CC BY
112
Информатизация здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
С.М.ГОЛОВИН,
заместитель Генерального директора компании «Энвижн Груп» по маркетингу
Б.П.ПОПОВ,
руководитель отдела систем ВКС компании «Энвижн Груп», г.Москва
СОЗДАНИЕ И РАЗВИТИЕ СЕТЕЙ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ЦЕНТРОВ В РЕГИОНАХ
До недавнего времени возможность удаленной квалифицированной медицинской помощи пациентам оставалась недостижимой мечтой как для медиков, так и для пациентов. Те, кто непосредственно сталкивался с серьезными недугами, хорошо знают, как трудно порой доставить пациента в клинику для оказания квалифицированной помощи или насколько проблематично доставить медика к нетранспортабельному больному, обеспечив его при этом всем необходимым оборудованием и медикаментами. И если в отдельных случаях эта задача и решается медициной катастроф или санитарной авиацией, то о широком их использовании в повседневной медицинской практике говорить не приходится.
Вместе с тем своевременная квалифицированная помощь нужных специалистов может оказаться решающей. При этом основной фактор - время оказания медицинской помощи. Зачастую от скорости и правильности постановки первичного диагноза зависят даже не столько финансовые затраты (в какую клинику, к какому специалисту доставлять больного), сколько жизнь пациента. При этом счет в этих случаях идет буквально на минуты.
Развитие современных технологий, в частности, технологий передачи информации, и потребность медиков в удаленных консультациях обусловили возникновение на стыке телекоммуникационной и медицинской областей нового направления - телемедицины.
C точки зрения технического специалиста, определение телемедицины можно сформулировать как направление медицины, основанное на использовании телекоммуникаций для адресного обмена медицинской информацией между специалистами с целью повышения качества и доступности диагностики лечения, средство, позволяющее врачам и пациентам получать дистанционный доступ к современным медицинским ресурсам и услугам, в том числе и международным.
СФЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ
За последнее время в связи с появлением новых технологий, в том числе и мобильных, удешевлением оборудования и услуг связи, сфера применения телемедицины несколько расширилась. Тем не менее, основными потребителями и сегодня остаются стационарные медицинские учреждения с их профессиональными информационными и образовательными ресурсами, медицинскими диагностическими устройствами, базами данных. Не давая точных исчерпывающих определений, охарактеризуем наиболее востребованные сегодня сферы применения телемедицины.
© С.М.Головин, Б.П.Попов, 2006 г.
Информатизация здравоохранения
www.idmz.ru 2006, №3
W-ЩШШ I Ы.МЯЯ
Удаленная диагностика
Постановка первичного диагноза дистанционно с использованием в качестве оператора специалиста немедицинской специализации либо персонала низкой квалификации.
Подтверждение первичного диагноза более опытным либо профильным специалистом.
Удаленное консультирование
Подтверждение диагноза профильным медицинским центром, назначение и коррекция лечения, подтверждение показаний к госпитализации.
Получение пациентом консультации медицинского специалиста своей клиники, своей страны, на родном языке и т.д (рис. 1).
Проведение предоперационного обследования в местном медицинском центре под руководством специалиста центрального профильного медицинского центра.
Удаленный мониторинг
Дистанционный мониторинг состояния больного в послеоперационный период или в период реабилитации.
Домашняя телемедицина
Первичный прием, постановка диагноза, наблюдение больного без выезда на дом.
Медицина катастроф
Оказание квалифицированной медицинской помощи в местах ЧС, сортировка пациентов, оценка тяжести поражения в жестких временных условиях из неподготовленного места.
Рис. 2. Специализированный реанимобиль с телемедицинским оборудованием
Рис.1. Телемедицинское оборудование для консультаций
Дистанционное оперирование
Дистанционное участие в хирургических операциях хирурга высокой квалификации либо трансляция по видео операции для проведения обучения врачей.
Удаленное обучение врачей
Повышение квалификации и обучение медицинского персонала.
Очень актуальным становится применение телемедицины для оказания помощи в труднодоступных местах. Это использование ее в санитарной авиации на севере, на буровых и в вахтовых городках, в небольших городках и поселках, где до областного города надо добираться от 100 до 1000 километров и где квалифицированная медицинская помощь практически недоступна. Аналогично востребована телемедицина на речном или морском торговом и промысловом флоте.
