CC BY
106
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Спектр феноменов мнимого заражения
Романов Д.В.1' 2, Миченко А.В.3, Бражников А.Ю.1, Плужников И.В.2, Парфенов Е.А.2, Воронова Е.И.1, 2, Львов А.Н.3
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва
ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии
и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы
Публикация посвящена группе психических расстройств, проявляющихся ошибочными представлениями о заражении агентами, способными к передаче. Рассматриваются клинически гетерогенные феномены, представленные опасениями, фобиями, навязчивостями (обсессиями) и бредовыми идеями, объединенными общим содержанием - идеей заразной (инфекционной/паразитарной) болезни. Особое внимание уделяется наиболее актуальному в связи с трудностями оказания помощи расстройству - бреду инфестации (дерматозойному и энтерозойному), сведения о котором приведены в виде широкого обобщения данных собственных многолетних исследований.
1
2
3
Ключевые слова:
феномены мнимого заражения, тревожные опасения, ипохондрические фобии, обсессии заражения, бред заражения, нозомания, бред одержимости, бред инфестации, дерматозойный бред, «болезнь Моргеллонов», дифференциальная диагностика
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 64-72.
Сок 10.24411/2305-3496-2018-14010. Статья поступила в редакцию: 27.02.2018. Принята в печать: 09.10.2018.
Spectrum false contagion phenomena
Romanov D.V.1,2, Michenko A.V.3, 1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
BrazhnikovA.Yu.1, PluzhnikovI.V.2, 2 Mental Health Research Center, Moscow
Parfenov E.A.2, Voronova E.I.1,2, 3 Moscow Scientific and Practical Center of Dermatology, Lvov A.N.3 Venereology and Cosmetology, Moscow
The publication is devoted to a group of mental disorders with erroneous ideas of infection/infestation by agents capable for transmission. Clinically heterogeneous phenomena, represented by fears, phobias, obsessions and delusions, united by a common content - the idea of a contagious (infectious/parasitic) disease are considered. Particular attention is paid to delusional infestation as the most relevant disorder regarding its management problems. Information about delusional infestation is provided in the form of a broad generalization of the data of own multi-year studies.
Keywords:
false infection/infestation believes, illness phobia, obsessions, delusions of infection, nosomania, delusional infestation, dermatozoic delusions, Morgellon's disease, differential diagnosis
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2018; 7 (4): 64-72.
doi: 10.24411/2305-3496-2018-14010. Received: 27.02.2018. Accepted: 09.10.2018.
Феномены мнимого заражения объединяют группу психических расстройств (симптомов/синдромов), проявляющихся ошибочными представлениями о возможности или свершившемся факте передачи возбудителя инфекционной/паразитарной природы, не находящими подтверждения соответствующими методами объективного обследования.
Обозначенные феномены актуальны для ряда медицинских специальностей, где указанные нарушения аккумулируются, как правило, минуя учреждения психиатрической сети. Это связано с особенностями медицинского поведения соответствующих больных - тенденцией обращаться за помощью к инфекционистам, паразитологам, дерматологам, терапевтам и врачам других профилей, имеющих дело с контагиозными инфекционными болезнями, в связи с особенностями психопатологической картины обсуждаемых нарушений. Речь идет о спектре идеаторных феноменов (опасениях, фобиях, навязчивостях, бредовых идеях), объединенных общим содержанием - идеей заражения агентами, способными к передаче, что реализуется в соответствующих жалобах.
Многообразие феноменов мнимого заражения, согласно их психопатологической структуре и синдромальной принадлежности, можно разделить на следующие формы:
■ тревожные опасения заражения;
■ ипохондрические фобии заражения;
■ обсессии (навязчивости) заражения;
■ бред заражения;
Тревожные опасения заражения возбудителем инфекционной/паразитарной болезни, как правило, связаны с известием о заболевании или появлении симптомов в близком окружении (у родственников, сослуживцев, однокашников) при недостаточной информированности о возможности такого заражения.
В части случаев такие состояния могут сопровождаться телесными ощущениями (функциональной природы), соответствующими в представлении больных проявлениям заражения, а также (иногда) приобретающими массовый характер по типу «психической эпидемии», что, как правило, происходит в закрытых коллективах - учебных, военных [1, 2]. Так, например, описаны психогенные вспышки зуда, протекающего по типу соматоформного/истерического феномена, сочетанного с объективно регистрируемыми дерматологическими симптомами по типу вегетативной дисфункции [3-5]. В публикациях Р. КоЫпБОпс и соавт. [4] и Н. Накогеопс и соавт. [5] при анализе таких форм психогенного зуда в школьных коллективах (57 и 61 пораженных «психической эпидемией» соответственно), упоминается со-
путствующая телесным сенсациям неконтагиозная сыпь по типу эритемы с неровными контурами, локализованная на участках ощущений и редуцировавшаяся с исчезновением зуда. В результате детального обследования пострадавших и помещений в обоих случаях были исключены инфекционные или иные экологические факторы, которые бы могли быть причиной массовых заболеваний. В результате разубеждения представителями соответствующих служб тревожные ипохондрические опасения возможного заражения как у учащихся, так и у их родственников и персонала образовательных учреждений дезактуализировались в течение нескольких дней. В одном из обозначенных случаев «эпидемии» кожные проявления невротической реакции (зуд, явления вегетативной дисфункции) у пострадавших редуцировались в результате применения неспецифической местной терапии (лосьон каламина) [5]. В плане транзи-торности, ситуационной обусловленности (кондициональ-ности) и обратимости в результате психотерапевтической коррекции (переубеждения) такие ипохондрические опасения соотносятся с представлениями о «сомневающейся» ипохондрии [6].
Ипохондрические фобии заражения - страхи передачи какой-либо инфекционной/паразитарной болезни [7, 8]: ВИЧ (спидофобия), сифилис (люофобия, сифилофобия), чесотка (скабиофобия, акарофобия) и т.п.
