CC BY
18
I 1РОБЛША~
Специфическая профилактика гепатита В, дифтерии, столбняка среди лии, работающих во вредных условиях труда
Н.В. Исаева, И.В. Фельдблюм, Н.И. Кордемская ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздравсоиразвития России», Пермь
Введение
Современная вакцинология предусматривает особую тактику иммунизации групп населения с нарушенным состоянием здоровья. Она включает использование медицинских иммунобиологических препаратов нового поколения, сочетанное применение вакцин и иммуномодуляторов естественного или искусственного происхождения, индивидуальный график иммунизаций и др. [4, 5, 7]. К числу компрометированных по состоянию здоровья контингентов следует отнести и работников предприятий нефтегазовой, химической промышленности, в воздухе рабочей зоны которых содержатся вредные примеси с выраженными иммуносупрессивными и гепатотокси-ческими свойствами [2, 12]. Эколого-эпидемиологи-ческие исследования, проведенные на объектах данного профиля, выявили влияние химических примесей на частоту простудных, аллергических болезней, возникновение неспецифического поражения гепа-тобилиарной системы - исходно скомпрометированной печени, развитие прогредиентного течения ИВУ-инфекции с угрозой хронизации и формирование низкого уровня поствакцинального иммунитета [3, 8, 12].Так, уровень ИВБ-антигенемии у работников указанных производств в 2,6 - 4,4 раза превышает аналогичный показатель в группах сравнения (работники предприятий электронной связи, пациенты с ИППП, жители сельской местности) и статистически значимо не отличается от частоты обнаружения ИВбД§ у медицинских работников из групп повышенного риска заражения вирусом гепатита В (ГВ). Работающие во вредных условиях труда в 51,7% случаев не имели серологической зашиты от дифтерийной инфекции спустя 6 месяцев после однократной иммунизации АДС-М-анатоксином.
Особенно подвержены различным нарушениям состояния здоровья работники основной и ремонт-но-обслуживаюшей профессиональных групп, со стажем работы на производстве 10 - 15 лет и более, в возрасте 20 - 29 лет и старше 40 лет, преимущественно женщины.
Иммунологически компрометированный контингент работников нефтегазовой, химической про-
мышленности с относительно высокой вероятностью возникновения и хронизации ГВ нуждается в первоочередной и эффективной защите от этой инфекции. С учетом специфики нарушений состояния здоровья у работников данных производств и необходимости проведения среди них возрастной ревакцинации против дифтерии и столбняка, в соответствии с национальным календарем профилактических прививок препаратом выбора стала первая отечественная комбинированная вакцина гепатита В и анатоксина дифтерийно-столбнячного с уменьшенным содержанием антигенов - Бубо-М (производства НПК «Комбио-тех», Москва совместно с НПО «Биомед», Пермь). Эта вакцина в наблюдениях на детях и взрослых (медицинские работники) зарекомендовала себя как препарат с высокой иммуногенностью и слабой реа-ктогенностью [1, 6, 9, 10]. Наличие потенцирующего эффекта у вакцины Бубо-М, при котором комбинация анатоксинов и рекомбинантного белка ИВбД§ приводит к взаимному усилению иммунного ответа, позволяет исключить дополнительное использование иммуномодуляторов при вакцинации лиц с нарушенным состоянием здоровья.
До настоящего времени специального исследования по изучению иммунологической эффективности и реактогенности вакцины Бубо-М среди лиц, работающих во вредных условиях труда и имеющих иммунологическую и гепатобилиарную компрометацию, не проводилось, что и определило цель данной работы.
Материалы и методы
Иммуногенность и реактогенность комбинированной вакцины Бубо-М оценивали среди работников основных производственных подразделений одного из нефтехимических предприятий Перми со средней численностью работающих 5 тыс. человек в возрасте 18 - 62 года. Вакцинировали лиц, не имеющих противопоказаний, ранее не привитых против вирусного гепатита В, подлежащих возрастной ревакцинации АДС-М-анатоксином при условии, что предыдущая прививка против дифтерии проведена не менее 8 лет назад. Иммунизировали в соответствии с инструкцией по применению вакцины Бубо-М -
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 24 (23)/2 0 05
Эпидемиология и Baкuинoпpoфилaктикa <4 (23)/2005
І ІРРЬЛША
oднoкpaтнo (доза 0,5 мл), с послєдуюшим двуфат-ным введением вакиины ГB пpoизвoдcтвa HMK «Kom-биотех» чepeз 1 и 6 месяиев (доза 1,0 мл).
