CC BY
52СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ МНОГОПЛОДИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Гавхарой Эркинжон кизи Мамирова Зиёда Абраровна Муминова
Ташкентская Медицинская Академия
АННОТАЦИЯ
Частота многоплодной беременности существенно возросла за последние годы включительно и в Республике Узбекистана в связи с ростом вмешательств вспомогательных репродуктивных технологий. При многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для одноплодной беременности осложнений: сросшиеся близнецы, внутриутробная гибель одного из плодов, хромосомная патология одного из плодов, синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГТ), синдрома обратной артериальной перфузии (СОАП), синдром анемии-полицитемии (САП) а также селективного замедления роста одного из плодов. В данной статье проведен обзор научных работ посвященных к специфическим осложнениям.
Ключевые слова: многоплодие, синдром фета-фетальный гемотрансфузионного синдрома, синдром обратной артериальной перфузии, патогенез, диагностика, лечение.
SPECIFIC COMPLICATIONS DURING PREGNANCY IN PREFERENCE
(LITERATURE REVIEW)
ABSTRACT
The frequency of multiple pregnancy has significantly increased in recent years, inclusively in the Republic of Uzbekistan due to growth of assisted reproductive technologies interventions. Multiple pregnancy has specific complications in contrast to singleton pregnancy. So, in this article is given data of analysis of researches.
Keywords: multiple pregnancy, twin to twin transfusion syndrome, twin reversed arterial perfusion, pathogenesis, diagnostic, treatment.
Многоплодная беременность является беременностью высокого риска и относится к разделу патологического акушерства. Показатели материнской заболеваемости и смертности при многоплодии превышают в 3-7 раз таковые при одноплодной беременности, так же происходит пятикратное увеличение показателя перинатальной смертности [1, 2]. При этом частота осложнений при многоплодной беременности многократно возрастает при увеличении числа вынашиваемых плодов. Так, по статистическим данным J.A. Martin, B.E. Hamilton
около 40% двоен и 80% троен рождаются преждевременно, при этом только 9% беременностей родоразрешаются до срока беременности 37 недель [3]. При этом сами роды осложняются слабостью родовой деятельности, преждевременном излитием околоплодных вод, неправильном положением и предлежанием одного или нескольких плодов, преждевременной отслойкой плаценты, гипотоническими и атоническими кровотечениями, что в свою очередь приводит к увеличению применения различных методов оперативного родоразрешения. Сопутствие таких осложнений также приводят увеличению частоты перинатальной смертности, величина которой при двойне достигает 11%, и в большинстве случаев определяется степенью недоношенности, инфекционными осложнениями и сопутствующими врожденными аномалиями развития плодов и новорожденных
[4].
Течение многоплодной беременности довольно часто осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз превышает таковую при одноплодной беременности и составляет при моно- и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Еще более выраженно эта зависимость проявляется при различных типах плацентации: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне [12].
По данным исследований SMFM , также анализов Khalek N. и его соавторов СФФГТ встречается только в 1,7—6,9% случаев многоплодной беременности двойней или у 5—15% монохориальных близнецов до 32 нед гестации [ 5, 6]. Синдром развивается вследствие несбалансированного сброса крови по васкулярным анастомозам общей плаценты. При фето-фетальном трансфузионном синдроме выделяют 3 типа анастомозов: поверхностные артерио-артериальные (АА), поверхностные вено-венозные (VV) и глубокие артерио-венозные (AV). Поверхностные анастомозы являются прямым сообщением между двумя участками вхождения пуповин, их ветви видны визуально и соединяются на поверхности плацентарной пластинки. Этот тип анастомозов обеспечивает быстрый сброс крови между плодами в обоих направлениях в зависимости от разницы в давлении в артериальной и венозной системах. В большинстве случаев трансфузия крови между плодами по AV-анастомозам обычно сбалансирована и только в 15% случаев развивается ФФТС. Наиболее тяжелые случаи ФФТС связаны с наличием глубоких артерио-венозных анастомозов и отсутствием поверхностных артерио-артериальных и вено-венозных. В случае если котиледон снабжается артерией от одного плода из двойни и дренируется веной другого плода, есть потенциальный риск сброса крови от донора (с артериальной стороны) к реципиенту (с венозной стороны). В такой ситуации более вероятно преобладание однонаправленных артерио-венозных анастомозов, а не двунаправленных артерио-артериальных. В таком
случае формируется дисбаланс между кровотоком по мелким сосудам плаценты от плода-донора к плоду реципиенту, что приводит к диссоциации развития плодов и развитию ФФТС. Артерио-артериальные и вено-венозные сообщения в свою очередь оказывают протективное действие и могут компенсировать артериовенозный сброс путем шунтирования кровотока между плодом и реципиентом [12]. Несмотря на то, что анастомозы и, как следствие этого, сброс крови между плодами имеются при всех монохориальных двойнях, ФФТС обычно развивается только при диамниотических двойнях. Это, вероятно, связано с тем, что при моноамниотических беременностях больше двунаправленных поверхностных анастомозов, чем при диамниотических [7]. Гемодинамические изменения при СФФГТ могут быть замечены уже с 11—14-й недели [8]. СФФГТ встречается в 2 формах: острой и хронической. Отдельно выделяют 2 особые формы СФФГТ: акардическую (акардия) и так называемую TAPS (Twin Anemia-Polycythemia Sequence — анемия/полицитемия близнецов). Хроническая форма СФФГТ возникает, как правило, в III триместре беременности, характеризуется образованием полигидроамниона у акцептора (принимающего кровь) и олигогидроамниона донора (отдающего кровь). При проведении УЗИ можно различить увеличенный мочевой пузырь акцептора и почти неразличимый, а в ряде случаев полностью неразличимый, мочевой пузырь донора. К тому добавляется ярко выраженная дискордантность в размерах и массе тела обоих близнецов. Острая форма СФФГТ характеризуется внезапным перепадом кровяного давления в системе кровотока обоих близнецов и, как следствие, острой анемией одного близнеца (донора) и острой полицитемией другого (акцептора). В отличие от длительно текущей хронической формы острая возникает при начале схваток или в момент родов. Различают 2 разновидности острой формы СФФГТ: перинатальную и постмортальную. При перинатальной форме происходит сокращения матки и изменение положения тела обоих плодов, а следовательно, и перепады давления в системе трансплацентарного кровотока являются триггерами раскрытия глубоких АВ-шунтов между лодами и быстрого сброса крови от одного плода (донора) к другому (акцептору). В тяжелых случаях это может привести к гиповолемическому шоку донора и острой полицитемии акцептора, требующих немедленного вмешательства врачей. Постмортальная форма острого СФФГТ возникает при внутриутробной гибели одного из плодов при начале схваток или на момент родов (интранатальная смерть). Возникающие при этом резкие перепады давления в системах кровотока обоих близнецов ведут к раскрытию глубоких АУ-анастомозов и межплодовой гемотрансфузии от живого плода к мертвому. Это состояние является угрожающим жизни ребенка, так как развивающаяся в результате быстрой кровопотери острая анемия и гиповолемический шок могут привести к смерти второго плода. В отличие от
хронической формы СФФГТ острая форма может быть диагностирована только постнатально по высокой разнице в уровне гемоглобина обоих близнецов. Тяжелейшей формой СФФГТ является акардия (Twin Reversed Arterial Perfusion — TRAP-Sequenz). Она встречается примерно в 1 случае многоплодной беременности на 35 тыс. и поражает 1% пар монохориальных близнецов [9]. Одной из атипичных форм течения хронического СФФГТ является TAPS (анемия/полицитемия близнецов). При этой форме, несмотря на выраженную дискордантность в уровне гемоглобина и повышение уровня ретикулоцитов в крови донора, классические допплеро- и эхокардиографические признаки СФФГТ отсутствуют. Данное явление встречается на более поздних сроках гестации, и перинатальная смертность выражена в меньшей степени по сравнению с «классическим» хроническим СФФГТ. TAPS может быть диагностирована только постнатально [10]. Для диагностики ФФТС необходимо соблюдение следующих ультразвуковых критериев:
1) монохориальность;
2) наличие максимального кармана амниотической жидкости не более 2,0 см с одной стороны амниотической мембраны и не менее 8,0 см на другой стороне [11]. После установления диагноза ФФТС его стадия определяется в соответствии с классификацией Quintero (табл.1)
При выжидательной тактике перинатальная смертность при ФФТС достигает 95%.[12] Для лечения ФФТС применяются фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты, амниоредукция, селективная редукция одного плода из двойни или прерывание беременности. Факторами, влияющими на выбор тактики, являются срок беременности, длина шейки матки, а также технические возможности, ограничивающие проведение фетоскопии (локализация плаценты, места прикрепления пуповин и особенности анатомии матери).
Таб.1
Классификация Quintero
Стад ия I: Соблюдены критерии ФФТС без признаков более тяжелых стадий
Стад ия II Мочевой пузырь донора не визуализируется при 60 минутном ультразвуковом исследовании, доплеровские показатели в норме
Стад ия III Критические нарушения гемодинамики при доплерометрии (отсутствие или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины, реверсный кровоток в венозном протоке или пульсирующий в вене пуповины) у любого плода
Стад Отек плода
ия IV
Стад ия V Гибель одного или обоих плодов
Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП, TRAP — Twin Reversed Arterial Perfusion-TRAP) является специфическим осложнением монохориального многоплодия, частота встречаемости которого составляет 1:9500 беременностей и 2,5 % монохориальных беременностей. По данным анализов Oliver ER и соавт. при СОАП перинатальная смертность достигает 70 % [13]. Изучив патофизиологию развития синдрома обратной артериальной перфузии учёные К университета Weber M. A., Sebire N. J. и соавт. предложили несколько теорий. Эмбриологическая теория объясняет возникновение синдрома обратной артериальной перфузии первичным нарушением закладки сердца в период раннего эмбриогенеза, что определяет особенности анатомического строения сосудистой системы гемоциркуляции у плода-акардиуса. Генетическая теория связывает развитие TRAP-синдрома с числовым нарушением хромосомного набора. Однако патология кариотипа при синдроме обратной артериальной перфузии выявляется менее чем в 9 % случаев. Таким образом, генетический фактор не может быть ведущим в формировании RAP. Ведущей в патогенезе на сегодняшний день является гемодинамическая теория, согласно которой на ранних этапах эмбрионального развития происходит формирование артериоартериального анастомоза, за счет которого происходит перераспределение кровотока от одного плода к другому, что приводит к изменению направления тока крови в гемодинамической системе одного плода из двойни и, как следствие, нарушению формирования у него органов и систем [ 14] ( Рис.1).
ПА ПП
Рис. 1. Особенности гемоциркуляции плодов при TRAP-синдроме
ПА - плод-акардиус, 1111 - плод-помпа, АППА - артерия пуповины плода-акардиуса, АППП - артерия пуповины плода-помпы, ВППА - вена пуповины плода-акардиуса, ВППП - вена пуповины плода-помпы.
Согласно морфологической классификации выделяют 4 типа плода-акардиуса:
- acardius anceps - у плода дифференцируются органы грудной и брюшной полостей, верхние и нижние конечности. Голова представлена рудиментарно -кости мозгового черепа и кора головного мозга отсутствуют, в некоторых случаях определяются структуры лицевого черепа - глазницы, верхняя челюсть;
- acardius acephalus - у плода отсутствуют голова, верхняя часть туловища с органами грудной полости, верхние конечности; дифференцируются органы брюшной полости, тазовые кости, нижние конечности;
- acardius acormus - у плода определяется голова, туловище отсутствует;
- acardius amorptous - бесформенное образование, в котором не определяются структуры головы, тела и конечностей [15].
Таб.2.
Клиническая классификация TRAP-синдрома
Стадия Соотно шение размер ов окружности живота плода-акардиуса и плода-помпы Признак и сердечно й декомпе нсации плода-помпы Тактика ведения
Ia <50% Отсутств уют Динамическое наблюдение через 2 недели; при увеличении размеров плода-acardшs - целесообразно обсуждение возможности хирургического вмешательства
1б <50% Присутст вуют Динамическое наблюдение через 2 недели;
при увеличении размеров плода-acardшs - показано незамедлительное хирургическое вмешательство
IIa >50% Отсутств уют Срочное хирургическое вмешательство
II6 >50% Присутст вуют Экстренное хирургическое вмешательство
Диагностическими критериями, позволяющими заподозрить СОАП, являются: отсутствие сердечной деятельности у одного из эмбрионов; отсутствие визуализации стандартных анатомических структур (голова, верхние/нижние конечности, органы грудной/брюшной полостей). При проведении повторного ультразвукового исследования критерием TRAP-синдрома является увеличение размеров плода с ранее зарегистрированным отсутствием сердцебиения. Эхокардиография позволяет оценить характер сердечной деятельности плода-помпы. Признаками декомпенсации, определяющими необходимость вмешательства в течение беременности, являются кардиомегалия, перикардиальный выпот, формирование острого многоводия. Lewi L. и соавт. в своих исследованиях доказали, что для постановки диагноза СОАП самым оптимальным периодом проведения комбинированного ультразвукового скрининга является I триместр 11-13 6/7 недель беременности [16].
Лечебную тактику можно подразделить на консервативную и оперативную. Согласно исследованиям Sabourin J. и соавт. после исключения хромосомных нарушений и пороков развития у плода-донора, рекомендуется еженедельные УЗИ. Если предположительная масса плода с акардией меньше чем 1/4 плода-донора, прогноз считается благоприятным и дальнейшего лечения не требуется
[17].
Единственным патогенетически обоснованным методом лечения синдрома обратной артериальной перфузии является оперативное разобщение связи плода-донора с плодом-акардиакусом.