Нередко такие фобии провоцируются объективной ситуацией контакта с реальным больным, как однократного (интимная связь), так и регулярного (хроническая болезнь близкого родственника). Страхи вероятно произошедшего или возможного в будущем заражения, в отличие от изолированных тревожных опасений, как и фобии в целом [9], не только более стойки и имеют конкретное (ВИЧ, сифилис и т.п.) содержание, они также сопровождаются ипохондрической фиксацией на функционировании внутренних органов. Речь идет об обостренном самонаблюдении с поиском и обнаружением у себя симптомов мнимых инфекционных/паразитарных болезней. Такие функциональные «телесные симптомы» представлены различными соматизированными и конверсионными феноменами (термоневроз, кожный невроз, раздражительная слабость, гипостезии/анестезии и пр.), которые в свою очередь способны амплифицировать и поддерживать явления идеа-торной «тревоги о здоровье», формируя своеобразный порочный круг - психосоматический цикл [10].
Кроме того, ипохондрические фобии сопровождаются избегающим/ограничительным и проверяющим поведением (по типу навязчивостей повторного контроля). Так, с одной стороны, возможно ограничение контактов с потен-
циальным источником заражения, избегание информации о соответствующей проблеме по ТВ или, напротив, ее поиск в Интернете, медицинской литературе и у медиков, соблюдение «профилактических» мер, направленных на исключение возможности заражения (асептика/антисептика). Проверяющее поведение представлено обращениями для повторных консультаций и пересдачи анализов, несмотря на ранее полученные разуверения и отрицательные результаты тестов. Считается, что на высоте тревоги при этом могут развиваться фобические раптусы (приступы страха с массивной сома-товегетативной симптоматикой), когда больные на время утрачивают критическое отношение к своему состоянию: экстренно обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют незамедлительного обследования, госпитализации и т.п. [11].
В некоторых случаях страхи заражения приобретают характер навязчивой идеи заражения по типу обсессии внешней или экстрокорпоральной угрозы [12, 13], рассматриваемых как разновидность мизофобии, когда непосредственным источником возможного заражения в представлении пациентов выступают объекты-медиаторы, с которыми происходит или возможен непосредственный контакт, а не собственно инфицированные люди. При этом наряду со страхом контаминации (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами) или вместо него возникает навязчивая идея проникновения извне в пространство организма микробов (контаминационная нозофобия [14]) и/или вредных и ядовитых веществ (асбест, токсические отходы), мелких предметов (осколки стекла, иглы, специфические виды пыли) [9], представляющих потенциальную угрозу. При этом угроза благополучию фактически находится вовне, а не исходит изнутри, как это происходит при ипохондрических фобиях. Такие страхи, как правило, соответствуют критериям идеаторных навязчивостей [15, 16]: вариабельность фабулы болезненных переживаний, постоянство критики и чуждость сознанию, отсутствие кондициональности, минимальная выраженность или отсутствие вегетативных проявлений и «активное переживание».
В отличие от ипохондрических фобий пациенты не склонны обнаруживать у себя признаки пугающих заболеваний, их внимание направлено не на оценку работы внутренних органов, а вовне, на поиск возможных внешних источников опасности. В подавляющем большинстве случаев они мало осведомлены о клинической картине инфекционной болезни и не предпринимают попыток специфического лечения предполагаемых расстройств [14].
Обсессии заражения (в отличие от ипохондрических фобий) сопровождаются ритуалами - защитными мероприятиями с навязчивыми сомнениями чистоты/стерильности окружающих предметов. Речь идет об очистительных ритуалах: многократном мытье собственного тела (прежде всего рук) с использованием дезинфицирующих средств, а также применении защитных приспособлений (маски, перчатки), направленных на предотвращение попадания в организм вредоносных агентов.
Бред заражения объединяет группу бредовых синдромов, включающих (1) ипохондрический бред заражения -инфекционная нозомания; (2) бред одержимости «гадами»
Бехтерева; (3) бред инфестации (дерматозойный и энтеро-зойный бред - бред заражения паразитами кожи и внутренних органов соответственно).
Ипохондрический бред заражения, или инфекционная нозомания, представлена фабулой поражения тяжелой (опасной для жизни) патологией инфекционной природы. Среди чаще всего встречающихся в последние годы содержательных характеристик бреда - бред инфицирования возбудителями венерических болезней, преимущественно СПИДом или сифилисом и т.п. Фактически речь идет об ипохондрическом паранойяльном синдроме [17, 18] - ограниченном систематизированном бреде толкования обыденного содержания. Содержанию бреда конгруэнтны патологические телесные ощущения (сенестопатии, сенестоалгии), подтверждающие в представлении больных факт произошедшего заражения и присутствия в организме возбудителя смертельной болезни, несмотря на отрицательные результаты повторных обследований.
Критика к идее заражения (как и при других бредовых синдромах, описываемых ниже) при этом отсутствует - больные не поддаются разубеждению относительно инфицирования, а отрицательные результаты анализов интерпретируются бредовым образом: в силу особенностей организма врачи не могут распознать болезнь, возбудитель «уходит вглубь» при взятии проб и т.п.
В качестве признаков, подтверждающих наличие болезни, приводятся общие симптомы (слабость, разбитость, похудание), а также «специфические проявления заражения» конкретной болезнью - боль в носу как признак сифилиса, частые простудные заболевания как результат снижения иммунитета при СПИДе. Патологические ощущения интерпретируются больными бредовым образом как «несомненные доказательства» заражения в соответствии с почерпнутыми из доступных источников сведениями о признаках упомянутых заболеваний. Соответственно, такие пациенты, будучи убеждены в инфекционной природе страдания, как правило, негативно воспринимают идею иного происхождения болезни, а при направлении к психиатру соглашаются на консультации лишь исходя из идеи доказать врачам несостоятельность их концепции инфекционной природы болезни.
