Спид-индикаторный дерматологический синдром у ВИЧ-инфицированного пациента Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Пермский медицинский журнал

2015 том XXXII № 1

УДК [616.98: 578.828.6]-06: 616.5

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА

В. Д. Елькин1*, М. Ю. Коберник1, О. Е. Микова12

1 Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А Вагнера,

2 Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, г. Пермь, Российская Федерация

AIDS-INDICATOR DERMATOLOGICAL SYNDROME IN HIV-INFECTED PATIENT

V. D. Elkin*, M. Yu. Kobernik, O. E. Mikova

' Perm State Medical University named after E. A. Wagner, Perm, Russian Federation 2 Perm Regional Center for Prevention and Fight against AIDS and Infection Diseases, Perm, Russian Federation

Представлено клинико-лабораторное описание случая дерматологических изменений у пациентки с терминальной стадией ВИЧ-инфекции, которые характеризовались развитием на фоне выраженного иммунодефицита сразу нескольких оппортунистических инфекций кожи: контагиозного моллюска, вульгарных бородавок, кандидоза, волосатой лейкоплакии.

Ключевые слова. ВИЧ-инфекция, СБ4-лимфоциты, иммунодефицит, оппортунистические инфекции.

A clinicolaboratory description of the case of dermatological changes in a patient with terminal HIV-infection stage, which were characterized by development of some opportunistic skin infections (contagious molluscum, vulgar verruca, candidiasis, hairy leukoplakia) against the background of marked immune deficiency, is presented. Key words. HIV-infection, CD4-lymphocytes, ummunodeficiency, opportunistic infections.

В последние годы отмечается высокая пораженность ВИЧ-инфекцией населения Российской Федерации [3, 4]. К настоящему времени в Пермском крае, по данным Пермского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, зарегистрировано 19 308 случаев ВИЧ-инфекции, было выявлено 17 100 человек, живущих с ВИЧ, показатель распространенности - 649,2 на 100 тыс. населения.

В 2013 г. умерли 2208 ВИЧ-инфицированных человек. В Пермском крае преобладает половой путь инфицирования - 49,7 % (в г. Перми - 44,6 %). Парентеральный путь заражения при внутривенном употреблении психоактивных веществ - 48,5 % (в г. Перми -53,4 %). ВИЧ-инфицированными матерями рождены 2 778 детей, в том числе в 2013 г. -352. Диагноз ВИЧ-инфекции поставлен 148 детям, из них 92 рождены от матерей с уста-

© Елькин В. Д., Коберник М. Ю., Микова О. Е., 2015 e-mail: [email protected] тел. 8 (342) 226 18 94

[Елькин В. Д. (*контактное лицо) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии; Коберник М. Ю. - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дерматовенерологии; Микова О. Е. -заместитель главного врача по медицинской части].

новленным диагнозом ВИЧ-инфекции, 54 -от матерей с иммуноферментным отрицательным анализом на момент родов, 2 -прибыли с других территорий. В местах лишения свободы находятся 2966 ВИЧ-инфицированных, из них: жители Пермского края - 2118 человек, жители других регионов РФ - 770 человек, иностранные граждане - 78 человек.

Клиническая характеристика дерматологических изменений при ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция - медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоковосприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного [1]. Она сопровождается развитием вирусных, грибковых, бактериальных дерматозов и злокачественных новообразований кожи, имеющих свои клинические особенности [2]. Контагиозный моллюск - заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом из группы оспы, характеризуется появлением мелких полусферических высыпаний размером с булавочную головку, восковидного, телесного или розового цвета с пупковидным вдавле-нием в центре, заполненным роговыми массами. У взрослых контагиозный моллюск относится к инфекциям, передающимся половым путем, при этом поражаются обычно гениталии и кожа нижних отделов живота. У ВИЧ-инфицированных высыпания чаще локализуется на коже лица, элементы быстро распространяются на шею и волосистую часть головы, увеличиваются в размерах, могут сливаться друг с другом вплоть до формирования массивных образований и изъязвляться. После удаления рецидивы почти неизбежны [3]. У инфицированных ВИЧ наблюдается повышенная склонность к появлению обыкновенных бородавок, чаще на

