СПЕКЛ-ТРЕКИНГ ПРИ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ С ДОБУТАМИНОМ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

А.С. Жунуспекова

КеАК "Семей медицина университет'^', Семей к., Казакстан Республикасы Кардиология жэне интервенционды аритмология кафедрасы

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯДАН КЕЙ1НГ1 ЖЕДЕЛ КОРОНАРЛЫ СИНДРОМЫ БАР НАУКАСТАРЫ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРЛЕНГЕН НЕФРОПАТИЯ

Тушн: Миокардтын реваскуляризациясы жедел коронарлы синдромдын емдеудiн HerÎ3ri эдiстерiнiн 6ipi болып табылады. Сонымен катар, коронарлык араласу кенiнен таралуы, контрастты нефропатия проблемасынын пайда болуына экелдг Макалада жедел коронарлык синдромы бар наукаста контраст-индуцирленген нефропатиянын клиникалык

жаFдайы кeрсетiлген. Тромбоциттер агрегациялык белсендiлiгiн зерп^ осы патологиянын даму ыктималдыFына жэне ыктимал алдын алу шараларына эсерi кeрсетiлдi. ТYЙiндi сездер: контраст-индуциерленген нефропатия, тромбоциттер агрегациясы, тYЙнек сYзу жылдамдь^ы, миокард реваскуляризациясы.

A.S. Zhunuspekova NCJBSC "Semey medical university", Semey, Republic Kazakhstan Department of Cardiology and interventional Arrhythmology

CONTRAST-INDUCED NEPHROPATHY IN A PATIENT WITH ACUTE CORONARY SYNDROME AFTER MYOCARDIAL REVASCULARIZATION

Resume: Myocardial revascularization is one of the main methods of treating acute coronary syndrome. At the same time, the widespread occurrence of percutaneous coronary intervention has led to the formation of the problem of contrast-induced nephropathy. The article presents a clinical case with contrast-induced nephropathy in a patient with acute coronary syndrome.

The influence of a study of platelet aggregation activity on the likelihood of developing this pathology and a measure of possible prevention has been demonstrated.

Keywords: contrast-induced nephropathy, platelet aggregation, glomerular filtration rate, myocardial revascularization

УДК 615.471

Спекл-трекинг при стресс-эхокардиографии с добутамином у пациентов после острых коронарных синдромов: диагностическая и прогностическая ценность

С.В. Поташев1, С.В. Сало1, А.Ю. Гаврилишин1, Е.В. Левчишина1, Л.М. Грубяк1, С.А. Руденко1, Е.В. Носовец2, В.В. Лазоришинец1

'Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины

2Национальный технический университет Украины «Киевский политехнический институт имени Игоря Сикорского»

Спекл-трекинг в В-режиме (СТЭ) обеспечивает ценную информацию относительно региональных нарушений сократимости левого желудочка (ЛЖ), а использование СТЭ при проведении нагрузочных фармакологических проб с добутамином (ДСЭ) позволяет намного эффективнее диагностировать ишемию миокарда.

Целью данного исследования была оценка применимости СТЭ во время ДСЭ у пациентов с ИБС после острых коронарных синдромов (ОКС) и оценка диагностической точности продольной деформации (стрейна) миокарда в В-режиме в качестве метода интерпретации наличия и степени ишемии, а также для оценки коронарного резерва.

Методы. Нами проспективно обследованы 57 пациентов (54 (94,7%) мужчины и 3 (5,3%) женщины) с подтверждённой ИБС после перенесенного в разные сроки ОКС, направленные для верификации диагноза, оценки коронарного резерва и определения показаний для коронарных вмешательств. Всем была выполнена ДСЭ с оценкой продольной деформации миокарда по данным СТЭ. Результаты: Средняя ФВ ЛЖ составляла 52,4±5,8%. Клинически значимая ИБС по данным коронарной ангиографии (КАГ) перед проведением ДСЭ была подтверждена у 38 (65,5%) пациентов У всех пациентов в анамнезе был перенесенный ОКС (38 (65,5%) пациентов после ПТКА, включая 18 (31,0%) первичных ПТКА по поводу ОКС; 9 (15,5%) пациентов после АКШ и МКШ; 3 (5,2%) пациентов после ПТКА шунтов, 1 (1,72%) пациент после протезирования АК с фенотипом ДКМП). Во время проведения ДСЭ значимых осложнений не было: 5 (8,6%) случаев транзиторных аритмий низких градаций, не требовавших дополнительных вмешательств или медикаментозного лечения. По результатам ДСЭ с СТЭ было выполнено 35 (60,3%) вмешательств с целью реваскуляризации: 31 (58,6%) ПТКА и 4 (6,9%) АКШ с хорошими результатами. Чувствительность и специфичность ДСЭ с СТЕ составили 89,7% и 94,7% (AUC 0,92), соответственно, с положительной и отрицательной предсказательной ценностью 97,2% и 81,8%. Комбинированная

количественная оценка ДGLS и ЛИЛС показали достоверно более низкую общую точность метода по сравнению с интегральной полуколичественной оценкой маркеров ишемии по данным ДСЭ (AUC 0,79, р = 0,047).

