CC BY
158
Al
ЭдУД
УДК 614.4:616.98-084
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
И.В. Фельдблюм,
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Фельдблюм Ирина Викторовна - e-mail: irinablum@mail.ru
В статье на основании собственных исследований автора, данных отечественных и зарубежных авторов обсуждается значимость и пути совершенствования вакиинопрофилактики неонатального периода как одного из индикаторов качества оказания медицинской помоши новорожденным. Обозначена роль специфической профилактики по обеспечению эпидемиологической безопасности в медицинских организациях.
Ключевые слова: вакцинопрофилактика, медицинская организация,
эпидемиологическая безопасность.
Significance and ways to improve of vaccination of neonatal period by way of the quality indicator of delivery of health care to newborns were discussed in the article in virtue of own author's research, the date of domestic and foreign authors. The role of specific prevention to epidemiological security in healthcare organizations was note.
Key worlds: vaccination, healthcare organizations, epidemiological safety.
Вакцинопрофилактику, регламентированную Национальным календарем профилактических прививок применительно к медицинским организациям, следует рассматривать в качестве одного из значимых мероприятий, направленных, с одной стороны, на формирование состояния здоровья во всей последующей жизни человека, с другой - на создание безопасной больничной среды и предотвращение случаев инфицирования пациентов и персонала в медицинских организациях.
Вакцинопрофилактика позволила взять под контроль многие тяжелые инфекции, характеризующиеся высокой заболеваемостью и смертностью. Именно поэтому она рассматривается сегодня как инструмент реализации концепции демографической политики нашего государства [1].
Целью настоящего исследования явилось обсуждение эпидемиологических аспектов вакцинопрофилактики, проводимой в медицинских организациях, на основе собственных исследований, а также данных отечественных и зарубежных авторов.
Формирование состояния здоровья, как индивидуального, так и общественного, начинается в неонатальном периоде, и значимую роль в этом длительном процессе играет вакцинопрофилактика против гепатита В и туберкулеза, осуществляемая новорожденным в родильном доме. Как медицинская услуга, которую получают новорожденные в роддоме, она должна быть качественной и безопасной, что достигается с помощью надлежащих клинической и эпидемиологической практик. Непроведение данных профилактических прививок, включенных в стандарт оказания медицинской помощи новорожденным детям, является показателем ненадлежащего качества медицинской помощи [2].
Между тем уровни охвата новорожденных в родильном доме прививками против гепатита В и туберкулеза харак-
теризуются тенденцией к снижению. Так, средний показатель охвата новорожденных прививками против гепатита В в роддоме, как показали проведенные нами исследования, составил в 2014 года по г. Перми 77,3%. При этом более 50% детей не вакцинируются по причине отказа родителей от прививки. Основными аргументами отказа являются: наслоение двух вакцинальных процессов (в первые 24 часа жизни ребенок получает вакцину против гепатита В, а на 3-7-й день вакцину против туберкулеза); отсутствие риска инфицирования вирусом гепатита В в условиях сплошного скрининга беременных на носитель-ство HBs-антигена; увеличение риска возникновения конъ-югационной желтухи у детей, привитых против гепатита В; проявление значительной части патологии раннего неонатального периода в первые два месяца жизни ребенка.
Все аргументы, перечисленные выше, опровергнуты сегодня исследованиями отечественных и зарубежных авторов. На данный момент отсутствуют убедительные данные о том, что совместное применение вакцин против гепатита В и туберкулеза снижает уровень иммунного ответа на введенные антигены и небезопасно для новорожденных детей.