Mepeд фopмиpoвaниeм гpyппы наблюдения пpo-ведено oпpeдeлeниe MapKepoB ГB в cывopoткe KpoBH (HBsAg, анти-HBs) методом иммyнoфepмeнтнoгo анализа (ИФА) с использованием тест-систем HMO «Диагностические системы» Нижний Hoвгopoд) и 3AO «Beктop-Бecт» (HoBocn6npcK). Moд наблюдение были oтoбpaны лииа, не имеюшие MapKepoB ГB.
Иммунологичєскую активность вакиины Бубо-M оиенивали на основании oпpeдeлeния кoнueнтpauии антител в cывopoткe KpoBH к HBsAg (n = 207 человек), дифтepийнoмy и столбнячному анатоксинам (n = 1В1 человек) в ИФА. 3a6op KpoBH для постановки cepoлoги-ческих peaкuий у пpивитыx пpoвoдили чepeз 1 -1,5месяиа после законченного Kypca вакиинаиии. Koнueнтpauию анти-HBs в cывopoткe KpoBH oпpeдe-ляли с использованием тест-систем пpoизвoдcтвa фиpм «Hoffmann La Roche» (Швeйuapия), «BioRad» (США), 3AO «Beктop-Бecт» (HoBocn6npcK). Уpoвeнь дифтepийныx и столбнячных антитоксинов выявляли с помошью тест-систем пpoизвoдcтвa HMO «Биомед» (Mepмь). B качестве зашитного титpa paccмaтpивaли кoнueнтpauию анти-HBs в 10 ME/л, дифтepийныx антитоксинов - 0,03 ME/л, столбнячных - 0,01 ME/л.
Иммуногенность вакиины Бубо-M оиенивали с учетом вoзpacтa, пола, пpoфeccиoнaльнoй гpyппы (инжeнepнo-тexничecкaя, основная, peмoнтнo-oбcлy-живаюшая, подсобная), стажа pa6o™ на пpeдпpи-ятии в иелом и во вpeдныx условиях тpyдa (зафязне-ние воздуха paбoчeй зоны химическими вешествами с иммyнocyпpeccивными и гепатотоксическими свойствами), наличия xpoничecкoй патологии.
Реактогенность вакиины Бубо-M изучали cpeди 1293 пpивитыx по cyммapнoй частоте возникновения, выpaжeннocти и пpoдoлжитeльнocти клинических пpoявлeний местных и обших peaкuий на каждое введение пpeпapaтa чepeз 30 минут и далее в течение пяти дней после иммунизаиии путем oпpoca и ocмoтpa места инъекиии.
Mecтныe peaкuии после введения вакиины клас-cифиuиpoвaли как слабые пpи диaмeтpe инфильтpa-та до 2,5 см, cpeдниe - до 5 см, сильные - более 5 см или пpи наличии лимфангоита с лимфаденитом. O6-шие pea^HH по степени подъема тeмпepaтypы делили на слабые (37 - 37,50 С), cpeдниe (37,6 - 3В,50 С) и сильные (свыше 3В,50 С) [5].
Статистическая o6pa6o™a мaтepиaлa пpoвeдeнa с использованием методов пapaмeтpичecкoй и нeпapa-мeтpичecкoй статистики. B paбoтe использовали элек-тpoнныe таблииы Excel для Windows (Microsoft), пpo-гpaммy статистической oбpaбoтки peзyльтaтoв ИФА методом пapaллeльныx линий (ГИ^ им. Л.А. Tapace-вича), пpoгpaммy «Биостат» для Windows (Microsoft), Bepcnfl 4.03 (Stanton A. Glantz, 199В).