Выводы. ДСЭ с СТЭ в качестве метода визуализации является безопасным оптимальным методом диагностики ишемии и оценки жизнеспособности и коронарного резерва у пациентов с доказанной ИБС после ОКС для стратификации риска и определения необходимости вмешательства и реваскуляризации миокарда.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, спекл-трекинг, стресс-эхо

Вступление

Своевременная и неотложная диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) и бассейна ишемии играет ключевую роль в ведении пациентов в ежедневной кардиологической практике, особенно у пациентов после острых коронарных синдромов (ОКС) и вмешательств по поводу реваскуляризации миокарда в анамнезе. Перед инвазивным кардиологом и кардиохирургом часто стоит дилемма относительно целесообразности и рисков вмешательств, особенно повторных, после ОКС и реваскуляризации. Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с добутамином (ДСЭ) является признанным сегодня достаточно надежным неинвазивным методом с приемлемой диагностической точностью. Тем не менее, ДСЭ с визуальной оценкой нарушений региональной сократимости остается достаточно субъективной, поскольку оценка во многом зависит от опыта оператора при получении изображений и интерпретации результатов фармакологической нагрузки [1, 3]. Спекл-трекинг ЭхоКГ (СТЭ), или исследование деформации миокарда в В-режиме является сравнительно новой и широко распространяющейся методикой оценки глобальной и региональной функции миокарда левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков. СТЭ имеет то преимущество перед ТД, что не является зависимой от угла между ультразвуковым (УЗ) лучом и вектором деформации миокарда во время сокращения [1 -3, 13]. Сегодня СТЭ активно верифицируется и используется в диагностике и оценке эффективности лечения многих, в том числе некоронарогенных поражений миокарда, поскольку обладает высокой чувствительностью в выявлении доклинической дисфункции миокарда даже при нормальных результатах ЭхоКГ [1 - 3, 8, 13, 14]. Доказана высокая точность СТЭ в диагностике конкретного бассейна кровоснабжения и ее высокая корреляция с данными коронарной ангиографии (КАГ) [7, 12, 15 - 17], включая острый коронарный синдром (ОКС) [4, 10, 11].

На сегодняшний день опубликовано не так много работ, которые оценивали клиническое применение СТЭ для ДСЭ у разных групп пациентов с ИБС [3, 7, 15, 16], позволяющие рассматривать СТЭ при ДСЭ как надежный количественный метод диагностики ишемии и оценки жизнеспособности миокарда. Однако, на сегодняшний день существует очень небольшое количество работ, оценивающих СТЭ в рамках ДСЭ у пациентов, которые уже перенесли ОКС [6, 9], хотя данная методика представляется очень перспективной для рутинного клинического использования. Цель

Целью данного исследования была оценка применимости СТЭ во время ДСЭ у пациентов с ИБС после ОКС и оценка диагностической точности продольной деформации (стрейна) миокарда в В-режиме в качестве метода интерпретации наличия и степени ишемии, а также для оценки коронарного резерва. Методы

Проспективно обследовано 57 пациентов (54 (94,7%) мужчины и 3 (5,3%) женщины) с подтверждённой ИБС после перенесенного в разные сроки ОКС, направленные для верификации диагноза, оценки коронарного резерва и определения показаний для коронарных вмешательств. Всем была выполнена ДСЭ с оценкой продольной деформации

миокарда по данным СТЭ. Критериями исключения из исследования были гемодинамически значимая клапанная патология, полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) на ЭКГ и установленный искусственный водитель ритма (ИВР) в анамнезе. Протокол исследования был одобрен этической комиссией Инстититу сердечно-сосудистой хирургии (ИССХ) им. Н.М. Амосова НАМН Украины, и все пациенты подписали информированное согласие на проведение исследования. Визуализация

Все исследования были проведены на ультразвуковом (УЗ) оборудовании Vivid E9 (General Electric, USA) датчиком M5S-D. Изображения для оценки деформации миокарда были получены в положении пациента на левом боку из парастернальной и апикальных 4-, 2-, и 3-камерных позиций с записью видеопетель в покое, на каждой ступени фармакологической нагрузки добутамином и в реституции. Стресс-ЭхоКГ с добутамином

ДСЭ проводилась либо после выполнения КАГ с целью оценки жизнеспособности миокарда и коронарного резерва в заинтересованных бассейнах, либо перед КАГ с целью также первичной диагностики ишемии в ранее интактных или стентированных бассейнах.

Нитраты отменялись за 48 ч. до проведения исследования. Бета-адреноблокаторы (БАБ) не отменялись, поскольку с одной стороны, по нашему опыту БАБ не способны повлиять на ишемические или неишемические изменения деформации миокарда по данным СТЭ под влиянием добутамина, а с другой резкая отмена БАБ у больных с доказанной ИБС является относительно противопоказанной. ДСЭ проводилась по стандартному протоколу [3, 6, 9]. Инфузия добутамина проводилась через внутривенный (в/в) доступ с помощью с увеличением фармакологической нагрузки в дозах (5)-10-20-30-40 мкг/кг/мин под контролем ЧСС и АД с повышением дозы каждые 3 минуты с последовательным анализом сегментарных изменений стрейна с построением модели ЛЖ по типу «мишени» (bull's eye). Добавление атропина с целью достижения субмаксимальной ЧСС у пациентов с уже доказанной ИБС и после ОКС нами считалось нецелесообразным, поскольку по нашим данным СТЭ достаточно чувствительно оценивает ишемические изменения деформации миокарда даже при недостижении ЧСС.

