CC BY
1УДК 616.711
Акшулакова Г.Б.
Медицинский университет Семей (г. Семей, Казахстан)
СПОНДИЛОДИСЦИТ В ПРАКТИКЕ НЕВРОЛОГА: АВТОРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Аннотация: спондилодисцит может воздействовать на различные аспекты позвоночника, включая тела позвонков, межпозвоночные диски, паравертебральные структуры и позвоночный канал, что может вызывать высокие уровни заболеваемости и смертности. Увеличение числа случаев этого заболевания в последние годы обусловлено как ростом численности подверженного населения, так и улучшением методов диагностики.
Ключевые слова: спондилодисцит, спондилит, дисцит, инфекция позвоночника, остеомиелит позвонков.
Инфекции позвоночника проявляются разнообразными клиническими признаками и могут затрагивать различные структуры, включая тела позвонков, межпозвоночные диски, позвоночный канал и окружающие структуры. С точки зрения причины возникновения, инфекции позвоночника могут быть гноеродными (вызванными бактериями), гранулематозными (связанными с туберкулезом или грибками) и паразитарными (например, эхинококкозом). С учетом конкретных анатомических изменений, инфекции позвоночника могут быть классифицированы как спондилит (остеомиелит позвонков), дисцит, эпидуральный абсцесс или артропатия фасеточных суставов. В дополнение к этим классификациям существуют альтернативные подходы к анатомической характеристике инфекций.
Инфекция позвоночника имеет древние корни в истории медицины. Доказательства таких инфекций найдены в человеческих скелетах, принадлежащих периоду железного века. Хирургия позвоночника изначально
развивалась как метод лечения инфекций этой области. Первая операция по спондилодезу была проведена Хиббсом в 1911 году над пациентом с туберкулезом позвоночника, с целью предотвратить прогрессирование заболевания.
Хотя характер заболевания и его последствия хорошо изучены, оптимальное лечение все еще вызывает дискуссии, и четких рекомендаций недостаточно. В последние годы консервативное лечение стало приоритетным благодаря появлению системных антибиотиков и улучшенному пониманию хода заболевания. Однако по-прежнему существуют строгие показания к хирургическому вмешательству при инфекциях позвоночника.
Эпидемиология.
Спондилодисцит составляет от 0,15% до 5% всех случаев остеомиелита и является основным проявлением гематогенно-распространенного остеомиелита у пациентов старше 50 лет. В развитых странах предполагаемая заболеваемость этим состоянием колеблется от четырех до 24 пациентов на миллион в год.
Факторы риска.
Низкий социально-экономический статус ассоциируется с увеличенным риском развития спинальной инфекции. Люди, проживающие в бедности с ограниченным доступом к адекватным санитарным условиям и медицинскому обслуживанию, часто остаются без диагностики до тех пор, пока их симптомы, не достигнут критического уровня, а иногда их состояние здоровья становится нестабильным.
Патогенез.
Спинальная инфекция может развиваться по двум основным путям заражения: гематогенным и негематогенным. Негематогенное распространение может происходить либо через прямую внешнюю бактериальную инокуляцию, либо через распространение инфекции из прилегающего инфекционного участка. Гематогенное распространение, наиболее распространенный
механизм, позволяет бактериям из удаленных очагов заражения контаминировать позвоночник в условиях бактериемии. Области позвоночника
Клинические проявления.
Симптомы спондилодисцита обычно неспецифичны и могут быть неясными. Однако наиболее распространенным симптомом является боль в спине или шее, которая часто усиливается ночью. При физикальном осмотре обычно отмечается болезненность, спазм паравертебральных мышц и ограничение движений позвоночника. Высокая температура может быть замечена примерно в половине случаев спондилодисцита, но реже у пациентов с туберкулезом. Кроме того, клиническое течение туберкулеза обычно более медленное и характеризуется поздним появлением симптомов по сравнению с гноеродными инфекциями. Боль при туберкулезе позвоночника часто локализуется в грудопоясничном отделе и может сопровождаться деформацией спины.
Биопсия.
Если подозревается инфекция позвоночника и результат посева крови отрицателен, рекомендуется провести биопсию. Биопсия считается наилучшим методом диагностики, который может применяться также для подтверждения диагноза в сомнительных случаях или при подозрении на полимикробную инфекцию, независимо от результатов посева крови.
Процедура чрескожной биопсии под контролем КТ стала стандартом лечения спондилодисцита неопределенного происхождения. Оценивается, что эффективность этой процедуры достигает до 75%. В случае отрицательных результатов некоторые исследователи рекомендуют повторную чрескожную биопсию, тогда как другие предпочитают открытую биопсию. Эта процедура также довольно точна у детей, достигая точности до 80%.
Рентгенограммы.
Хотя рентгенографии позвоночника не обладают высокой специфичностью для диагностики спондилодисцита (57%), они являются важным первичным методом обследования. Эти изображения могут
обнаружить признаки позвоночной инфекции, наличие паравертебрального абсцесса или деформацию позвоночника, а также помогают отличить спондилодисцит от других состояний, таких как метастазы в кости или остеопоротические переломы. Рентгенограммы также могут указать на степень разрушения кости и показать корональное или сагиттальное смещение, которые могут развиваться в процессе прогрессирования заболевания.
Рисунок 1. Снимок МРТ.
Компьютерная томография.