Исследования Г.С. Фроловой (1998-2004 гг.) показали, что введение в 2002 году в национальный календарь профилактических прививок прививки против гепатита В новорожденным не привело к увеличению числа поствакцинальных осложнений на БЦЖ-вакцину. Большинство зарегистрированных холодных абсцессов, лимфаденитов, БЦЖитов и остеитов на введение БЦЖ или БЦЖ-М вакцин обусловлено нарушением техники введения вакцины и иммунной недостаточностью [3]. Факторы риска развития поствакцинальных осложнений на БЦЖ и БЦЖ-М вакцины требуют в современных условиях более глубокого изучения с использованием методов, характеризующихся высоким уровнем доказательности.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Неубедительными являются и аргументы о том, что у детей до года отсутствуют риски инфицирования вирусом гепатита В. Во-первых, при регламентированном сплошном скрининге беременных на HBsAg далеко не все беременные обследуются (лица из асоциальных семей, наркоманы, мигранты и прочие контингенты), возможны ложно-положительные реакции и лабораторные ошибки. Даже небольшой процент (на уровне 1-2%) ложноположитель-ных реакций на HBsAg у женщин при распространении носительства HBsAg в популяции приведет к вертикальному заражению значительного числа новорожденных. Так, по данным А.А. Баранова (2015 г.) в случае переноса прививки против гепатита В с периода новорожденности на три месяца 17 000-20 000 новорожденных к этому возрасту будут инфицированы [3]. Такой же позиции поддерживается ВОЗ: «стратегия скрининга всех беременных женщин на HBsAg и вакцинация против гепатита В в роддоме только детей рожденных HBsAg-позитивными матерями может быть только частично эффективной» [4].
Во-вторых, после выписки из роддома не исключены контакты новорожденного с отцом и другими близкими родственниками, которые могут быть носителями вируса гепатита В (не зная об этом), и при малой инфицирующей дозе (10-5 мл крови) риски инфицирования новорожденных остаются достаточно велики. Так, по данным ряда исследований годовой риск инфицирования контактных в очагах гепатита В может достигать 15-40% [3, 5]. Доказано, что у каждого второго ребенка, инфицированного в возрасте до года, формируется хронический гепатит В с высоким риском развития цирроза и рака печени [6].
В этой связи представляют интерес данные зарубежных авторов, свидетельствующие о том, что доля HBsAg-позитивных лиц среди детей зависит от срока их иммунизации против гепатита В. Наиболее высокий процент HBs-антиген-позитивности (3,2%) был выявлен среди детей, привитых позднее семи дней после рождения, самый низкий (1,52%) - у детей, получивших прививку в первые 24 часа жизни [7]. Аналогичные результаты были получены в проспективном 30-летнем рандомизированном когортном эпидемиологическом исследовании в Китае. Распространенность HBsAg-позитивных лиц среди детей 10-11 лет и взрослых 19-28 лет, привитых в роддоме, составила 2,16% и 1,83%, соответственно, у лиц, не получивших прививку в роддоме и привитых в рамках подчищающей иммунизации - 9,03% и 6,73%, соответственно. Кумулятивная заболеваемость первичным раком печени и фульминантными формами гепатита в группе привитых в роддоме составила, соответственно, 0,52 и 10,46 на 100 000 населения, среди не привитых в роддоме - 2,0 и 27,5 [8]. Исследования, проведенные нами, опровергли также достаточно распространенную среди неонатологов позицию, что среди привитых против гепатита В новорожденных конъюгационные желтухи встречаются значительно чаще, чем среди непривитых. Заболеваемость детей конъюгационными желтухами, как показали наши исследования, с введением вакцины новорожденным не увеличилась, нами не установлено также достоверных различий в доле привитых в роддоме среди детей с конъюгационной желтухой и без таковой (исследование случай-контроль) и в частоте развития
конъюгационных желтух в группе привитых против гепатита В новорожденных и непривитых (проспективное когортное исследование) [9].
Что касается последующего аргумента, то противопоказанием к введению вакцины гепатита В, помимо острых состояний, является лишь аллергия к некоторым дрожжам, которая у новорожденных не регистрируется. Вакцинация против гепатита В показана даже недоношенным детям (при глубокой недоношенности ее рекомендуют вводить вместе со специфическим иммуноглобулином).
Вторая проблема, которую предстоит решить - тактика иммунизации детей, рожденных HBsAg-позитивными матерями. Известно, что на фоне проведения массовой иммунизации новорожденных случаи острого гепатита В продолжают регистрироваться. При этом, как показали наши исследования, среди детей до двух лет, заболевших острым гепатитом В, 87,5% составляют привитые дети, рожденные HBsAg-позитивными матерями, что свидетельствует о необходимости совершенствования тактики их иммунизации. Поскольку риски инфицирования их вирусом гепатита В велики, а достаточный уровень защищенности формируется лишь к 2-3 месяцам [10], в ряде стран (США, Канада, Япония и др.) для повышения эффективности специфической профилактики гепатита у детей из групп риска используется симультанное внутримышечное введение специфического иммуноглобулина и вакцины гепатита В. Данная тактика иммунизации значительно сокращает риск вертикальной передачи возбудителя от матери-вирусоносителя новорожденному. Исследованиями отечественных и зарубежных авторов было показано, что пассивное введение анти-HBs не оказывает интерферирующего действия на активный иммунный ответ после введения вакцины [11, 12, 13, 14].