По мере накопления опыта проведения исследований мы пришли к выводу, что для диагностики ишемии исследование следует начинать с дозы добутамина 10 мкг/кг/мин., поскольку дозы 5 мкг/кг/мин. для провокации ишемии в тех бассейнах, в которых она по данным СТЭ не регистрировалась в состоянии покоя, как правило недостаточно. С другой стороны, если исследование выполняется для диагностики жизнеспособности исходно гибернированного миокарда, то его следует начинать з дозы добутамина 5 мкг/кг/мин., поскольку жизнеспособный, но тяжело ишемизированный миокард обычно начинает демонстрировать признаки улучшения продольной деформации уже на этой минимальной дозе инфузии.

Исследование проводилось в присутствии анестезиолога с необходимым оборудованием на случай возможных осложнений (мешок Амбу, оборудование для интубации, кардиовертер-дефибриллятор). Оценка глобального продольного стрейна (GLS) проводилась в покое, после чего

паттерн продольной деформации определялся после 3 минут каждой ступени фармакологической нагрузки и через 3 минуты реституции. Нормализация частоты сердечных сокращений (ЧСС) достигалась в течение 3 - 5 мин. после прекращения инфузии и не требовала дополнительного назначения БАБ.

Критериями прекращения пробы были: достижение субмаксимальной расчетной ЧСС, которая определялась по формуле [220 - возраст (лет)] х 0,85 [3]; признаки ишемии по данным падения продольной деформации в смежных четырех и более сегментов миокарда ЛЖ или ПЖ;

развитие болевого ангинозного приступа; ЭКГ-признаки клинически значимых аритмий: пароксизм фибрилляции предсердий (ФП), «пробежки» желудочковой тахикардии (ЖТ), желудочковые бигеминия, тригеминия или полиморфные или частые, в том числе парные, комплексы желудочковой экстрасистолии (ЖЭС);

более 2 любых других нежелательных явлений, включая частую суправентрикулярную экстрасистолию (СВЭС) и брадикардию или падение ЧСС относительно предыдущих фаз фармакологической нагрузки.

Кинетика стенок ЛЖ и ПЖ оценивалась исполнителями экспертного уровня. Использовалась 17-сегментарная модель ЛЖ [1, 5]. Индекс локальной сократимости (ИЛС) ЛЖ рассчитывался исходно в покое и на пиковой стадии фармакологической нагрузки с расчетом динамики -

Таблица 1 - Критерии оценки результатов динамики СТЭ во время ДСЭ

градиента ДИЛС по формуле ИЛС при нагрузке минус ИЛС в покое.

Спекл-трекинг ЭхоКГ

Продольная деформация (стрейн) оценивался с помощью СТЭ в В-режиме по стандартной методике [1]. По завершении трекинга деформация миокарда автоматически отображалась программой в виде значений продольного стрейна для каждого сегмента и графиков деформации разных сегментов во времени (рисунок 1) и моделирования паттерна деформации 17-сегментарной модели ЛЖ (bull's eye) (рисунок 2) после выполнения трекинга во всех 3 апикальных позициях (3-, 4- и 2-камерной). Оценка деформации ПЖ с оценкой продольного стрейна «свободной» стенки и правой части межжелудочковой перегородки (МЖП) с расчетом глобального и «свободного» стрейна ПЖ с целью дополнительной верификации ишемии и коронарного резерва в бассейне правой коронарной артерии (ПКА) проводилась идентично оценке деформации сегментов ЛЖ (рисунок 3).

Результаты фармакологической нагрузки оценивались в каждом отдельно взятом бассейне коронарного кровоснабжения с оценкой динамики продольного стрейна в бассейнах ветвей передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА), огибающей ветви (ОВ) ЛКА и правой коронарной артерии (ПКА) (рисунок 4). Критерии результатов фармакологической нагрузки представлены в Таблице 1.

Исходные данные Динамика Интерпретация

Норма Постоянный прирост или стабильно высокий / нормальный стрейн Отсутствие ишемии в данном бассейне

Норма Постоянное падение стрейна Ишемия / низкий коронарный резерв

Норма Прирост на низких дозах и падение на более высоких дозах Ишемия («двухфазный» ответ) / недостаточный коронарный резерв

Норма Падение на низких дозах и прирост на более высоких дозах Ишемия с высоким / достаточным коронарным резервом

Умеренное снижение стрейна Постоянный прирост стрейна на всех фазах нагрузки Исходная умеренная ишемия жизнеспособного миокарда с достаточным коронарным резервом

Выраженное / тяжелое снижение или инверсия стрейна Прирост стрейна на разных уровнях нагрузки Исходная тяжелая ишемия жизнеспособного миокарда (гибернация), в том числе в зоне постинфарктного рубца

Тяжелое снижение или инверсия стрейна Отсутствие реакции на фармакологическую нагрузку Рубец / нежизнеспособный миокард

Коронарная ангиография

Всем пациентам КАГ выполнялась по стандартной технике по Judkins либо непосредственно до, либо после проведения ЭхоКГ с ДСЭ при ее положительном результате. Изображения и видео оценивались опытными операторами. Значимым считалось поражение коронарных артерий со стенозированием >70% просвета сосуда. Статистический анализ

Анализ данных выполнялся с использованием программных пакетов SPSS 20.0 для Windows (SPSS Inc., Chicago). Во всех случаях значение p<0,05 говорило о статистической достоверности полученных данных. Для определения ценности метода определялись чувствительность, специфичность, позитивная и негативная предсказательная ценность с расчетом показателя прогностических возможностей исследования «площадь под графиком» (area under curve, AUC).

