CC BY
67
Для корреспонденции
Воробьева Валентина Матвеевна - кандидат технических наук, старший научный сотрудник лаборатории пищевых биотехнологий и специализированных продуктов ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» Адрес: 109240, Российская Федерация, г. Москва, Устьинский проезд, д.2/14 Телефон: (495) 698-53-89 E-mail: [email protected] https://orcid.org/00 00-0001-8110-9742
Воробьева В.М., Воробьева И.С., Морозов С.В., Сасунова А.Н., Кочеткова А.А., Исаков В.А.
Специализированные пищевые продукты для диетической коррекции рациона больных с неалкогольным стеатогепатитом
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи, 109240, г. Москва, Российская Федерация
Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety, 109240, Moscow, Russian Federation
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) - распространенное заболевание, тесно ассоциированное с рядом метаболических нарушений. Модификация рациона и физической активности является основным методом лечения при НАСГ. Важное значение имеет диетотерапия с включением специализированных пищевых продуктов (СПП) с модифицированным углеводным и жировым составом, сбалансированных по содержанию микронутриентов, а также содержащих ингредиенты с доказанным физиологическим эффектом при данном заболевании и биологически активные вещества, обладающие антиоксидантными, гепа-топротекторными, гиполипидемическими свойствами.
Цель исследования - разработка рецептур и технологии СПП для оптимизации рациона, обогащения его отдельными нутриентами и биологически активными веществами, обладающими доказанным физиологическим действием при стеа-тогепатите.
Материал и методы. При разработке рецептур СПП использовали пищевые ингредиенты, содержащие соевый и молочные белки, растворимые пищевые волокна, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, минеральные
Финансирование. Научно-исследовательская работа по подготовке рукописи проведена за счет средств субсидии на выполнение государственного задания в рамках Программы фундаментальных научных исследований государственных академий наук на 2013-2020 годы (тема № 0529-2019-0055).
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Для цитирования: Воробьева В.М., Воробьева И.С., Морозов С В., Сасунова А Н., Кочеткова А.А., Исаков В.А. Специализированные пищевые продукты для диетической коррекции рациона больных с неалкогольным стеатогепатитом // Вопросы питания. 2021. Т. 90, № 2. С. 100-109. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-2-100-109 Статья поступила в редакцию 31.08.2020. Принята в печать 11.03.2021.
Funding. Research work on the preparation of the manuscript was carried out at the expense of subsidies for a state task within the framework of the
Program of Fundamental Scientific Research of State Academies of Sciences for 2013-2020 (topic No. 0529-2019-0055).
Conflict of interests. The authors declare no obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.
For citation: Vorobyeva V.M., Vorobyeva I.S., Morozov S.V., Sasunova A.N., Kochetkova A.A., Isakov V.A. Specialized products for dietary correction of
the diet of patients with non-alcoholic steatohepatitis. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2021; 90 (2): 100-9. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-
8833-2021-90-2-100-109 (in Russian)
Received 31.08.2020. Accepted 11.03.2021.
Specialized products for dietary correction of the diet of patients with non-alcoholic steatohepatitis
Vorobyeva V.M., Vorobyeva I.S., Morozov S.V., Sasunova A.N., Kochetkova A.A., Isakov V.A.
вещества, соевый лецитин, L-карнитин, коэнзим Q10, а-липоевую кислоту, бетаин, вкусовые и ароматические добавки. Массовую долю влаги в СПП определяли термогравиметрическим методом на анализаторе влажности, активность воды - методом измерения точки росы. Пищевую и энергетическую ценность СПП рассчитывали, используя данные таблиц химического состава и информацию изготовителей пищевых ингредиентов.
Результаты. С учетом требований к диетотерапии научно обоснован ингредиентный состав и разработаны рецептуры двух СПП со сбалансированным аминокислотным составом за счет использования сочетания сывороточных белков молока, казеина и изолята соевого белка. Жировой компонент включает микрокапсулированное рапсовое масло -источник моно- и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) с добавлением ПНЖК семейства т-3. Углеводный состав модифицирован путем исключения моно- и дисахаридов, традиционно используемых в сладких напитках, внесения мальтодекстрина в сочетании с сахарозаменителями (полиолами) и натуральными подсластителями. В качестве растворимых пищевых волокон использовали полидекстрозу, цитрусовый пектин, инулин, гидролизованную гуаровую камедь. В состав СПП включены эссенциальные микронутриенты (витамины, минеральные вещества) и биологически активные вещества, обладающие доказанным физиологическим действием: коэнзим Q10, а-липоевая кислота, L-карнитин, бетаина гидрохлорид, фосфолипиды. Разработана техническая документация и выработана опытная партия СПП-1, предназначенная для включения в комплексное лечение пациентов со стеатогепатитом. Заключение. Разработаны рецептуры и технология СПП (СПП-1 и СПП-2) диетического лечебного питания с заданным химическим составом, предназначенных для оптимизации диетотерапии пациентов с НАСГ. СПП являются источниками белка животного и растительного происхождения, растворимых пищевых волокон, моно- и ПНЖК, в том числе семейства т-3, витаминов, макро- и микроэлементов, включают ингредиенты и биологически активные вещества, обладающие антиоксидантным, гепатопротекторным, гиполипидемическим действием. Разработана и утверждена техническая документация, в соответствии с которой выработана опытная партия СПП-1 для оценки его эффективности в составе комплексной терапии больных НАСГ.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, неалкогольный стеатогепатит, специализированный пищевой продукт, пищевые ингредиенты, диетотерапия
Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) is a widespread disorder associated with a number of metabolic disorders. Lifestyle modification, including diet and physical activity are currently a first-line treatment for the disease. However, there is lack of specialized products (SP) with modified carbohydrate and fat composition, containing biologically active ingredients with proven physiological effects on the liver for this disorder.
The aim of the paper is to summarize present knowledge on the biologically active ingredients with proven hepatoprotective effect and to describe the process of the development of two specialized products for clinical use in patients with NASH.