Peзyльтaты и о6суждєниє
Mpn оиенке peaктoгeннocти вакиины Бубо-M после иммунизаиии paбoтaюшиx во вpeдныx условиях
труда поствакцинальных осложнений и необычных реакций не отмечено. Частота возникновения поствакцинальных реакций на 100 привитых работников составила 22,7, что согласуется с данными И.В. Фельдблюм и соавторов (2001), согласно которым аналогичный показатель среди медицинских работников был равен 23,6 [9]. Местные реакции в виде отека (9,3%), гиперемии (6,1%) и болезненности (15,6%) в месте инъекции имели 20% привитых - все на первое введение вакцины. Показатель обших и комбинированных поствакцинальных реакций был невелик: у 0,8% иммунизированных возникли обшие реакции (недомогание, температура от 37,2 до 380 С), в 1,9% - комбинированные. В большинстве случаев (62,1% - местные и 73,8% - обшие и комбинированные) поствакцинальные реакции длились 1 - 3 дня. Местные реакции в 10,2% случаев расценивали как слабые, в 46,3% - средние и 43,5% - сильные. Обшие поствакцинальные реакции в 81,2% случаев имели слабую выраженность. Достоверных различий в частоте возникновения поствакцинальных реакций среди лиц разного возраста не выявлено. Наряду с этим, частота выявления поствакцинальных реакций, преимушественно местных, среди женшин была в 2,1 раза выше, чем у мужчин (р < 0,001).
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о слабой реактогенности комбинированной вакцины Бубо-М среди привитого контингента.
Установлена высокая иммунологическая активность вакцины Бубо-М при иммунизации работаю-ших во вредных условиях труда. Показатель серокон-версии к ИВвЛ§ составил 97,6%, к дифтерийному и столбнячному анатоксинам - 100%. Уровень серологической зашиты от ГВ, дифтерии и столбняка равен соответственно 96,6, 100 и 100%. Средняя геометрическая титра анти-ИВБ составила 1152,1 МЕ/л, дифтерийных антител 1,39 МЕ/л, столбнячных - 3,02 МЕ/л, что превысило уровень серопротекции при этих инфекциях в 115,2, 46,3 и 302 раза соответственно (табл. 1, 2).
Важно отметить, что иммунный ответ на гепатитный, дифтерийный и столбнячный компоненты вакцины Бубо-М не зависел от пола и возраста привитых. Не выявлено и влияния на иммунологическую активность вакцины Бубо-М таких факторов риска, как принадлежность к определенной профессиональной группе, стаж работы на предприятии в целом и во вредных условиях труда, наличие хронической патологии (табл. 1, 2).
В большинстве случаев (55,0 ± 3,5 %) у работаю-ших во вредных условиях труда анти-ИВБ определяли в высокой концентрации (более 1000 МЕ/л) (рис. 1). У каждого третьего привитого выявляли средние концентрации анти-ИВБ (101 - 1000 МЕ/л). И лишь десятая часть работников имели низкие титры анти-Ь^ (менее 100 МЕ/л), в том числе двое - в концентрации ниже зашитной.
Наряду с иммунологической эффективностью, использование вакцины Бубо-М обеспечило снижение финансовых затрат на проведение специфиче-
1В
ПРОБЛЕМА
Таблица 1.