Бред одержимости «гадами» Бехтерева [19, 20] представлен убежденностью в заражении живыми существами, проникшими во внутреннее пространство организма. В классических описаниях В.М. Бехтерева и В.П. Осипова речь идет о пресмыкающихся и земноводных (змеи, лягушки), заползших внутрь во сне или развившихся в желудке из проглоченной с водою икры и головастиков.
В антропологической литературе [21] подчеркивается фольклорный аспект фабулы данного бреда - роль народных верований в возможность такого проникновения. В современных условиях фабула бреда подверглась закономерному патоморфозу: место «гадов» (змей, лягушек) в содержании бредовых построений заняли более актуальные и лучше известные широким массам в плане способности проникать во внутренне пространства организма гельминты.
Такой бред одержимости сопровождается массивными сенсопатиями, прежде всего висцеральными (интероцептив-
ными) обманами восприятия в виде ощущений движения, замирания, перемещения мнимых «гадов» в организме. Коэне-стезиопатические нарушения также представлены алгиями -болями, также связываемыми пациентами с активностью овладевших организмом паразитов, которые «гложут внутренности», обвивают и давят на органы и т.п. Возможны элементарные слуховые галлюцинации (акоазмы): слышатся шипение змей, кваканье лягушек, свист глистов, также исходящие изнутри.
Бредовое поведение при этом направлено на удаление внедрившихся в организм агрессоров и включает как бесконтрольное применение противогельминтных препаратов, антибиотиков, так и обращения к врачам с требованиями хирургического извлечения из тела «гельминтов».
Бред инфестации1 (зоопатический бред, синдром Эк-бома [22], коэнестезиопатическая паранойя/парафрения [23]) - бредовой синдром, определяющийся стойкими, не поддающимися переубеждению представлениями о заражении паразитами или иными патогенами («грибами», «спорами», «волокнами» и пр.), обладающими характеристиками живых существ и способными в представлении больных к передаче от животного/человека к человеку. Как правило, также сопровождается патологическими ощущениями, бредовым поведением, направленным на доказательство объективности инвазии, борьбу с «паразитами», защиту окружающих от мнимого заражения, а также выявлением самоиндуцированных (артифициальных) кожных симптомов, имитирующих клинические проявления дерматологической патологии, либо иных проявлений аутоагрес-сивного поведения (прием внутрь антипаразитарных токсических веществ).
Дерматозойный бред, или синдром коэнестезиопати-ческой паранойи [24-26], образован сенсопатиями, ограниченными пространством кожи (тактильные галлюцинации), ассоциированными с монотематическим бредом одержимости кожными паразитами, лишенным тенденции к расширению бредовых интерпретаций за пределы подверженного патологическим телесным сенсациям кожного покрова. При этом усложнения структуры бреда за счет присоединения идей иного (не паразитарного) содержания не отмечается.
Тактильные галлюцинации обнаруживают психопатологическую неоднородность и представлены элементарными и сложными осязательными обманами восприятия. Элементарные тактильные галлюцинации имеют кинетические характеристики (движение в виде «прыгания», «ползанья», «копошения») и/или наделяются свойствами жизнедеятельности («укусы», «ужаливания»), соотносимой с чуждой нормальной кожной перцепции витальной активностью заселивших кожный покров «живых существ»
(«паразитов», «живности»), но не складываются в завершенный предметный образ. Сложные тактильные галлюцинации характеризуются предметностью осязательных сенсопатий: при ощупывании, надавливании на кожный покров воспринимаются форма («круглые», «продолговатые», «треугольные», «квадратные»), размер («не больше гречневой крупинки», «с маковое зерно»), плотность («твердые», «мягкие») паразитов.
Дерматозойный бред характеризуется монотематично-стью и тенденцией к систематизации - детальной разработкой бредовой концепции. При этом «паразитам» присваиваются либо названия уже известных насекомых, либо обозначения, продиктованные собственной фантазией. По мере усложнения бредовой системы приводятся подробные описания формы жизнедеятельности, путей передвижения (над/под кожным покровом), цикла размножения паразитов (яйца, личинки, имаго) и пр. Ассоциированное с фабулой заражения кожными паразитами бредовое поведение включает ряд последовательных стадий (вариантов) синдрома: доказательство инвазии - защита - борьба с паразитами.
Доказательство инвазии предполагает доминирование кверулянтных представлений и бредового поведения, направленных на обоснование окружающим паразитарной природы заболевания. Фактически речь идет о сутяжном бреде иной болезни [27], при котором доминирует убеждение, что больного намерены лечить не от того заболевания, которым он в действительности страдает. В то же время пер-секуторные бредовые идеи намеренного причинения вреда медицинским персоналом вследствие бездействия или заговора не формируются. Не будучи удовлетворены отрицательными результатами объективных обследований, больные вовлечены в процесс миграции по медицинским учреждениям в поисках специалиста, способного поставить «правильный диагноз». При этом на первый план выходит борьба за установление реальности существования паразитов, становящаяся самоцелью, вместе с тем собственно лечение и избавление от паразитов словно бы уходит на второй план. При этом любой намек на истинную природу расстройства вызывает бурное негодование, врача подозревают в некомпетентности и меняют специалиста. В качестве доказательства правоты предоставляются образцы, собранные с поверхности кожи, одежды и предметов обихода: симптом «спичечного коробка», «герметичной емкости», «диагностической пробы». Бредовое поведение не ограничивается коллекционированием результатов официальных медицинских обследований. Составляется личная «доказательная база» - для собственноручных поисков паразитов привлекается специальный инструментарий: не только лупы, но и оптические медицинские микроскопы, специально приобретаемые с этой целью,
1 В классификациях болезней (МКБ-10, DSM-5) кодируется в рубрике «Хроническое бредовое расстройство, соматический тип» ^22, 297.1). Критерии диагностики включают развитие монотематического или систематизированного политематического бреда, который носит хронический характер. Бред, как правило, манифестирует аутохтонно, однако его содержание и манифестация могут быть связаны с объективными обстоятельствами, например, с реальной инфестацией в форме педикулеза в дебюте заболевания, хотя такие триггеры нередко носят характер ложных воспоминаний (бредовые конфабуляции). Кроме убежденности и активности, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь (мышление) и поведение не нарушены либо не являются явно нелепыми и не приводят к тяжелой дезадаптации.
