CC BY
28УДК - 347 КОЛЕСОВА Наталия Сергеевна,
ББК - 67.404 кандидат юридических наук,
старший научный сотрудник Института государства и права
Российской академии наук
12.00.03 - гражданское право; предпринимательское право; семейное право;
международное частное право
СПЕЦИФИКА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ПРИМЕРЕ РОССИИ И ФРАНЦИИ
Аннотация. Настоящая статья посвящена развитию системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России и социального медицинского страхования (СМС) во Франции, что диктуется особой социальной значимостью права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Поскольку цель программ медицинского страхования состоит в реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь за счет фондов социального страхования, при помощи сочетания различных источников оплаты медицинских услуг и их эффективного использования достигается дополнительное привлечение финансовых средств и, тем самым, обеспечение оптимального уровня финансирования здравоохранения.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование (ОМС), право граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, уровень финансирования здравоохранения.
KOLESOVA Natalia Sergeevna,
candidate of legal Sciences senior researcher of the sector of human rights,Institute of State and Law of RAS
THE PECULIARITY OF THE MEDICAL INSURANCE AS IN THE CASE OF RUSSIA AND FRANCE
Abstract. In view of the unique social value of the citizens' right for health protection and medical assistance, the present article examines the development of the mandatary medical insurance (MMI) in Russia and social medical insurance (SMI) in France. Since the fundamental medical insurance program is aimed at implementing citizens' rights for free medical assistance at the expense of the social insurance funds, extra financing can be generated by combining different sources of payments for medical services and by their effective use thus ensuring the best possible level of health protection financing.
Keywords: mandatary medical insurance (MMI), citizens' right for health protection and medical assistance, level of health protection financing.
Здравоохранение в развитых странах с системами социального медицинского страхования (СМС) основано на разных принципах, но имеет одну общую черту: оно охватывает абсолютное большинство населения, включая социально наиболее уязвимые его слои, а именно лиц с низкими доходами, пожилых, детей и нетрудоспособных граждан. В настоящее время система социального медицинского страхования функционирует во
многих европейских государствах (Франция, Германия, Нидерланды, Чехия и ряд других стран). Главным элементом указанной модели являются коррелирующие с заработной платой страховые взносы, размер которых составляет в среднем до 15% от ее размера. Обязанность выплаты страховых взносов лежит на работодателях, как и на лицах, работающих по найму, однако конкретная пропорция при сопоставлении этих показателей дифференциру-
ОБРАЗОВАНИЕИ ПРАВО № 6 • 2017
ется от страны к стране. Медицина, таким образом, финансируется за счет страховых платежей, которые поступают в находящиеся под государственным (или частным) управлением фонды социального страхования, которые и оказывают медпомощь.
Как показывает практика указанных стран, именно выработка государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере социального медицинского страхования позитивным образом влияют на разрешение проблемы обеспечения конституционного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи.
Что касается России, то модернизация отечественного здравоохранения на страховых принципах изначально предполагала решение ряда проблем, таких, как обеспечение общедоступности и качества бесплатной медпомощи, усиление роли страховых медицинских организаций, эффективная конкуренция страховщиков. В современной России неизбежно возникает вопрос, связанный с необходимостью повышения качества управления здравоохранением, равно как внедрения систем оказания медицинской помощи, нацеленных на рациональное использование и оптимизацию финансовых и других ресурсов. Осуществление обязательного медицинского страхования (ОМС), представляя собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья и составную часть государственного социального страхования, призвано гарантировать бесплатно, при условии возникновения страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопленных страховых средств.
Общая схема функционирования системы ОМС включает такие ключевые понятия, как «страховой случай» и «страховой риск». С одной стороны, по договору ОМС страховым случаем считается совершившееся событие в виде заболевания застрахованного лица, являющееся «отправной точкой» возникновения конкретных правоотношений — прав и обязанностей субъектов и участников ОМС, что, в свою очередь, гарантирует безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи. С другой стороны, в рамках опре-
ОБРАЗОВАНИЕ И ПРАВО № 6 • 2017
деления законодателем страхового риска как предполагаемого события был важен главный критерий, такой, как вероятность либо случайность его наступления. Если вероятность обусловлена тем, что болезням (или травмам) подвержены все живые существа, то случайность, напротив, связана с не зависящими от воли людей причинами — природными явлениями (катастрофами, чрезвычайными ситуациями).
