CC BY
67
УДК 616.711.2-07-08
Л.М. Киселев, В.Н. Лавров1, П.В. Кротенков, И.В. Есин, Р.Г. Биктимиров
СПОНДИЛИТЫ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ)
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
(Москва)
1НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (Москва)
В работе обобщены результаты оперативного лечения 18 больных со спондилитом атлантоаксиальной зоны, туберкулезной (12 пациентов) и неспецифической (6 пациентов) этиологии. Всем, пациентам. выполнены, декомпрессивно-стабилизирующие операции, состоящие из двух этапов — вначале производился, окципитоспондилодез метало-пластиковой конструкцией. Вторым, этапом. — трансоральным, доступом, с санацией полости абсцесса, с удалением, некротических тканей, экономной. резекцией в пределах здоровых тканей, передняя стабилизация, аутотрансплантатом. В послеоперационном, периоде фиксация шейного отдела позвоночника осуществлялась жестким, воротником до 3—5 мес. Обязательно проводилась противотуберкулезная, терапия. 4 препаратами в течение 6—9 мес. При неспецифических поражениях проводится, антибактериальная, терапия. Изложенная, методика хирургического лечения спондилитов краниовертебральной области позволила во всех случаях получить положительные результаты, с купированием, неврологической симптоматики и образованием, костного анкилоза в атлантоаксиальной, зоне с восстановлением опо-роспособности шейного отдела позвоночника.
Ключевые слова: спондилиты краниовертебральной области, диагностика, оперативное лечение
CRANIOVERTEBRAL JUNCTION SPONDYLITIS (CLINIC, DIAGNOSTICS, SURGICAL TREATMENT)
A.M. Kiseliov, V.N. Lavrov1, P.V. Krotenkov, I.V. Esin, R.G. Biktimirov
Regional Scientific-Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy, Moscow *Scientific-Research Institute of Phthisiopulmonology of Moscow Medical Academy named after
I.M. Sechenov, Moscow
We have summarized, the results of operative treatment of 18 patients with, craniovertebral spondylitis. Among them., there were 12 patients with tuberculosis etiology and 6 — with nonspecific one. All patients underwent decompressive and stabilization, operations, consisting of two stages. The initial stage was installation, of metallic-plastic construction. The second, one is transoral approach with sanation of abscess cavity, evacuation. of necrotic debris, minimal resection within normal tissues, anterior stabilization, with autotranplant. Postoperatively, rigid collar was applied for the period, of 3—5 months. Obligatory was 6—9 months antituberculosis therapy with. 4 drugs. In case of nonspecific etiology antibacterial therapy was held.
The following method, of surgical treatment of craniovertebral spondylitis allowed, us to obtain favorable results in all cases with, elimination, of neurological picture and. development of osseous block in atlantoaxial region with, restoration, of supportive properties of cervical spine.
Key words: craniovertebral junction spondylitis, diagnostics, surgical treatment
ВВЕДЕНИЕ
Спондилиты краниовертебрального перехода туберкулезной и неспецифической этиологии встречаются от 0,5 до 4 % случаев всех воспалительных процессов позвоночника [2, 6, 8, 14]. Диагностируются обычно поздно, и на момент постановки диагноза у 80 % больных выявляется грубая неврологическая симптоматика, летальность составляет от 4 до 36 % [4, 10, 13, 14, 15]. Это объясняется рядом причин: сходством симптомов при заболевании шейного отдела позвоночника с другими клиническими проявлениями болезней, трудностью рентгенологического исследования краниоаксиальной зоны и отсутствием настороженности врачей в отношении спондилитов верхне-шейного отдела позвоночника. Спондилиты краниовертебральной области являются следствием септического процесса в организме, чаще из локальных очагов (голова, шея, челюстно-лицевая область, легкие).
Инфекция проникает через фаринго-вертеб-ральные венозные сплетения, так как они осуществ-
ляют прямую связь между венозной системой глотки и верхними эпидуральными синусами базио-ак-ципитального отдела шеи. Однако большинство авторов придерживаются гематогенного пути заноса инфекции из локальных очагов организма [12].
При спондилитах атлантоаксиальной зоны проводится, в основном, консервативное лечение (антибактериальная терапия и длительная иммобилизация шейного отдела позвоночника, часто на строгом постельном режиме). При развитии нестабильности и дислокации в этой зоне редко производится задний спондилодез или окципитоспондилодез [3, 5].
В 1962 г. Н. Fang, G. Ong применили трансоральный доступ с целью декомпенсации спинного мозга и стабилизации зоны деструкции аутотрансплантатом у 6 пациентов с положительным исходом. После этого в литературе появился ряд публикаций по использованию этого метода при туберкулезе краниовертебральной области [1, 9, 10, 11].
