CC BY
13
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2019-8-4-463-465
Спонтанный разрыв аневризмы желудочно-сальниковой артерии
Ш.Н. Даниелян, Е.В. Татаринова*, ЕА. Тарабрин, ГА. Нефедова
Отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Российская Федерация, 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3
* Контактная информация: Татаринова Екатерина Вячеславовна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения неотложной торакальной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Е-шаП: katrin_mgmsu@mail.ru
РЕЗЮМЕ
Ключевые слова: Ссылка для цитирования
Конфликт интересов Благодарности
Представлено редкое клиническое наблюдение спонтанного разрыва аневризмы левой желу-дочно-сальниковой артерии с жизнеугрожающим внутрибрюшным кровотечением.
аневризмы висцеральных артерий
Даниелян Ш.Н., Татаринова Е.В., Тарабрин Е.А., Нефедова Г.А. Спонтанный разрыв аневризмы желудочно-сальниковой артерии. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2019;8(4):463-465. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2019-8-4-463-465
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Исследование не имеет спонсорской поддержки
ВВЕДЕНИЕ
Аневризмы желудочных и желудочно-сальниковых артерий составляют 4% всех аневризм висцеральных артерий. Обычно они являются случайными находками во время операции или на вскрытии, так как их диагностика представляет определенные трудности. Спонтанные разрывы аневризм висцеральных артерий брюшной полости принадлежат к чрезвычайно редким наблюдениям [1-3]. При этом в 70% случаев возникают угрожающие жизни кровотечения в органы желудочно-кишечного тракта, в 30% — кровотечение в брюшную полость [4, 5]. Диагноз, как правило, подтверждается во время экстренных оперативных вмешательств.
Приводим собственное наблюдение спонтанного разрыва аневризмы левой желудочно-сальниковой артерии.
Пациент М., 53 лет, доставлен в отделение экстренной реанимации через 2 часа от момента начала заболевания с жалобами на резкую слабость, боль в животе без четкой локализации. Факт травмы отрицал.
Состояние тяжелое. В сознании, контактен, адекватен. Кожный покров бледный. Следов травмы нет. Дыхание проводится с обеих сторон, число дыханий - 26 в минуту, частота сердечных сокращений - 120 в минуту. Артериальное давление - 80/50 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный, без четкой локализации. Перитонеальных знаков нет. Per rectum - кал обычной окраски. При постановке уретрального катетера получена светлая моча.
Одновременно с интенсивной терапией проведено обследование. При рентгенографии груди: легочные поля прозрачные, диафрагма четкая, расположена обычно. Синусы свободные.
Ультразвуковое исследование брюшной полости: разобщение листков брюшины поддиафрагмально справа -1,8-2,2 см, по правому латеральному каналу - 3,5-4 см, поддиафрагмально слева - 3 см, по левому латеральному каналу - 1,7-2,4 см, в полости малого таза - 5-7 см, межпетельно - 0,5-1 см, содержимое анэхогенное со
структурами средней эхогенности, в полости малого таза -сгусток размерами около 6х11,3 см. Стенка желудка по большой кривизне отечна, утолщена, пониженной эхогенности. Петли тонкой кишки не расширены, стенки отечны, перистальтика крайне вялая. Толстая кишка пневматизи-рована. Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено. Данных за аневризму аорты не получено.
В анализе крови: НЬ - 68 г/л, № - 23%, воспалительных изменений и признаков коагулопатии нет.
Учитывая клиническую картину и данные инструментального обследования, заподозрено внутрибрюш-ное кровотечение, что явилось показанием к экстренной лапаротомии. В брюшной полости - 3500 мл жидкой крови и сгустков. Выявлено, что источником кровотечения является разорвавшаяся аневризма левой желудочно-сальниковой артерии. Имели место выраженные изменения клетчатки большого сальника вокруг аневризмы с приращением ее к стенке левого изгиба ободочной кишки (рис. 1). Выполнены резекция большого сальника с аневризмой, гемостаз, санация, дренирование брюшной полости. Интраоперационная аппаратная реинфузия аутоклеточного компонента - 1800 мл, с № - 75%.
Послеоперационное течение гладкое. Дренажи из брюшной полости удалены на 3-и сутки. Рана зажила первичным натяжением. При контрольном рентгенологическом и ультразвуковом обследованиях брюшной полости газа и жидкости, инфильтративных изменений не выявлено. Выписан в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после операции.