Material and methods. Food ingredients containing soy and milk proteins, soluble dietary fiber, mono- and polyunsaturated fatty acids, vitamins, minerals, soy lecithin, L-carnitine, coenzyme Q10, а-lipoic acid, betaine, flavoring and aromatic additives were used in the development of SP formulations. The mass fraction of moisture in the SP was determined by the thermo-gravimetric method on a humidity analyzer, and the water activity was determined by measuring the dew point. The nutritional and energy value of the SP was calculated using data from chemical composition tables and information from manufacturers of food ingredients. Results and discussion. Taking into account the requirements for dietary therapy, the ingredient composition was scientifically justified and the formulations of two SP with a balanced amino acid composition were developed by using a combination of milk whey proteins, casein and soy protein isolate. The fat component included microencapsulated rapeseed oil, that is a source of mono- and polyunsaturated fatty acids (PUFAs) with the addition of m-3 PUFAs. The carbohydrate composition was modified by eliminating mono- and disaccharides, traditionally used in sweet drinks, and adding maltodextrin in combination with sweeteners (polyols and natural sweeteners). Polydextrose, citrus pectin, inulin, and hydrolyzed guar gum are used as soluble dietary fibers. The SP included essential micronutrients (vitamins, mineral substances) and bioactive substances that have a proven physiological effect (coenzyme Q10, а-lipoic acid, L-carnitine, betaine hydrochloride, phospholipids). Technical documentation was developed and a pilot batch of SP-1 was developed for inclusion in the complex treatment of patients with NASH.
Conclusion. The formulations and technology of SP (SP-1, SP-2) for therapeutic nutrition with a given chemical composition, designed to optimize the diet therapy of patients with NASH, have been developed. SP are sources of animal and vegetable proteins, soluble dietary fiber, mono- and polyunsaturated fatty acids, including m-3 family, vitamins, minerals and trace elements, as well as bioactive substances with antioxidant, hepatoprotective and hypolipidemic effect. The technical documentation was developed and approved, according to which a pilot batch of SP-1 was produced to assess its effectiveness as a part of complex therapy of patients with NASH.
Keywords: non-alcoholic fatty liver disease, non-alcoholic steatohepatitis, specialized product, food ingredients, diet therapy
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является наиболее распространенным заболеванием печени в мире. Эпидемиологические исследования последнего десятилетия показывают, что в индустриально развитых странах распространенность НАЖБП в общей популяции взрослого населения составляет 20-30%. По данным исследований, проведенных в 2014 г., в России НАЖБП была диагностирована у 37,3% населения [1]. Средний возраст больных НАЖБП
составляет 45-50 лет, с возрастом распространенность этого заболевания увеличивается [2]. Доказанным фактором риска развития инсулинорезистентности, сахарного диабета 2 типа, заболеваний сердечно-сосудистой системы, НАЖБП, некоторых видов онкологических заболеваний является ожирение [3]. У пациентов с ожирением НАЖБП встречается в 40-90%, а при индексе массы тела >30 кг/м2 - более чем в 90% случаев [4]. Заболевание имеет несколько морфологических форм
(стадий): печеночный стеатоз, стеатогепатит, стеатоге-патит с фиброзом, цирроз печени (ЦП). Более тяжелой формой НАЖБП, для которой характерны повышение активности ферментов печени в крови, морфологические изменения в биоптате печени, подобные изменениям при алкогольном гепатите, жировая дистрофия печени, является неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [4].
НАСГ составляет 20% всех случаев НАЖБП. Ранее считали, что НАСГ протекает доброкачественно и редко прогрессирует до декомпенсированного ЦП, в настоящее время показано, что ЦП может развиться в 40% случаев НАСГ, и прогрессирование НАСГ до ЦП определяется выраженностью воспалительных изменений в гепатоцитах [5]. Доказано наличие прямой корреляции между избыточной массой тела и риском развития НАСГ: стеатогепатит при повышенном индексе массы тела диагностируется в 19% случаев и лишь в 2,7% -при индексе, соответствующем нормальной массе тела [5, 6]. При сочетании сахарного диабета и ожирения НАСГ диагностируется значительно чаще - у 90% пациентов [6].
Распространенность НАСГ у детей с ожирением составляет 37%; наиболее часто у них выявляются дисли-пидемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная ги-пертензия. В 52% случаев НАСГ сопровождается метаболическим синдромом [7]. Истинные данные о распространенности НАСГ немногочисленны, что обусловлено его мало- и бессимптомным течением. Пациенты редко предъявляют жалобы, или они неспецифичны, даже на далеко зашедшей стадии болезни [5]. Целью лечения НАСГ являются угнетение прогрессирования заболевания и предупреждение ЦП. Лечение ограничивается воздействием на ассоциированные патологические процессы - ожирение, сахарный диабет, гиперлипи-демию, а также предупреждением гепатотоксических влияний [8]. Согласно современным рекомендациям, базисной лечебной тактикой для пациентов с НАЖБП вне зависимости от клинической формы заболевания являются диетотерапия и коррекция образа жизни [9]. Рекомендуется целенаправленное снижение массы тела на 7-10% за счет соблюдения гипокалорийной диеты в течение длительного времени в сочетании с физической активностью умеренной интенсивности [10]. Перспективным является применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, в том числе включение в персонализированные диеты специализированных пищевых продуктов (СПП), модифицированных по химическому составу и энергетической ценности, содержащих ингредиенты - источники эссен-циальных макро- и микронутриентов, минорных биологически активных веществ, обладающих доказанным физиологическим действием при данном заболевании. Ограниченный рынок отечественных диетических пищевых продуктов, предназначенных для профилактики и лечения алиментарно-зависимых заболеваний, в том числе НАСГ, обусловливает актуальность и перспективность исследований, направленных на
создание новых пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям безопасности и клинической эффективности.
В связи с этим целью исследования стало создание двух СПП, отличительными признаками которых является наличие в составе функциональных пищевых ингредиентов и биологически активных веществ различной природы, отвечающих современным требованиям безопасности и обладающих гиполипидемическим и гипогликемическим действием.
Материал и методы
При разработке рецептуры СПП для больных НАСГ использовали:
- концентрат белка молочной сыворотки с массовой долей белка 80%;
- молочный белок (казеин в мицеллярной форме) с массовой долей белка 80%;
- соевый белковый продукт с массовой долей белка 29%;
- микрокапсулированное рапсовое масло с массовой долей жира 70%, с содержанием около 60% олеиновой, 20% линолевой, 10% а-линоленовой кислоты;
- полидекстрозу с массовой долей основного вещества 90%;
- мальтодекстрин с декстрозным эквивалентом (ДЭ) 18,9%;
- йота-каррагинан с вязкостью 1,5% водного раствора при 75 оС более 5 сП;
- пектин цитрусовый амидированный низкоэтерифи-цированный;
- гидролизованную гуаровую камедь (галактоманнан) с массовой долей пищевых волокон не менее 85%;
- инулин с массовой долей основного вещества 90%;
- эритрит кристаллический с массовой долей основного вещества 99,5%;
- докозагексаеновую кислоту с содержанием основного вещества 17-21,5%;
- витаминный премикс, включающий 13 витаминов, в том числе жирорастворимые (А, й3, Е, К1) и водорастворимые (С, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевую кислоту, пантотенат кальция, биотин);
- минеральный премикс, содержащий соли - источники микроэлементов (цинка, хрома, меди, йода, железа, марганца, молибдена, селена);
- лецитин соевый (Е322) с массовой долей фосфоли-пидов 60%;
- 1_-карнитин с массовой долей основного вещества 99%;
- коэнзим Q1o с массовой долей основного вещества 10%;
- а-липоевую кислоту с содержанием основного вещества не менее 99%;
- бетаин гидрохлорид с содержанием основного вещества не менее 98%;
- лактат магния с содержанием магния 10%;
- карбонат кальция с содержанием кальция 40%;
- цитрат калия с содержанием калия 36%;
- ароматизаторы пищевые натуральные «Малина», «Йогурт-ваниль», «Яблоко»;
- ванилин кристаллический;
- смесь подсластителей [эритритол (Е968), экстракт стевии (Е960)];
- пищевая добавка-краситель (Е162) - концентрат свекольного сока с массовой долей влаги 5,0%.