Одним из центральных субъектов, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, являются «страховые медицинские организации», входящие в специальный единый реестр. Важно понимать, что это страховые организации, прошедшие процедуру государственной регистрации, с четко закрепленным предметом полномочий, ибо они не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. Следовательно, в учредительных документах (уставе) страховой медицинской организации в качестве основного вида ее экономической деятельности должно быть указано не что иное, как медицинское страхование. Более того, целевой характер финансовых средств ОМС заключается в том, что медицинская организация должна их использовать только на финансирование тех видов медицинской помощи, которые вошли в программу ОМС, равно как по направлениям (статьям) расходов, включенным в состав тарифов по ОМС. В настоящее время неотъемлемой частью системы ОМС является недавно созданный институт «страховых представителей», которые прошли специальные курсы обучения и в 2016 г. приступили к работе. На базе территориальных фондов ОМС функционируют специальные кон-тактцентры, которые позволяют застрахованным лицам получать необходимую информацию медицинского характера, а также оповещают население о необходимости проведения диспансеризации.
Как известно, в России система ОМС сформировалась в первой половине 90-х гг., после принятия в 1991 г. Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [3]. При этом, как следует из Зако-
на, система ОМС является формой обеспечения в пределах базовой программы ОМС закрепленного в российской Конституции (ст. 41) права граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Инструментом реализации государственной политики в области медицинского страхования выступили государственные внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования. Таким образом, задача государства состояла в том, чтобы систему ОМС, предусмотренную вышеуказанным актом, сделать полноценной заменой бюджетного финансирования медицинской помощи, предоставляемой населению. При этом следует констатировать, что ключевой актуальной проблемой отечественной системы ОМС до настоящего времени является несбалансированность программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи с размерами финансовых ресурсов, направляемых в целом государством на здравоохранение, как и с финансовыми средствами, аккумулируемыми в системе ОМС.
Установленное законом право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных медицинских учреждениях ежегодно конкретизируется в утверждаемой Правительством РФ с 1998 г. Программе государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи. Последние формируются с учетом основанных на данных медицинской статистики особенностей половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости населения. Между тем важно подчеркнуть, что во многих странах Европы доля расходов на здравоохранение превышает 9-12% от ВВП. Такой уровень финансирования отрасли, как свидетельствуют данные статистики, почти втрое больше, чем в России, где затраты на одного человека в год составляют около 350 евро, в то время как во Франции и Германии не менее 5 тыс. евро [7].
Весьма значительная модернизация отечественной системы медицинского страхования началась в 2010 г., когда был принят ключевой Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Рос-
сийской Федерации» [5]. По смыслу указанного акта российское государство преследует цель - осуществлять эффективное управление финансами в здравоохранении посредством, в частности, обеспечения программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств ОМС в установленных заранее пределах. В Законе четко определен статус ОМС как вида обязательного социального страхования (ст. 3), основные источники доходов которого складываются из страховых взносов работающего и неработающего населения, а также межбюджетных трансфертов на выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ ОМС.
В качестве критериев, по которым физические лица могут быть отнесены к категории застрахованных в рамках ОМС, можно назвать такие, как факт проживания в РФ (в пределах или за пределами России); принадлежность к тому или иному гражданству (гражданин РФ, иностранец или апатрид); занятость, род занятий. В отдельных случаях имеет значение наличие определенного статуса, например статуса беженца или высококвалифицированного специалиста (или члена его семьи) для иностранных работников.
С принятием упомянутого Закона на основе увеличения размера страховых взносов было решено, постепенно сокращая долю типов лечения, которые финансируются напрямую из федерального бюджета, начинать их оплачивать из собираемых страховых платежей. В конечном итоге начиная с 2015 г. финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, стало «одноканальным», а значит, осуществляется только из одного источника - средств ОМС, а не двух -средств ОМС и бюджетных субсидий, как это было ранее. Позитивный потенциал одноканального финансирования, как представляется, состоит в том, что в модели ОМС значительно выше степень гибкости межтерриториальных потоков как пациентов, так и финансовых средств. Главное в том, что по сравнению с бюджетной мо-
ОБРАЗОВАНИЕИ ПРАВО № 6 • 2017
делью система ОМС характеризуется отсутствием принципиальных барьеров применительно к получению застрахованным лицом медицинской помощи за пределами места своего проживания ввиду того, что в рамках системы ОМС по общему правилу реализуется принцип «деньги следуют за пациентом».