Иммунный ответ на гепатитный компонент вакцины Бубо-М у различных групп работающих во врелных условиях трула (в МЕ/л)
о ПП Признак и его составляющие Количество обследованных работников Средняя геометрическая титра Доверительный интервал
нижняя граница верхняя граница
1. Пол мужчины 165 1017,1 765,1 1423,1
женщины 37 1978,2 1041,2 3759,1
2. Возраст 20 - 29 лет 32 2077,1 1154,1 3739,1
30 - 39 лет 52 1252,1 783,1 2003,3
40 - 49 лет 76 724,4 481,1 1086,2
50 - 59 лет 38 1596,1 886,7 2873,1
60 и старше 4 917,0 241,3 3484,6
3. Профессиональная группа ИТР 36 1510,1 795,1 2869,2
основная 98 1144,1 817,2 1602,1
ремонтная 26 739,3 352,0 1552,5
подсобная 8 1323,3 270,1 6484,2
4. Стаж работы на предприятии в целом 1 - 5 лет 34 2320,1 1289,1 4176,2
6 - 9 лет 19 714,1 286,0 1785,3
10 - 15 лет 23 2702,4 1501,3 4864,3
16 - 20 лет 21 729,1 347,2 1531,1
более 20 лет 63 815,1 479,5 1385,7
5. Стаж работы во вредных условиях труда 1 - 5 лет 28 1722,2 1013,1 2927,7
6 - 9 лет 24 680,3 283,4 1632,7
10 - 15 лет 32 917,0 482,6 1742,3
16 - 20 лет 18 969,1 261,9 3585,7
более 20 лет 31 1160,1 611,1 2204,2
не работают во вредных условиях 11 1625,4 439,1 6016,8
6. Хроническая патология имеется 49 625,2 356,2 1097,1
отсутствует 47 1796,4 1097,6 2940,1
7. Средняя по предприятию 202 1152,1 886,2 1497,2
Рисунок 1.
Структура титров анти-ИВя у работающих во врелных условиях трула, привитых вакциной Бубо-М в % (р < 0,001)
а) менее 10 МЕ/л
б) 10-100 МЕ/л
в) 100-1000 МЕ/л
г) более 1000 МЕ/л
ской профилактики ГВ, дифтерии, столбняка по предприятию в целом. Так, затраты на вакцинацию 1 работника (стоимость препарата, затраты на осмотр врачом, затраты на манипуляцию) по схеме 0 - 1 - 6 месяцев (Бубо-М, вакцина ГВ, вакцина ГВ)
оказались равными 935,0 рублям, 5 000 работников - 4 675 000,0 рублей. В случае раздельной вакцинации против дифтерии, столбняка и ГВ расходы на 1 человека составили бы 1 265,5 рублей, в расчете на весь персонал - 6 312 5 000,0 рублей. Экономический эффект: 6 312 500,0 - 4 675 000,0 = 1 637 500,0 рублей (в масштабе предприятия) или 327,5 рублей в расчете на 1 работника.
Применение комбинированной вакцины Бубо-М на 25% сократило количество парентеральных вмешательств.
Предполагаемые затраты на лечение вновь выявленных случаев острого и хронического ГВ среди работников предприятия (прогнозируемое количество - 132) при варианте «невмешательства» могут составить 7 352 990 рублей в год против 4 675 000 рублей, необходимых для проведения специфической профилактики ГВ [11]. Предотвращенный только от заболеваемости ГВ экономический ущерб на модели одного предприятия нефтехимического профиля может быть равен 2 678 000 рублей.
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <4 (23)/2 0 05
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 24 (23)/2 0 0 5
ПРОБЛЕМА
Таблица 2.
Иммунный ответ на лифтерийный и столбнячный компоненты вакцины Бубо-М у различных групп работающих во врелных условиях трула (в МЕ/л)
о ПП Признак и его составляющие Количество обследо- ванных работников Дифтерийный анатоксин Столбнячный анатоксин
средняя геометрическая титра доверительный интервал средняя геометрическая титра доверительный интервал
нижняя граница верхняя граница нижняя граница верхняя граница
1. Пол мужчины 130 1,37 0,97 1,97 3,95 2,97 5,27
женщины 30 0,81 0,50 1,31 2,20 1,22 3,98
2. Возраст 20 - 29 лет 24 2,59 1,97 3,40 3,43 2,35 5,01