Используемые в работе ингредиенты соответствовали требованиям безопасности, установленным нормативными документами Таможенного союза.
Массовую долю влаги в СПП определяли термогравиметрическим методом на анализаторе влажности MJ33 (Mettler Toledo, Швейцария), активность воды - по ГОСТу ISO 21807-2015 «Микробиология пищевой продукции и кормов. Определение активности воды» методом измерения точки росы на анализаторе «AquaLab 4TE» (Decagon Devices, США).
Пищевую и энергетическую ценность СПП рассчитывали, используя данные, представленные в таблицах химического состава [11], и информацию изготовителей пищевых ингредиентов. С учетом рекомендуемых уровней суточного потребления пищевых, биологически активных веществ и энергии, установленных ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки» и Едиными санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими требованиями к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю), рассчитана степень удовлетворения суточной потребности взрослого человека в пищевых веществах и энергии при употреблении одной порции СПП.
Органолептические свойства разработанных СПП, обосновавшие возможность их включения в диетический рацион пациентов с НАСГ, оценивали по следующим показателям: внешний вид, вкус, запах, консистенция. Для количественной оценки отдельных сенсорных показателей использовали 5-балльную шкалу.
Результаты и обсуждение
Важным компонентом комплексного лечения пациентов с НАЖБП является правильное питание, обеспечивающее коррекцию нарушений пищевого статуса. Оптимизация рациона пациентов с НАЖБП подразумевает снижение его энергетической ценности, исключение моно- и дисахаридов, употребление продуктов с низким гликемическим индексом, снижение потребления насыщенных жирных кислот, обогащение полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) семейства ю-3, пищевыми волокнами, витаминами, макро- и микроэлементами.
По мнению ряда авторов, модификация жирового состава рациона больных НАЖБП может быть осуществлена за счет снижения общего количества жиров до 26% от суточной энергетической ценности рациона, уменьшения содержания насыщенных жиров
и увеличения квоты растительных жиров - источников моно- и ПНЖК [12]. В литературе представлены данные, подтверждающие, что мононенасыщенные жирные кислоты снижают уровень атерогенных липопротеинов низкой плотности и активность свободнорадикального окисления в организме, а также предотвращают развитие инсулинорезистентности [13-15]. Важная роль ю-3 ПНЖК в коррекции нарушений липидного обмена, их благоприятный эффект на липидный профиль крови и снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний подтверждены многочисленными исследованиями последних лет [16, 17]. Однако некоторые авторы считают необходимым проводить дальнейшие исследования по оценке эффективности ю-3 ПНЖК у пациентов с НАЖБП [18].
Эссенциальные фосфолипиды, применяемые в лечении НАСГ, являются основными элементами в структуре оболочки клеточных органелл печени и оказывают нормализующее действие на метаболизм липидов, белков [5]. Опыт применения эссенциальных фосфо-липидов показал их мембраностабилизирующее, анти-оксидантное, детоксицирующее, антифибротическое действие при данном заболевании [4]. Некоторые авторы считают перспективным применение фосфоли-пидов в сочетании с ю-3 ПНЖК [19]. Однако другие исследователи указывают на то, что эссенциальные фосфолипиды являются нестойкой субстанцией и могут подвергаться процессу окисления, увеличивая количество перекисных соединений, усиливающих окислительный стресс. Эффективным решением данной проблемы А.Н. Казюлин считает использование фосфолипидов в комплексе с 1_-карнитином и витамином Е в определенных соотношениях [20]. Эти биологически активные вещества действуют синергично, оказывая мем-бранопротекторное, липотропное, гиполипидемическое действие.
Количество моно- и дисахаридов в составе СПП должно быть минимальным, рекомендуется использовать высокомолекулярные углеводы, которые медленно перевариваются и медленно всасываются, поэтому не приводят к резкому повышению уровня глюкозы в крови.
В составе СПП лечебного питания традиционно используются легкоусвояемые молочные белки, имеющие высокий скор незаменимых аминокислот, и соевый белок в виде изолятов или гидролизатов, содержащий изофлавоны, способствующие коррекции нарушений липидного обмена и оказывающие антиатерогенное действие.
Кроме белков в составе пищевых продуктов, предназначенных для включения в диетотерапию с целью нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, могут использоваться аминокислоты с разветвленной боковой цепью (1_-валин, 1_-лейцин и 1_-изолейцин) в определенном соотношении, а также аминокислота 1_-аргинин, которые влияют на анаболизм, при этом стимулируется белковый синтез в пораженной печени [21].
Недостаточное количество пищевых волокон (ПВ) в рационе пациентов с НАЖБП оказывает негативное влияние на течение заболевания. Среди доказанных физиологических эффектов, проявляемых преимущественно растворимыми ПВ (альгинаты, пектин, инулин, р-глюканы, гуммиарабик, некоторые виды ге-мицеллюлоз, модифицированные целлюлозы), наиболее выражены нормализация моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, пребиотическое действие, влияние на состояние липидного обмена, связанного с проявлением гипохолестеринемического эффекта, и в определенной степени углеводного обмена, заключающегося в снижении уровня постпрандиальной гликемии [22, 23].
Лечебное питание при НАСГ должно удовлетворять потребность больного в витаминах, макро- и микроэлементах, которые являются незаменимыми факторами питания, выполняющими в организме важные физиологические функции. Некоторые витамины, такие как С, Е, А (включая провитамин А - р-каротин), и микроэлементы (селен, цинк, медь) проявляют антиоксидантные свойства. В качестве биологически активных веществ, снижающих интенсивность свободнорадикальных процессов, благоприятно влияющих на углеводный, жировой и белковый обмен, способствующих нормализации уровня холестерина и улучшению функции печени, в состав СПП целесообразно включать а-липоевую кислоту, коэнзим Q10, 1_-карнитин.