Однако, несмотря на это, многие вопросы в тактике диагностики и оперативного лечения далеко не
разрешены, так как имеющиеся публикации описывают единичные наблюдения, не позволяющие разрешить множество проблем этой патологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Сделан анализ 4б4 случаев оперативного лечения туберкулезных спондилитов, наблюдалось 18 случаев (З,В %) спондилита краниовертебральной области, из них 12 больных с туберкулезным и б
— с неспецифическим воспалительным процессом. У 1G больных на основании клинико-рентгенологических данных выявлена атлантоаксиальная дислокация с компрессией спинного мозга и патологической неврологической симптоматикой различной степени выраженности. Возраст больных составил от 27 до 5В лет. Указанная группа больных наблюдалась от 1 до б лет.
Клиническая симптоматика поражения крани-овертебральной области проявлялась вертебро-генными и неврологическими симптомами, как правило, нарастающими постепенно в течение З — б недель. Начальными симптомами были боли в шейно-затылочной области, усиливающиеся при движении головы и сопровождающиеся головокружениями на фоне субфебрильной температуры и общей слабости. Вертеброгенная симптоматика манифестировала от умеренных болей в шейнозатылочной области до выраженной нестабильности. В б случаях было положение torticollis (черепашья шея), когда голова выдвинута вперед и больные вынуждены удерживать голову напряжением мышц или внешней иммобилизацией. Неврологическая симптоматика складывалась из клиники сдавления шейного отдела спинного мозга и проявлялась от легкого корешкового синдрома до глубокого тетрапареза. Исследование показателей гемограмм выявили: лейкоцитоз от 95GG до 165GÜ клеток, повышение СОЭ до 4G — 95 мм/ч.
Использование дополнительных методов исследования (рентгенотомография, КТ, ЯМР-томог-рафии позвоночника) позволяет детализировать характер возникших деструктивных изменений, степень дислокации, величину сдавления спинного мозга, наличие секвестров.
Так, во всех случаях отмечалось увеличение ретрофарингеального мягкотканного пространства от 1,G до 4,5 см (при норме б — 7 мм). Деструктивные изменения тела аксиса или его зубовидного отростка отмечены во всех случаях. В 1 случае выявлена деструкция тела и зубовидного отростка С2, передней дуги атланта и, частично, тела СЗ. Указанные деструктивные изменения способствовали дислокации в атлантоаксиальном отделе с грубой неврологической симптоматикой (1G больных).
Отмеченный характер деструктивных изменений и дислокации в краниовертебральном отделе, степень сдавления спинного мозга и выраженности неврологической симптоматики позволили определить тактику предоперационного ведения больного и объем хирургического вмешательства.
Микобактерии туберкулеза были обнаружены в пунктате ретрофарингеального абсцесса и зоны
деструкции С2 позвонка путем микроскопии мазка во флюоресцентном поле в семи случаях, в пяти
— при гистологическом исследовании некротических тканей из очага, где были обнаружены эпи-телиоидные клетки и гигантские клетки Лангхан-са. Кроме того, у б пациентов при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки диагностированы очаги туберкулеза легких. У одного больного диагноз установлен на основании клинико-рентгенологических данных.
У б больных выявлена неспецифическая природа спондилита при бактериологическом (стафилококк) и микроскопическом исследовании пунк-тата. У данных больных учитывалась клиника течения заболевания — быстрое развитие клинических симптомов, что также указывало на неспецифическую природу заболевания.
Противотуберкулезная терапия четырьмя препаратами (рифампицин, этамбутол, изониазид, пи-разинамид) в обычных дозировках проводилась пациентам с подтвержденной туберкулезной этиологией спондилита. В б наблюдениях антибактериальная терапия проводилась антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, ами-ногликозиды) и фторхинолоном — ломофлокса-цин по 4GG мг три раза в сутки. При этом учитывалось, что ломофлоксацин обладает бактерицидным действием на микобактерию туберкулеза.
Во всех случаях выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции краниовертебральной области. Вначале выполнялся задний окципитоспондилодез проволокой и протакрилом между затылочной костью и остистыми отростками С2 — С4 позвонков. В 5 случаях операция выполнялась на фоне скелетного вытяжения за скуловые дуги для устранения дислокации в атлантоаксиальной области.
Вторым этапом производилась передняя деком-прессивно-стабилизирующая операция трансфарингеальным доступом с санацией полости абсцесса, удалением фиброзных и некротических тканей, экономная резекция некротической костной ткани в пределах здоровых участков. Далее в здоровой костной ткани С2 позвонка и выше уровня поражения формировались пазы под костный аутотрансплантат, который выкраивался из гребня подвздошной кости, моделировался соответственно форме и размерам дефекта, и производился краниоаксиальный или атлантоаксиальный спондилодез. Всем больным в раннем послеоперационном периоде осуществлялась внешняя иммобилизация жестким воротником.