Альтернативной тактикой ведения беременных с выраженным синдромом обратной артериальной перфузии при невозможности проведения окклюзии сосудов пуповины плода-реципиента является амниоредукция -удаление избыточного количества амниотической жидкости из амниотической полости
плода-донора. Оптимальным периодом для проведения оперативного лечения признан 2-ой триместр беременности (с 15 по 23 недели), так как в данном сроке диагностируются большинство случаев синдрома обратной артериальной перфузии, еще отсутствуют осложнения в первую очередь сердечная недостаточность у плода-донора. Наибольшее распространение при хирургическом лечении беременных с синдромом обратной артериальной перфузии получили методы коагуляции сосудов пуповины плода с акардией под контролем фетоскопии - лазерная или биполярная электрокоагуляция, и высокочастотная электрокоагуляция под эхографическим контролем.
Применение консервативной тактики ведения беременности при СОАП, по данным G. Pagani и соавторов (2013), связано с 83 %-ным уровнем перинатальных потерь, что в сочетании с данными F. Mone и соавторов (2016) определяет целесообразность проведения ЛКСА по сравнению с выжидательной тактикой при ведении беременности, осложненной СОАП [17,18]. Сравнительный анализ эффективности применения оперативной и консервативной тактики ведения беременности в проведенном исследовании в отношении перинатальных исходов выявил высокие показатели выживаемости плода- помпы при использовании обеих методик.
REFERENCES
1. Ведение беременности и родов при многоплодной беременности / В.И. Краснопольский, С.В. Новикова, Е.Б. Цивцивадзе, А.А. Жарова // Альманах клинической медицины. - 2015. - № 37. - С. 32-40.
2. Murray, S.R. Multiple pregnancies following assisted reproductive technologies - a happy consequence or double trouble? / S.R. Murray, J.E. Norman // Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. - Elsevier, 2014. - P. 222-227.
3. Births: final data for 2018 / J.A. Martin, B.E. Hamilton, M.J.K. Osterman [et al.] // NVSS. - 2019. - Vol. 68, № 13. - 47 p.
4. Blickstein, I. Multiple pregnancy: epidemiology, gestation, and perinatal outcome / Blickstein, L.G. Keith. - 2nd edition. - London: CRC Press, 2005. - 976 p.
5. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), with the assistance of L.L. Simpson. Twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013: 3—18.
6. Khalek N., Johnson M.P., Bebbington M.W. Fetoscopic laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome. Semin. Pediat. Surg. 2013; 22: 18—23.
7. Специфические осложнения монохориального многоплодия - фето-фетальный трансфузионный синдром и синдром анемии-полицитемии, 2017;2:18-23
8. Quintero R.A. et al. Twin-twin transfusion syndrome. Informa UK Ltd. 2007. 9.. Kumar S. Handbook of Fetal Medicine. Cambridge University Press; 2009.
10. Lopriore E., Middeldorp J.M., Oepkes D., Kanhai H.H., Walther F.J., Vandenbussche F.P. Twin anemia-polycythemia sequence in two monochorionic twin pairs without oligopolyhydramnios sequence. Placenta. 2007; 28: 47—51.
11. De Lia J., Fisk N., Hecher K. et al. Twin-to-twin transfusion syndrome - debates on the etiology, natural history and management. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 16 (3): 210-213. 13/ 12. Cincotta R.B., Gray P.H., Phythian G., Rogers Y.M., Chan F.Y. Long term outcome of twin-twin transfusion syndrome. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2000; 83 (3): F171-F176.
12. COOT Ailamazyan E.K., Kulakov V.I., Radzinskiy V.E., Savelyeva G.M. Obstetrics: National leadership [Akusherstvo: Natsionalnoe rukovodstvo]. M.: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)
13. Oliver ER, Coleman BG, Goff DA et al. Twin reversed arterial perfusion sequence: a new method of parabiotic twin mass estimation correlated with pump twin compromise. J Ultrasound Med. 2013;32(12):2115-2123.
14. Weber M. A., Sebire N. J. Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence: pathophysiology. In: Kilby M. D., Oepkes D., Johnson A. Fetal Therapy: Scientific Basis and Critical Appraisal of Clinical Benefits. 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2013:187-192. doi: 10.1017/CBO9780511997778.022.
15. Mone F, Devaseelan P, Ong S. Intervention versus a conservative approach in the management of TRAP sequence: a systematic review. J Perinat Med. 2016;44(6):619-629.
16. Lewi L, Valencia C, Gonzalez E et al. The outcome of twin reversed arterial perfusion sequence diagnosed in the first trimester. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(3):213. e1-4.
17. Sabourin J., DeDoming E., Chandra S., Jain V. Twin reversed arterial perfusion syndrome // J Obstet Gynaecol Can. 2011 Apr; 33(4):315.
18. Pagani G, D'Antonio F, Khalil A et al. Intrafetal laser treatment for twin reversed arterial perfusion sequence: cohort study and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;42(1):6-14.