Рандомизированное клиническое исследование с применением а-липоевой кислоты в сочетании с витамином Е при НАСГ продемонстрировало снижение активности трансаминаз, уровня липопротеидов низкой плотности и триглицеридов [4]. Авторы публикации [24] утверждают, что ежедневный прием в течение 10 нед не менее 600 мг а-липоевой кислоты пациентами с высоким индексом массы тела приводит к его снижению при отсутствии ограничения калорийности рациона.
Витаминоподобное вещество коэнзим Q10 (убихинон) присутствует во всех живых клетках животных, растений, грибов и микроорганизмов, содержится в молоке, мясе, яйцах, рыбе, сое. Важнейшие функции убихи-нона - коферментная и антиоксидантная. В организме коэнзим Q10 синтезируется из аминокислоты тирозина с участием витаминов В2, РР, В6, В12, С, фолиевой и пантотеновой кислот, ряда микроэлементов. В отличие от некоторых других антиоксидантов, которые сами при выполнении своих функций необратимо окисляются, коэнзим Q10 способен регенерировать под действием ферментных систем организма. С возрастом биосинтез Q10 снижается, а его расход возрастает при физических, эмоциональных нагрузках и окислительном стрессе при некоторых заболеваниях [25].
В последние годы активно изучается роль 1_-карнитина в организме и возможность его терапевтического применения при различных заболеваниях, в том числе при НАСГ. В литературе описаны многочисленные биологические функции 1_-карнитина, в проведенных исследованиях продемонстрированы его кардио-, нейро-,
нефро- и гепатопротективный эффекты, отмечено благоприятное влияние на углеводный, жировой и белковый обмен, что позволяет рассматривать его в качестве универсального регулятора метаболических процессов [20, 26]. Отмечено, что низкое содержание L-карнитина в сыворотке крови пациентов с НАСГ приводит к развитию окислительного стресса, характеризующегося повышением уровня свободнорадикального окисления, оцениваемого по содержанию оксида азота и малонового диальдегида [27].
К значимым физиологическим действиям бетаинов относятся гепатопротекторное и липотропное, обусловливающие снижение уровней холестерина, триглице-ридов, предотвращение накопления жира в печени и ее детоксикацию. Бетаины - продукты полного метилирования аминокислот, получившие название от латинского наименования свеклы сахарной (Beta vulgaris L.), в которой содержится простейший представитель этого ряда - перметилированный глицин. Бетаины содержатся в зерновых продуктах, рыбе, мясе, молоке, спарже, картофеле, сладком перце, шпинате. Для пищевых целей бетаины производятся из мелассы - отходов свеклосахарного производства, а также путем химического синтеза. Однако свекловичные отходы являются сезонным видом сырья и характеризуются низким содержанием бетаинов (0,21%) [28]. Роль бетаина в лечении НАСГ в последние годы изучалась в нескольких зарубежных клинических исследованиях, однако некорректный дизайн и недостаточная продолжительность исследований не позволили установить оптимальную дозу бетаина для лечения жировой болезни печени [29].
Обогащение рациона витаминами-антиоксидантами (С, Е, p-каротином), микроэлементами (селеном, цинком), а также биологически активными веществами антиоксидантной направленности снижает интенсивность свободнорадикальных процессов и способствует повышению антиокислительного потенциала диеты при ряде заболеваний, в том числе при НАСГ В некоторых исследованиях было показано, что прием а-токоферола (витамина Е), сочетания лецитина, витамина С и низких доз витамина Е, p-каротина, селена, витаминов группы В несколько улучшает показатели функции печени [5].
Анализ литературы свидетельствует о том, что для лечения и профилактики НАЖБП, в том числе НАСГ, используют фармакологические композиции, биологически активные добавки к пище, а также отдельные биологически активные вещества, которые в клинических и экспериментальных исследованиях демонстрировали свою эффективность в уменьшении выраженности сте-атоза печени у пациентов с НАСГ, оказывали долгосрочное действие в плане уменьшения воспалительных изменений в ткани печени и способствовали уменьшению скорости прогрессирования фиброза. Основываясь на данных литературы, были разработаны медико-биологические требования к составу СПП для комплексной терапии больных с НАЖБП: в одной порции (30 г) СПП должно содержаться белков - 6-10 г, жиров - 1,5-6 г,
углеводов - 9-14 г, растворимых ПВ - 2-5 г, энергетическая ценность - 75-140 ккал. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов должно соответствовать физиологической потребности в них для лиц среднего и пожилого возраста.
В рецептуре СПП рекомендуется использовать в качестве белкового компонента концентрат сывороточных белков молока, изолят соевого белка или их смеси, мальтодекстрин - в качестве источника энергии, моно-и ПНЖК, растворимые ПВ, биологически активные вещества-антиоксиданты (коэнзим Q10, а-липоевую кислоту, 1_-карнитин), обладающие гепатопротекторным действием (фосфолипиды, бетаин), возможно использование сахарозаменителей и подсластителей в количествах, не превышающих действующие нормативы. Состав пищевой матрицы должен гарантировать стабильность свойств и сохранность лабильных ингредиентов в течение срока годности продукта, обеспечивать удобство и легкость его приготовления, возможность коррекции рациона больного, варьируя количество продукта. Этим требованиям в полной мере отвечают инстантные напитки, которые могут быть включены в рацион пациентов с НАЖБП.
С учетом медико-биологических требований к ингре-диентному и химическому составу СПП осуществлен выбор ингредиентов, основанный на изучении их химического состава, структуры и свойств, позволяющих с позиции доказательной медицины корректировать нарушения липидного и углеводного обмена, антиок-сидантного статуса у пациентов с НАСГ. В качестве базового матрикса выбраны белковые или углеводные (поли-, олигосахариды) компоненты, формирующие структурно-реологические и органолептические свойства готового продукта.
Модификацию жирового состава рациона при разработке СПП осуществляли, используя микрокапсу-лированное рапсовое масло, являющееся источником моно- и полиненасыщенных кислот с добавлением до-козагексаеновой кислоты, относящейся к семейству ю-3 ПНЖК. Рапсовое масло содержит около 60% олеиновой, 20% линолевой, 10% а-линоленовой кислоты. Ингредиент, содержащий от 17 до 21,5% докозагексаеновой кислоты, выделенной из микроводорослей, представляет собой порошок с легким рыбным запахом.