На гистологическое исследование была прислана фиб-розно-жировая ткань с обширными участками геморрагического пропитывания. Имелся фрагмент артериальной стенки мышечно-эластического типа с выраженным пери-васкулярным склерозом (окраска по Ван-Гизону) (рис. 2). В адвентиции - свежие расслаивающие кровоизлияния, в прилежащей жировой клетчатке - очаговые лимфо-плазмоцитарные воспалительные инфильтраты, к интиме артериальной стенки прилежит фибрин. При специальной
Рис. 1. Интраоперационное фото: мобилизованный фрагмент большого сальника с аневризмой желудочно-сальниковой артерии (указано стрелкой)
Fig. 1. Intraoperative photo: mobilized fragment of the greater omentum with aneurysm of the gastroepiploic artery (indicated by the arrow)
Рис. 2. Стенка артериальной аневризмы с нарушенной целостностью внутренней эластической мембраны. Окраска по Ван-Гизону, увеличение х100 Fig. 2. The same. Van Gieson staining, x100
окраске на эластику выявлены нарушения целостности внутренней эластической мембраны (окраска по Грам-Вейгерту, х100) (рис. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ
На основании морфологических данных была верифицирована истинная артериальная аневризма, которая развивается, главным образом, под влиянием патологических изменений, возникших в самой стенке сосуда. Измененная стенка артерии не может противостоять давлению крови и постепенно растягивается или выпячивается. Для истинной аневризмы характерно наличие в ее оболочках остатков структурных элементов нормальной сосудистой стенки, что и было обнаружено в нашем наблюдении.
В отличие от истинной артериальной, расслаивающая аневризма образуется в артериях (чаще всего в аорте) вследствие разрушения медии сосудистой стенки с образованием интрамуральной, сообщающейся с просветом сосуда гематомы.
Приобретенные аневризмы также могут быть обусловлены патологическим процессом, возникшим в самой стенке сосуда: атеросклерозом, сифилитическим поражением, неспецифической инфекцией (мико-тические или септические аневризмы) либо перешедшим на артерию с окружающих тканей нагноением или новообразованием (аррозионные аневризмы), признаков которых не было в нашем случае.
Травматическая аневризма (травма в анамнезе) в подавляющем большинстве случаев бывает ложной, то есть представляет собой инкапсулированную гематому, сообщающуюся с полостью сосуда.
В зависимости от клинического типа синдромы Элерса-Данлоса и Марфана (наследственные системные дисфункции соединительной ткани), которые также сопровождаются формированием аневризм, могут проявляться гипермобильностью суставов, необычайной ранимостью и растяжимостью кожи, склонностью к кровоизлияниям и кровотечениям, деформациями позвоночника и грудной клетки, миопией, косоглазием, птозом внутренних органов и другими симптомами, которые не наблюдались в нашем случае.
Рис. 3. Стенка артериальной аневризмы с нарушенной целостностью внутренней эластической мембраны. Окраска по Грам-Вейгерту, увеличение х100
Fig. 3. The arterial aneurysm wall with impaired integrity of the internal elastic membrane. Gram-Weigert stain, x100
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Аневризмы висцеральных артерий брюшной полости представляют собой нечастое, но серьезное сосудистое заболевание. В большинстве случаев первые клинические проявления до этого бессимптомно протекавших аневризм возникают вследствие разрыва и проявляются клинической картиной внутри-брюшного или желудочно-кишечного кровотечения. Представленное нами редчайшее клиническое наблюдение также свидетельствует о вероятности жизне-угрожающего внутрибрюшного кровотечения, в том числе при спонтанном разрыве аневризмы мелких ветвей висцеральных артерий. Единственным методом лечения является хирургический, при этом, как правило, устанавливается диагноз.