Симультанное введение иммуноглобулина и вакцины гепатита В оказалось, как свидетельствуют исследования, проведенные в Гонконге, более эффективным по сравнению с использованием этих препаратов отдельно. Так, хроническое носительство HBsAg после применения вакцины против гепатита В по схеме 0-1-2-6 сформировалось у 21% новорожденных, тогда как в группе детей, получивших 1 дозу иммуноглобулина гепатита В и вакцины, только у 6,8%. В контрольной группе не получивших никаких препаратов уровень носительства составил 73% [15]. Эффективность применения данной схемы иммунизации была показана и в исследованиях отечественных авторов [16, 17, 18].
Такая схема иммунизации позволяет защитить детей, рожденных HBsAg-позитивными матерями, с первых часов в течение первых двух месяцев жизни, пока не синтезируются антитела в защитных титрах в ответ на вакцину.
В настоящее время в России доступен отечественный препарат Антигеп®, стандартизированный в МЕ и не отличающийся от зарубежных аналогов.
Вторая прививка национального календаря профилактических прививок, за которую несет ответственность учреждение родовспоможения, это прививка против туберкулеза. В условиях эпидемии туберкулеза в России, когда туберкулез занимает первое место в структуре смертности от инфекционных болезней и шестое место в структуре
▲1
5щ
общей смертности, высказывания ряда авторов о неэффективности и нецелесообразности вакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М являются беспочвенными и даже опасными. Нами установлена сильная обратная корреляционная зависимость между заболеваемостью туберкулезом и объемом профилактических прививок (коэффициент корреляции - 0,73). У детей в первые три года после БЦЖ-иммунизации сохраняются выраженные реакции клеточного иммунитета, характеризующиеся специфическими изменениями фагоцитарной активности лейкоцитов и высокой адгезивной способностью лимфоцитов крови. В сыворотке крови обнаруживаются специфические антитела, преимущественно класса G, свидетельствующие об адекватном развитии механизмов противотуберкулезной защиты организма. У детей 3-4 лет в 41,4% случаев происходит угасание адаптивного прививочного иммунитета. Все показатели их иммунной реактивности, включающие индекс специфического фагоцитоза, индекс специфической лимфоцитарной адгезии, индекс специфического расположения объектов на мембране лимфоцитов и индекс специфического сдвига титра антител, свидетельствуют о резком снижении функциональной активности эффекторных клеток крови. Через 6,5-7 лет уже у 100% детей поствакцинальный иммунитет полностью утрачивается, что свидетельствует о необходимости ревакцинирующих прививок.
Эпидемиологические аналитические контролируемые исследования показали, что заболеваемость туберкулезом детей, не привитых против туберкулеза, в 2,4 раза превышает заболеваемость привитых. Среди непривитых детей атрибутивный риск составил 72,9 на 100 тыс. населения. Между тем охват новорожденных прививками против туберкулеза в родильных домах также характеризуется тенденцией к снижению и колеблется в отдельные годы в пределах 86,0-92,0%.
Таким образом, стандарт оказания качественной медицинской помощи новорожденным в учреждениях родовспоможения в современных условиях предусматривает иммунизацию новорожденных от гепатита В и туберкулеза. Вакцинация против гепатита В и туберкулеза проводится новорожденным во всех европейских странах (кроме Великобритании и Франции, где прививку против туберкулеза перенесли на второе полугодие) и характеризуется высокой профилактической эффективностью не только на организменном уровне, но и на популяционном.
Значима роль вакцинопрофилактики в обеспечении эпидемиологической безопасности пациентов и медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях при заносе и распространении таких инфекций, как корь, краснуха, коклюш, дифтерия, гепатит В, грипп. Риски заноса этих инфекций в условиях спорадического уровня заболеваемости (за исключением гриппа) минимальны, но возможны, а потому большое значение имеет качество сбора эпидемиологического анамнеза при поступлении пациентов в стационары (контакт с инфекционными больными) и наличие у них профилактических прививок, что крайне важно для организации противоэпидемических мероприятий в случае заноса инфекции.