Белковый компонент, включающий сочетание сывороточных белков молока и изолята соевого белка (СПП-1), сывороточных белков молока и мицеллярного казеина (СПП-2), оптимально сбалансирован по содержанию незаменимых аминокислот. Концентрат сывороточного белка молока и мицеллярный казеин содержат 80-85% белка, производятся с применением современных мембранных технологий, которые не оказывают денатурирующего воздействия на белки и позволяют изготовить продукт повышенной биологической ценности.
Используемый белковый соевый продукт по химическому составу имитирует сухое цельное молоко, содержит 29% белка в виде изолята соевого белка, 25%
жира, 35% углеводов, витамины А, й, группы В, макро-и микроэлементы, хорошо растворяется в воде, имеет консистенцию, вкус и аромат, свойственные восстановленному цельному молоку, при этом не содержит лактозу.
Для модификации углеводного состава использованы мальтодекстрин с декстрозным эквивалентом 18,9%, сахарозаменитель - многоатомный спирт эритрит. Маль-тодекстрин, являясь полимером глюкозы, в зависимости от степени гидролиза содержит в различных соотношениях глюкозу, олиго- и полисахариды, имеет слабый сладковатый вкус, коэффициент сладости (Ксл.) относительно сахарозы от 0 до 0,3, хорошо растворяется в воде, при этом растворы имеют низкую осмоляль-ность. Мальтодекстрин имеет высокий гликемический индекс (около 96), однако благодаря его медленному всасыванию в кишечнике не происходит резкого повышения содержания глюкозы в крови, которое отмечается при потреблении моно- и дисахаридов. Эритрит в организме практически не усваивается, имеет очень низкую калорийность (от 0 до 0,2 ккал/г), Ксл.= 0,7. Для усиления сладкого вкуса использована смесь подсластителей, состоящая из эритрита и экстракта стевии, сладость которой в 5 раз выше, чем сахарозы.
Влияние на состояние липидного и в определенной степени углеводного обмена усиливается включением в состав СПП ингредиентов - источников растворимых ПВ. Обладая пребиотическими свойствами, растворимые ПВ способствуют нормализации функционирования желудочно-кишечного тракта и печени. Кроме того, они выполняют технологические функции, формируя текстуру, сенсорные свойства пищевого продукта. Используемые в рецептурах СПП полидекстроза, цитрусовый пектин, инулин, гидролизованная гуаровая камедь, каррагинан имеют нейтральный запах, нейтральный или сладковатый вкус, низкую калорийность (полидекстроза - 1 ккал/г, остальные - 2 ккал/г).
В качестве биологически активных веществ, обладающих доказанными физиологическими свойствами, способствующими улучшению функции печени, в состав СПП включены коэнзим Q10 в виде водорастворимой формы с содержанием основного вещества 10%, получаемой по технологии микрокапсулирования с использованием крахмала в качестве носителя, а также а-липоевая кислота, 1_-карнитин, бетаина гидрохлорид.
Учитывая описанные в литературе физиологические функции фосфолипидов, в рецептуры включен соевый лецитин, содержащий основные фосфолипиды: 20% фосфатидилхолина, около 15% фосфатидилэтанола-мина, 20% фосфатидилинозитола и около 6% фосфати-дилсерина.
Обогащение СПП-1 микронутриентами, в том числе обладающими антиоксидантными свойствами, осуществлено за счет внесения премиксов, содержащих витамины А, Е, й3, К1, С, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевую и пантотеновую кислоты, биотин и микроэлементы: железо, цинк, медь, марганец, йод, селен, молибден, хром. Обогащение макроэлементами осуществлено за счет
Содержание пищевых и биологически активных веществ в порции с включением специализированных пищевых продуктов (СПП), процент удовлетворения средней суточной потребности (ССП) в макро- и микронутриентах
Content of nutrients and bioactive substances in a portion of specialized products (SP), the percentage of average daily requirement (ADR) in macro-and micronutrients
Нутриент СПП-1/SP-i СПП-2/SP^
Nutrient содержание % от ССП содержание % от ССП
в порции (30 г) content per в порции (30 г) % of ADR в порции (30 г) content per в порции (30 г) % of ADR
serving (30 g) in portion (30 g) serving (30 g) in portion (30 g)
Белок, г/Protein, g 6,1 8 8,4 11
- животный/animal 3,03 - 8,4 -
- растительный/vegetable 3,06 - - -
Жир, г/Fat, g 5,4 7 1,8 2
В том числе/Incl:
- олеиновая кислота (мононенасыщенная), г/oleic acid (monounsaturated), g 0,97 6** - -
- докозагексаеновая кислота (ю-3 ПНЖК), мг/docosahexaenoic acid (ю-3 120 17** 120 17**
PUFA), mg
- а-линоленовая кислота (ю-3 ПНЖК), мг/а-linolenic acid (ю-3 PUFA), mg 162 23** - -
- линолевая кислота (ю-6 ПНЖК), мг/linoleic acid (ю-6 PUFA), mg 324 32** - -
Углеводы усвояемые, г/ Carbohydrates, g 9,0 2 11,0 3
В том числе лактоза, г/Incl lactose, g 0,35 - 0,53 -
Растворимые пищевые волокна, г/Soluble dietary fiber, g 3,6 180** 1,8 90**
Фосфолипиды, г/Phospholipids, g 1,74 25** 1,74 25**
а-Липоевая кислота, мг/а-Lipoic acid, mg 0,01 33** 0,01 33**
Бетаин, г/Betaine, g 0,21 10** - -
Коэнзим Q10, мг/Coenzyme Q10, mg - - 12 40**
L-карнитин, г/L-carnitine, g - - 0,3 100**
Минеральные вещества, мг/Mineral substances, mg:
Са 237 24 - -
Р 125 16 - -
Mg 87 22 - -
K 558 16 - -
Fe 6,2 44 - -
Zn 3 20 - -
Cu 0,29 29** - -
Mn 0,3 15** - -
I 0,057 38 - -
Se 0,009 13 - -
Mo 0,0077 11** - -
Cr 0,009 18** - -
Витамины, мг/Vitamins, mg:
А 0,400 5 0,270 34
Е 5,63 56 5,07 51
D3 0,00546 109 0,00363 73
К1 0,036 30** 0,0327 27**
С 49 82 43,4 72
В1 0,8 57 0,65 47
В2 0,96 60 0,74 46
Вб 0,96 48 0,80 40
В12 0,00121 121 0,00109 109
РР 7,24 40 6,52 36
Фолиевая кислота/Folic acid 0,280 140 0,253 127
Пантотеновая кислота/Pantothenic acid 2,49 42 1,95 33
Биотин/Biotin 0,012 24 0,011 22
Энергетическая ценность, кДж/ккал / Energy value, kJ/kcal 489/117 5 407/97 4
П р и м е ч а н и е. * - ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки»; ** - Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю).