фото- и видеотехника, способная зафиксировать паразитов и продемонстрировать окружающим их реальность. Активно изучаются медицинская литература по паразитологии и дерматологии, а также информационные ресурсы в сети Интернет. В поисках не только похожих паразитов, но и пациентов со сходными симптомами организуются интернет-сообщества страдающих от «неизвестной паразитарной инвазии», где больные делятся «научной информацией» по проблеме и т.п. Кроме того, рассылаются многочисленные обращения, петиции, фото- и видеоматериалы в различные медицинские и общественные организации.
Наиболее иллюстративным примером бредового поведения, направленного на доказательство заражения, является история «болезни Моргеллонов» - MorgeLLons disease [28-30]. Название недугу и первое описание «загадочной инвазии» было дано в 2001 г. Mary Leitao, считавшей, что этим расстройством страдает ее 2-летний сын (феномен «by proxy» - болезнь «по доверенности» или за счет «своего представителя»). При многочисленных обследованиях у педиатров и дерматологов ребенок был признан здоровым, а M. Leitao предложено обратиться к психиатру. Отрицая психическое расстройство, M. Leitao с 2002 г. энергично направила свою деятельность на доказательство паразитарной/ инфекционной природы болезни, организовав фонд изучения «неизвестного науке» заболевания (MorgeLLons Research Foundation). Директором фонда стал доктор R. Wymore, «чудесным образом излечившийся от этого недуга с помощью собственного лекарственного средства - специального раствора коллоидного серебра». За несколько лет число зарегистрированных фондом пациентов, считающих себя больными «болезнью Моргеллонов», в Техасе, Калифорнии и Флориде превысило 4000, а сообщений, оставленных на сайте организации пользователями со всего мира - 12 тыс. С 2006 г. статьи аффилированных фондом авторов, посвященные «новой болезни», были опубликованы не только в популярных изданиях, но и в научных медицинских журналах [31, 32], а телеканалы США транслировали передачи о «борьбе матери с ужасным недугом ребенка». Несколько аналогичных телешоу о «болезни Моргеллонов» было показано и на центральных российских каналах в 2012 г. Под давлением со стороны больных и поддерживающих их представителей фонда по изучению «болезни Моргеллонов», неоднократно обращавшихся с жалобами и запросами в органы управления здравоохранением, администрация штата Флорида была вынуждена инициировать расследование. В результате в 2006 г. Центром по контролю и профилактике болезней США (CDC) была организована рабочая группа и стартовало исследование, направленное на изучение «неустановленной дерматопатии» («болезни Моргеллонов») как возможной опасной инфекционной болезни. Результаты этого крупномасштабного эпидемиологического исследования были опубликованы лишь в 2012 г. [33]. Объектом изучения стали жители Северной Калифорнии старше 13 лет, обратившиеся за медицинской помощью с 2006 по 2008 г. Всего при анализе электронных записей было выявлено 104 пациента, состояние которых соответствовало определению случая «неустановленной дерматопатии». Показатель «пораженности» данной патологией составил 3,65
на 100 тыс. населения и оказался выше у женщин, чем у мужчин (5,38 против 1,81 на 100 тыс. населения). Самая высокая распространенность была среди людей в возрасте 45-64 лет (8,1 на 100 тыс. населения). Еще 11 пациентов самостоятельно обратились к организаторам исследования и также были включены в него, но эти случаи не учитывались при расчете пораженности. Средний возраст пациентов составил 55 лет. Среди них преобладали женщины (77%) и представители европеоидной расы (77%).
Не выявлено никаких эпидемиологических, клинических или лабораторных признаков, указывающих на общую этиологию заболевания. Не наблюдалось территориальной приуроченности случаев. Менее 25% пациентов указали дату начала заболевания ранее 2002 г., т.е. времени, когда публикации о «болезни Моргеллонов» стали появляется в Интернете. Не обнаружено никаких общих для всех больных поведенческих особенностей или экологических факторов (близость свалок, хранилищ опасных отходов, промышленных зон и т.п.). Хотя отмечено, что 78% имели контакт в быту с химическими растворителями, а у 50% установлен факт употребления психоактивных веществ, как по назначению врачей, так и наркотиков, принимавшихся в рекреационных целях.
Клинические проявления поражения кожи были разнообразными (папулы, шрамы, бляшки, пятна, кисты), но ни у одного пациента не отмечалось везикул, булл или чесоточных ходов. Такое разнообразие кожных элементов нельзя было объяснить единым воспалительным, инфекционным или неопластическим процессом. Отсутствовали общие для всех проявлений гистопатологические признаки. В ряде случаев из образцов тканей или гнойного отделяемого были высеяны бактерии или грибы, но видовой состав микроорганизмов различался. Микобактерий или паразитов не обнаружено. Большинство материалов, собранных с участков кожи, состояло из целлюлозы, вероятно, хлопкового происхождения. Частота выявления маркеров перенесенных инфекционных (гепатиты В и С, боррелиоз) и паразитарных болезней (токсокароз, стронгилоидоз) не превышала средних значений, характерных для населения Северной Калифорнии.
