пути, у 60 (41,7%) женщин спонтанная родовая деятельность началась на 38-39-й неделе беременности. Из них 20 (33,3%) женщин поступили в родильный дом в активной фазе родов, а 40 (66,7%) беременных находились в ОПБ и подлежали проведению программируемых родов на 40-й неделе гестации, однако спонтанная родовая деятельность у них развилась ранее намеченного срока. У остальных 84 (58,3%) женщин были проведены программированные роды, причем 5 (5,9%) из них обратились в родильный дом только в 41-42 недели беременности.
Примерно половине (39) беременных со «зрелой» шейкой матки была произведена амниотомия для индукции родовой деятельности; в дальнейшем у 5 (12,8%) из них индукция родов была продолжена окситоцином. При «созревающей» шейке матки у 45 (53,6%) женщин амниотомии предшествовало введение катетера Фолея. У всех этих женщин «созревание» и «дозревание» шейки матки произошли за сутки или чуть меньший период использования современного метрейринтера (что является темой отдельной статьи). В дальнейшей у 9 (20,0%) из них инициировали родовую деятельность, остальным 36 (80,0%) беременным провели амниотомию, после которой 10 женщинам потребовалось также родовозбуждение окситоцином. Таким образом, 10 (11,9%) пациенток с программированными родами прошли все три этапа индукции родов. Однако у 2 (2,4%) пациенток из группы программируемых родов ожидаемый эффект от родовозбуждения не был достигнут, им было произведено экстренное КС.
Спонтанное начало родов без каких-либо вмешательств в последующем (родовозбуждение, стимуляция окситоцином, эпидуральная анальгезия — ЭДА) отмечалось нечасто — всего у 16 (11,7%) женщин.
Спорные вопросы ведения родов. До сих пор однозначно не решено, следует ли применять в родах окситоцин, если у женщины с рубцом на матке развилась слабость родовой деятельности. С одной стороны, убедительны данные, что использование окситоцина увеличивает риск разрыва матки по рубцу в 2-4 раза [14, 18], с другой — отказ от осторожного применения утеротоников с неизбежностью ведет к отказу и от самой идеи влагалищных родов [19, 21], так как слабость родовой деятельности — второе по значимости показание к КС. В нашем исследовании развитие слабости родовой деятельности у 32 (22,2%) рожениц ни в коем случае не означало автоматического перевода пациенток в операционную. Для лечения слабости родовой деятельности мы провели родостимуляцию окситоцином. В подавляющем большинстве случаев это увенчалось успехом. И только у четырех пациенток данная мера не дала результата — им было произведено экстренное КС.
Безусловно, применение утеротоников диктует необходимость особенно тщательного наблюдения за состоянием роженицы и рубца на матке. На наш взгляд, важнейшим клиническим признаком начинающегося «расползания» рубца является резкое ухудшение состояния плода [17]. Обязательный компонент ведения таких родов — непрерывное кардиомониторирование [19, 21, 22, 25].
Неоднозначно решается вопрос об использовании ЭДА в родах. Польза ЭДА не вызывает сомнения, особенно при ведении родов с рубцом на матке, так как она не только позволяет устранить боль, но и помогает настроить женщину на роды через естественные родовые пути. Нами проведено с использованием ЭДА 109 (79,5%) родов. Все они закончились без осложнений. Первое время у нас были опасения, что использование этой методики может «маскировать» начинающийся разрыв матки. Однако по мере приобретения опыта ведения таких родов мы пришли к выводу, что в условиях стационара II-III уровня ЭДА применять можно и нужно: роженица должна чувствовать себя максимально комфортно, а главное — положительное действие ЭДА на сократительную деятельность матки (СДМ) уже ни у кого не вызывает сомнений.
Отдельно стоит вопрос о возможности влагалищных родов крупным плодом. До сих пор в некоторых отечественных рекомендациях наличие крупного плода считается противопоказанием к родам через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке [1]. Предвидим сомнения и даже возмущение в связи с проведением таких родов: «Стоит ли так рисковать?» Наша уверенность в их возможности базировалась на следующем: 1) у всех 11 женщин с крупным плодом (масса новорожденных от 4200 до 4700 г) в анамнезе, кроме КС, были самопроизвольные роды, 2) все женщины выражали настойчивое желание рожать самостоятельно и 3) первое КС у этих пациенток было произведено в нашем родильном доме (не более 2-4 лет назад). Последнее обстоятельство стало для нас определяющим, так как оно свидетельствовало о лучшем формировании рубца, являющемся итогом многолетней работы клиники (роддома № 25 и кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов).