Рисунок 1 - Пример построения кривых деформации во времени в апикальной 3-камерной позиции (А3С) у пациента с субокклюзией проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) - снижение стрейна передней межжелудочковой перегородки (МЖП) и верхушки с

распространением на апикальную заднюю стенку (ЗС ЛЖ)

Peak Systolic Strain

Рисунок 2 - 17-сегментарная модель ЛЖ (bull's eye): паттерн умеренной ишемии в бассейне проксимального сегмента ПМЖВ - легкое снижение продольной деформации передне-перегородочно-верхушечно-боковых сегментов с результирующим легким падением глобального продольного

стрейна (GLS = - 16,7%)

Рисунок 3 - Пример верификации ишемии в бассейне ПКА с помощью оценки продольной деформации ПЖ - умеренно-выраженное падение продольного стрейна базального и срединного «свободного» стрейна (GLS = - 13,7%) при сохранном стрейне МЖП (бассейн ПМЖВ) на всем

протяжении (GLS = - 19,7%)

Рисунок 4 - А - Г: последовательная регистрация паттернов продольного стрейна в 17-сегментарной модели ЛЖ «bull's eye» исходно и на дозах 10, 20 и 40 мг/кг/мин., соответственно, у пациента после ОИМ в бассейне ПМЖВ (передне-верхушечно-боковой ОИМ), с плановым ПТКА ПМЖВ и ОВ ЛКА

через 6 месяцев от развития ОИМ в 2016 г. (2,5 года назад)

КАГ перед пробой: стенты проходимы, и 75% сужения проксимального сегмента ПКА (ДСЭ выполнялась с целью оценки коронарного резерва). Исходно (А) регистрируется падение деформации в бассейне ПМЖВ (передне-боковые и верхушечные сегменты), что расценено как зона постинфарктного рубца. В дозе 10 мкг/кг/мин. (Б) имеет место полная нормализация стрейна передне-верхушечных сегментов (жизнеспособный миокард в зоне рубца) с локальным выраженным падением стрейна боковой стенки, что может быть либо рубцовой тканью в зоне рубца, либо дефектом визуализации. В: на дозе нагрузки 20 мкг/кг/мин. регистрируется полная нормализация деформации в бассейне ЛКА, что подтверждает высокий коронарный резерв и проходимость стентов, а также появление легкого снижения деформации задне-нижних сегментов, что может быть расценено как проявление умеренной ишемии в бассейне ПКА с достаточным коронарным резервом при достижении ЧСС 118 уд/мин. (расчётная субмаксимальная ЧСС 145 уд/мин.). Проба продолжена до максимальной фармакологической нагрузки добутамином. Г: через 3 мин. инфузии 40 мкг/кг/мин. регистрируется тяжелое падение стрейна задней МЖП на всем протяжении с распространением на базальную заднюю стенку ЛЖ - тяжелая ишемия (двухфазный ответ) без достаточного коронарного резерва в бассейне ПКА. Также

Таблица 2 - Демографические данные обследованных пациентов

Характеристики Всего (n = 58)

Мужчин, n (%) 55 (94,8%)

Возраст, лет 62 ± 10

Артериальная гипертензия, n (%) 58 (100%)

Сахарный диабет, тип II, n (%) 16 (27,6%)

Курение до ОИМ, n (%) 50 (86,2%)

ФВ ЛЖ, % 52,4 ± 5,8

ИБС по данным КАГ перед ДСЭ, n (%) 38 (65,5%)

ПТКА в анамнезе, n (%) 38 (65,5%)

ПТКА во время ОКС в анамнезе, n (%) 18 (31,0%)

АКШ и МКШ в анамнезе, n (%) 9 (15,5%)

ПТКА шунтов в анамнезе, n (%) 3 (5,2%)

Клапанное протезирование в анамнезе, n (%) 1 (5,72%)

регистрируется ограниченное снижение апикальных передне-боковых стрейнов в зоне постинфарктного рубца в бассейне ПМЖВ с проходимым по данным КАГ стентом. Пациенту выполнено стентирование стентом с лекарственным покрытием (DES). Результаты и обсуждение

Средний возраст пациентов составлял 62±10 лет (55 мужчин -94,8%) со средней фракцией выброса (ФВ) ЛЖ 52,4±5,8%. Значимая ИБС по данным КАГ перед проведением ДСЭ была выявлена у 38 (65,5%) пациентов, у остальных КАГ была в анамнезе, но свежей КАГ выполнено не было. Все пациенты перенесли острый инфаркт миокарда (ОИМ) или ОКС разного срока давности с максимальным сроком 12 лет от момента обследования, при этом 38 (65,5%) перенесли ПТКА, 9 (15,5%) пациентов были после А(М)КШ в сроках от 2 до 11 лет в анамнезе, из которых 3 (5,2%) уже ранее в сроках от 2 до 6 лет выполнялись перкутанные вмешательства (новые и на шунтах). У 1 (1,72%) пациента было выполнено протезирование АК по поводу ревматической болезни, и имел место фенотип ДКМП на ЭхоКГ, а анамнез ОИМ был предположительным. ПТКА в момент развития ОКС было выполнено у 18 (31,0%) пациентов. Все без исключения пациенты получали БАБ. Демографические, анамнестические данные и данные гемодинамики представлены в Таблице 2.

Гемодинамика на протяжении проведения ДСЭ у пациентов значимо не страдала. При этом расчетная субмаксимальная ЧСС была достигнута только у 22 (37,9%) больных, что объясняется тем, что: 1) все больные получали БАБ; 2) признаки ишемии развивались значительно ранее достижения ЧСС; 3) недостижением максимальной фармакологической нагрузки. Реституция АД и ЧСС у всех

пациентов достигалась самостоятельно через 3 - 5 мин. после прекращения инфузии добутамина и не требовала медикаментозной коррекции.