Таким образом, совокупность эпидемиологических признаков (отсутствие территориальной привязанности случаев болезни, общих потенциальных источников заражения, общих поведенческих и средовых факторов передачи), разнообразие клинических проявлений при отсутствии единых специфических симптомов, отсутствие характерных пато-морфологических изменений и показателей лабораторных исследований, позволило авторам исключить общую инфекционную или паразитарную этиологию болезни.
Возвращаясь к клинической характеристике проявлений бредового поведения при дерматозойном бреде, необходимо обозначить особенности бредовой защиты и борьбы больных с мнимой инвазией.
Защита от паразитов характеризуется ограничением или прекращением контактов с родственниками во избежание распространения патогенов. Пациенты проводят многократные уборки в квартире с применением дезинфицирующих средств («Белизна», формалин, хлорная известь). Используют только личную посуду, спят в отдельной ком-
нате. Особое внимание уделяется белью - стирка, кипячение, глаженье проводятся иногда по несколько раз в день. Избавляясь от «зараженной» одежды, пациенты полностью меняют гардероб, покупают одежду из натуральных волокон, устойчивых к многократным стиркам, кипячению.
Борьба с паразитами («атака», «преследуемые преследователи» по V. Мадпап) направлена на их уничтожение. Пациенты посещают санэпидстанции с требованиями обработки себя и своего жилья инсектицидами, вызывают бригады дезинсекции на дом, а также ведут самостоятельную борьбу с насекомыми. Больные смывают насекомых водой, вычесывают, снимают с себя, сбривают волосяной покров. Среди используемых веществ наряду с традиционными средствами для лечения клещевой инвазии (бензилбензоат, спрегаль, ниттифор) и стероидными противовоспалительными мазями (лоринден, целестодерм), фигурируют препараты растительного происхождения (настойки календулы, клевера, чеснока, репейное масло, корни лопуха), перекись водорода, спирт, куриный помет, моча [25]. Перечисленные вещества используются в соответствии с собственными представлениями о механизме их действия местно либо перорально. С целью выявления наиболее патогенного для паразитов вещества пациенты экспериментируют с различными соединениями и температурными режимами. Иногда больные подвергают себя избыточной инсоляции, аргументируя это тем, что насекомые «не переносят» ультрафиолетовые лучи, или, напротив, «убедившись» в том, что паразиты не переносят низкие температуры, даже зимой настежь открывают окна в своей комнате.
В ряде случаев борьба с паразитами приобретает форму персекуторного бреда, определяющегося доминирующей убежденностью в нападении паразитов, фактически подменяющих собой преследователей. При этом собственно ипохондрическая составляющая синдрома минимизирована -паразиты лишены характеристик, вызывающих соответствующее заболевание патогенов. В бредовой фабуле доминируют персекуторные идеи - в качестве доставляющей страдания внешней угрозы выступают паразиты. При этом поверхность кожи воспринимается как объект нападения паразитов извне, но не место их постоянного обитания. Ареалом паразитов является жилище пациентов - квартира/ комната, случайным образом заселенная насекомыми. При этом идеи преднамеренного заражения недоброжелателями не развиваются (экологический бред). «Паразиты» визуализируются на предметах обстановки, откуда попадают на кожу, контаминируя ее, но не внедряясь в пространство организма. Идея инвазии актуализируется только при сопровождающемся появлением поверхностных коэнестезио-патий при контакте с зараженными паразитами объектами (постельным бельем, поверхностью кровати). Бредовое поведение при этом представлено действиями по очищению кожного покрова (многократное мытье с применением специальных клинзеров - шампуней/мыла) и дезинфекции квартиры (вызов СЭС, обработка помещения антипаразитарными растворами, избавление от старой одежды и мебели, ремонт в комнате).
Аутодеструктивное поведение при коэнестезиопати-ческой паранойе не приобретает грубых, брутальных форм.
В связи с попытками с помощью ногтей извлечь из кожи паразитов, уничтожить их конвенциональными противо-паразитарными средствами кожные самоиндуцированные (артифициальные) проявления представлены точечными единичными эрозиями (экскориациями), пятнами и химическими ожогами вследствие применения красящих дезинфицирующих растворов. Нарушения кожного покрова в виде свежих (расчесы, ссадины) и старых (участки гипер- и депигментации) самоповреждений располагаются на легко доступных участках тела: лицо, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины.
Энтерозойный бред, или коэнестезиопатическая парафрения [23, 26], отличается широким набором сенсо-патий, проецирующихся во внутреннее пространство организма и вовлекающих все сенсорные модальности: коэне-стезиопатии (тактильные, энтероцептивные/висцеральные галлюцинации, сенестопатии, проявления соматоформной вегетативной дисфункции), зрительные (включая ауто-висцероскопические), слуховые и обонятельные галлюцинации.
Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической парафрении аналогичны таковым при коэнестезиопатиче-ской паранойе, однако кожный покров в этих случаях выступает не столько местом обитания, сколько выполняет транзитную функцию для паразитов, в представлениях и ощущениях больных, заселяющих внутренние органы. Энтероцептивные (висцеральные) галлюцинации ограничиваются элементарными характеристиками движения/ жизнедеятельности паразитов (шевеление, ползанье в подреберье, укусы в кишечнике и т.п.) и лишены осязаемых дискриминативных предметных свойств (объем, размеры, форма, плотность паразитов недоступны висцеральной перцепции). Сенестопатии определяются внутренней проекцией тактильных ощущений (диффузный, тягостный, нестерпимый зуд, ощущаемый в полостях тела и/или в мышцах). Картина дополняется симптоматикой, объединяющей соматоформ-ные (органоневротические) нарушения желудочно-кишечного тракта, респираторной, сердечно-сосудистой системы и кожные проявления вегетативной дисфункции (трофические нарушения, расстройства вазомоторики, эритема, уртикаподобная сыпь, ангионевротический отек и др.). Зрительные обманы восприятия отличает гротескность фантастических визуальных галлюцинаций. Пациенты «видят», как насекомые, гнездящиеся в глазах, свисают с ресниц, вертятся на кончиках волос, «выстреливают из-под кожи, как из пулемета». Зрительные галлюцинации проецируются не только на кожный покров, но и во внешнюю среду: паразиты, распространяясь, выделяются в воздух над поверхностью кожи («пылят над головой»), заметны в слюне, мокроте, экскрементах. Слуховые галлюцинации представлены элементарными обманами восприятия - акоазмами, также проецирующимися во внутренне пространство тела (слышатся доносящееся изнутри шуршание, пронзительный писк паразитов). Последние дополняются обонятельными галлюцинациями, также интерпретируемыми в качестве признака жизнедеятельности паразитов.