Так, в связи с ухудшением эпидемической ситуации по кори участились случаи регистрации групповых заболева-
ний в медицинских организациях с внутрибольничным распространением инфекции.
Так, в 2014 г. зарегистрировано 20 таких очагов с вовлечением в эпидемический процесс 150 человек, из них 21 медицинский работник. Всего в 2014 г. заболели корью 126 медицинских работников в 30 субъектах страны против 92 в 2013 г. Причинами внутрибольничного распространения кори явились поздняя диагностика инфекции и низкий охват прививками против кори медицинских работников. До 26% выросла в структуре больных корью доля детей до года, 12% из них были инфицированы в медицинских организациях. Активное вовлечение в эпидемический процесс кори детей первого года жизни свидетельствует об отсутствии противокоревого иммунитета у матерей. Сложившаяся ситуация требует организации выборочного серологического контроля напряженности иммунитета у медицинских работников и вакцинации их против кори (не привитых и привитых однократно) без ограничения по возрасту [19].
Ухудшилась в 2014-2015 гг. и эпидемическая ситуация по коклюшу с активным вовлечением в эпидемический процесс детей до года. Оценка популяционного противо-коклюшного иммунитета населения г. Перми показала, что защищена от коклюша лишь 1/4 часть взрослого населения, что требует своевременной (в три месяца) иммунизации против коклюша детей и ревакцинации школьников и взрослых вакцинами, содержащими ацелюлярный коклюшный компонент, что уже осуществляется в ряде европейских стран [20].
Должный уровень привитости (95-97%) с выборочным контролем напряженности поствакцинального иммунитета и оценкой авидности антител необходимо поддерживать у медицинских работников и по дифтерии, так как минувшая эпидемия дифтерии в 1995-1996 гг. ярко проиллюстрировала принадлежность медицинских работников к группе высокого риска заражения.
Группами высокого риска заражения вирусом гепатита В являются пациенты, страдающие почечной недостаточностью и получающие сеансы гемодиализа, а также медицинские работники отделений гемодиализа, хирургического профиля, родильных домов и перинатальных центров и ОРИТ вследствие высокого риска случайной инокуляции вируссодержащего материала. В большинстве исследований подтверждена более высокая эффективность постэкспозиционной симультанной иммунизации специфическим иммуноглобулином и вакциной гепатита В. Так, исследование, проведенное в Японии [21], показало, что среди персонала, получившего иммуноглобулин в первые 48 часов поле возможного внедрения вируса и полный курс вакцинации по схеме 0-1-3, гепатит В был зарегистрирован в 4% случаев, в группе медицинских работников, получивших только иммуноглобулин, этот показатель достигал 33%.
В условиях ежегодных эпидемий гриппа для обеспечения эпидемиологического благополучия в медицинских организациях чрезвычайно важна вакцинация медицинских работников от гриппа и пневмококковой инфекции. При этом следует заметить, что если обязательная вакцинация против гриппа медицинским работникам регламентирована национальным календарем прививок как группе высокого риска заражения, то иммунизация их против
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
пневмококковой инфекции не регламентирована. Между тем, исследования, проведенные нами, показали, что уровень носительства S. pnevmoniae у медицинских работников в 2,7 раза превышает уровень носительства среди доноров и достоверно не отличается от аналогического показателя в такой регламентируемой группе риска по пневмококковой инфекции как военнослужащие. Заболеваемость медицинских работников также в 3,7 раза превышает показатель заболеваемости взрослого населения в целом. Изложенное выше диктует необходимость иммунизации медицинских работников и против пневмококковой инфекции. Для обеспечения эпидемиологической безопасности по гриппу в учреждениях родовспоможения важную роль играет вакцинация против гриппа беременных, которые до последнего времени в России применительно в вакцинопрофилактике были неприкосновенны. Между тем международный опыт и исследования, проведенные в России М.П. Костиновым, свидетельствуют о безопасности и высокой профилактической эффективности иммунизации данного контингента [22].