30 - 39 лет 43 1,82 1,35 2,44 3,26 2,34 4,54
40 - 49 лет 71 0,82 0,63 1,09 3,11 2,33 4,17
50 - 59 лет 33 1,03 0,65 1,64 3,02 2,06 4,44
60 и старше 4 0,85 0,14 5,22 2,44 1,56 3,83
Профес- сиональная группа ИТР 30 1,08 0,61 1,90 3,55 2,25 5,60
основная 93 1,32 0,92 1,90 3,51 2,59 4,80
ремонтная 24 1,68 1,04 2,72 4,16 3,10 5,68
подсобная 5 1,0 0,63 1,60 1,69 0,34 8,36
4. Стаж работы на предприятии в целом 1 - 5 лет 31 1,45 0,90 2,32 2,62 1,53 4,50
6 - 9 лет 20 1,41 0,84 2,38 4,35 2,82 6,72
10 - 15 лет 24 1,61 1,03 2,54 3,54 2,50 5,02
16 - 20 лет 23 1,30 0,79 2,14 3,61 2,62 4,98
более 20 лет 67 0,84 0,56 1,25 2,57 1,76 3,74
5. Стаж работы во вредных условиях труда 1 - 5 лет 20 1,81 0,97 3,40 3,26 1,60 6,63
6 - 9 лет 23 1,41 0,84 2,36 3,79 2,67 5,40
10-15 лет 31 1,56 1,0 2,46 3,46 2,22 5,39
16 - 20 лет 19 0,78 0,43 1,41 3,12 2,02 4,83
более 20 лет 29 1,05 0,63 1,73 3,77 2,57 5,52
6. Хроническая патология имеется 52 0,98 0,66 1,47 3,30 2,36 4,62
отсутствует 95 1,46 1,05 2,04 3,70 2,76 4,95
7. Средняя по предприятию 181 1,39 0,88 2,29 3,02 1,92 5,42
Выводы
1. Установлена низкая реактогенность и высокая иммунологическая активность отечественной комбинированной вакцины Бубо-М при иммунизации лиц, работающих во вредных условиях труда.
2. Иммунологическая активность вакцины Бубо-М в отношении всех трех составляющих ее компонентов (гепатитного, дифтерийного и столбнячного) не зависела от пола, возраста, профессиональной группы, стажа работы на предприятии в целом и во вредных условиях труда, наличия или отсутствия хронической патологии.
3. Применение комбинированной вакцины Бубо-М на одну четверть сократило число инъекций и обеспечило экономию 327,5 рублей в расчете на одного работника.
Литература
1. Борисова В.Н. Бубо-М новая комбинированная вакцина против дифтерии, столбняка и гепатита В / В.Н. Борисова, А.М. Николаева, И.В. Фельдблюм и др. // Вакцинация. 2001. < 3. С. 10 - 11.
2. Измеров Н.Ф. Профессиональные заболевания / Н.Ф. Из-меров, А.М. Монаенкова, Л.А. Тарасова; Под ред. Н.Ф. Из-мерова. М., 1996. Т. 1. 336 с.
3. Исаева Н.В. Факторы риска неспецифического поражения иммунологической и гепатобилиарной систем у работников химического предприятия / Н.В. Исаева, И.В. Фельдблюм, В.М. Ухабов и др. // Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России. Сборник научных трудов, посвященный 75-летию организации Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих предприятий. Екатеринбург, 2004. С. 440 - 445.
4. Костинов М.П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья: Практическое руководство для врачей / Под ред. М.П. Костинова. М, 2002. 160 с.
5. Медуницын Н.В. Вакцинология / Н.В. Медуницын. М, 2004. 448 с.
6. Николаева А.М. Первый опыт использования комбинированной отечественной вакцины Бубо-М (гепатита В, дифтерии, столбняка) для иммунизации детей и взрослых /
A.М. Николаева, В.Н. Борисова, И.В. Фельдблюм // Гепатит
B, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов IV Российской научно-практической конференции. М., 2001. С. 252 - 253.
7. Таточенко В.К. Иммунопрофилактика - 2003 / В.К. Таточен-ко, Н.А. Озерецковский, А.М. Федоров и др. М., 2003. 176 с.
8. Трутнева Л.Ю. Иммунологическая эффективность вакцина-
ции взрослых при использовании различных доз и схем дифтерийного анатоксина // Л.Ю. Трутнева, И.В. Фельдблюм, А.Н. Сковородин, Н.В. Исаева / Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. <1. С. 17 - 20.