Максимальная доза добутамина составила 23,5±8,7 мкг/кг/мин., при этом у большинства пациентов (70,7%) максимальная доза составила 20 мкг/кг/мин. У 5 (8,6%) проба была прекращена уже на дозе 10 мкг/кг /мин. вследствие

развития признаков выраженной ишемии по данным СТЭ (резкое падение деформации или инверсия стрейна), а у 12 (20,7%) пациентов удалось достичь максимальной ступени нагрузки добутамином 40 мкг/кг/мин., в основном по причине высокого коронарного резерва (7 (12,1%) пациентов - с высоким коронарным резервом, 1 (1,72%) пациент -нежизнеспособный миокард в бассейне окклюзии, у 4 (6,9%) было выполнена ПТКА в зоне выявленной максимальной ишемии.

У подавляющего большинства пациентов (54 (931%) пациента) признаки ишемии по данным СТЭ были выявлены уже исходно до начала фармакологической нагрузки, и далее оценивались лишь жизнеспособность и коронарный резерв в заинтересованных бассейнах.

Общее количество зафиксированных осложнений в ходе проведения ДСЭ составило 5 (8,6%) случаев.

Гемодинамически значимых осложнений зафиксировано не было. Не было зафиксировано ни одного эпизода манифестных ангинозных болей, падения АД, пароксизмов ФП или ЖТ. У 4 (6,9%) пациентов были зафиксированы различные формы ЖЭС (2 (3,45%) пациента - частая или полиморфная ЖЭС; 2 (3,45%) пациента - эпизоды би- или тригеминии). У 1 (1,72%) пациента имела место гемодинамически незначимая бессимптомная СВЭС. У 1 (1,72%) пациента имело место относительное падение ЧСС без развития манифестной брадикардии. Все зафиксированные осложнения имели транзиторный характер и спонтанно купировались через 3 - 5 мин. после прекращения инфузии добутамина, не требуя медикаментозной коррекции (Таблица 3).

Таблица 3 - Гемодинамика, особенности проведения и непосредственные результаты ДСЭ с СТЭ обследованных пациентов

Показатели Исходно Стресс

САД, мм Hg 122±16 158±9

САД, мм Hg 78±7 87±6

ЧСС, уд./мин. 64±12 102±18

Максимальная доза добутамина, мкг/кг/мин. 23,5±8,7

10 мкг/кг/мин. 5 (8,6%)

20 мкг/кг/мин. 41 (70,7%)

40 мкг/кг/мин. 12 (20,7%)

Доза диагноза ИБС по данным СТЭ, в том числе в интересующем бассейне, мкг/кг/мин

Исходно 54 (93,1%)

10 мкг/кг/мин. 2 (3,45%)

20 мкг/кг/мин. 1 (1,72%)

40 мкг/кг/мин. 1 (1,72%)

Достижение субмаксимальной ЧСС, п (%) 22 (37,9%)

Осложнения, п (%) 5 (8,6%)

Ангинозные боли 0 (%)

ФП 0 (%)

«Пробежки» ЖТ 0 (%)

Частая или полиморфная ЖЭС 2 (3,45%)

Би- / тригеминия 2 (3,45%)

Частая СВЭС 1 (1,72%)

Брадикардия или относительное падение ЧСС 1 (1,72%)

Было выявлено 49 (84,5%) положительных результатов ДСЭ, из которых у 38 (65,4%) пациентов был выявленный недостаточный коронарный резерв жизнеспособного миокарда, а достаточный или высокий коронарный резерв был зафиксирован у 11 (19,0%) пациентов. У 9 (15,5%) пациентов проба была расценена как отрицательная, за исключением зон постинфарктных рубцов - все эти пациенты были ранее стентированы в разных коронарных бассейнах с высоким коронарным резервом, в том числе в зоне рубца. В соответствии с результатами ДСЭ было выполнено 35 (60,3%) вмешательств по реваскуляризации миокарда, из

Таблица 4 - Результаты ДСЭ с СТЭ в группе обследованных пациентов

Характеристики Всего (п = 58)

Положительная проба по данным ДСЭ, п (%) 49 (84,5%)

Жизнеспособный миокард, п (%) 45 (77,6%)

Недостаточный коронарный резерв, п (%) 38 (65,5%)

Достаточный или высокий коронарный резерв, п (%) 11 (19,0%)

Всего вмешательств по результатам ДСЭ, п (%) 35 (60,3%)

ПТКА по результатам ДСЭ, п (%) 31 (58,6%)

ПТКА шунтов по результатам ДСЭ, п (%) 2 (3,5%)

АКШ по результатам ДСЭ, п (%) 4 (6,9%)

КАГ без ангиопластики по результатам ДСЭ, п (%) 1 (1,72%)

Отрицательная проба по данным ДСЭ, п (%) 9 (15,5%)

которых 31 (58,6%) ПТКА, в том числе у 2 (3,5%) -аортокоронарных шунтов. У 4 (6,9%) пациентов с признаками многососудистого поражения были выполнены операции А(М)КШ (Таб. 4). У 1 (1,72%) пациента с фенотипом ДКМП с умеренно сниженной систолической функцией (ФВ 42%) после протезирования АК с высоким коронарным резервом и жизнеспособным миокардом была выполнена КАГ без ангиопластики (незначимые поражения коронарных артерий 50-70%) (Таблица 4).