Ассоциированные с массивными коэнестезиопатиями нарушения представлены систематезированным парафрен-
ным бредом тотальной одержимости паразитами по типу фантастической парафрении. Бредовые идеи обнаруживают тенденцию к систематизации, что сближает расстройство не только с коэнестезиопатической паранойей, но и с синдромом поздней парафрении M. Roth [34]. При этом бредовая фабула и соответствующее поведение насыщены фантастическими «фактами» и нелепыми поступками. Меры, направленные на доказательство, защиту, борьбу с паразитами, отличаются абсурдностью (наклеивание «паразитов» на картон, обертывание мягкой мебели в квартире пищевой пленкой, обработка предметов обихода в автоклаве и т.п.). Аутодеструктивное поведение при коэнестезиопатической парафрении представлено инструментальной аутоагрессией (несуицидальные самоповреждения), проявляющейся в грубой, брутальной форме: для уничтожения паразитов в коже и подлежащих тканях используются паяльные лампы, едкие промышленные жидкости (концентрированные растворы кислот), что зачастую приводит к образованию обширных и глубоких язв с последующим рубцеванием. В качестве системной терапии внутрь применяются ветеринарные средства и бытовые яды, оказывающие общетоксическое действие.
Завершая обсуждение спектра феноменов мнимого заражения, необходимо кратко остановиться на практической значимости представленной типологии, включающей как расстройства невротического (тревожные опасения, ипохондрические фобии, обсессии), так и психотического регистров (бред заражения по типу инфекционной нозомании, одержимости «гадами», инфестации паразитами). Дифференциация указанных состояний определяет тактику взаимодействия с соответствующими пациентами и их медицинский маршрут. Тревожные опасения, как правило, хорошо поддаются
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
психотерапевтической коррекции - разубеждению с элементами рациональной психотерапии. Быстрая редукция таких опасений возможна в результате 1-2 сессий, методика которых доступна врачам независимо от медицинской специальности. Ипохондрические фобии и обсессии, несмотря на невротический уровень расстройства и сохранность (в большинстве случаев) критики к идеям заражения, как правило, требуют длительной психотерапии и психофармакотерапии, что предполагает направление за консультативной помощью к соответствующему специалисту - врачу-психотерапевту или психиатру. Пациенты с такого рода нарушениями после соответствующего разъяснения, как правило, соглашаются на такую консультацию. Бредовые синдромы мнимого заражения представляют собой наиболее трудную в терапевтическом плане задачу. Будучи лишены критического отношения к заболеванию, пациенты, даже при направлении на консультацию в учреждения психиатрической сети, часто отказываются от такого рода помощи, длительное время оставаясь без адекватной терапии. Одним из вариантов решения проблемы является создание условий для оказания мультидисципли-нарной консультативной помощи специалистами психиатрами (психотерапевтами) по месту обращения таких пациентов -в условиях медицинской сети соответствующего профиля.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
Статья поддержана Проектом повышения конкурентоспособности ведущих российских университетов среди ведущих мировых научно-образовательных центров.
Романов Дмитрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и психосоматики лечебного факультета, заведующий научно-исследовательским отделом психосоматической медицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), ведущий научный сотрудник отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1822-8973
Миченко Анна Валентиновна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-2985-5729
Бражников Алексей Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эпидемиологии и доказательной медицины медико-профилактического факультета, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела психосоматической медицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) E-mail: [email protected]
Плужников Илья Валерьевич - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник отдела юношеской психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-6323-0976
Парфенов Евгений Александрович - младший научный сотрудник отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва E-mail: [email protected]
Воронова Евгения Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и психосоматики лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), ведущий научный сотрудник отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-6605-4851
Львов Андрей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3875-4030
ЛИТЕРАТУРА
1. Struewing J.P., Gray G.C. An epidemic of respiratory complaints exacerbated by mass psychogenic illness in a military recruit population // Am. J. Epidemiol. 1990. Vol. 132. P. 1120-1129.
2. Jones T.F., Craig A.S., Hoy D. et al. Mass psychogenic illness attributed to toxic exposure at a high school // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. P. 96-100.
3. Fenichel O. Skin: the Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York : W.W. Norton and Company, 1945. P. 254-256.
4. Robinson P., Szewczyk M., Haddy L. et al. Outbreak of itching and rash. Epidemic hysteria in an elementary school // Arch. Intern. Med. 1984. Vol. 144, N 10. P. 1959-1962.
5. Halvorson H., Crooks J., Lahart D.A., Farrell K.P. An outbreak of itching in an elementary school - a case of mass psychogenic response // J. Sch. Health. 2008. Vol. 78, N 5. P. 294-297.
6. Бурно М.Е. Психотерапия «сомневающейся» ипохондрии // Консультативная психология и психотерапия. 1994. № 1. URL: http:// psyjournals.ru/files/25626/mpj_1994_n1_Burno.pdf. (дата обращения: 20.01.2018)
7. Marks I.M. Fears, Phobias and Rituals. Oxford : Oxford University Press, 1987.
8. Павличенко А.В. Обсессивно-фобические расстройства при шизофрении (феноменология, динамика, коморбидность, подходы к терапии). Saarbrucken : LAP Lambert Academic Publishing, 2011. 256 с.