ЭЛИМИНАЦИЯ КОРИ
9. Фельдблюм И.В. Оценка реактогенности и иммуноген-ности отечественной комбинированной вакцины Бубо-М при иммунизации взрослых против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В / И.В. Фельдблюм, Н.Н. Воробьева, А.М. Николаева и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2001. <5.
С. 27 - 30.
10. Фельдблюм И.В. Реактогенность и иммуногенность отечественной комбинированной вакцины Бубо-М при иммунизации детей против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В / И.В. Фельдблюм, Н.Н. Воробьева, В.Н. Борисова и
др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2001. < 6. С. 50 - 52.
11. Филатов Н.Н. Экономическая эффективность вакцинопро-филактики гепатита В в условиях Москвы / Н.Н. Филатов, И.Н. Лыткина, И.Л. Шаханина и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. <5. С. 14 - 18.
12. Фролов В.М. Влияние экологически вредных факторов крупного промышленного региона на иммунологическую реактивность населения / В.М. Фролов, Н.А. Пересадин, А.М. Петруня // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1995. < 2. С. 119 - 122.
К вопросу о создании живой коревой вакцины на линиях перевиваемых клеток
Л.Л. Миронова, В.Д. Попова, О.И. Конюшко ГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН», Москва
настоящего времени сохраняется актуальность проблемы вакцинопрофилактики кори, так как заболеваемость этой инфекцией по-прежнему высокая. За последнее время резко возросла смертность от кори в развивающихся странах, а в Европе отмечается «повзросление» этой инфекции [1]. В связи с этим Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) поставила задачу снижения смертности от данного заболевания на 95%, а заболеваемости - на 90% по сравнению с 1997 годом - началом программы массовой вакцинации против нее [2]. В 1998 году ВОЗ опубликовала проект единой номенклатуры для систематизации диких штаммов вируса кори и описание их генотипов [3]. Это способствует активному эпидемиологическому надзору за заболеваемостью корью.
В нашем Институте с 1964 года ведутся исследования по созданию живой коревой вакцины на линии перевиваемых клеток. Дело в том, что специфика технологии получения противовирусных вакцин характеризуется большой изменчивостью ее основных параметров и их сложной взаимосвязью, что влияет на качество конечной продукции. Источниками вариабельности могут быть колебания качества исходных материалов для получения культур клеток, изменчивость вакцинных штаммов вируса, колебания режимных параметров, основных процессов технологии, влияние вспомогательных процессов и качества используемых материалов (питательные среды, вода, стеклянная посуда, резиновые пробки, технология, обработка этих материалов и т. д.) [3, 4]. Слож-
ность указанных процессов и их взаимосвязи обуславливает необходимость тщательной разработки каждого этапа технологии и оптимизации всех звеньев получения и испытания на безопасность вакцинных препаратов. Это включает подготовку исходных материалов, контроль их качества, оптимизацию технологических процессов получения конечного продукта. Важно также испытание его эффективности в лабораторных экспериментах и контролируемых эпидемиологических опытах.
В связи с тем, что живая коревая вакцина (ЖКВ) не была традиционным препаратом для нашего Института, проводились факультативные исследования, которые имели несколько практических выходов: в 1965 -1966 годах была создана эффективная вакцина на первичных культурах клеток почек зеленых мартышек [6, 7]. В качестве вакцинного вируса был использован вариант штамма «Эдмонстон-Эдмонстон-Шварц» [8]. Впоследствии после проведенной селекции и клонирования этот штамм был обозначен «Эдмонстон-Шварц-Чумаков» (ЭШЧ) [9]. В результате было изготовлено 166 серий сухой живой коревой вакцины с высокими титрами от 4,90 до 5,50 !§ БОЕ/мл [10]. Иммунизация коревой вакциной была проведена в РСФСР, Украинской, Узбекской, Латвийской и Эстонской ССР, в Венгрии, на Кубе и в других странах. Например, в Украине было успешно привито 2,5 млн. человек [7], в Узбекской ССР 1 150 657 [11]. Общее число привитых составило 8,7 млн. человек [10].
Высокая реактогенность отмечалась у 0,7 - 1,8% привитых. При изучении 2931 парной сыворотки де-
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <4 (23)/2 0 05