Общий результат оценки ДСЭ по критериям положительного или отрицательного теста, оценки жизнеспособности и коронарного резерва в любом заинтересованном бассейне независимо от наличия КАГ перед проведением ДСЭ показал, что чувствительность ДСЭ с использованием СТЭ составляет 89,7%, а специфичность 94,7% (АиС 0,92) с положительной и негативной предсказательной ценностью 97,2% и 81,8%, соответственно, с крайне высоким отношением рисков относительно необходимости реваскуляризации миокарда ^ = 157,5, р<0,0001).

Комбинированная оценка ДGLS и ИЛС показала более низкую недостоверную чувствительность 86,3% (р=0,57) и специфичность 87,8% (р = 0,19) по сравнению с интегральной оценкой наличия маркеров ишемии, жизнеспособности и коронарного резерва при более низкой интегральной точности методики (АиС 0,79, р=0,047). Давно известно, что количественная и полуколичественная оценка двухмерного стрейна позволяет гораздо надежнее выявлять нарушения кинетики стенок ЛЖ и ПЖ у пациентов высокого риска в покое [3, 4, 8, 10 - 14]. Сегодня также достаточно хорошо доказательно установлено, что СТЭ является хорошим методом визуализации при проведении ДСЭ [3, 6, 9, 15]. Результаты нашего исследования наглядно демонстрируют, что использование СТЭ во время ДСЭ позволяет получить высокоточную информацию относительно жизнеспособности миокарда, коронарного

резерва и необходимости реваскуляризации у пациентов после ОКС с высокой чувствительностью и специфичностью относительно необходимости вмешательства, что подтверждается результатами других авторов [3, 6, 9]. Наши данные подтверждают высокую безопасность ДСЭ, поскольку нами не было зафиксировано ни одного клинически значимого выраженного осложнения, требовавшего медикаментозного лечения или дополнительных вмешательств, а имевшие место редкие аритмические проявления ишемии (5 (8,6%) случаев суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма) носили транзиторный характер, купировались спонтанно по прекращении инфузии добутамина, и не оказывали значимого влияния на гемодинамику, что позволяет считать ДСЭ наиболее безопасной нагрузочной пробой у пациентов после перенесенного ОКС. Выводы

Данное исследование позволяет считать ДСЭ с полуколичественной оценкой продольной деформации миокарда во время СТЭ в качестве метода визуализации безопасным оптимальным методом диагностики ишемии и оценки жизнеспособности и коронарного резерва у пациентов с доказанной ИБС после ОКС, проводимым с целью стратификации риска и определения необходимости вмешательства и реваскуляризации миокарда.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Лазоришинець В. В., Коваленко В. М., Руденко А. В. та ствав. Визначення загального стандарту для 20-спекл-треюнг ехокардюграфп // Кардюлопя та кард^рурпя: безперервний профеайний розвиток. - 2019. - №2. - С. 90-104.

2 Aggeli C, Felekos I, Tousoulis D, Gialafos E, Rapti A, Stefanadis C. Myocardial mechanics for the early detection of cardiac sarcoidosis // Int J Cardiol. - 2013. - №168. - Р. 4820-4821.

3 Aggeli C., Lagoudakou S., Felekos I., et al. Two-dimensional speckle tracking for the assessment of coronary artery disease during dobutamine stress echo: clinical tool or merely research method // Cardiovascular Ultrasound. - 2015. - №13. - Р. 43-52.

4 Biering-S0rensen T., Jensen J.S., Pedersen S.H. Galatius S. Regional Longitudinal Myocardial Deformation Provides Incremental Prognostic Information in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction // PLoS ONE. - 2016. - №11(6). -Р. 158-167.

5 Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey WK, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the cardiac imaging committee of the council on clinical cardiology of the American Heart Association // Circulation. - 2002. - №105. - Р. 539-542.

6 Fujimoto H., Honma H., Ohno T. et al. Longitudinal Doppler strain measurement for assessment of damaged and/or hibernating myocardium by dobutamine stress echocardiography in patients with old myocardial infarction // Journal of Cardiology. - 2010. - №55. - Р. 309-316.

7 Hanekom L, Cho GY, Leano R, Jeffriess L, Marwick TH. Comparison of two-dimentional speckle and tissue Doppler strain measurement during dobutamine stress echocardiography: an angiographic correlation // Eur Heart J. - 2007. - №28. - Р. 17651772.

8 Huang SJ, Orde S. From speckle tracking echocardiography to torsion: research tool today, clinical practice tomorrow // CurrOpinCrit Care. - 2013. - №19. - Р. 250-257.

9 Joyce E, Hoogslag GE, Al Amri I, Debonnaire P, Katsanos S, Bax JJ, et al. Quantitative Dobutamine Stress Echocardiography Using

Speckle-Tracking Analysis versus Conventional Visual Analysis for Detection of Significant Coronary Artery Disease after ST-Segment Elevation Myocardial Infarction // J Am Soc Echocardiogr. - 2015. - №73(15). - P. 894-899.

10 Keddeas V.W., Swelim S.M., Selim G.K. Role of 2D speckle tracking echocardiography in predicting acute coronary occlusion in patients with non ST-segment elevation myocardial infarction // The Egyptian Heart Journal. - 2017. - №69(2). - P. 103-110.