ВЫВОД
У пациентов с клинической картиной внутри-брюшного кровотечения при отсутствии факта травмы нельзя исключить разрыв аневризмы мелких висцеральных артерий как источника кровотечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Akuzawa N, Kurabayashi M, Suzuki T Spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery and aneurysm formation resulting from segmental arterial mediolysis: a case report. Diagn Pathol. 2017;12(1):74. PMID: 29037200 https://doi.org/10.1186/s13000-017-0664-x
2. Dutra S, Gomes FV, Bilhim T, Coimbra Ё. Endovascular Treatment of a Gastroduodenal Artery Pseudoaneurysm Rupture after a Car Accident. Acta Med Port. 2017;30(9):658-661. PMID: 29025534 https:// doi.org/10.20344/amp.8561
3. Ologun G, Sharpton K, Granet P. Successful use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in the treatment of ruptured 8.5-cm splenic artery aneurysm. J Vasc Surg. 2017;66(6):1873-1875. PMID: 28958475 https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.05.138
4. Шкляев А.Е., Денисова Н.Ю., Куликов Ю.В. Аневризма селезеночной артерии под маской постхолецистэктомического синдрома. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(1):175-178.
5. Покровский А.В. (ред.) Клиническая ангиология: руководство: в 2-х т. М.: Медицина; 2004.
REFERENCES
1. Akuzawa N, Kurabayashi M, Suzuki T Spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery and aneurysm formation resulting from segmental arterial mediolysis: a case report. Diagn Pathol. 2017;12(1):74. PMID: 29037200 https://doi.org/10.1186/s13000-017-0664-x
2. Dutra S, Gomes FV, Bilhim T, Coimbra E. Endovascular Treatment of a Gastroduodenal Artery Pseudoaneurysm Rupture after a Car Accident. Acta Med Port. 2017;30(9):658-661. PMID:29025534 https:// doi.org/10.20344/amp.8561
3. Ologun G, Sharpton K, Granet P. Successful use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in the treatment of ruptured 8.5-cm splenic artery aneurysm. J Vasc Surg. 2017;66(6):1873-1875. PMID: 28958475 https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.05.138
4. Shklyaev AE, Denisova NYu, Kulikov YuV. Splenic artery aneurysm masked by postcholecystectomy syndrome. Angiology and Vascular Surgery. 2018;24(1):175-178. (In Russ.).
5. Pokrovskiy AV. (ed.) Klinicheskaya angiologiya. Moscow: Meditsina Publ.; 2004. (In Russ.).
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ Даниелян Шаген Николаевич
Татаринова Екатерина Вячеславовна
Тарабрин Евгений Александрович
Нефедова Галина Александровна
доктор медицинских наук, ведущим научный сотрудник отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid.org/ 0000-0001-6217-387Х
кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid.org/0000-0001-5287-850X
кандидат медицинских наук, заведующий научным отделением неотложной торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid. org/0000-0002-1847-711X
кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела патанатомии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid.org/0000-0002-8452-8499
Received on 11.03.2019 Accepted on 26.03.2019
Поступила в редакцию 11.03.2019 Принята к печати 26.03.2019
Spontaneous Rupture of Aneurysms of the Gastroepiploic Artery
S.N. Danielyan, E.V. Tatarinova*, E.A. Tarabrin, G.A. Nefyodova
Department of Emergency Thoracoabdominal Surgery
N.v. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department 3 Bolshaya Sukharevskaya Square, Moscow 129090, Russian Federation
* Contacts: Ekaterina V. Tatarinova, Cand. Med. Sci., Researcher of the Department of Emergency Thoracic and Abdominal Surgery, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department. E-mail: katrin_mgmsu@mail.ru
ABSTRACT We report a rare clinical case of spontaneous rupture of the aneurysm left gastroepiploic artery with life-threatening intra-abdominal haemorrhage Keywords visceral artery aneurysm
For citation Danielyan SN, Tatarinova EV Tarabrin EA, Nefyodova GA. Spontaneous Rupture of Aneurysms of the Gastroepiploic Artery. Russian Sklifosovsky Journal
of Emergency Medical Care. 2019;8(4):463-465. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2019-8-4-463-465 (in Russ.)
Conflict of interes Authors declare lack of the conflicts of interests
Acknowledgment The study had no sponsorship
Affiliations
Shagen N. Danielyan Ekaterina V. Tatarinova Evgeny A. Tarabrin Galina A. Nefyodova
Dr. Med. Sci., Leading Researcher of the Department of Emergency Thoracic and Abdominal Surgery, N.V Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0001-6217-387X
Cand. Med. Sci., Researcher of the Department of Emergency Thoracic and Abdominal Surgery, N.V Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0001-5287-850X
Cand. Med. Sci., Head of the Department of Emergency Thoracic and Abdominal Surgery, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0002-1847-711X
Cand. Med. Sci., Researcher of the Department of Pathologic Anatomy, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0002-8452-8499