Одним из новейших сфер применения телемедицины является создание подвижных многопрофильных медицинских центров с использованием телемедицинских технологий на базе железнодорожных составов, а также специализированных реанимобилей с телемедицинским оборудованием (рис. 2), решения для которых разрабатываются «Энвижн Груп» и которые совсем недавно, например, были внедрены в ОАО «Российские железные дороги». Такие составы
21
Информатизация здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
незаменимы при оказании квалифицированной экстренной помощи в районах крупных стихийных бедствий, техногенных катастроф или при иных чрезвычайных ситуациях. Вместе с тем подобные центры позволяют проводить масштабные диспансеризации населения, проживающего в сельской местности. Естественно, такое использование мобильных телемедицинских пунктов требует увязки перечня установленного медицинского оборудования с предполагаемым кругом диспансеризируемых заболеваний. В данном проекте это находится в компетенции РЖД.
Новые сферы применения мобильной телемедицины возникают постоянно. Например, услуги телемедицины становятся все более актуальными для владельцев крупных частных катеров и яхт. Ведь применение телемедицинских терминалов на порядок увеличивает безопасность путешествий, позволяет в любой точке мира получать квалифицированные медицинские консультации, поддерживать деловые контакты и связь с родными в режиме видеоконференц-связи.
Отметим, что бурное развитие телемедицины, которое мы можем наблюдать сегодня, обусловлено развитием технологии передачи данных, то есть возможностью организации каналов связи достаточной пропускной способности. Если рассмотреть организацию телемедицинского сеанса с технической точки зрения, то для любого из видов телемедицины нам необходимо организовать передачу следующих видов данных:
1. Онлайн-обмен голосовыми сообщениями (телефонный разговор), 16-64 Кбит/с.
2. Онлайн-обмен видеопотоками (видеоконференцсвязь), 64-384 Кбит/с.
3. Обмен заранее подготовленными файлами данных, 12-32 Кбит/с.
4. Онлайн-передача данных с медицинского и вспомогательного оборудования, 12-32 Кбит/с.
Итого, суммируя все виды трафика, получаем, что для организации телемедицинского сеанса необходима полоса пропускания 128-512 Кбит/с. При этом обмен голосовыми данными и видеопотоками накладывает чрезвычайно жесткие ограничения на качество каналов связи. Именно новые протоколы обмена видео- и аудиоданными, снизившие почти вдвое требо-
вания к каналам при сохранении качества передаваемого голоса и изображения, обусловили интерес к технологии и сделали ее доступной.
Необходимо отметить, что долгий опыт внедрения телемедицинских решений в России показал, что для реального использования подобных технологий недостаточно просто установки оборудования, необходимы тщательная организация подключения системы к существующим телемедицинским сетям и организационная поддержка, дающая возможность новому телемедицинскому центру участвовать в реальных консультациях и циклах обучения. Важно, чтобы, открывая «телемедицинское окно» в мир, вы увидели не темноту за этим окном, а реальных специалистов в разных областях медицины, готовых оказать помощь консультацией.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В РОССИИ
Во всем мире телемедицинские системы и комплексы развиваются достаточно интенсивно, при этом за рубежом во многих странах для координации развития телемедицины созданы общественные и правительственные организации. Исторически телемедицинские технологии начали появляться в нашей стране уже около двадцати лет назад. Вместе с тем ни раньше, ни сегодня внедрение телемедицинских технологий в России не относилось к приоритетам ни здравоохранения, ни информационных компаний, ни государства в целом. Появление новых телемедицинских центров, разработка новых решений происходили случайным образом и не координировались ни государством, ни какой-либо неправительственной организацией.
В последнее время ситуация начала медленно, но изменяться к лучшему. В рамках государственных ин-форматизационных программ, в частности, «Электронной России», и аналогичных региональных программ, в том числе московской, запланированы проекты создания телемедицинских сетей. Появились неправительственные организации, которые ставят своей целью продвижение телемедицинских технологий в России и создание соответствующих организационных структур. В частности, создан федеральный фонд «Телемедици-
Информатизация здравоохранения
www.idmz.ru 2006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
на», при содействии НИИ сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева образована Российская ассоциация телемедицины, которая, пожалуй, наиболее серьезно приступила к созданию единой и главное - реально работающей телемедицинской сети в России.
С 2002 года ведутся консилиумы, консультации и трансляции хирургических операций с использованием современных телекоммуникационных технологий между Россией и Германией. Примерно с этого же времени осуществлялось сотрудничество по разработке технологии телемедицинских консультаций с борта Международной космической станции в рамках международного проекта TEMOS (Telemedicine Emergency Service). В нем участвовали университеты Майнца, Эрлангена, Международный университет Страсбурга, Германское аэрокосмическое агентство, а с российской стороны - Российская ассоциация телемедицины, Центр подготовки космонавтов, Институт медико-биологических проблем и Центр управления полетами.