11 Mele D., Trevisan F., D'Andrea A. Speckle Tracking Echocardiography in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. URL: https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2019.03.007

12 Montgomery DE, Puthumana JJ, Fox JM, Ogunyankin KO. Global longitudinal strain aids the detection of non-obstructive coronary artery disease in the resting echocardiogram // Eur Heart J Cardiovasc Imaging. - 2012. - №13. - P. 579-587.

13 Nesbitt GC, Mankad S, Oh JK. Strain imaging in echocardiography: methods and clinical applications // Int J Cardiovasc Imaging. - 2009. - №25. - P. 9-22.

14 Popovic ZB, Kwon DH, Mishra M, Buakhamsri A, Greenberg NL, Thamilarasan M, et al. Association between regional ventricular function and myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy assessed by speckle tracking echocardiography and delayed hyper enhancement magnetic resonance imaging // J Am SocEchocardiogr. - 2008. - №21. - P. 1299-1305.

15 Rumbinaite E.,*, Zaliaduonyte-Peksiene D., Viezelis M. et al. Dobutamine-stress echocardiography speckle-tracking imaging in the assessment of hemodynamic significance of coronary artery stenosis in patients with moderate and high probability of coronary artery disease // Medicina. - 2016. - №52. - P. 331-339.

16 Wierzbowska-Drabik K, Hamala P, Roszczyk N, Lipiec P, Plewka M, Krecki R, et al. Feasibility and correlation of standard 2D speckle tracking echocardiography and automated function imaging derived parameters of left ventricular function during dobutamine stress test // Int J Cardiovasc Imaging. - 2014. - №30. - P. 729737.

17 Yang B, Daimon M, Ishii K, Kawata T, Miyazaki S, Hirose K, et al. Prediction of coronary artery stenosis at rest in patients with

normal left ventricular wall motion segmental analyses using strain imaging diastolic index // Int Heart J. - 2013. - №54. - P. 266-272.

С.В. Поташев, С.В. Сало, А.Ю. Гаврилишин, Е.В. Левчишина, Л.М. Грубяк, С.А. Руденко, Е.В. Носовец, В.В. Лазоришинец

ЖЕДЕЛ КОРОНАРЛЫ СИНДРОМНАН КЕЙ1НГ1 НАУКАСТАРДА ДОБУТАМИНМЕН СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ КЕЗ1НДЕГ1 СПЕКЛ-

ТРЕКИНГ: ДИАГНОСТИКАЛЫК ЖЭНЕ БОЛЖАМДЫК МЭН!

Тушн: В-режимiндегi Спекл-трекинг (СТЭ) сол жак, карынша жиырылуынын (СК) аймактык бузылыстарына катысты к¥нды акпаратты камтамасыз етедi, ал добутаминмен жYктемелi фармакологиялык сынамаларды (ДСЭ) жYргiзу кезiнде СТЭ-н пайдалану миокард ишемиясын элдекайда тиiмдi диагностикалауFа мYмкiндiк бередi.

Зерттеудщ максаты. Жедел коронарлык синдромнан (ЖКС) кешн ЖИА бар наукастарда ДСЭ кезЫде СТЭ колдануын баFалау жэне ишемиянын, болуы мен дэрежесiн интерпретациялау эдiсi ретiнде, сондай-ак коронарлык резервтi баFалау Yшiн В-режимде миокардтын бойлык деформациясынын (стрейннiн) диагностикалык дэлдiгiн баFалау.

Зерттеу эдiсi. Диагнозды верификациялау, коронарлык резерва баFалау жэне коронарлык араласуFа кeрсеткiштердi аныктау Yшiн баFытталFан, эр тYрлi мерзiмде ЖКС кeшiрiлгеннен кейiн расталFан ЖИА бар 57 пациенттердi (54 (94,7%) ерлер жэне 3 (5,3%) эйелдер) проспективт тексердк. БарлыFына СТЭ деректерi бойынша миокардтын бойлык деформациясын баFалай отырып ДСЭ орындалды. Нэтижелер. СК орташа АФ 52,4±5,8% курады. Коронарлык ангиография (КАГ) деректерi бойынша клиникалык манызы бар ЖИА ДСЭ жYргiзер алдында 38 (65,5%) наукастаста расталды. Барлык наукастардын анамнезiнде ЖКС бурын болFаны аныкталды (38 (65,5%) ПТКА кешн, ЖКС бар бастапкы

ПТКА 18 (31,0%) коса алFанда; АКШ жэне МКШ кейiнгi 9 (15,5%) наукас; шунт ПТКА-нан кешнп 3 (5,2%) наукас, ДКМП фенотип бар АК протезiнен кейiнгi 1 (1,72%) наукас). ДСЭ жYргiзу кезЫде елеулi аскынулар болFан жок: 5 (8,6%) косымша араласуды немесе дэрндэрмекпен емдеудi талап етпейтiн тeменгi градациялардын транзиторлы аритмиясы жаFдайлары. СТЭ-мен ДСЭ нэтижелерi бойынша реваскуляризация максатында 35 (60,3%) араласу орындалды: 31 (58,6%) ПТКА жэне 4 (6,9%) АКШ жаксы нэтижелермен. СТЭ-мен ДСЭ сезiмталдыFы мен ерекшелт тиiсiнше 89,7% жэне 94,7% (AUC 0,92), он жэне терк болжалды кундылыFы 97,2% жэне 81,8% курады.