лице, во рту, в аногенитальной области, отмечается тенденция к генерализации высыпаний и резистентность к терапии [5]. Мико-тические заболевания кожи при ВИЧ-инфекции чаще всего представлены канди-дозом и руброфитией. Кандидозу как дерматологическому симптому ВИЧ-инфекции присущи следующие особенности: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин, преимущественное вовлечение в процесс слизистых полости рта, половых органов и пе-рианальной области, тенденция к образованию обширных очагов, сопровождающихся болезненностью, склонность к эрозирова-нию и изъязвлению [6, 7]. Безусловным СПИД-индикаторным заболеванием является волосатая лейкоплакия, так как при других заболеваниях она не описана. Вероятным возбудителем считается вирус Эпштейна-Барр или папилломавирус человека, возможно их сочетание. Также существует предположение, что волосатая лейкоплакия - это разновидность обычных бородавок, локализующихся на слизистой оболочке рта. Клинически волосатая лейкоплакия представляет собой утолщение слизистой оболочки белого цвета, с нечеткими границами и неровной, «гофрированной», как бы покрытой волосками поверхностью за счет нитевидных разрастаний эпителия. Разрастания имеют размеры от 2-3 мм до 2-3 см. Волосатая лейкоплакия служит плохим прогностическим признаком [1]. Кожные заболевания появляются более чем у 90 % ВИЧ-инфицированных, при этом характерно сочетание сразу 2-4 дерматологических нозологий [3, 4].

Описание собственного наблюдения. Женщина, 39 лет, поступила в 2013 г. в ГКУЗ «Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» с жалобами на множественные, длительно существующие, сопровождающиеся незначительным зудом высыпания на коже, слабость, сухость полости рта, язвы в ротовой полости, невозможность гло-

Пермский медицинский журнал

2015 том XXXII № 1

тать, чувство «комка в горле». Из анамнеза известно, что в 2002 г. у нее была выявлена ВИЧ-инфекция, однако женщина в Пермском краевом центре не наблюдалась, лечение не принимала. Половые контакты с ВИЧ-инфицированными, внутривенные инъекции отрицает. Женщина имела две беременности, первая из которых закончилась физиологическими родами, вторая - медицинским абортом в 2002 г. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Положение в постели активное. Контактна. Увеличены все группы лимфоузлов.

Локальный статус: кожные покровы бледные, сухие, тургор и эластичность снижены, сало- и потоотделение уменьшены, оволосение по женскому типу. Дермографизм красный. Кожный патологический процесс носит распространенный характер. В области верхней части груди, области передней брюшной стенки, боковой поверхности туловища располагаются полупрозрачные, гладкие, беловатого цвета папулы полушаровидной формы размером с булавочную головку, в центре имеется пупковидное вдав-ление, из которого при надавливании пинцетом выделяется кашицеобразная масса.

На тыле кистей определяются множественные плотные папулы с бородавчатой поверхностью цвета нормальной кожи, диаметром 0,5-0,8 см.

Слизистая полости рта гиперемирована, в зеве наблюдается густой творожистый налет. Язык обложен белым налетом, удаление которого осуществляется с трудом и сопровождается болезненностью. После снятия налета образуются эрозированные и кровоточащие участки.

На боковых поверхностях языка -бляшки белого цвета, с нечеткими границами, неоднородной структуры, с неровной, «гофрированной» поверхностью за счет нитевидных разрастаний эпителия слизистой оболочки, которая как бы покрыта волосками. Субъективные ощущения в области бляшек у пациентки отсутствуют.

Дополнительное обследование:

1. Иммунограмма: CD4 43 кл. (7 %), CD8 360 кл. (60 %), Т-лимфоциты 420 кл. (67 %), CD4/CD8 (0,12).

2. Посев из зева: Candida albicans -1 000 000 КОЕ/мл.

3. РНК ВИЧ-1 - более 500 000.

Данные общего анализа крови и микрофлоры толстого кишечника на момент поступления представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1

Общий анализ крови на момент поступления

Показатель Референтный интервал Результат

Эритроциты, 1012/л 4-5 3,9

Гемоглобин, г/л 120-160 115

Тромбоциты, 109/л 160-390 310

Лейкоциты, 109/л 4-8,8 4,6

Эозинофилы, % 0-5 2

Нейтрофилы палочкоядерные, % 1-6 1

Нейтрофилы сегментоядерные, % 45-70 83

Лимфоциты, % 18-40 7

Моноциты, % 2-9 7

СОЭ, мм/ч 4-15 52

Таблица 2

Протокол анализа микрофлоры толстого кишечника на момент поступления

Вид микроорганизмов Нормальные значения, КОЕ/г Результат

Бифидобактерии 109-1010 108

Лактобактерии 107-108 3-108

Бактероиды 109-1010 -

Энтерококки 105-108 3-107

Фузобактерии 108-109 Не обнаруживаются

Эубактерии 109-1010 Не обнаруживаются

Пептострептококки 109-1010 Не обнаруживаются

Клостридии 105 Менее 103

E coli типичные 107-108 3-108

Окончание таблицы 2

На основании данных анамнеза и кли-нико-лабораторных исследований пациентке был установлен диагноз: ВИЧ 4 «Б» ст., фаза прогрессирования на фоне начатой анти-ретровирусной терапии. Кандидоз СОПР. Фарингомикоз. Волосатая лейкоплакия. Контагиозный моллюск. Вульгарные бородавки.

Выводы

ВИЧ-инфекция в отсутствие адекватного лечения неуклонно прогрессирует и приблизительно через 10 лет доходит до терминальной стадии. При этом отмечается гибель лимфоцитов, особенно СБ4-лимфоцитов (хелперов), и развитие выраженного иммунодефицита, что подтверждается данными общего анализа крови (лимфоциты -7 %) и иммунологического исследования: СБ4 43 кл. (7 %), СБ8 360 кл. (60 %), Т-лимфоци-ты - 67 %. Происходит поражение кожи и слизистых, особенно желудочно-кишечного тракта

с формированием дисбиотического состояния. Дерматологические изменения носят генерализованный характер и отличаются развитием сразу нескольких оппортунистических инфекций (контагиозный моллюск, кандидоз, вульгарные бородавки, волосатая лейкоплакия). Стоит особо отметить одновременное наличие у больной четырех оппортунистических инфекций, что является клиническим маркером иммунодефицита и может расцениваться как ВИЧ-индикаторный дерматологический синдром.

Библиографический список

1. Клаттербак Д. Инфекции, передающиеся половым путем, и ВИЧ: пер. с англ. под ред. В. В. Покровского, Н. Н. Потекаева. Практическая медицина 2013; 266.

2. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции. М.: Медицина 1996; 236.

3. Покровский В. И, Покровский В. В. СПИД. М.: Медицина 2007; 292.

4. О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции): Федеральный закон № 38-ФЗ от 30 марта 1995 г., available at: www.hivrussia.ru/doc/08.shtml.

5. Gazzard B. AIDS care handbook. London: Mediscript 2002.

6. Johnson R. P. The dynamics of T-lymphocyte

turnover in AIDS. AIDS 2000; 14: S3-S9.

7. Moyle G.J, Sutinen J. Managing HIV lipoatro-phy - commentary. Lancet 2004; 363 (9 407): 412-414.

Материал поступил в редакцию 24.10.2014

Вид микроорганизмов Нормальные значения, КОЕ/г Результат

E. coli лактозонегатив-ные Менее 105 Не обнаруживаются

E. coli гемолитические Не обнаруживаются Не обнаруживаются

Условно-патогенные энтеробактерии Менее 104 Не обнаруживаются

Стафилококк золотистый Не обнаруживаются Не обнаруживаются

Стафилококки (сапрофитный, эпидермаль-ный) 104 Менее 103

Дрожжеподобные грибы рода Candida 104 Менее 103

Неферментирующие бактерии 104 106