N o t e. * - TR CU 022/2011 Technical Regulations of the Customs Union «Food products in terms of their labeling»; ** - Uniform sanitary and epidemiological and hygienic requirements for goods subject to sanitary and epidemiological supervision (control).
использования цитрата калия, лактата магния, карбоната кальция. СПП-2 содержит только комплекс жиро-и водорастворимых витаминов.
Таким образом, с учетом требований к диетотерапии при НАСГ научно обоснован ингредиентный состав и разработаны рецептуры двух СПП. Популярность СПП в виде инстантных напитков, удобство их применения, в том числе в медицинских организациях, возможность точного дозирования и простота приготовления обусловили выбор порошкообразной формы разрабатываемых продуктов. Используемый способ получения СПП предусматривает предварительное приготовление смеси рецептурных микронутриентов и ее последующее смешивание с остальными ингредиентами. Эффективность смешивания достигается за счет разнонаправленного вращения емкости смесителя, отсутствия «мертвых» зон и разогрева продуктов. Технологические параметры процесса сухого смешивания устанавливали экспериментальным путем, варьируя продолжительность и интенсивность перемешивания компонентов в смесителе.
Поэтапное смешивание рецептурных ингредиентов обеспечивает равномерное распределение микрону-триентов в массе продукта, что гарантирует регламентируемое содержание биологически активных веществ в порции продукта. Технология сухого смешивания позволяет получать пищевые продукты с низкой влажностью, что обусловливает стабильность свойств, показателей качества и безопасности в процессе их хранения: значение показателя «активность воды» (А\и) составило в СПП-1 - 0,2617, в СПП-2 - 0,2289; содержание влаги -соответственно 4,3 и 3,8%.
Разработанные СПП в порошкообразной форме можно добавлять в готовые каши, десерты, кисломолочные продукты. Для приготовления напитка порцию сухой смеси (30 г) необходимо растворить в 150 мл питьевой воды температурой 60-70 оС или взбить блендером. Для получения желаемой консистенции напитка количество воды можно варьировать. Рекомендуется употреблять 1-2 порции в день. Содержание макро- и микронутриентов в одной порции СПП и процент удовлетворения средней суточной потребности представлены в таблице.
На основании проведенных исследований разработана техническая документация «Специализированный пищевой продукт диетического лечебного питания для больных неалкогольным стеатогепатитом», в соответствии с которой выработан СПП-1, проведены сани-
тарно-химические и микробиологические исследования, подтвердившие соответствие продукции действующим нормативным требованиям, установленным ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» и ТР ТС 027/2012 «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания».
Оценку клинической эффективности СПП-1 в составе диетотерапии у пациентов с НАСГ проводят в отделении гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии Клиники лечебного питания ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».
Заключение
НАСГ является важной социально-экономической проблемой современного общества. Разработка инновационных пищевых продуктов, направленных на снижение риска развития и уменьшение выраженности проявлений социально значимых заболеваний, представляет актуальную задачу современной диетологии. На основании медико-биологических требований осуществлен выбор функциональных ингредиентов и биологически активных веществ направленного физиологического действия, разработаны рецептуры и технология СПП для включения в комплексную терапию пациентов с НАСГ. Разработанные СПП представляют собой порошкообразные белковые смеси с модифицированным жировым и углеводным составом, включающие биологически активные вещества с антиоксидантным, гепатопротек-торным, гиполипидемическим действием. Разработанная технология и оптимальные режимы смешивания обеспечивают равномерное распределение минорных ингредиентов в массе продукта и гарантируют поступление в организм с порцией продукта необходимых нутриентов в рекомендуемых количествах. Содержание макро- и микронутриентов в одной порции СПП соответствует медико-биологическим требованиям. Разработана техническая документация «Специализированный пищевой продукт диетического лечебного питания для больных неалкогольным стеатогепатитом», выработана опытная партия СПП-1, проведены исследования, подтвердившие его безопасность по санитарно-химическим и микробиологическим показателям. В настоящее время проводится оценка эффективности комплексной терапии стеатогепатита с включением разработанного СПП.
Сведения об авторах
ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация):
Воробьева Валентина Матвеевна (Valentina M. Vorobyeva) - кандидат технических наук, старший научный сотрудник лаборатории пищевых биотехнологий и специализированных продуктов E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8110-9742
Воробьева Ирина Сергеевна (Irina S. Vorobyeva) - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории пищевых биотехнологий и специализированных продуктов E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3151-2765
Морозов Сергей Владимирович (Sergey V. Morozov) - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-6816-3058
Сасунова Армида Нисановна (Armida N. Sasunova) - аспирант E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8896-5285
Кочеткова Алла Алексеевна (Alla A. Kochetkova) - доктор технических наук, профессор, заведующий лабораторией пищевых биотехнологий и специализированных продуктов E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-9821-192X
Исаков Василий Андреевич (Vasiliy A. Isakov) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-4417-8076
Литература
1. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Маев И.В., Трухманов А.С., Блинов Д.В., Пальгова Л.К. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поли-клинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2 // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015. № 6. С. 31—41.
2. Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: лечебные и диетические рекомендации на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи // Медицинский совет. 2015. № 17. С. 78-84.
3. Черняк О.О., Сенцова Т.Б., Ворожко И. В., Тутельян В.А., Гаппарова К.М., Исаков В.А. Геномные, протеомные и метаболомные предикторы развития неалкогольной жировой болезни печени у больных ожирением. Сообщение I // Вопросы питания. 2015. № 4. С. 18-24. DOI: http:// doi. org/10.24411/0042-8833-2015-00030
4. Ермолова Т.В., Ермолов С.Ю. Неалкогольный стеатогепатит: лечение с позиций доказательной медицины // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2011. № 2. С. 30-34.
5. Машарова А.А., Данилевская Н.Н. Неалкогольный стеатогепатит: от патогенеза к терапии // РМЖ Гастроэнтерология. 2013. № 31. С. 1642-1645.
6. Кучерявый Ю.А., Маевская Е.А., Ахтаева М.Л. и др. Неалкогольный стеатогепатит и кишечная микрофлора: есть ли потенциал пребиотических препаратов в лечении? // Медицинский совет. 2013. № 3. С. 46-51.
7. Кутырева Е.Н., Павловская Е.В., Сурков А.Г. Строкова Т.В., Каганов Б.С. Неалкогольный стеатогепатит у детей с ожирением: распространенность и клинические проявления // Вопросы диетологии. 2011. Т. 1, № 2. С. 54.
8. Шварц В., Ногаллер А. Неалкогольный стеатогепатит: патогенез, диагностика, лечение // Врач. 2011. № 10. С. 31-35.
9. Андреев Д.Н., Маев И.В., Дичева Д.Т., Кузнецова Е.И. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: обзор Европейских рекомендаций 2016 года // Consilium Medicum. 2017. Т. 19, № 8. С. 8-13. DOI: http://doi. org/10.26442/2075-1753_19.8.8-13
10. Miller E.F. Nutrition management strategies for nonalcoholic fatty liver disease: treatment and prevention // Clin. Liver Dis. (Hoboken). 2020. Vol. 15, N 4. P. 144-148. DOI: http://doi. org/10.1002/cld.918
11. Тутельян В.А. Химический состав и калорийность российских продуктов питания : справочник. Москва : ДеЛи плюс, 2012. 284 с.
12 Назаренко Л.И., Петрова Ю.Н., Райхельсон К.Л., Барановский А.Ю. Ошибки в питании при неалкогольной жировой болезни печени и пути их коррекции // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. № 2. С. 19-24.
13. Людинина А.Ю., Бойко Е.Р. Функциональная роль мононенасыщенных жирных кислот в организме человека // Успехи физиологических наук. 2013. Т. 44, № 4. С. 51—64.
14. Qian F., Korat A.A., Malik V. et al. Metabolic effects of monounsaturated fatty acid-enriched diets compared with carbohydrate or polyunsaturated fatty acid-enriched diets in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Diabetes Care. 2016. Vol. 39. P. 1448-1457. DOI: http://doi.org/10.2337/dc16-1613
15. Yokoyama J., Someya Y., Yoshihara R. et al. Effects of high-monounsaturated fatty acid enteral formula versus high-carbohydrate enteral formula on plasma glucose concentration and insulin secretion in healthy individuals and diabetic patients // J. Int. Med. Res. 2008. Vol. 36, N 1. P. 137-146.
16. Albracht-Schulte K., Kalupahana N.S., Ramalingam L. et al. Omega-3 fatty acids in obesity and metabolic syndrome: a mechanistic update // J. Nutr. Biochem. 2018. Vol. 58. Р. 1-16. DOI: http://doi.org/10.1016/j.jnutbio.2018.02.012
17. Lorente-Cebrian S., Costa A.G., Navas-Carretero S. et al. Role of omega-3 fatty acids in obesity, metabolic syndrome, and cardiovascular diseases: a review of the evidence // J. Physiol. Biochem. 2013. Vol. 69, N 3. Р. 633-651. DOI: http://doi. org/10.1007/s13105-013-0265-4
18. Успенский Ю.П., Балукова Е.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: современные перспективы терапии // Медицинский алфавит. Практическая гастроэнтерология. 2017. Т. 3, № 27. С. 25-32.
19. Широкова Е.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени, гиперлипидемия и сердечно-сосудистые риски // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2017. Т. 19, № 8-2. С. 74-76. DOI: http://doi.org/10.26442/2075-1753_19.8.2.74-76
20. Казюлин А.Н. Возможность ранней профилактики прогрес-сирования неалкогольной жировой болезни печени в практике врача-клинициста // Фарматека. 2017. № 2. С. 63-70.
21. Токаев Э.С., Манукьян Г.В. Белковый продукт «Гепамин». Патент RU № 2249416 C1. Опубликовано 10.04.2005. Бюл. № 10.
22. Тутельян В.А., Байгарин Е.К., Погожева А.В. Пищевые волокна: гигиеническая характеристика и оценка эффективности. Москва : СвР АРГУС, 2012. 244 с.
23. Киселева Т.Л., Кочеткова А.А., Тутельян В.А., Шарафетдинов Х.Х. Зерновые культуры и продукты в питании при сахарном диабете 2 типа: монография. Москва : БИБЛИО-ГЛОБУС, 2018. 690 с. DOI: http://doi.org/10.18334/9785907063297
24. Namazi N., Larijani B., Azadbakht L. Alpha-lipoic acid supplement in obesity treatment: a systematic review and meta-analysis of clinical trials // Clin. Nutr. 2018. Vol. 37, N 2. Р. 419-428. DOI: http://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.06.002
25. Шилов А.М., Мельник М.В., Воеводина Е.С. Коэнзим Q10 и витамин Е в комплексной терапии пациентов с ХСН // Врач. 2011. № 1. С. 49-52.
26. Звягинцева Т. Д., Глущенко С. В. L-карнитин и оксидатив-ный стрес — стресс при неалкогольном стеатогепатите // Гастроэнтерология. 2015. № 2 (103). Ч. II. С. 19—20.
27. Трухан Д.И. Роль и место L-карнитина в цитопротекции и коррекции метаболических процессов // Медицинский
совет. 2017. № 12. С. 182—187. DOI: http://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-12-182-187
28. Микелов В.А., Кайшев А.Ш., Кайшева Н.Ш., Нгуен Хонг Ха Тхуи. Бетаины как лекарственные средства // Беликовские чтения : материалы V Всероссийской научно-практической конференции. Пятигорск, 2017. С. 55—60.