Таким образом, поскольку для системы ОМС характерно отсутствие формальных препятствий для застрахованного лица получить бесплатную медпомощь в любом российском регионе, такая модель представляет собой не что иное, как способ достижения социальной справедливости и равенства всех граждан посредством выравнивания объема и качества предоставляемой им медпомощи. Более того, если больницы, например, расширяют объем и качество своей деятельности, снижая потребность в стационарной помощи, то при правильной организации оплаты медпомощи в системе ОМС они могут рассчитывать на возникающую вследствие этого экономию средств. Напротив, в бюджетной системе, основанной на жестком разделении всех видов медпомощи финансовыми «перегородками», спланированные для стационаров денежные средства ни при каких условиях не могут быть потрачены на медицинские услуги в амбулаторно-поли-клиническом звене.
В этом контексте постепенное интегрирование в систему ОМС такого важного и дорогостоящего вида медицинского обслуживания, как высокотехнологичная медпомощь (ВМП), заслуживает особого внимания. На основании внесенных в законодательство пакетных поправок (имеются в виду Бюджетный кодекс РФ и другие законодательные акты [6]) начиная с 1 января 2017 г. прекращено даже формальное участие федерального бюджета в оплате оказания россиянам ВМП. Анализ показывает, что если раньше медучреждения получали на ВМП средства из различных источников, то в 2013-2017 гг. все виды ВМП (за исключением нескольких социально значимых заболеваний, таких, как ВИЧ, психические расстройства, гепатит) были переведены в бюджет Федерального фонда ОМС (ФФОМС) и стали финансировать-
ОБРАЗОВАНИЕ И ПРАВО № 6 • 2017
ся исключительно за счет страховых платежей. В настоящее время за счет федерального бюджета финансируются только инновационные виды медпомощи, такие, как проводимые в федеральных медицинских учреждениях экспериментальные операции, для которых пока нет научно отработанных медицинских технологий.
Соглашаясь с тем, что одноканальное финансирование применительно к системе ОМС объективно диктовалось необходимостью обеспечить прозрачность оплаты медицинских услуг при помощи создания механизмов, мотивирующих медицинские организации к более эффективной конкуренции, следует иметь в виду, что в действительности этого не происходит. В ходе реформирования здравоохранения на страховых принципах изначально предполагалось, что оплата лечения станет одинаковой для медучреждений по всей стране, в силу чего возникнет их конкуренция в сфере оказания различных видов медицинских услуг и совершенствования стандартов своей работы. Однако очевидно, что указанная схема не срабатывает ввиду того, что конкуренция медицинских учреждений в настоящее время происходит на уровне лишь определения числа больных, на лечение которых будут получены в следующем году финансовые средства. Кроме того, порядок распределения финансирования, как показывает опыт, до настоящего времени не меняется: в приоритетном порядке финансируются федеральные медицинские центры, а формирование списка претендентов на финансовые субвенции из ФФОМС, как и ранее, находится в компетенции федерального Министерства здравоохранения (Минздрава России).
В целом нельзя не признать, что особую значимость на современном этапе приобретает роль страховых компаний, принимающих активное участие в контроле над расходованием средств системы ОМС (в форме экспертизы финансовых счетов) и выполнением лечебными учреждениями своих обязательств перед пациентами. Так, согласно всероссийскому опросу Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ), проведенному в
июле 2015 г., около 40% респондентов сталкивались с врачебными ошибками, каждый пятый из этого числа обращался за помощью в страховую компанию по факту постановки неверного диагноза или халатности. В целом действующий принцип распределения ответственности, при котором именно страховая компания отвечает за защиту прав пациентов, большая часть опрошенных (54%) оценивает как правильный. Только 16% считают, что ответственность должен брать на себя Минздрав России, а 9% - региональное министерство здравоохранения. На самих пациентов эту обязанность возлагают еще меньше респондентов — лишь 6% [1].
Как показывает практика, ВЦИОМ периодически представляет данные социологических опросов о том, что россияне считают основными проблемами в системе ОМС, какие возможности существуют для их решения. По оценкам населения, одной из наиболее актуальных проблем является несвоевременное или ненадлежащее выполнение медицинскими работниками необходимых диагностических или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств и проч., например, необоснованный отказ врача в оказании медпомощи застрахованному лицу, что причиняет существенный вред его здоровью. Одним словом, в числе основных проблем здравоохранения, волнующих российских граждан, — необходимость повышения качества медицинских услуг и невысокий уровень профессиональной подготовки врачей.