Обеспечение эпидемиологической безопасности с помощью вакцинопрофилактики в медицинских организациях и на территории в целом невозможно без приверженности медицинских работников вакцинопрофилактике. К сожалению, на данный момент мы должны констатировать, что медицинские работники, которые являются идеологами специфической профилактики среди населения в целом, сами относятся к группам риска по охвату профилактическими прививками. Анкетирование врачей различных специальностей в медицинских организациях г. Перми, проведенное нами в 2014 году, показало, что 24,0% медицинских работников отрицательно относятся к этой мере профилактики по причине опасения возникновения осложнений, еще 17% считают прививки вредными для здоровья, 20,2% респондентов не прививаются совсем. Только 67,0% опрошенных отрицательно относятся к антипрививочному движению и только 39,0% считают, что вакцинопрофилактика должна оставаться массовым профилактическим мероприятием. Результаты социологических исследований свидетельствуют о необходимости усилить подготовку медицинских работников по вопросам вакцинопрофилактики.
И, наконец, создание безопасной больничной среды применительно к вакцинопрофилактике как инвазивной процедуре должно предусматривать контроль гнойно-септических инфекций. Мероприятия по безопасности иммунизации достаточно хорошо проработаны и закреплены целым рядом нормативных документов, однако на данный момент санитарными правилами не регламентирован порядок (место) иммунизации новорожденных в родильных домах и перинатальных центрах с совместным пребыванием родильниц и новорожденных, что приводит к ряду трудностей при организации этой работы госпитальным эпидемиологом.
Таким образом, вакцинопрофилактика инфекционных болезней, осуществляемая на учрежденческом уровне (в медицинских организациях различного профиля) является важным мероприятием по созданию безопасной больничной среды, обеспечению качества медицинской помощи и предотвращению случаев заноса и распространения инфекционных заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Указ Президента Российской Федерации от 09.10.2007 г. № 1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» (В редакции Указа Президента Российской Федерации от 01.07.2014 г. № 483).
UkazPrezidenta RossijskojFederacii ot09.10.2007g. № 1351 «Ob utverzhdenii Koncepcii demograficheskoj politiki Rossijskoj Federacii na period do 2025 goda» (Vredakcii Ukaza Prezidenta Rossijskoj Federacii ot 01.07.2014 g. № 483).
2. Тимофеев И.В. Конституционализация понятия «качество медицинской помощи» как новой юридической гарантии осуществления права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Управление качеством в здравоохранении. 2014. № 4. С. 3-11.
Timofeev I.V. Konstitucionalizacija ponjatija «kachestvo medicinskoj pomoshhi» kak novoj juridicheskoj garantii osushhestvlenija prava kazhdogo na ohranu zdorovja i medicinskuju pomoshh'. Upravlenie kachestvom v zdravoohranenii. 2014. № 4. S. 3-11.
3. Современные медико-социальные проблемы неонатологии / под ред. А.А. Баранова, Г.В. Яцык. М.: Педиатръ, 2015. 350 с.
Sovremennye mediko-social'nye problemy neonatologii / pod red. A.A. Baranova, G.V. Jacyk. M.: Pediatr, 2015. 350s.
4. Weekly Epid Rec. 2004. С. 79-255.
5. Казьянин А.В., Пленкина С.В., Фельдблюм И.В., Борисова Б.Н. Сравнительная оценка различных схем иммунизации против гепатита В детей в закрытых организованных коллективах. Пермский медицинский журнал. 2004. № 2. С. 103-107.
Kazjanin A.V., Plenkina S.V., Fel'dbljum I.V., Borisova B.N. Sravnitel'naja ocenka razlichnyh shem immunizacii protiv gepatita V detej v zakrytyh organizovannyh kollektivah. Permskij medicinskij zhurnal. 2004. № 2. S. 103-107.
6. WHO position paper. Weekly Epidemiol Rec. 2009. № 84. Р. 405-420.
7. Tran Hien Nguen, Minh Huong Vu, Van Cuong Nguyen and other. Vaccine, 2013.
8. Chunfeng Qu., Taoyang Chen., Chunsun Fan et al. Efficacy of Neonatal HBV Vaccination on Liver Cancer and Other Liver Diseases over 30-Year Follow-up of the Qidong Hepatitis B Intervention Study: A Cluster Randomized Controlled Trial. PLOS Medicine. China. 2014.