Компьютерная томография (КТ) предоставляет более детальную оценку поражений костей, благодаря своей высокой чувствительности и контрастному разрешению мягких тканей. На ранних стадиях заболевания она может выявить разрушение концевых пластинок, уменьшение объема паравертебрального жира и изменения в плотности диска. При прогрессировании заболевания могут наблюдаться эрозия концевых пластинок и образование секвестров. Кроме того, КТ может выявить некроз костей и патологическую кальцификацию, характерные для туберкулезной инфекции, а также указать на распространение
заболевания за пределы позвоночного столба или наличие эпидурального абсцесса. Вместе с тем, несмотря на более детальное изображение костной структуры и ранних изменений, КТ уступает магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако в случаях, когда МРТ не может быть выполнена или противопоказана, КТ часто используется для проведения биопсии под ее контролем.
Аналогично, оптимальная продолжительность лечения бруцеллезного спондилодисцита остается неопределенной, но обычно рекомендуется лечение продолжительностью от трех до шести месяцев. При туберкулезном спондилодисците обычно назначают противомикробные препараты на срок от 9 до 12 месяцев, который может быть продлен до 18-24 месяцев для обеспечения полного выздоровления и предотвращения рецидива. В течение первых двух месяцев рекомендуется полный курс антимикробной терапии, а затем часть режима в зависимости от чувствительности. Для этих пациентов соблюдение режима лечения играет важную роль в предотвращении развития множественной лекарственной устойчивости, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. С другой стороны, продолжительность противогрибкового лечения должна быть индивидуализирована с учетом побочных эффектов и клинического ответа. Наконец, пациентам с недренированными абсцессами или инфицированными инструментами на позвоночнике обычно рекомендуется длительное лечение антибиотиками.
В общем, для повышения эффективности лечения рекомендуется начинать с внутривенного введения антибиотиков как минимум на две-четыре недели. Сообщается о более низких показателях успешного лечения при использовании пероральных антибиотиков в течение менее четырех недель. Однако также отмечается, что переход на пероральный режим после двухнедельного курса внутривенного лечения также эффективен, особенно если эпидуральные или паравертебральные абсцессы были дренированы и уровень СРБ снизился. Препараты с высокой биодоступностью, такие как фторхинолоны, могут быть переведены на пероральное применение на ранних
этапах. Клиндамицин, обладающий хорошей биодоступностью, эффективен при длительном лечении хронического стафилококкового остеомиелита, хотя данные о его применении для острого стафилококкового заболевания у взрослых ограничены. Однако из-за низкой биодоступности бета-лактамных антибиотиков их пероральное применение ограничено.
Заключение.
Спондилодисцит может поражать тела позвонков, межпозвоночный диск, паравертебральные структуры и позвоночный канал с потенциально высокими показателями заболеваемости и смертности. В последние годы заболеваемость возросла из-за увеличения восприимчивой популяции и повышения точности диагностики с помощью современных методов визуализации. Тем не менее, диагностика остается сложной, поскольку заболевание может иметь скрытое начало с тонкими и вводящими в заблуждение клиническими особенностями. Лечение спондилодисцита требует мультидисциплинарного подхода с участием рентгенологов, инфекционистов, хирургов-позвоночников и реабилитационного персонала. Консервативное лечение является основным стандартом медицинской помощи. Иногда может потребоваться хирургическое лечение из переднего и/или заднего доступа в рамках одно- или двухэтапной процедуры с применением инструментов или без них. К сожалению, большинство опубликованных исследований имеют низкий уровень доказательности, и очень немногие исследования демонстрируют строгие рекомендации в отношении подхода к лечению. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для обеспечения высокого уровня доказательности лечения пациентов со спондилодисцитом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Кауфман Д.М., Каплан Ю.Г., Литман Н. Инфекционные агенты при спинномозговых эпидуральных абсцессах. Неврология 1980, 30 :844-850;
2. Кальдероне Р.Р., Ларсен Дж.М. Обзор и классификация инфекций позвоночника. Ортоп Клин Норт Ам, 1996 г;
3. Тейлс Н., Бакли Х.Р. Проказа и туберкулез в Юго-Восточной Азии железного века? Am J Phys Anthropol 2004, 125 :239-256;
4. Хиббс Р.А. Операция по поводу прогрессирующих деформаций позвоночника: предварительный отчет о трех случаях службы ортопедической больницы. Клин Ортоп Релат Рес 2007, 460 : 17-20;
5. Маврогенис А.Ф., Игумену В., Циавос К. и др. Когда и как оперировать спондилодисцит: сообщение 13 больных. Eur J Orthop Surg Traumatol 2016, 26 :31-40;
6. Соботтке Р., Зейферт Х., Фэткенхойер Г. и др. Современная диагностика и лечение спондилодисцита. Dtsch Arztebl Int 2008, 105 : 181-187;
7. Либергалл М., Хаимский Г., Лоу Дж., Робин Г.К., Фломан Ю. Пиогенный остеомиелит позвонков с параличом. Прогноз и лечение. Клин Ортоп Релат Рес 2011, 269 : 142-150;
8. Даруиш РО. Спинномозговой эпидуральный абсцесс. N Engl J Med 2006, 355 :2012-2020
Akshulakova G.B.
Semey Medical University (Semey, Kazakhstan)
SPONDYLODISCITE IN PRACTICE OF NEUROLOGIST: AUTHOR'S RESEARCH
Abstract: spondylodiscitis can affect various aspects of the spine, including vertebral bodies, intervertebral discs, paravertebral structures and the spinal canal, which can cause high levels of morbidity and mortality. The increase in the number of cases of this disease in recent years is due to both an increase in the number of affected populations and improved diagnostic methods.
Keywords: spondylodiscitis, spondylitis, discitis, spinal infection, osteomyelitis of vertebrae.