Аналогичное сотрудничество налаживается с Великобританией, Норвегией, Израилем и рядом других стран.
всегда, а потому, что сейчас она стала возможна технически, и, кроме того, с развитием страховой и коммерческой медицины стали очевидны проблемы с квалификацией персонала и его перегруженностью.
Так, под эгидой «Российской ассоциации телемедицины» (РАТ) была создана целая сеть консультационных центров на базе ведущих медицинских учреждений России, а также налажена постоянная координация с медицинскими центрами мира. Это дает возможность получить из любого регионального центра, оборудованного телемедицинским оборудованием, консультацию специалиста любого профиля и уровня практически из любого центра мира.
Соответственно телемедицина уже дает немалый коммерческий эффект, ведь расценки на получение телемедицинской консультации для пациента регионального центра были в десятки раз меньше стоимости поездки в Областной или Московский медицинский центр. Практика показывает, что в зависимости от удаленности региона и от активности проведенной маркетинговой подготовки затраты на организацию телемедицинского центра окупаются за период от 6 до 18 месяцев.
ТЕЛЕМЕДИЦИНА В РОССИЙСКИХ РЕГИОНАХ
Значительную активность последнее время проявляют российские регионы. Благополучные регионы не жалеют средств на реализацию дорогостоящих медицинских проектов и, хотя средства телемедицины пока еще не входят в стандартное оснащение региональных клиник, тем не менее, рост числа телемедицинских проектов в России налицо. Так, Правительство Чувашии утвердило программу, согласно которой в Чебоксарах будут созданы опорные зоны общероссийской телемедицинской сети. Проект выполняется в рамках ФЦП «Электронная Россия». Сегодня это - не единичный пример. Телемедицинские центры создаются в Центральном, Уральском и Южном округах, в Эвенкии и Архангельской области, Екатеринбурге и Якутии и многих других регионах.
Такая активность наблюдается не потому, что телемедицина теперь востребована в регионах, - это было
ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЙ ПРОЕКТ В РЕГИОНЕ:
ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ АО
Очень заинтересован в развитии телемедицины Ханты-Мансийский автономный округ (рис. 3), реализующий эти проекты в рамках ФЦП «Электронная Россия» для 33 населенных пунктов округа.
Проект разрабатывался в рамках программы долговременной социальной политики Правительства округа, программы поддержки медицинских учреждений и расширения спектра медицинских услуг населению. При этом требовалось связать все ведущие клиники региона сетью ВКС и обеспечить возможность видео-и аудиосвязи с ведущими медицинскими центрами России для организации телемедицинских консультаций и телеобучения медицинского персонала. На первом этапе предполагалось включить в сеть Областную клиническую больницу в Ханты-Мансийске, Окружной травматологический центр, Клинический перинаталь-
Информатизация здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Рис. 3. Телемедицинский проект в Ханты-Мансийском АО
ный центр, Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии и Центральную районную клиническую больницу в Сургуте, а также Окружную детскую больницу в Нижневартовске.
Зимой 2005 года «Энвижн Груп» включила в сеть Областную клиническую больницу в Ханты-Мансийске, два медицинских центра в Сургуте, а также Окружную детскую больницу в Нижневартовске, в ближайшее время начнется подключение к сети еще нескольких медицинских организаций.
В основу решения было положено самое современное специализированное видеооборудование компаний Polycom и TANDBERG, а также акустическое оборудование производства компаний Behringer, Sennheiser, Tannoy, DBX, Amphenol, Neutrik и Tasker. Для обеспечения более широких возможностей использования сети была предусмотрена возможность выво-
да видеоизображения из различных дополнительных источников: компьютера, документальной камеры и видеомагнитофона.
Ключевым преимуществом внедренного в северном регионе решения является то, что телемедицинские центры были сразу включены в сеть «Российской ассоциации телемедицины», что позволило без промедления начать участвовать в реальных консультациях и циклах обучения.
РАТ - это некоммерческая организация, основной задачей которой является создание и развитие телемедицины в России и координация ее деятельности с национальными ассоциациями телемедицины других стран. При этом пристальное внимание уделяется унификации форматов данных и протоколов работы телемедицинских центров России, что позволяет объединять в единую сеть:
Информатизация здравоохранения
www.idmz.ru 2006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
♦ медицинские информационные системы клиник;
♦ электронные карты здоровья пациентов;
♦ телемедицинскую сеть для дистанционных видеоконсультаций и телеобучения врачей.
