CC BY
13
| гематология и трансфузиология | russian journal of hematology and transfusiology (gematologiya i transfusiologiya) | 2020; том 65; №1 |
поэтина (АР-ТПО), ритуксимаб, трансфузии донорских лимфоцитов (ТДЛ), повторные трансфузии CD34+ клеток («буст»). В анализ не во -шли данные проспективного исследования РА-ТПО. Критерии общего ответа на терапию (ОО): Тр >20х109/л, и/или АЧН >0,5х109/л и/или Гем >70 г/л. Кумулятивная частота ОО оценивалась на день 100 от начала терапии с учетом конкурирующих рисков (рецидив, смерть).
Результаты и обсуждение. Кумулятивная частота ОО составила 28, 40, 50 и 90% при использовании сопроводительной терапии, ФР, ПВП и ритуксимаба соответственно (р=0,116). Эффективность комбинированной терапии в зависимости от ведущего метода составила: 40, 50, 50 и 87% для ИДЛ, ритуксимаба, АР-ТПО и «буст» соответственно (р=0,295). Потенциальные причины тГФТ и ответ на варианты терапии представлены в таблице 1. Преобладала поствирусная тГФТ (п=55, 53%) и комбинация факторов (п=25, 24%). В монорежиме были эффективны ПВП и ритуксимаб, остальные варианты терапии представлены единичными случаями. ОО на фоне комбинированной терапии был достигнут в 22 случаях (69% среди ОО). При этом ФР играли наибольшую роль при поствирусной тГФТ.
Заключение. Проведенный анализ выявил преобладание поствирусной и комбинированной тГФТ, а также сложность выбора опреде-
ленной тактики терапии при разных вариантах тГФТ. Эффективность отдельных вариантов лечения может зависеть от этиологии тГФТ.
Таблица 1. Потенциальные причины тГФТ и ответ на различные варианты терапии
Факторы n (%) Ответ на терапию, n (%)
Потенциальные причины тГФТ
Вирусная инфекция 55 (53) 30 (54)
Сепсис 7 (7) 2 (28)
Эндотелиопатия 4 (4) 1 (25)
Иммунная 12 (12) 7 (58)
Комбинация причин 25 (24) 14 (56)
Варианты лечения
Монотерапия: факторы роста противовирусные препараты АР-ТПО ритуксимаб ТДЛ «буст» 21 (20) 22 (21) 1 (1) 6 (6) 1 (1) 2 (4) 8 (38) 11 (50) 1 (100) 5 (83) 1 (100) 1 (50)
Комбинированная терапия 32 (31) 22 (69)
Сопроводительная терапия 18 (18) 5 (28)
Саломашкина В. В., Гончарова М. В., Селиванова Д. С., Пшеничникова О. С., Сергеева А. М., Познякова Ю. М., Яковлева Е. В.,
Димитриева О. С., Сурин В. Л., Зозуля Н. И.
МУТАЦИОННЫЙ СКРИНИНГ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ФИБРИНОГЕНА
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Нарушения свертываемости крови, вызванные недостатком или нарушением структуры фибриногена, могут иметь наследственный или приобретенный характер и подразделяются на а-, гипо-, дис- и гиподисфибриногенемию. Наследственные нарушения вызываются мутациями в генах субъединиц фибриногена — FGA (а-цепь фибриногена), FGB (р-цепь), FGG ("у-цепь).
Цель работы. Данное исследование посвящено анализу мутаций в генах, кодирующих фибриноген (FGA, FGB, FGG), для пациентов, чьи клинические показатели позволяли подозревать гипо-, дис-или афибриногенемию.
Материалы и методы. В исследование были включены 23 неродственных пациента на основании клинических и коагулоги-ческих показателей (активность фибриногена (г/л), время коагуляции). Поиск мутаций осуществлялся методом секвенирования по Сэнгеру всех функционально значимых фрагментов каждого из трех генов.