9. Колюцкая Е.В. Обсессивно-фобические расстройства при шизофрении и нарушениях шизофренического спектра : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001.
10. Марилов В.В. Психосоматозы. Психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта. М. : Миклош, 2010. 154 с.
11. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии : в 2 т. / под ред. А.С. Тиганова. М. : Медицина, 1999. 712 с.
12. Андрющенко А.В. Анализ синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств // Соц. и клин. психиатрия. 1994. № 3. С. 21-26.
13. Ефремова М.Д. Обсессивно-фобические расстройства с явлениями мизофобии при вялотекущей шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. 2001. № 2. С. 12-17.
14. Белова Н.А. Врожденная брезгливость в аспекте патологического развития личности // Журн. неврол. и психиатр. 2012. № 8, вып. 1. С. 15-20.
15. Крылов В.И. Навязчивые состояния (психопатологические аспекты диагностики и систематики) // Психиатрия и психофармакотер. 2007. № 6. С. 11-16.
16. Бутылин Д.Ю. Клинико-психопатологические особенности контрастных навязчивостей и навязчивостей экстракорпоральной угрозы при патологическом развитии личности и расстройствах шизофренического спектра : автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2017. 26 с.
17. Ротштейн Г. А. Ипохондрическая шизофрения. М., 1961. 138 с.
18. Смулевич А.Б., Щирина М.Г. Проблема паранойи. М. : Медицина, 1972. 184 с.
19. Бехтерев В.М. Одержимость гадами. // Обозр. психиатр., неврол. и экспер. психол. 1900. № 5. С. 330-332.
20. Осипов В.П. Одержимость гадами и ее место в классификации психозов // Обозр. психиатр., неврол. и мед. психол. 1905. № 2. С. 122-139.
21. Лурье М.Л. «Одержимость гадами» в фольклоре и в психиатрической литературе начала ХХ в. URL: http://www.ruthenia.ru/folklore/ luriem7.htm. (дата обращения: 20.01.2018)
22. Ekbom K. Der Praesenile Dermatozoenwahn // Acta Psychiatr. Neurol. Scand. 1938. Vol. 13. P. 227-259.
23. Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Ипохондрия sinemateria как психосоматическая проблема (на модели ипохондрических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова) // Журн. неврол. и психиатр. 2012. № 1. С. 14-25.
24. Смулевич А.Б., Концевой В.А., Дороженок И.Ю., Львов А.Н. и др. Дерматозойный (зоопатический) бред. // Психиатрия и психофар-макотер. 2004. № 6. С. 267-269.
25. Фролова В.И. Коэнестезиопатическая паранойя (клинические и терапевтические аспекты дерматозойного бреда) : дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 169 с.
26. Романов Д.В. Психические расстройства в дерматологической практике (психопатология, эпидемиология, терапия) : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2014. 353 с.
27. Смулевич А.Б. Вялотекущая шизофрения в общемедицинской практике // Психиатрия и психофармакотер. 2002. Т. 4, № 5. С. 3-12.
28. Koblenzer C.S. The challenge of Morgellons disease // J. Am. Acad. Dermatol. 2006. Vol. 55, N 5. P. 920-922.
29. Harth W., HermesB., Fredenmann R.W. Morgellons in dermatology // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2010. Vol. 8. P. 234-242.
30. Robles D.T., Olson J.M., Combs H. et al. Morgellons disease and delusions of parasitosis // Am. J. Clin. Dermatol. 2011. Vol. 12, N 1. P. 1-6.
31. Savely V.R., Leitao M.M., Stricker R.B. The mystery of Morgellons disease: infection or delusion? // Am. J. Clin. Dermatol. 2006. Vol. 7, N 1. P. 1-5.
32. Middelveen M.J., Mayne P.J., Kahn D.G., Stricker R.B. Characterization and evolution of dermal filaments from patients with Morgellons disease // Clin. Cosmet. Investig. Dermatol. 2013. Vol. 6. P. 1-21.
33. Pearson M.L., Selby J.V., Katz K.A. et al.; Unexplained Dermopathy Study Team. Clinical, epidemiologic, histopathologic and molecular
features of an unexplained dermopathy // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 1. Article ID e29908.
34. Roth M., Kay D.W.K. Late paraphrenia: a variant of schizophrenia manifest in late life or an organic brain syndrome? A review of recent evidence // Int. J. Geriatr. Psychiatr. 1998. Vol. 13. P. 775784.
REFERENCES
1. Struewing J.P., Gray G.C. An epidemic of respiratory complaints exacerbated by mass psychogenic illness in a military recruit population. Am J Epidemiol. 1990; 132: 1120-9.
2. Jones T.F., Craig A.S., Hoy D., et al. Mass psychogenic illness attributed to toxic exposure at a high school. N Engl J Med. 2000; 342: 96-100.
3. Fenichel 0. Skin: the psychoanalytic theory of neurosis. New York: W.W. Norton and Company, 1945: 254-256.
4. Robinson P., Szewczyk M., Haddy L., et al. Outbreak of itching and rash. Epidemic hysteria in an elementary school. Arch Intern Med. 1984; 144 (10): 1959-62.
5. Halvorson H., Crooks J., Lahart D.A., Farrell K.P. An outbreak of itching in an elementary school - a case of mass psychogenic response. J Sch Health. 2008; 78 (5): 294-7.