Последние 5 лет в родильном доме № 25 при проведении КС мы используем следующие технологии: одноразовое хирургическое белье и операционный комплект с разрезаемой хирургической пленкой; рассечение тканей передней брюшной стенки монополярным радиоволновым скальпелем; вскрытие матки по Джоэль-Кохэну; биполярная коагуляция крупных сосудов; однорядный непрерывный шов на матке синтетической рассасывающейся нитью; обработка факелом аргоновой плазмы шва на матке и тканей передней брюшной стенки (апоневроз и подкожная клетчатка); непрерывный внутрикожный шов из синтетического рассасывающегося материала; одноразовая сорбирующая повязка на рану [8].
Мы убеждены в целесообразности применения однорядного непрерывного шва на матке синтетической нитью и обработки его аргоновым факелом, так как при этом рубец получается значительно уже, снижается вероятность образования гематом, ишемии краев раны и присоединения инфекции. Многие наши коллеги (в частности, в Новосибирске), основываясь на результатах собственных исследований, разделяют нашу приверженность этой методике, хотя имеется и достаточно много ее противников [9].
Методика аргоноплазменной коагуляции за последние 3 года стала постоянным технологическим компонентом КС. Она позволяет: достичь состоятельности рубца на матке, что способствует увеличению частоты последующих самопроизвольных родов; уменьшить интраоперационную кровопоте-рю; улучшить качество жизни в послеоперационном периоде за счет снижения болевого синдрома; минимизировать срок пребывания в стационаре; отказаться от антибактериальной терапии и широкого применения анальгетиков в послеоперационном периоде [2].
Для нас было принципиально важно и интересно провести роды per vias naturales после КС, ранее проведенного в нашем родильном доме, чтобы дать объективную оценку своей деятельности и, в какой-то степени, удовлетворить свои профессиональные амбиции. Из 137 пациенток с рубцом на матке, родивших per vias naturales, у 34 (24,8%) женщин, в том числе у 11 с крупным плодом, первое КС было произведено в родильном доме № 25. Роды прошли без осложнений.
Неприятный момент в работе каждого акушера — осложнения, прежде всего разрыв матки по рубцу. По данным Американского общества акушеров-гинекологов (ACOG), вероятность «расползания» рубца после КС в нижнем сегменте при последующих самопроизвольных родах крайне низка (до 1,5%) [20], и последствия этого осложнения не столь катастрофичны, как при разрыве матки или расхождении корпораль-ного рубца [4]. Наша статистика за 2011 г.: всего произошло 3 (2,1%) разрыва по типу «расползания» рубца. Две пациентки поступили во втором периоде родов с хорошими показателями состояния плода. У одной женщины были программированные роды (амниотомия), в родах — ЭДА. Первый и второй периоды родов прошли без осложнений. Во всех случаях родились живые доношенные дети с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов. При контрольном ручном обследовании стенок полости матки обнаружен неполный разрыв матки по типу «расползания» рубца. Кровотечения не было. Всем произведены лапаротомия и ушивание разрыва матки. Максимальная кровопотеря, с учетом интраоперационной, составила 1000 мл. Родильницы выписаны на 6-8-е сутки.
Необходимость контрольного ручного обследования стенок полости матки для нас является однозначной. Такое обследование следует проводить во всех случаях, дабы не пропустить бессимптомный разрыв матки по рубцу. Однако если рубец находится в нижнем сегменте, мы выполняем не совсем классический вариант этой малой акушерской операции. По сути, мы проводим аккуратное пальцевое обследование зоны рубца, не проникая в полость матки.
Темой дальнейших дискуссий представляется вопрос о том, всегда ли требуется хирургическое вмешательство при неполном «расползании» рубца. Может быть, при удовлетворительном состоянии родильницы, стабильной гемодинамике, отсутствии наружного и внутреннего кровотечения (по данным УЗИ)
не следует спешить с лапаротомией. Ведь при ее проведении искусственно увеличивается кровопотеря, неизбежная при хирургическом вмешательстве. Контраверсионным является мнение ACOG, что контрольное ручное обследование полости матки после родов с рубцом и последующее восстановление целостности матки при бессимптомной несостоятельности рубца не способствуют улучшению исходов [15]. Показаниями для их проведениями являются только кровотечение из половых путей и симптомы гиповолемии [15].