AGLS жэне ЛИЛС бiрiккен сандык баFасы ДСЭ (AUC 0,79, р=0,047) деректерi бойынша ишемия маркерлерЫ интегралдык жартылай сандк баFалаумен салысть^анда барынша темен жалпы дэлдiгiн керсетп. Корытынды. Визуализация эдiсi ретiнде СТЭ-мен ДСЭ кауп катердi стратификациялау жэне миокард реваскуляризациясы мен араласудын кажеттЫпн аныктау Yшiн ЖКС-нан кейiн дэлелденген ЖИА бар наукастарда ишемияны диагностикалаудын жэне eмiршендiгi мен коронарлык резерва баFалаудын кауiпсiз онтайлы болып табылады. ТYЙiндi сездер: жYректiн ишемиялык аурулары, жедел коронарлы синдром, спекл-трекинг, стресс-эхо

S.V. Potashev, S.V. Salo, A.Y. Gavrylyshin, E.V. Levchyshina, L.M. Hrubyak, S.A.Rudenko, O.V.Nosovets, V.V.Lazoryshynets

DOBUTAMINE STRESS-ECHOCARDIOGRAPHY WITH B-MODE SPECKLE TRACKING IN THE PATIENTS AFTER ACUTE CORONARY SYNDROMES - DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE

Resume: Background: Two-dimensional speckle tracking (STE) provides valuable data regarding regional contractility violations of left (LV) and right (RV) ventricles, while STE during dobutamine stress-echocardiography (DSE) allows more effective myocardial ischemia diagnosis. Aim of the study was to evaluate STE during DSE in the patients with CAD after ACS and longitudinal strain diagnostic accuracy in ischemia and its extent, myocardial viability and coronary reserve diagnosis.

Methods: We prospectively examined 57 pts. (54 (94,7%) men and 3 (5,3%) women) with proved CAD after different terms ACS, admitted for diagnosis verification, coronary reserve evaluation and defining indications for coronary interventions. All patients underwent DSE with STE for longitudinal strain quantification. Results: Mean LV EF was 52,4±5,8%. Significant CAD according to coronary angiography (CAG) before DSE was proved in 38 (65,5%) pts.. The rest had anamnesis of ACS without "fresh" CAG data. All patients had a history of ACS or acute myocardial infarction (AMI) down to 12 years from the moment of examination, 38 (65,5%) pts. previously underwent PCI. 9 (15,5%) pts. were after CABG (2 to 11 years previously), of which 3 (5,2%) underwent grafts PCI's (2 to 6 years before examination). 1 (1,72%) pt. underwent aortic valve replacement due to rheumatic disease and had DCM phenotype at EchoCG, and his CAD diagnosis was not confirmed. Primary PCI during ACS was previously performed in 18 (31,0%) pts.

There were no significant hemodynamics alterations during DSE. Total amount of complications was 5 (8.6%) cases of different relatively low grade supraventricular and ventricular arrhythmia, which were transitory and stopped spontaneously in 3 - 5 min. after dobutamine infusion stopped without additional interventions or medications.

49 (84,5%) DSE tests were positive, of which 38 (65,4%) pts. had insufficient coronary reserve with viable myocardium, while 11 (19,0%) pts. had sufficient or high coronary reserve. In 9 (15,5%) pts. tests were evaluated as negative (excluding postinfarction scar zones) - all these pts. were previously stented, showing high coronary reserve including scar zone. As per DSE results 35 (60,3%) revascularization interventions were performed: 31 (58,6%) PCI's (including 2 (3,5%) grafts PCI's), and 4 (6,9%) pts. with multivessel disease underwent CABG with good results. 1 (1,72%) pt. with DCM phenotype with moderate systolic dysfunction (EF 42%) after AVR with viable myocardium and high coronary reserve underwent CAG without PCI (insignificant coronary lesions with 50-70% patency).

It was shown that DSE with STE sensitivity and specificity were 89,7% and 94,7% (AUC 0,92), respectively, with positive and negative predictive values 97,2% and 81,8%, respectively, with extremely high OR 157,5, p<0,0001. Combined quantification of AGLS and AWMSI showed insignificantly lower sensitivity 86,3% (p=0,57) and specificity 87,8% (p=0,19) vs. integral semiquantitative ischemia markers evaluation including myocardial viability and coronary reserve with significantly lower overall method accuracy (AUC 0,79, p = 0,047). Conclusions: DSE with STE as a visualization method is a safe and optimal method for ischemia diagnosis, as well as for viability and coronary reserve evaluation in the pts. with CAD after ACS with the aim of risk stratification and defining indications for interventions and myocardial revascularization. Keywords: coronary arteries disease, acute coronary syndrome, speckle tracking, stress echo

УДК 616-005.4:053+055.1/2

Оценка лекарственной терапии гипертензивного криза методом систематического обзора

Г.А. Тулепова, Ж.К. Бурибаева

Казахский Национальный университет имени аль-Фараби, г. Алматы, Казахстан

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении сердечно-сосудистой патологии, заболеваемость и смертность при ее развитии остаются достаточно высокими. Согласно оценкам ВОЗ, гипертониками являются 1,13 миллиарда человек в мире, каждый 5ый человек страдает повышенным артериальным давлением.

В настоящей статье изучена оценка эффективности и безопасности ряда лекарственных препаратов в рамках неотложной терапии гипертензивного криза путем проведения систематического обзора.

Полученные методом систематического обзора результаты позволяют оценить эффективность и безопасность ряда препаратов для купирования гипертензивного криза.

Ключевые слова: гипертензивный криз, повышение артериального давления, не угрожающие жизни, лекарственная терапия, каптоприл, нифедипин, моксонидин, ингибиторы апф, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов