CC BY
51
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
УДК 616.832.61
СПИННАЯ СУХОТКА
Ю.В. Елисеев1, С.В. Котов, А.С. Котов
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва
Нейросифилис — заболевание, поражающее центральную нервную систему, возбудителем которого является Treponema pallidum. У лиц пожилого возраста преобладают поздние формы нейросифилиса. Спинная сухотка — медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание, поражающее задние столбы и задние корешки спинного мозга. Адекватное лечение нейросифилиса базируется на достижении трепонемоцидной концентрации пенициллина в цереброспинальной жидкости.
Ключевые слова: нейросифилис, спинная сухотка, клинический случай Key words: neurosyphilis, tabes dorsalis, case report
По данным 1999 г., сифилисом предположительно страдают около 12 млн людей во всем мире, из них более 90% в развивающихся странах. После значительного снижения заболеваемости в 1940-е годы, связанного с применением пенициллина, с начала 2000-х отмечается рост числа инфицированных, частое сочетание с ВИЧ. Это частично связано с практикой небезопасных гомосексуальных отношений мужчин, ростом беспорядочных половых связей, проституцией и снижением использования презервативов [5—7].
В зависимости от длительности сифилис подразделяется на 4 стадии: первичный (3—90 дней), вторичный (4—10 недель), скрытый (асимптом-ный), третичный (3—15 лет), выделяют и врожденный сифилис. Третичный сифилис объединяет гуммозный сифилис (15%), поздний нейросифилис (6,5%) и кардиоваскулярный сифилис (10%) [8,11].
Нейросифилис — поражение центральной нервной системы Treponema pallidum. Часто на-
1 Елисеев Юрий Вячеславович, МОНИКИ. Тел.: (495) 681-56-10. E-mail: dreliseevru@gmail.com.
блюдается у лиц с длительным нелеченым сифилисом, после 10—20 лет с момента инфицирования, развивается у 25—40% нелеченых больных [4,9].
Нейросифилис принято разделять на ранний (<5 лет) и поздний (>5 лет), также выделяют асимптомный, менинговаскулярный сифилис, спинную сухотку и прогрессивный паралич.
Спинная сухотка — медленно прогрессирующее дегенеративное поражение задних столбов (демиелинизация) и задних корешков (отечные и фиброзные изменения) спинного мозга. Неврологический дебют формируется из нарушения болевой чувствительности, потери периферических сухожильных рефлексов, поражения вибрационной и позиционной чувствительности и прогрессирующей атаксии [10]. Часто присутствуют тазовые нарушения (недержание мочи) и расстройства половой функции. Табетическая боль или кризы также характерны для больных сифилисом. Простреливающаяе боль (по типу электрического тока, внезапная, быстро распространяющаяся и исчезающая) часто является ранним симптомом и требует лечения. Тяжелые болезненные кризы возникают на фоне стресса
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
или без видимой причины примерно у 90% больных. Висцеральные кризы случаются у 15% больных — мучительная боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой.
Внутривенное введение пенициллина — терапия выбора. Ассоциированная боль поддается лечению опиатами, вальпроатами или карбамазе-пином. Больным может быть назначена лечебная гимнастика для устранения атрофии и слабости. Важно превентивное лечение вступающих в половой контакт с больным сифилисом.
Среди больных сифилисом, наблюдающихся в Московском областном клиническом кожно-ве-нерологическом диспансере, на базе Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского были 132 больных, 56 мужчин и 76 женщин (средний возраст — 37,4 ± 1,0 год) (рис. 1), средняя продолжительность заболевания 5,1 ± 0,4 года. Критерий включения — подозрение на нейросифилис. Для его исключения проведены ликворологичес-кие обследования. У 51 больного (38 мужчин, 13 женщин) выявлен нейросифилис, средний возраст 43,3 ± 1,67 лет, средняя продолжительность заболевания 3,7 ± 0,5 года. Гендерный анализ выявил среди больных нейросифилисом статистически достоверное преобладание лиц мужского пола (ОШ = 11,5, 95% ДИ 4,9-26,8, p < 0,0001) (рис. 2).
Среди обследуемых обратил на себя внимание больной М. 62 лет, который поступил в неврологическое отделение МОНИКИ по направлению с места жительства для обследования и лечения [1 —3 ].
При поступлении больной предъявлял жалобы на слабость, нарушение чувствительности и атрофию преимущественно в дистальном отделе нижних конечностей, подергивания мышц конечностей, нарушение речи и глотания преимущественно жидкой пищи, сухость во рту, боль при пальпации кожи нижних конечностей, нарушение сна, шум в ушах.
Из анамнеза известно, что пациент болен с сентября 2012 г., когда возникли вышеуказанные жалобы, состояние постепенно прогрессивно ухудшалось, 14 декабря 2012 г. госпитализирован в ГКБ по месту жительства, где в крови обнаружены изменения с признаками активного сифилитического процесса: ИФА IgG 14, 6, РМП 4+, РПГА 4+. Ликвор бесцветный, прозрачный, реакция Панди 2+, белок 0,660 г/л, цитоз 44 (лимфоциты 40, нейтрофилы 4), VDRL 4+, РПГА 4+ 1/20480, РИФ 4+. Проведены: МРТ шейного отдела позвоночника (28.12.12): остеохондроз. Задняя центральная грыжа диска Cy-Cy 4 мм с признаками объемного воздействия на твердую мозговую оболочку; МРТ поясничного отдела поз-
> 50 лет
40-49 лет
30-39 лет
< 40 лет
0 5 10 15 20 25 30 Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту.
80 -
as 60
i 40
20 - -г
Подтвержден Исключен
Нейросифилис
Error Bars: 95. % Cl
Рис. 2. Число больных мужского и женского пола с подтвержденным или исключенным диагнозом ней-росифилиса.
воночника: задняя центральная грыжа диска L^-Ly 6 мм с признаком компрессии твердой мозговой оболочки, МРТ грудного отдела позвоночника: остеохондроз, МРТ головного мозга: без патологии. Лечение — пенициллинотерапия 24 000 000 ЕД № 20.
Дополнительно проведены: эхокардиография (01.02.13): Камеры сердца не расширены. Глобальная и локальная сократимость миокарда левого желудочка не нарушена. Нарушение диастолической функции миокарда по 1-му типу. Гипертрофия миокарда левого желудочка концентрическая (легкой степени). Изменения корня, восходящих отделов аорты, аортального клапана, электронейромиограм-ма (30.01.13): признаки аксонально-демиелинизи-рующей полиневропатии с преимущественным поражением нижних конечностей. Признаки аксонально-го поражения подмышечного нерва справа.
Состояние прогрессивно ухудшалось, в апреле присоединились нарушения речи и глотания. Передвигался на коляске с января 2013 г. Больной госпитализирован для обследования и лечения в неврологическое отделение МОНИКИ.
В соматическом статусе отмечались признаки дыхательной недостаточности, вовлечение в акт дыхания
0
вспомогательной мускулатуры. АД 145/90 мм рт. ст., ЧСС = 70/мин.
Неврологический статус: сознание ясное. Менин-гиальных и общемозговых симптомов нет. Черепные нервы: глазные щели D = S. Движения глазных яблок в полном объеме. Фотореакция снижена, D = S. Зрачки округлые, D = S. Акт конвергенции снижен. Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по срединной линии, мягкое небо фонирует. Дисфагия. Дисфо-ния. Дизартрия. Объем активных движений в конечностях ограничен. Пассивные движения не ограничены. Сила мышц рук D = 3, S = 2 балла, ног проксимально D = S = 1 балл, дистально D = S = 1 балл. Отмечаются периодические фасцикуляции в мышцах конечностей. Диффузная мышечная атрофия. Мышечный тонус резко снижен, переразгибание в суставах. Сухожильные рефлексы: на руках D < S, живые; коленные D = S, низкие; ахилловы отсутствуют. Поверхностные и патологические рефлексы отсутствуют. Пальценосовую и пяточноколенную пробы не выполняет из-за слабости в мышцах конечностей. Поверхностная чувствительность сохранена, тактильная аллодиния в дистальном отделе нижних конечностей, вибрационная чувствительность в верхних конечностях 6—7 баллов, в нижних — 5—6 баллов, суставно-мышечное чувство снижено больше в нижних конечностях. Внимание, мышление и память не нарушены.
Лабораторные данные: резко положительные тре-понемные и нетрепонемные тесты крови указывали на наличие острой сифилитической инфекции. В общем анализе крови признаки воспалительного процесса в виде лейкоцитоза более 9,103/мл и повышения СОЭ до 60 мм/ч. В биохимическом анализе крови гипопротеинемия (52 г/л) и гипоальбуминемия (25 г/л). На обзорной рентгенографии грудной клетки в нижних отделах правого легкого выявлена линейная тень с четкими контурами, которая расценена как дисковидный ателектаз, вероятно, аспираци-онного генеза. РКТ головного мозга — без признаков очагового поражения. Назначен внутривенный курс пенициллинотерапии в дозировке 20 000 000 ЕД./сут. По данным ЭКГ, на 7-й день пребывания в стационаре появились признаки инфаркта миокарда, что потребовало перевода в реанимационное отделение и коррекции лечения. Нарастающие бульбарные расстройства и дыхательная недостаточность явились показанием для протезирования дыхательной функции. На 4-й день пребывания в реанимационном отделении диагностирована двусторонняя деструктив -ная пневмония. Несмотря на проводимое лечение, у больного сохранялись бульбарные нарушения, парез конечностей и дыхательной мускулатуры. Через 3 недели больной М. умер от инфекционно-токсического шока на фоне двусторонней пневмонии.
Данный клинический случай показывает, что третичный нейросифилис в настоящее время не является эксквизитным. Неэффективная терапия в ранних стадиях приводит к развитию классических проявлений болезни и ее прогресси-рованию. При этом врачи забывают о таких нозологических формах, которые в 80—90 годы прошлого века не наблюдались, а терапия в поздних стадиях заболевания может оказаться неэффективной, что подчеркивает важность ранней диагностики и лечения сифилиса, а при наличии показаний — исследование цереброспинальной жидкости для выявления нейросифилиса и его эффективной антибактериальной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верещагина Е.В., Кель Н.В., Лобанов Д.А., Горяи-нов А.Д., Исакова Е.В., Котов С.В. Стратификация риска инсульта у лиц группы риска // Клин. геронтол. 2012. Т. 18. № 5-6. С. 15-19.
2. Елисеев Ю.В. Нейросифилис у лиц пожилого возраста // Клин. геронтол. 2012. Т. 20. № 11-12. С. 15-19.
3. Котов С.В., Исакова Е.В. Клинико-экономический анализ ведения больных инсультом в стационарах Московской области // Неврологический журнал. № 4. 2008. Т. 13. С. 51-53.
4. A.D.A.M. Medical Encyclopedia. Neurosyphilis. October 6, 2012.
5. Coffin L.S., Newberry A., Hagan H., Cleland C.M., Des Jarlais D.C., Perlman D.C. Syphilis in drug users in low and middle income countries. Int. J Drug Policy. 2010 Jan; 21 (1): 20-7. doi: 10.1016/j.drugpo.2009.02.008. Epub. 2009. Apr. 9.
6. Gao L., Zhang L., Jin Q. Meta-analysis: prevalence of HIV infection and syphilis among MSM in China. Sex Transm Infect. 2009 Sep; 85 (5): 354-8. doi: 10.1136/ sti.2008.034702. Epub. 2009. Apr 6.
7. Karp G.I., Schlaeffer F., Jotkowitz A., Riesenberg K. Syphilis and HIV co-infection. Eur. J. Intern. Med. 2009 Jan; 20 (1): 9-13. doi: 10.1016/j.ejim.2008.04.002. Epub. 2008. Jun 20.
8. Kent M.E., Romanelli F. Reexamining syphilis: an update on epidemiology, clinical manifestations, and management. Ann Pharmacother. 2008 Feb; 42 (2): 226-36. doi: 10.1345/aph.1K086. Epub. 2008 Jan 22.
9. Mehrabian S., Raycheva M., Traykova M., Stankova T., Penev L., Grigorova O., Traykov L. Neurosyphilis with dementia and bilateral hippocampal atrophy on brain magnetic resonance imaging. BMC Neurol. 2012. Sep 20; 12:96. doi: 10.1186/1471-2377-12-96.
10. Schotanus M.I., Dorleijn D.M., Hosman A.J., Huits R.M., Koopmans P.P., Galama J.M. A patient with multifocal tabetic arthropathy: a case report and review of literature. Sex Transm Dis. 2013 Mar; 40 (3): 251-7. doi: 10.1097/0LQ.0b013e31827df2c6.
11.Stamm L.V. Global challenge of antibiotic-resistant Treponema pallidum. Antimicrob Agents Chemother. 2010 Feb; 54 (2): 583-9. doi: 10.1128/AAC.01095-09. Epub. 2009 Oct 5.
Поступила 28.03.2014