Совершенствование нами практики ведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке в 2011 г. привело к следующим результатам:
1) 137 беременных с рубцом на матке родили per vias naturals — это 37,3% женщин об общего числа пациенток с рубцом, обратившихся в роддом, практически все, у кого не повторились показания к КС;
2) из 144 беременных, начавших рожать через естественные родовые пути, экстренное КС потребовалось 7 (4,9%) женщинам;
3) из числа 137 женщин, родивших per vias naturals, спонтанная родовая деятельность началась у 60 (43,8%), а программированные роды проведены у 77 (56,2%) человек после достижения «зрелости» шейки матки;
4) стимуляция родовой деятельности окситоцином у 28 (20,4%) рожениц не увеличила числа осложнений, как и ЭДА у 109 (79,5%) рожениц;
5) крупный плод не является абсолютным противопоказанием к родам через естественные родовые пути;
6) неполные разрывы («расползание» по рубцу) выявлены у 3 (2,1%) рожениц, что соответствует мировым данным;
7) важный критерий избранной тактики — отсутствие не только перинатальной смертности, но и перинатальной заболеваемости.
Заключение
Наш собственный опыт, как и опыт коллег из России и других стран [3, 5, 10, 13, 24], свидетельствует, что роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке не только возможны, но и предпочтительны. Рубец на матке не может считаться абсолютным показанием к повторной операции кесарева сечения.
Такой подход может быть осуществлен только там, где к нему готовы, где для этого есть профессиональные и технологические возможности (обычно в акушерском стационаре III уровня). Идеальная формула: 1 рубец — 1 акушер. При таком подходе доля родов per vias naturales у женщин с рубцом на матке может достигать 50% и более. При колоссальной нагрузке, когда бригада из двух врачей за сутки ведет более 20 родов, в том числе с рубцами на матке, достичь таких результатов нереально. Поэтому иногда проблема вынужденно «снимается» в операционной за 20-30 минут. Надеемся переломить эту ситуацию, пока хотя бы в масштабах одного учреждения.
Резюме
Цель работы: представить обзор зарубежной и отечественной литературы по вопросам выбора тактики родоразрешения у женщин с оперированной маткой и возможности их консервативного родоразрешения.
Основные положения. В настоящее время в мировом сообществе акушеров-гинекологов существуют спорные мнения о возможности родо-разрешении женщин с оперированной маткой через естественные родовые пути. В России ведение влагалищных родов с рубцом на матке скорее эксклюзив, нежели общепринятая практика.
В статье представлен положительный опыт консервативного родоразрешения женщин с оперированной маткой на базе родильного дома г. Москвы. У пациенток данной категории, начавших роды через естественные родовые пути, успех достигнут в 95% случаев, произошли три неполных разрыва матки.
Ключевые слова: рубец на матке, кесарево сечение (КС), влагалищные роды, разрыв матки.
Summary
Objective of the Paper: To review Russian and foreign publications that describe how to choose delivery techniques for women who have had uterine surgery and assess the possibility of non-operative delivery in this population.
Key Points: Currently, the world community of ob/gyns is split over the question of whether vaginal delivery is possible in women who have had uterine surgery. In Russia, vaginal delivery in women with scarred uteri is the exception rather than the rule.
The article describes the positive experiences of a Moscow maternity hospital that performs non-operative delivery in women who have undergone uterine surgery. Ninety-five per cent (95%) of such patients had a vaginal labor and successful vaginal delivery. Incomplete uterine rupture occurred in three cases.
Keywords: scarred uterus, cesarean section (CS), vaginal delivery, uterine rupture.
Литература
1. Акушерство: национальное руководство / Э. К. Айламазян [и др.]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 1025-1035.
2. Бутунов О. В. Первый опыт использования аргоноплазменной коагуляции в оперативном акушерстве/ О. В. Бутунов, Е. Ю. Глу-хов, Т. А. Обоскалова // Материалы Х Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2009. 31 с.
3. Густоварова Т. А. Беременность и роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения: Дис. ... докт. мед. наук. Смоленск, 2007. 30 с.
4. Де Черни А. Х. Акушерство и гинекология: Учеб. пособие в 2 тт./ А. Х. Де Черни, Л. Натан Л. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 776 с.
5. Залесный А. В. Комплексная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения // Журн. акушерства и женских болезней. 2010. Т. 59. Вып. 5. С. 118-126.