Как указывает представитель Межрегионального союза медицинских страховщиков Н. Галаничева, перечень дефектов при оказании медпомощи, за которые предусмотрено наказание в виде неоплаты (или неполной оплаты) соответствующих услуг, согласовывается широким кругом заинтересованных лиц. В число участников обсуждения оснований для возникновения ответственности медицинских работников входят не только региональные органы управления здравоохранением, территориальные фонды ОМС, но и представители профсоюзов медицинских работников, профессиональных некоммерческих медицинских
организаций и, что важно, страховых медицинских компаний [4].
В соответствии с нормативными требованиями экспертизу качества медицинской помощи может осуществлять только врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста, а также стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет. Кроме того, он должен пройти подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и обязательно быть включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. При этом следует уточнить, что согласно закону деньги, полученные в результате применения штрафных санкций (за некачественные, оказанные не в полном объеме или не подтвержденные документально медицинские услуги), страховые компании обязаны возвращать в государственный бюджет.
Несмотря на то, что функционирование модели ОМС теоретически призвано способствовать созданию национальной системы здравоохранения, которая позволила бы обеспечить право на доступную и качественную медицинскую помощь, в рамках экспертного сообщества в России продолжается дискуссия о сравнительной эффективности двух главных моделей финансирования здравоохранения — бюджетной и страховой. Действующая ныне модель ОМС, незавершенность, как свидетельствует опыт, перехода к одноканаль-ной системе не позволяют сколько-нибудь заметно повысить эффективность использования ресурсов в сфере отечественного здравоохранения.
Ввиду несоответствия между декларируемыми возможностями государственного здравоохранения и его реальным финансированием, оплата населением медицинской помощи в последнее время стала массовой практикой в российской действительности, причем теневая оплата является ее важной составляющей. При формально бесплатном здравоохранении доля платежей российского населения в общем объеме расходов на отрасль оценивается, по разным методикам, в 30—50%, что суще-
ОБРАЗОВАНИЕИ ПРАВО № 6 • 2017
ственно выше, чем в странах Европы. Эти цифры находят конкретизацию в исследовании, проведенном Национальным исследовательским университетом «Высшая школа экономики» (НИУ ВШЭ): более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30 % - за амбулаторно-поликлиничес-кую помощь, 65% - за стоматологические услуги [2]. В современной Франции, напротив, существует продуманная система организации и финансирования медпомощи. В настоящее время в сфере здравоохранения населению предоставляются социальные страховые услуги, причем работодатели выплачивают до 100% общей суммы страховых платежей; при этом все граждане обеспечены одинаковым набором медицинских услуг, а общие расходы французского государства на здравоохранение составили, например, в 2013 г. 11,6 % от ВВП [8, с. 59-99].
В 1945 г. во Франции была основана система социального обеспечения, неотъемлемой частью которой является программа государственного медицинского страхования. Следует особо отметить, что к началу второй мировой войны (1939 г.) только треть французских граждан не была застрахована на случай болезни, причем они могли получать медицинские услуги в любом медицинском учреждении по своему выбору. В то же время государственное медицинское страхование для отдельных категорий населения, например фермеров, было введено лишь в 1961 г., самозанятых лиц - в 1966 г. Однако, как показывает французская практика, все лица с низкими доходами (ниже определенного уровня) по закону имеют право на бесплатное государственное медицинское страхование.
Поскольку в 1980-х гг. прошлого столетия стало быстро расти число безработных, потерявших вместе с работой право на медицинскую страховку, процесс охвата разного рода программами защиты здоровья большинства населения включая безработных, неимущих, детей и стариков, проходил не без значительных трудностей. При этом следует иметь в виду, что во Франции финансовое и оперативное управление медицинским страхованием, в
ОБРАЗОВАНИЕ И ПРАВО № 6 • 2017
частности, в сфере определения условий и ставок страховых отчислений, цен на товары и услуги медицинского характера, а также ежегодно утверждаемых лимитов расходов на оплату услуг медицинских работников входит в компетенцию органов государственной власти. Так, парламент получил полномочия определять политику и бюджет в области здравоохранения еще в 1997 г. Анализ показывает, что во Франции важным шагом стало принятие в 1999 г. закона о «всеобщем медицинском страховании», вступившего в силу в 2000 г. Согласно упомянутому акту, право на медицинское страхование получили все лица, проживающие в стране на законном основании. Логично предположить, что адекватному финансированию фондов медицинского страхования1 способствовала частичная замена страхового взноса с трудового дохода (заработной платы) налогом с общего дохода по типу подоходного налога. Тем самым, по сути, был осуществлен переход от медицинского страхования по месту работы к всеобщему медицинскому страхованию.