6. Burno M.E. Psychotherapy of "doubting" hypochondria. Konsul'tativnaya psikhologiya i psikhoterapiya [Consultative Psychology and Psychotherapy]. 1994; (1). URL: //psyjournaLs.ru/files/25626/ mpj_1994_n1_Burno.pdf. (дата обращения: 20.01.2018) (in Russian)
7. Marks I.M. Fears, phobias and rituals. Oxford: Oxford University Press, 1987.
8. Pavlichenko A.V. Obsessive-phobic disorders in schizophrenia (phenomenology, dynamics, comorbidity, approaches to therapy).Saarbrucken : LAP Lambert Academic Publishing, 2011: 256 p. (in Russian)
9. Kolyutskaya E.V. Obsessive-phobic disorders in schizophrenia and schizophrenic spectrum disorders. Diss. Moscow 2001. (in Russian)
10. Marilov V.V. Psychosomatosis. Psychosomatic diseases of the gastrointestinal tract.Moscow: Miklosh, 2010: 154 p. (in Russian)
11. Tiganov A.S. Manual of Psychiatry. In 2 volumes. Ed. by A.S. Ti-ganov. Moscow: Meditsina, 1999: 712 p. (in Russian)
12. Andryushchenko A.V. Analysis of syndromic comorbidity of depressive and obsessive-phobic disorders.Sotsial'naya i klinicheskaya psihi-atriya [Social and Clinical Psychiatry]. 1994; (3): 21-6. (in Russian)
13. Efremova M.D. Obsessive-phobic disorders with symptoms of mishofobii with slow schizophrenia. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova [The Korsakov's Journal of Neurology and Psychiatry]. 2001; (2): 12-7. (in Russian)
14. Belova N.A. Congenital disgust in the aspect of pathological personality development. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova [The Korsakov's Journal of Neurology and Psychiatry]. 2012; 8 (1): 15-20. (in Russian)
15. Krylov V.I. Obsessive states (psychopathological aspects of diagnosis and systematics).Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya [Psychiatry and Psychopharmacotherapy]. 2007; (6): 11-6. (in Russian)
16. Butylin D.Yu. Clinical and psychopathological features of contrasting obsessions and obsessions of extracorporeal threat in the case of pathological personality development and schizophrenic spectrum disorders. Autoabstact of Diss. Saint Petersburg, 2017. (in Russian)
17. Rotshtein G.A. Hypochondriacal schizophrenia. Moscow, 1961: 138 p. (in Russian)
18. SmuLevich AB, Shchirina M.G. The problem of paranoia. Moscow: Meditsina, 1972: 184 p. (in Russian)
19. Bekhterev V.M. Obsession with reptiLes. Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoy psikhoLogii imeni V.M. Bekhtereva [V.M. Bekhterev Review of Psychiatry and MedicaL PsychoLogy]. 1900; 5: 330-2. (in Russian)
20. Osipov V.P. Obsession with reptiLes and its pLace in the cLassification of psychosis. Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoy psikhoLogii imeni V.M. Bekhtereva [V.M. Bekhterev Review of Psychiatry and MedicaL PsychoLogy]. 1905; 2: 122-139. (in Russian)
21. Lurie M.L. "Obsession with reptiLes" in foLkLore and in psychiatric Literature at the beginning of the twentieth century.URL: http://www.ru-thenia.ru/foLkLore/Luriem7.htm. (дата обращения: 20.01.2018) (in Russian)
22. Ekbom K. Der PraeseniLe Dermatozoenwahn. Acta Psychiatr NeuroL Scand. 1938; 13: 227-59.
23. SmuLevich A. B., Dorozhenok I. Yu., Romanov D. V., Lvov A. N. The hypochondria of sinemateria as a psychosomatic probLem (on the modeL of hypochondriacaL disorders reaLized in the space of the integument). ZhurnaL nevroLogii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova [The Korsakov's JournaL of NeuroLogy and Psychiatry]. 2012; (1): 14-25. (in Russian)
24. SmuLevich AB, Kontsevoy V.A., Dorozhenok I.Yu., Lvov A.N., FroLova V.I. DermatozoaL (zoopathic) deLirium. Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya [Psychiatry and Psychopharmacotherapy]. 2004; (6): 267-9. (in Russian)
25. FroLova V.I. Cohenesthesiopathic paranoia (cLinicaL and therapeutic aspects of dermatozoan deLirium): Diss: Moscow, 2006: 169 p. (in Russian)
26. Romanov D.V. MentaL disorders in dermatoLogicaL practice (psycho-pathoLogy, epidemioLogy, therapy): Diss. Moscow, 2014: 353 p. (in Russian)
27. SmuLevich A.B. SLuggish schizophrenia in generaL medicaL prac-tice.Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya [Psychiatry and Psychopharmacotherapy]. 2002; 4 (5): 3-12. (in Russian)
28. KobLenzer C.S. The chaLLenge of MorgeLLons disease. J Am Acad DermatoL. 2006; 55 (5): 920-2.
29. Harth W., HermesB., Fredenmann R.W. MorgeLLons in dermatoLogy. J Dtsch DermatoL Ges. 2010; 8: 234-42.
30. RobLes D.T., Olson J.M., Combs H., et aL. MorgeLLons disease and deLusions of parasitosis. Am J CLin DermatoL. 2011; 12 (1). P. 1-6.
31. SaveLy V.R., Leitao M.M., Stricker R.B. The mystery of MorgeLLons disease: infection or deLusion? Am J CLin DermatoL. 2006; 7 (1): 1-5.
32. MiddeLveen M.J., Mayne P.J., Kahn D.G., Stricker R.B. Characterization and evoLution of dermaL fiLaments from patients with MorgeLLons disease. CLin Cosmet Investig DermatoL. 2013; 6: 1-21.
33. Pearson M.L., SeLby J.V., Katz K.A., et aL.; UnexpLained Dermopathy Study Team. CLinicaL, epidemioLogic, histopathoLogic and moLecuLar features of an unexpLained dermopathy. PLoS One. 2012; 7 (1): e29908.
34. Roth M., Kay D.W.K. Late paraphrenia: a variant of schizophrenia manifest in Late Life or an organic brain syndrome? A review of recent evidence. Int J Geriatr Psychiatr. 1998; 13: 775-84.