Результаты и обсуждение. Мутации в генах фибриногена выявлены у 18 из 23 пациентов. В общей сложности было найдено 13 различных дефектов. Замена в последнем нуклеотиде экзона 6 AAG>AAA (Lys222Lys) гена FGG, нарушающая сплайсинг, встретилась у 4-х пациентов, миссенс-мутация Arg30Юys в том же гене — у 3-х, остальные 11 мутаций были уникальны. По генам мутации распределились следующим образом: FGG — 7 (с учетом мажорных — у 12 из 18 пациентов), FGB — 4 и FGA — 2. У двух пациентов мутации были выявлены в гомозиготном состоянии (афибриногене-мия), у остальных — в гетерозиготном (гипо/дисфибриногенемия). Из 13 идентифицированных мутаций 8 являются новыми (FGB —
Tyr172Asp, Pro192Thr, Gln283Arg, Leu332Arg; FGG - Lys222Lys, Thr264Pro, Cys365Ser, c.501 del243 nt). Патогенность найденных новых миссенс-мутаций подтверждена результатами обработки в программах MutationTaster2, FATHMM, PROVEAN, SIFT, PolyPhen-2. У 5 пациентов с подозрением на гипо/дисфибриногенемию ни в одном из трех генов никаких нарушений обнаружено не было. Статистическая обработка данных коагулогических тестов выявила достоверные различия в активности фибриногена и длительности ТВ между группами пациентов с подтвержденной и исключенной наследственной формой заболевания. Уровень активности фибриногена, несмотря на большую вариабельность последовательных измерений, продемонстрировал достаточно узкий коридор перекрывания между этими группами пациентов — 1,23—1,43 г/л, т.е. ни у одного пациента с найденными мутациями не было выявлено уровня активности фи-бириногена выше 1,43 г/л и ни у одного пациента без мутаций не было выявлено активности фибриногена ниже 1,23 г/л.
Заключение. Спектр мутаций в генах фибриногена в российской популяции, по всей вероятности, весьма разнообразен и имеет свои особенности, поскольку 8 из 13 найденных нарушений оказались новыми, в том числе и мутация сплайсинга Lys222Lys в гене FGG, являющаяся одной из мажорных. При подозрении на наследственную форму гипо/ дисфибриногенемии генетический анализ целесообразно начинать с гена FGG, поскольку мутации в нем встречаются значительно чаще, чем в двух других генах. Дальнейшее расширение выборки может уточнить значение клинических показателей, характерных для больных с наследственными формами нарушения функции фибриногена.
Селиванова Д. С., Демидова Е. Ю., Саломашкина В. В., Познякова Ю. М., Яковлева Е. В., Зозуля Н. И., Сурин В. Л.
СПЕКТРЫ МУТАЦИЙ В ГЕНАХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ VII И XII В РОССИЙСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Наследственные дефициты факторов свертывания крови VII и XII (гипопроконвертенемия и болезнь Хагемана) относятся к коа-гулопатиям с моногенным аутосомно-рецессивным типом наследования. Изучение спектра мутаций, характерного для данной популяции, важно для разработки оптимальной стратегии генодиагностики заболевания.
Цель работы. Работа посвящена установлению спектров мутаций в генах F7 и F12, характерных для российской популяции.
Материалы и методы. При помощи секвенирования по методу Сэнгера определена первичная структура всех функционально важных фрагментов генов F7 и F12 для 39 и 27 неродственных пациентов соответственно.
Результаты и обсуждение. Для гена F7 общий спектр нарушений содержит 18 мутаций, одна из них, микроделеция CD 464delC, является мажорной и найдена у 21 больного (частота аллеля 36%). Для российской популяции эта мутация, вероятно, имеет монофи-летическое происхождение и сцеплена с полиморфизмом А1а354Уа1. Аналогичные данные есть для пациентов из Словакии, где частота аллеля CD464delC; А1а354Уа1 составляет 60% (п=42). Три мутации (CD231delTTG, А1а304Уа1, IVS3 +1 G>A) встретились дважды и одна (-55 С>Т) трижды. Две мутации, IVS4 -1 G>A и Gly22Asp, являются новыми и не описаны ранее в мировой популяции. У большинства исследованных пациентов нарушения соответствовали показателям
приложение 1
активности FVII: 18 больных являлись гомозиготными носителями мутаций или компаундами (активность FVII 0,1—10%). Из 14 гетерозиготных носителей у 8 активность FVII соответствовала ожидаемой, однако для 6 пациентов была меньше 10%. Отдельную группу составили больные с генетическими нарушениями с неясным статусом. Замена в промоторной области -122 T>C, которая в опытах in vitro значимо снижает активность FVII, встретилась у 14 пациентов. При этом у 4 больных c активностью FVII 40—62% она была в гомозиготном состоянии при отсутствии других нарушений. Замена IVS8 +7 A>G в гомозиготном состоянии была обнаружена у пациента с активностью FVII 50%. У 2 пациентов с активностью FVII 3,3 и 12,9% генных дефектов не обнаружено. Для гена F12 выявлено 5 вариантов мутаций. Половину всех нарушений составляет мутация сплайсинга IVS13 -1 G>A (50%). Так же распространены мутации -57 G>C (34%)
и -62 С>Т (10%) в промоторной области гена. Мутации CD205delC и Tyr218His оказались уникальными и ранее в мировой популяции не встречались. У пациентов с двумя нарушениями в гене F12 активность фактора значимо ниже, чем у гетерозиготных носителей (Mann—Whitney U Test p<0,01). Для шести пациентов с активностью фактора 35-57% генетических нарушений в гене F7 выявлено не было.
Заключение. В рассмотренных генах наблюдается различный характер распределения мутаций для российской популяции. В обоих генах выделяются мажорные мутации, для гена F12 их три (суммарно 94%), у F7 это CD464delC, на долю которой приходится 36%. При этом большая часть спектра для гена F7 — это мутации, выявленные у единичных пациентов. В обоих случаях встречаются пациенты, у которых снижение активности фактора не связано с нарушением в соответствующем гене.
Семенова А. А., Троицкая В. В., Паровичникова Е. Н., Савченко В. Г.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВОМ ОСТРОГО ПРОМИЕЛОЦИТАРНОГО ЛЕЙКОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРИОКСИДА МЫШЬЯКА (ATO) И ПОЛНОСТЬЮ ТРАНСРЕТИНОЕВОЙ КИСЛОТЫ (ATRA)
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Показатель безрецидивной выживаемости (БРВ) больных с ОПЛ при терапии «7+3» с ATRA и AIDA составляет соответственно 80 и 82,5%. Вероятность развития рецидива — 9,7 и 12,7%. Таким образом, развитие рецидива ОПЛ у больных, получивших ХТ, требует иных методов терапии. Согласно данным литературы, использование ATO и ATRA в течение последних 20 лет является высокоэффективным и малотоксичным методом лечения рецидивов ОПЛ.
Цель работы. Оценить эффективность и токсичность протокола ATO+ATRA у больных с рецидивом ОПЛ после предшествующей химиотерапии.
Материалы и методы. С июля 2004 г. по ноябрь 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» проведена терапия ATO+ATRA 19 больным (9 мужчин, 10 женщин) с рецидивом ОПЛ. Медиана возраста — 39 (27—78) лет. Морфологический рецидив ОПЛ подтвержден у 13 (68,4%), цитогенетический у 3 (15,8%), молекулярный у 1 (5,3%) и экстрамедуллярный у 2 больных (10,5%). Bcr-1-вариант транскрипта PML-RARa определен у 6 (31,6%), bcr-2 у 1 (5,3%), bcr-3 у 9 (47,3%), у 3 больных (15,8%) вариант не определялся. У 13 (68,4%) рецидив развился после ХТ по программе AIDA, у 5 (26,3%) после «7+3» с ATRA и у 1 больного (5,3%) после непрограммной терапии различными цитостатиче-скими препаратами. Медиана длительности ремиссии составила 22 (3—144) мес. Протокол ATO+ATRA включает в себя 60-дн. курс индукции, а также 5 курсов 30-дн. консолидации в условиях дневного стационара. Больным с 1 морфологическим рецидивом ОПЛ в возрасте моложе 45 лет после завершения лечения при наличии мол. ремиссии запланировано выполнение трансплантации аутологичных гемопоэ-тических стволовых клеток (ауто-ТГСК). Алло-ТГСК предусмотрена для больных в 3 и последующих ремиссиях. Всем больным, в том числе после ауто-ТГСК, предполагается выполнение поддерживающей ХТ.
Результаты и обсуждение. Медиана повышения количества лейкоцитов на фоне инд. терапии ATRA+ATO — 5,9х109/л (2,7—131). С циторедук-тивной целью 3 больным (15,8%) вводили Ara-C (100 мг/м2), 1 (5,3%) — идарубицин (12 мг/м2). Развитие дифференцировочного синдрома отмечалось у 3 больных (15,8%): во всех случаях проводили терапию Dexa (20 мг/сут). Инфекционные осложнения в течение индукции наблюдались у 13 (68,4%), признаки кардиотоксичности (удлинение интервала QTc) у 7 (36,8%), гепатотоксичности у 11 (57,9%), токсический панкреатит у 1 больного (5,3%). Морфологическая ремиссия достигнута после 1 инд. курса у 19 больных, мол. у 17 (89,4%), у 1 (5,3%) мол. ремиссия была достигнута после 1 курса консолидации, у 1 больного с незавершенным инд. курсом мол. ремиссия не достигнута. Медиана длит-ти индукции — 60 (30—62) дн. Всем больным после достижения ремиссии проведены курсы консолидации (3—6 курсов). 5 больным (26,3%) в качестве высокодозной консолидации была выполнена ауто-ТГСК. Выполнены 2 алло-ТГСК: 1 б-ному (5,3%) в связи с достижением 3 мол. ремиссии, 1 (5,3%) по поводу развития МДС. Планируется выполнение ауто-ТГСК еще 5 больным, которым проводятся курсы консолидации. У 4 больных (21%) старше 45 лет ауто-ТГСК не была выполнена — им проведены только курсы поддерживающей ХТ. У 4 больных (21%) констатировано развитие 2-го и последующего рецидивов: из них 2 (10,5%) умерли от прогрессии заболевания, 2 (10,5%) проведен противорецидивный курс с бортезомибом и гентузумабом, после которого 1 б-ному (5,3%) выполнена алло-ТГСК. ОВ составила 61,5%, БРВ — 63,1%.
Заключение. Терапия рецидивов ОПЛ с использованием ATO и ATRA характеризуется высокой эффективностью, малой токсичностью и позволяет достичь повторных мол. ремиссий. Больным во 2 мол. ремиссии после развернутого рецидива целесообразно выполнить ауто-ТГСК. Алло-ТГСК может быть предусмотрена больным в 3 ремиссии.
Синяев А. А., Пивоварова В. И., Рогачева Ю. А., Попова М. О., Дарская Е. И., Владовская М. Д., Моисеев И. С., [Афанасьев Б. В.
ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
Введение. Инфекционные осложнения составляют значительную часть летальности реципиентов аллогенной трансплантации гемопоэ -тических стволовых клеток (алло-ТГСК). Рост резистентности к антибиотикам является актуальной проблемой, осложняя выбор эмпирической терапии для пациентов с фебрильной нейтропенией (ФН).
Цель работы. Провести анализ и определить эффективность эмпирической антибактериальной терапии (ЭАБ-терапии) ФН в разные периоды времени у пациентов после алло-ТГСК.
Материалы и методы. В исследование включено 200 пациентов, которым была проведена первая алло-ТГСК в 2015-м (п=100) — группа 1 и 2018 (п=100) — группа 2, в клинике НИИДОГиТ. Пациенты сопоставимы по характеристикам, за исключением: в группе 2 чаще алло-ТГСК
проводилась от частично совместимого неродственного и гаплоидентич-ного донора, с миелоаблативным РК и в ремиссии заболевания (р<0,05).
Результаты и обсуждение. Частота развития ФН составила 76 и 75% в группе 1 и 2 соответственно. В 2015 г. стартовой ЭАБ-терапи-ей у 41 пациента был Цефоперазон/Сульбактам (Цеф/Сул), у 10 пациентов — карбапенемы (карба), у 19 пациентов — комбинированная (комб) ЭАБ-терапия, у 6 — другая ЭАБ-терапия. В 2018 г. стартовой ЭАБ-терапией у 22 пациента был Цеф/Сул, у 22 пациентов — карба, у 20 пациентов — комб ЭАБ-терапия, у 11 — другая ЭАБ-терапия. В группе 1 чаще в качестве стартовой терапии использовали Цеф/Сул (р=0,003), в группе 2 — карба (р=0,016). Ответ на ЭАБ-терапию был достигнут чаще в группе 2, 63,2% vs 78,7% (р=0,036). Вторая линия ЭАБ