6. Логутова Л. С. Критерии диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003. № 1. С. 59-63.
7. Место абдоминального и влагалищного оперативного родораз-решения в современном акушерстве. Реальность и перспективы/ В. И. Краснопольский [и др.] // Акушерство и гинекология. 2012. № 1. С. 4-8.
8. Оленева М. А. Аргоноплазменная коагуляция тканей при кесаревом сечении / М. А. Оленева, Л. Н. Есипова, Ю. Д. Вученович // Status Praesens. 2010. Т. 2. № 4. С. 61-64.
9. Пекарев О. Г. Самопроизвольное родоразрешение у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения: миф или реальность?/ О. Г. Пекарев, И. В. Майбородин, Е. О. Пекарева // Status Praesens. 2010. Т. 2. № 4. С. 67-71.
10. Петрова Л. Е. Опыт работы по ведению беременности и родов с рубцом на матке в родильном доме № 16 Санкт-Петербурга (с 1997 по 2006 г.) // Журн. акушерства и детских болезней. 2010. Т. 59. Вып. 3. С. 33-45.
11. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: изд-во журн. Status Praesens, 2011. С. 443-452.
12. Савельева Г. М. Роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности и заболеваемости доношенных детей / Г. М. Савельева, О. А. Трофимова // Акушерство и гинекология. 2008. № 4. С. 20-23.
13. Фаткуллин И. Ф. Кесарево сечение / И. Ф. Фаткуллин, И. Р. Га-лимова. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 160 с.
14. A five year review of scar dehiscence in the Rotunda Hospital, Dublin / G. A. Connolly [et al.]//Irish Med. J. 2001. Vol. 94. N 6. P. 176178.
15. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Vaginal birth after previous caesarean delivery. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). 2010 Aug. 14 p. (ACOG practice bulletin; no. 115). URL: www.acog.org (дата обращения — 10.02.2013).
16. Birth after prior cesarean delivery: short-time maternal outcomes / M. T. Zydon-Rochelle [et al.] // Vaginal birth after cesarean: new insights. W.H. Natcher conference center. National Institutes of Health. Bethesda, Maryland, 2010. P. 41-48.
17. Institute for Clinical Systems Improvement. Management of labour: health care guideline. 2011. 62 р. URL: www.icsi.org (дата обращения — 10.02.2013).
18. Risk factors associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case-control study/ A. S. Leung [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. Vol. 168. N 5. P. 1358-1363.
19. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). Birth after previous caesarean birth. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). 2007 Feb. 17 p. (Green-top guideline; no. 45). URL: www.rcog.org.uk (дата обращения — 10.02.2013).
20. Scott J. R. Avoiding labor problems during vaginal birth after cesarean delivery// Clin. Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 40. N 3. P. 533-541.
21. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. 2005 Feb. 11 p. URL: www.sogc.org (дата обращения — 10.02.2013).
22. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum fetal surveillance. Clinical Guidelines, 2nd ed. 2009. URL: www.ranzcog.edu.au (дата обращения — 10.02.2013).
23. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus / P. Rozenberg [et al.] // Lancet. 1996. Vol. 347. N 8997. P. 281-284.
24. Vaginal birth after cesarean: new insights / J. M. Guise [et al.] // Evid. Rep. Technol. Assess. 2010. Vol. 191. P. 1-397.
25. Women's Hospital Australia Clinical Practice Guidelines. Vaginal birth after caesarean (VBAC) or repeat elective casarean. 2009. P. 1-11. URL: www.wcha.asn.au (дата обращения — 10.02.2013). |
Материнская смертность и акушерские случаи с высоким риском летального исхода при гриппе А^^1)2009
Т. Е. Белокриницкая, Д. А. Тарбаева, Н. Н. Чарторижская, А. Ю. Трубицына
Maternal Mortality and High Risk of Death for Obstetric Patients Infected with Influenza A (H1N1) 2009 Virus
T. E. Belokrinitskaya, D. A. Tarbaeva, N. N. Tchartorizhskaya, A. Yu. Trubitsyna
Известно, что при эпидемиях гриппа беременные женщины являются группой высочайшего риска по заболеваемости и летальным исходам (ВОЗ, CDC, 2009) [3, 7, 8, 10]. По данным истории, в пандемию «испанки»
1919-1920 гг. умерла каждая вторая заболевшая беременная [9].
Грипп, циркулировавший с высокой частотой в 20092010 гг., относился к типу А(НШ)Калифорния/07/2009