9. Фельдблюм И.В., Павроз К.А., Исаева Н.В., Львова И.И., Семериков В.В. Является ли вакцинация против гепатита В потенциальным фактором риска развития коньюгационных желтух новорожденных. Вопросы практической педиатрии. 2015. Т. 10. № 1. С. 54-57.
Fel'dbljum I.V., Pavroz K.A., Isaeva N.V., L'vova I.I., Semerikov V.V. Javljaetsja li vakcinacija protiv gepatita V potencial'nym faktorom riska razvitija konjugacionnyh zheltuh novorozhdennyh. Voprosy prakticheskoj pediatrii. 2015. T. 10. № 1. S. 54-57.
10. Фельдблюм И.В., Исаева Н.В., Юдаева Г.Ф., Лукина А.И. Безопасность, иммунологическая эффективность и социально-экономическая значимость иммунизации медицинских работников против гепатита В вакциной «Эувакс В». Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунопатологии. 2001. № 4. С. 28-31.
Fel'dbljum I.V., Isaeva N.V., Judaeva G.F., Lukina A.I. Bezopasnost', immunologicheskaja jeffektivnost' i social'no-jekonomicheskaja znachimost' immunizacii medicinskih rabotnikov protiv gepatita V vakcinoj «Jeuvaks V». Zhurnal mikrobiologii, jepidemiologii i immunopatologii. 2001. № 4. S. 28-31.
11. Reesink H.W., Duimel W.J., de Boer J.E., van Elven E.H., Brummelhuis H.G. The use of hepatitis B immunoglobulin in the Netherlands. Dev. Biol. Stand. 1975. № 30. Р. 310-315.
12. Scheiermann N., Kuwert E.K. Uptake and elimination of hepatitis B immunoglobulins after intramuscular application in man. Dev. Biol. Stand. 1983. № 54. Р. 347-355.
13. Казьянин А.В., Ведерникова Н.В., Вязникова Т.В., Пленкина С.В. Изучение фармакодинамики анти-HBs при разных схемах введения препарата АНТИГЕП и вакцины против гепатита В в эксперименте: материалы / Всерос. научн. конф. «Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке». Пермь. 2003. С. 86-89.
Kaz'janin A.V., Vedernikova N.V., Vjaznikova T.V., Plenkina S.V. Izuchenie farmakodinamiki anti-HBs pri raznyh shemah vvedenija preparata ANTIGEP i vakciny protiv gepatita V v jeksperimente: materialy / Vseros. nauchn. konf. «Aktual'nye voprosy vakcinno-syvorotochnogo dela v HHI veke». Perm'. 2003. S. 86-89.
Al
ЭдУД
14. Фельдблюм И.В., Казьянин А.В., Пленкина С.В. и др. Иммунологическая эффективность симультанной экстренной профилактики в очагах хронического гепатита В при различных схемах иммунизации // В кн.: Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее. СПб. 2001. 396 с.
Fel'dbljum I.V., Kaz'janin A.V., Plenkina S.V. i dr. Immunologicheskaja jeffektivnost' simul'tannoj jekstrennoj profilaktiki v ochagah hronicheskogo gepatita V pri razlichnyh shemah immunizacii / V kn.: Dostizhenija otechestvennoj jepidemiologii vHH veke. Vzgljad vbudushhee. SPb. 2001.396 s.
15. Wong V.C., Ip H.M., Reesink H.W. et al. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis B vaccine and hepatitis B immunoglobulin. Double-blind randomised placebo-controlled study. Lancet. 1984. № 1 (8383). Р. 921-926.
16. Базарова М.В. Клинико-эпидемиологическая оценка эффективности вакцинации против гепатита В новорожденных детей, родившихся у женщин с НВ-вирусной инфекцией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Мочква, 2002.
Bazarova M.V. Kliniko-jepidemiologicheskaja ocenkajeffektivnostivakcinacii protiv gepatita V novorozhdennyh detej, rodivshihsja u zhenshhin s NV-virusnoj infekciej: avtoref. dis.... kand. med. nauk. Moskva, 2002.
17. Казьянин А.В. Стратегия и тактика использования отечественных медицинских иммунобиологических препаратов в системе эпидемиологического контроля за HBV-инфекцией: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Пермь, 2005.