Антибактериальная терапия проводилась противотуберкулезными препаратами (рифампицин, этамбутол, пиразинамид, изониазид) в обычных дозировках всем 12 пациентам в течение б — 9 мес. с подтвержденным туберкулезным процессом. В б случаях с неспецифическим генезом спондилита проводилась дезинтоксикационная и антибактериальная терапия внутривенно антибиотиками широкого действия в течение 4 — 5 недель, учитывая данные чувствительности по бактериограмме. Внутривенное введение антибиотиков повышает их высокую концентрацию в крови и в зоне оперативного
вмешательства, что важно при трансфарингеальном доступе. С целью расширения спектра антибактериального воздействия мы сочетали полусинте-тические пенициллины с аминогликозидами (ампи-окс-линкомицин или ампиокс-гентамицин). Последний имеет низкую токсичность и высокую троп-ность накопления в костной ткани. Вторым завершающим курсом антибактериальной терапии мы применяли фторхинолоны — пефлоксацин или ципрофлоксацин по 400 мг 2 — 3 раза в сутки.
В послеоперационном периоде внешняя фиксация жестким воротником осуществлялась в течение 3 — 6 мес. до рентгенологически выраженного костного блока в зоне костного трансплантата.
Пример. Больной Н. 44 г. с диагнозом: туберкулезный спондилит с деструкцией дужек Ср тела и дужек С2 и частично тела С3 позвонков с дислокацией в этой зоне, корешковая парестезия проводникового типа, сегментарные расстройства, симптомы сдавления спинного мозга, нижняя параплегия.
На рентгенограмме шейного отдела позвоночника частично разрушены передняя и боковые дуги С1, тело, зубовидный отросток и дуги С2 позвонков, частичное разрушение тела С3. Остатки дужек С1 налагаются на остаток тела С3. Дислокация в этой зоне, остатки дужек С1 и голова смещены кпереди (рис. 1).
Рис. 2. Магнитно-резонансная томография. Деструкция С1, зубовидного отростка и тела С2, и, частично, тела С3 позвонков.
Костная пластика производилась аутотран-слантатом, взятым из крыла подвздошной кости пациента.
Послеоперационный период протекал гладко на фоне антибактериальной терапии. Активизация больного начата с S дня после операции. Иммобилизация шейного отдела позвоночника прекращена через 4 мес. Специфическая терапия проводилась 6 мес. тремя препаратами (рифадин, изониазид, пиразинамид) в обычных дозировках.
Рис. 1. Боковая рентгенограмма. Деструкция С1, зубовидного отростка и тела С2, и частично, тела С3 позвонков.
На срезе магнитно-резонансной томографии констатируется деструкция Ср зубовидного отростка и тела С2, частично разрушено тело С3 позвонков. Расширение ретрофарингеального пространства (рис. 2).
Произведена операция: задний окципитоспон-дилодез проволокой до уровня С4, передний окципитоспондилодез аутотрансплантатом до уровня С3
Рис. 3. Рентгенограмма через 4 месяца после операции
- четкие признаки формирования костного регенерата между передней частью большого затылочного отверстия и остатка тела С3.
На контрольной рентгенограмме через четыре месяца после операции — признаки формирования костного регенерата между передней частью большого затылочного отверстия и остатка тела С3 (рис. 3). В послеоперационном периоде производилась фиксация жестким воротником типа «Philadelfia».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Воспалительные процессы в краниовертебральной и атлантоаксиальной области проявляются, как правило, рядом тяжелых осложнений, прежде всего, атлантоаксиальной дислокацией и компрессией продолговатого и спинного мозга.
При хирургическом лечении краниовертеб-ральной области вначале необходимо санировать (пунктировать) абсцесс, а при выраженной атлантоаксиальной дислокации — немедленно стабилизировать пораженный отдел HALO-аппаратом или скелетным вытяжением, восстановить анатомические взаимоотношения с целью временного устранения сдавления спинного мозга и проведения антибактериальной терапии.
Подобное заболевание требует обязательной стабилизации атлантоаксиальной зоны. Это возможно проведением комбинированной декомпрес-сивно-стабилизирующей операции: вначале — задний окципито-спондилодез проволокой и пластмассой, и, через трансоральный доступ, после некрэк-томии с ревизией оболочек спинного мозга, выполняется передний спондилодез аутотрансплантатом. Фиксация шейного отдела позвоночника должна осуществляться жестким воротником с головодер-жателем до 4 мес. В пред- и послеоперационном периоде необходимо проведение полноценной, адекватной антибактериальной терапии с учетом флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Изложенная методика лечения воспалительных процессов краниовертебральной области позволяет создать условия для восстановления функции спинного мозга и опороспособности позвоночника.