29. Mukherjee S. Role of betaine in liver disease-worth revisiting or has the die been cast? // World J. Gastroenterol. 2020. Vol. 26, N 38. P. 5745—5748. DOI: http://doi.org/10.3748/wjg.v26.i38.5745
References
1. Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Mayev I.V., Trukhmanov A.S., Blinov D.V., Pal'gova L.K., et al. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in out-patients of the Russian Federation: DIREG 2 study result. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology]. 2015; (6): 31-41. (in Rusian)
2. Trukhan D.I. Non-alcoholic fatty liver disease: therapeutic and dietary recommendations at the stage of primary health care. Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2015; (17): 78-84. (in Russian)
3. Chernyak O.O., Sentsova T.B., Vorozhko I.V., Tutelyan V.A., Gap-parova K.M., Isakov V.A. Genomic, proteomic and metabolomic predictors of nonalcoholic fatty liver disease development in obese patients. Part I. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2015; (4):
18-24. DOI: http://doi. org/10.24411/0042-8833-2015-00030 (in Russian)
4. Ermolova T.V., Ermolov S.Yu. Nonalcoholic steatohepatitis: treatment from the standpoint of evidence-based medicine. Effek-tivnaya farmakoterapiya. Gastroenterologiya [Effective Pharmacotherapy. Gastroenterology]. 2011; (2): 30-4. (in Russian)
5. Masharova A.A., Danilevskaya N.N. Nonalcoholic steatohepatitis: from pathogenesis to therapy. RMZh Gastroenterologiya [ RMJ. Gastroenterology], 2013; (31): 1642-5. (in Russian)
6. Kucheryavy Yu.A., Maevskaya E.A., Akhtaeva M.L., et al. Nonalcoholic steatohepatitis and intestinal microflora: is there a potential for probiotic drugs in treatment. Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2013; (3): 46-51. (in Russian)
7. Kutyreva E.N., Pavlovskaya E.V., Surkov A.G., Strokova T.V., Kaganov B.S. Non-alcoholic steatohepatitis in obese children: prevalence and clinical manifestations. Voprosy dietologii [Problems of Dietology]. 2011; 1 (2): 54. (in Russian)
8. Shvarts V., Nogaller A. Non-alcoholic steatohepatitis: pathogenesis, diagnosis, treatment. Vrach [Physician]. 2011; (10): 31-5. (in Russian)
9. Andreev D.N., Maev I.V., Dicheva D.T.m et al. Diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease: review of the 2016 European Guidelines. Consilium Medicum. 2017; 19 (8): 8-13. DOI: http://doi. org/10.26442/2075-1753_19.8.8-13 (in Russian)
10. Miller E.F. Nutrition management strategies for nonalcoholic fatty liver disease: treatment and prevention. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020; 15 (4): 144-8. DOI: http://doi.org/10.1002/cld.918
11. Tutelyan V.A. Chemical composition and calorific value of Russian food products: Handbook. Moscow: DeLi plyus, 2012: 284 p. (in Russian)
12. Nazarenko L.I., Petrova Yu.N., Rayhkel'son K.L., Baranovsky A.Yu. Nutritional errors in non-alcoholic fatty liver disease and ways to correct them. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastoenter-ologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. 2012; (2):
19-24. (in Russian)
13. Lyudinina A.Yu., Boyko E.R. Functional role of monounsaturated fatty acids in the human body. Uspekhi fiziologicheskikh nauk [Advances in the Physiological Sciences]. 2013; 44 (4): 51-64 (in Russian)
14. Qian F., Korat A.A., Malik V., et al. Metabolic effects of monounsaturated fatty acid-enriched diets compared with carbohydrate or polyunsaturated fatty acid-enriched diets in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Diabetes Care. 2016; 39: 1448-57. DOI: http://doi. org/10.2337/dc16-1613
15. Yokoyama J., Someya Y., Yoshihara R., et al. Effects of high-mono-unsaturated fatty acid enteral formula versus high-carbohydrate enteral formula on plasma glucose concentration and insulin secretion in healthy individuals and diabetic patients. J Int Med Res. 2008; 36 (1): 137-46.
16. Albracht-Schulte K., Kalupahana N.S., Ramalingam L., et al. Omega-3 fatty acids in obesity and metabolic syndrome: a mechanistic update. J Nutr Biochem. 2018; 58: 1-16. DOI: http://doi. org/10.1016/j.jnutbio.2018.02.012
17. Lorente-Cebrian S., Costa A.G., Navas-Carretero S., et al. Role of omega-3 fatty acids in obesity, metabolic syndrome, and cardiovascular diseases: a review of the evidence. J Physiol Biochem. 2013; 69 (3): 633-51. DOI: http://doi.org/10.1007/s13105-013-0265-4
18. Uspensky Yu.P., Balukova E.V. Non-alcoholic fatty liver disease: current perspectives of therapy. Meditsinskiy alfavit. Praktiches-kaya gastroenterologiya [Medical Alphabet. Practical Gastroenterology]. 2017; 3 (27): 25-32. (in Russian)
19. Shirokova E.N. Non-alcoholic fatty liver disease, hyperlipidemia and cardiovascular risks. Consilium Medicum. Gastroenterologiya [Consilium Medicum. Gastroenterology]. 2017; 19 (8-2): 74-6. DOI: http://doi.org/10.26442/2075-1753_19.8.2.74-76 (in Russian)
20. Kazyulin A.N. The possibility of early prevention of progression of non-alcoholic fatty liver disease in the practice of a clinician. Farmateka [Pharmateca]. 2017; (2): 63-70. (in Russian)
21. Tokaev E.S., Manukyan G.V. Protein product «Heparin». Patent RU No. 2249416 C1. Publ. 10.04.2005. Bull. No. 10. (in Russian)
22. Tutelyan V.A., Baygarin E.K., Pogozheva A.V. Dietary fiber: hygienic characteristics and assessment of the effectiveness. Moscow: SvR ARGUS, 2012: 244 p. (in Russian)
23. Kiseleva T.L., Kochetkova A.A., Tutelyan V.A., Sharafet-dinov H.H. Cereals and foods in the diet for type 2 diabetes: monograph. Moscow: BIBLIO-GLOBUS, 2018: 690 p. DOI: http://doi. org/10.18334/9785907063297 (in Russian)
24. Namazi N., Larij ani B., Azadbakht L. Alpha-lipoic acid supplement in obesity treatment: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Clin Nutr. 2018; 37 (2): 419-28. DOI: http://doi. org/10.1016/j.clnu.2017.06.002
25. Shilov A.M., Mel'nik M.V., Voevodina E.S. Coenzyme Q10 and vitamin E in the complex therapy of patients with CHF. Vrach [Physician]. 2011; (1): 49-52. (in Russian)
26. Zvyagintseva T.D., Glushchenko S.V. L-carnitine and oxidative stress - stress in non-alcoholic steatohepatitis. Gastroenterologiya [Gastroenterology]. 2015; 2 (103 pt II): 19-20. (in Russian)
27. Trukhan D.I. Role and place of L-carnitine in cytoprotection and correction of metabolic processes. Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2017; (12): 182-7. DOI: http://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-12-182-187 (in Russian).
28. Mikelov V.A., Kayshev A.Sh., Kaysheva N.Sh., Nguen Hong Ha Thui. Betaines as medicines. Materialy V Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Belikovskie chteniya» [Proceedings of the Fifth all-Russian Scientific-Practical conference «Belikov Readings»]. Pyatigorsk, 2017: 55-60. (in Russian)
29. Mukherjee S. Role of betaine in liver disease-worth revisiting or has the die been cast? World J Gastroenterol. 2020; 26 (38): 5745-8. DOI: http://doi.org/10.3748/wjg.v26.i38.5745