В заключение представляется актуальным еще раз подчеркнуть, что сегодня почти все население страны охвачено тремя основными программами медицинского страхования: работники торговли и промышленности и члены их семей (1); лица, занятые в сельском хозяйстве (2); самозанятые категории населения (3). При этом наряду с указанными программами широко распространены и дополнительные системы добровольного медицинского страхования - индивидуальные, частные страховки для разных социальных категорий. Вместе с тем граждане также несут дополнительные расходы на покупку ряда лекарств (в основном безрецептурных) и оплату некоторых видов медицинских услуг (например, зубных протезов).
1 Крупнейшим фондом медицинского страхования является Национальный фонд медицинского страхования работающих по найму лиц (СЫАМТБ).
Список литературы:
[1] Всероссийский опрос ВЦИОМ проведен 18-19 июля 2015 г., в ходе которого опрошено 1600 человек в 130 населенных пунктах в 46 областях, краях и республиках России // Пресс-выпуск ВЦИОМ. 22.07.2015. № 2885 (URL: http://wciom.ru).
[2] Демоскоп-Weekly (электронная версия бюллетеня «Население и общество»). 2010. № 423, 424.
[3] Закон РФ от 28 июня1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. 1991. № 27. Ст. 920.
[4] Костромина О. Для здоровья медицины // Российская газета. Федеральный выпуск. 2015. № 6608. 23 февр.
[5] Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Российская газета. Федеральный выпуск. 2010. № 5353. 3 дек.
[6] Федеральный закон от 3 июля 2016 г. № 286-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации и отдельные акты Российской Федерации» // Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 04.07.2016, № 0001201607040015.
[7] Щеглов К. Терапия или реанимация // Медицинская газета. 2016. 10 февр.
[8] Chevreul K, Berg Brigham K, Durand-Zaleski I, Hernandez-Quevedo C. France: Health system review. Health Systems in Transition. 2015. 17 (3).
Spisok literatury:
[1] Vserossijskij opros VCIOM proveden 1819 iyulya 2015 g., v xode kotorogo oprosheno 1600 chelovek v 130 naselenny'x punktax v 46 oblastyax, krayax i respublikax Rossii // Press-vy'pusk VCIOM. 22.07.2015. № 2885 (URL: http: //wciom.ru).
[2] Demoskop-Weekly (e'lektronnaya versiya byulletenya «Naselenie i obshhestvo»). 2010. № 423, 424.
[3] Zakon RF ot 28 iyunya1991 g. № 1499-1 «O medicinskom straxovanii grazhdan v Rossijskoj Federacii» // Vedomosti S»ezda narodny'x deputatov RSFSR i Verxovnogo Soveta RSFSR. 1991. № 27. St. 920.
[4] Kostromina O. Dlya zdorov'ya mediciny' // Rossijskaya gazeta. Federal'ny'j vy'pusk. 2015. № 6608. 23 fevr.
[5] Federal'ny'j zakon ot 29 noyabrya 2010 g. № 326-FZ «Ob obyazatel'nom medicinskom straxovanii v Rossijskoj Federacii» // Rossij-skaya gazeta. Federal'ny'j vy'pusk. 2010. № 5353. 3 dek.
[6] Federal'ny'j zakon ot 3 iyulya 2016 g. № 286-FZ «O vnesenii izmenenij v Federal'ny'j zakon «Ob obyazatel'nom medicinskom straxovanii v Rossijskoj Federacii i otdel'ny'e akty' Rossijskoj Federacii» // Oficial'ny'j internet-portal pravovoj informacii www.pravo. gov.ru, 04.07.2016, № 0001201607040015.
[7] Shheglov K. Terapiya ili reanimaciya // Medicinskaya gazeta. 2016. 10 fevr.
[8] Chevreul K, Berg Brigham K, Durand-Zaleski I, Hernandez-Quevedo C. France: Health system review. Health Systems in Transition. 2015. 17 (3).
ОБРАЗОВАНИЕ И ПРАВО № 6 • 2017