В нашем материале в одном случае отмечен перелом трансплантата и вторичная дислокация в атлантоаксиальном отделе вследствие игнорирования больным иммобилизации шейного отдела через 2 месяца после операции, произошло нарастание неврологической симптоматики с корешковыми проявлениями. Вторичное заживление послеоперационной раны — 2 случая. Неврологические нарушения оценивались по шкале ASIA-IMSOP. Результаты наблюдения за пациентами в сроки от 1 года до б лет после операции позволили констатировать их медицинскую и социальную реабилитацию.
В неврологическом статусе у В больных, имеющих перед операцией грубую патологическую симптоматику (группа B — 2 больных, группа С — б больных), после операции она купировалась через 1—3 мес. (переход в группу D и E во всех случаях). В сроки от 1 до б лет эти больные жалоб не предъявляли, в неврологическом статусе патологической неврологической симптоматики не выявлялось. В послеоперационном периоде регрессировали симптомы сдавления спинного мозга.
Формирование костного блока в зоне костной пластики у 11 пациентов было достигнуто в сроки от 10 до 16 недель.
Из 11 пациентов 5 вернулись к работе через год после операции, двое вышли на пенсию, 4 — инвалиды 2 группы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лавров В.Н. Атлантоаксиальная дислокация при спондилитах шейного отдела позвоночника /
В.Н. Лавров, А.М. Киселев // Пробл. туберкулеза.
- 2001. - №9. - С. 42-45.
2. Лавров В.Н. Оперативное лечение спондилитов краниовертебральной области / В.Н. Лавров, А.М. Киселев // Новые технологии в неврологии и шейной хирургии на рубеже тысячелетий: Рос. конгр. - Ступино, 1999. - С. 13.
3. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника / Я.Л. Цивьян. - М.: Медицина, 1971.
4. Aruncumar M.J. Outcome in neurologically impaired patients with craniovertebral junction tuberculosis: results of combined antero-pоsterior surgery / M.J. Aruncumar, V. Rajshekhar // J. Neurosurg (Spine 2). - 2000. - Vol. 97. - P. 166-171.
5. Edwards J. Management of tuberculomas of the craniovertebral junction / J. Edwards, K. David, H. Crockad // Br. J. Neurosurg. - 2000. - Vol. 14.
- P. 19-22.
6. Fang D. Tuberculosis of the upper cervical spine / D. Fang, J. Leong, S. Harry // J. Bone Joint Surg. (Br.). - 1983. - Vol. 65 B, N 1. - P. 47-50.
7. Fang H.S. Direct anterior approach to the upper сervical spine / H.S. Fang, G.B. Ong // J. Bone Joint Surg. - 1962. - Vol. 44 A. - P. 1588-1604.
8. Forsythe M. New concepts in the diagnosis and treatment of infections of the cervical spine / M. Forsythe, R.H. Rothman // Orthop. Clin. North. Am. - 1978. - Vol. 9. - P. 1039-1057.
9. Lal A.P. Management strategies in tuberculous atlanto-axial dislocation / A.P. Lal, V. Rajshekhar, M.J. Chandy // Br. J. Neurosurg. - 1992. - Vol. 6.
- P. 529-533.
10. Lifeso R. Atlanto-axial tuberculosis in adults / R. Lifeso // J. Bone Joint Surg. (Br.). - 1987. -Vol. 68. - P. 183-187.
11. Pandya S.K. Tuberculous atlanto-axial dislocation (with remarks an the mechanism of dislocation // Neurol. India. - 1971. - Vol. 19. - P. 116-121.
12. Parke W.W. The pharingovertebral vein: An anatomical rational for crisels syndrome / W.W. Parke, R.H. Rothman, M.D. Brown // J. Bone Joint Surg. Am.
- 1984. - Vol. 66. - P. 568-574.
13. Tali S.M. Tuberculosis of the cranio-vertebral region / S.M. Tali // Clin. orthop. - 1974. - Vol. 104.
- P. 209-211.
14. Vlach O. Tuberculosis affection of the upper cervical spine / O. Vlach, J. Cienciala // Acta Chir. Orthop. Trauma Cech. - 1990. - Vol. 57, N 4. - P. 318-321.
15. Wоng L.X. Peroral focal debridement for treatment of tuberculosis of the atlas and axis / L.X. Wоng // Chir. J. Orthop. - 1981. - Vol. 1, N 4.
- P. 207-209.