Kaz'janin A.V. Strategija itaktika ispol'zovanija otechestvennyh medicinskih immunobiologicheskih preparatov v sisteme jepidemiologicheskogo kontrolja za HBV-infekciej: avtoref. dis.... d-ra med. nauk. Perm', 2005.
18. Пленкина С.В. Характеристика очаговости и пути совершенствования экстренной специфической профилактики в очагах острого и хронического гепатита В: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2004.
Plenkina S.V. Harakteristika ochagovosti i puti sovershenstvovanija jekstrennoj specificheskoj profilaktiki v ochagah ostrogo i hronicheskogo gepatita V: avtoref. dis.... kand. med. nauk. Perm', 2004.
19. Информационно письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «Об эпидемиологической ситуации по кори в Российской Федерации в 2014 году» от 16.04.2015 г. № 01/4140-15-27.
Informacionno pis'mo Federal'noj sluzhby po nadzoru v sfere zashhity prav potrebitelej i blagopoluchija cheloveka «Ob jepidemiologicheskoj situacii po kori v Rossijskoj Federacii v 2014 godu» ot 16.04.2015 g. № 01/4140-15-27.
20. Forsyth K.D., Wirsing von Konig C.H. et al. Prevention of pertussis: recommendations derived from the second Global Pertussis Initiative roundtable meeting. Vaccine. 2007. № 25. Р. 2634-2642.
21. Mitsui T., Iwano K., Suzuki S. et al. Combined hepatitis B immune globulin and vaccine for postexposure prophylaxis of accidental hepatitis B virus infection in hemodialysis staff members: comparison with immune globulin without vaccine in histirical controls. Hepatology. 1989. № 10 (3). Р. 324-327.
22. Черданцев А.П., Костинов М.П., Кусельман А.И. Вакцинопрофилактика гриппа у беременных: руководство для врачей. М.: Группа МДВ, 2014. 112 с.
Cherdancev A.P., Kostinov M.P., Kusel'man A.I. Vakcinoprofilaktika grippa u beremennyh: rukovodstvo dlja vrachej. M.: Gruppa MDV, 2014. 112 s. ^^
И1
УДК 614.2:616-036.22
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К УПРАВЛЕНИЮ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ В СИСТЕМЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
О.Г. Чикина1, А.С. Благонравова2, Е.Б. Султанова1,
1ГАУ «Камский детский медицинский центр», г. Набережные Челны, 2ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Благонравова Анна Сергеевна - e-mail: a.blagonravova@mail.ru
Статья посвяшена проблеме качества и безопасности оказания медицинской помоши. Подробно рассмотрены вопросы эпидемиологической безопасности медицинской деятельности. Предложены новые подходы к управлению качеством в системе обеспечения эпидемиологической безопасности медицинских организаций на основе процессного подхода. Рассмотрены подходы и требования к системе менеджмента качества (СМК) в медицинских организациях. Разработана интегрированная система оценки качества в области эпидемиологической безопасности путем использования стандарта ISO 9001 и стандарта ISO 18001:2007 (ГОСТ Р 54934-2012/OHSAS) «Системы менеджмента безопасности труда и охраны здоровья». Стандарт «Система менеджмента качества. Эпидемиологическая безопасность» внедрен в деятельность ГАУЗ «Камский детский медицинский центр». Разработанный стандарт СМК в области эпидемиологической безопасности может применяться любыми медицинскими организациями для объективной оценки медицинской деятельности лечебного учреждения и повышения качества медицинских услуг в области эпидемиологической безопасности.
Ключевые слова: качество медицинской помоши, эпидемиологическая безопасность,
система менеджмента качества, управление качеством.
The article is devoted to the quality and safety of healthcare. The questions of the epidemiological safety of medical activity are discussed in detail. New approaches to quality management system to ensure the epidemiological safety of medical organizations on the basis of the process approach. The approaches and the requirements for a quality management system in medical institutions. It has developed an integrated system of quality assessment in the field of epidemiological safety through the use of ISO 9001 and the ISO 18001: 2007 «Management Systems of safety and health». Standard «Quality Management System. Epidemiological Security» is embedded in the activities of Children's Medical Center. QMS has developed standards in the area of epidemiological safety can be applied by any medical organizations for the objective evaluation of medical activity of medical institutions and improve the quality of medical services in the area of epidemiological safety.
Key words: quality of care, epidemiological safety, quality management system,
quality management.