КАК ОРГАНИЗОВАТЬ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР И ЗАСТАВИТЬ ЕГО РЕАЛЬНО РАБОТАТЬ: СЦЕНАРИЙ ОТ ПОСТАВЩИКА УСЛУГ
Процесс создания телемедицинских центров в российских регионах сегодня уже отработан, и для того, чтобы оценить его необходимость и рентабельность, достаточно обратиться в РАТ или к специализированным компаниям, которые являются партнерами этой организации. Ниже мы приводим последовательный план действий, который поможет вам реализовать подобный проект. Итак, необходимо:
♦ оценить реальный поток клиентов, нуждающихся в услугах телемедицины;
♦ определить стоимость услуг центра и составить бизнес-план проекта (здесь могут помочь в РАТ);
♦ обратиться в Ассоциацию телемедицины для получения помощи в определении направлений деятельности телемедицинского центра, спецификации необходимого оборудования, стоимости решения. Самым правильным решением было бы посещение специалистами заказчика ежегодной школы телемедицины, которую проводит РАТ;
♦ выделить помещение, оснастить его мебелью и произвести отделку (требования к помещению достаточно просты, главное, чтобы там можно было разместить все необходимое оборудование и была возможность подведения к нему канала связи - IP или ISDN, не ниже 128 Кбит/c (рекомендуется 256 Кбит/с);
♦ заключить договор об оказании услуг связи с провайдером связи;
♦ закупить оборудование по согласованному списку;
♦ пригласить специалистов компании-поставщика для проведения монтажа и настройки оборудования, а также для вводного инструктажа персонала;
♦ провести одну-две тестовые консультации.
Отметим, что есть несколько вариантов построения телемедицинских центров: телеконсультационный центр, центр телеобучения и мобильный вариант телемедицинского центра.
Помещение для телеконсультаций - это, как правило, комната 10-12 кв. метров, в которой находятся рабочее место врача, кресло для пациента и комплекс оборудования. Зал для телеобучения - это помещение на 30-100 слушателей, оснащенное проекторами, экранами, микрофонной и акустической системами для проведения лекций и тренингов.
Мобильная телемедицинская система - это мобильный вариант комплекса для консультаций, который включает в себя специализированное оборудование с подключением традиционных или спутниковых каналов связи и может представлять собой, например, систему на базе автомобиля, судна, поезда, или даже поставляться в виде небольшого чемоданчика.
Стоимость телемедицинского центра может значительно варьироваться в зависимости как от требуемой функциональности медицинского центра (набор оборудования), так и от размеров и оснащенности помещения для телеобучения.
Как правило, центр для проведения телеконсультаций без учета стоимости организации канала связи обходится в 15-35 тыс. долларов США, центр телеобучения (с возможностью проведения телеконсультаций) - в 50-80 тыс. долларов США и более. В эту цену входят доставка оборудования и его монтаж.
КАК ОРГАНИЗОВАТЬ ПРОЦЕСС ПРОВЕДЕНИЯ УДАЛЕННЫХ КОНСУЛЬТАЦИЙ
Процесс организации деятельности телемедицинского центра является самой важной задачей, на решение которой пока, к сожалению, не всегда обращают достаточно внимания. Здесь мы укажем процедуру организации телеконсультаций, которая может значительно облегчить деятельность любого телемедицинского центра. Итак, необходимо:
♦ обратиться в профильный медицинский центр с запросом об организации консультации не позднее
Информатизация здравоохранения
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
24 часов до времени проведения консультации для обычного заказа и не позднее 15 минут для срочного. В случае, если координаты профильного центра неизвестны или это международная консультация, и иных сложных случаях следует обращаться с запросом в Ассоциацию телемедицины России. Услуги Ассоциации по организации консультаций бесплатны;
♦ после назначения времени консультации и консультанта выслать консультанту анамнез и все имеющиеся медицинские данные. Сформулировать вопрос консультации. Этот пункт очень важен, так как правильная подготовка к консультации позволяет сократить время ее проведения с 60-90 минут до 10-15, что значительно сокращает расходы на услуги связи и, следовательно, себестоимость консультации. Необходимо помнить, что стоимость видеосоединения (в зависимости от качества передаваемого видео) дороже в 4-6 раз, чем стоимость междугородного телефонного звонка между этими двумя точками;
♦ обеспечить явку пациента и его лечащего врача в телемедицинский центр к началу консультации. При недостаточном опыте врача обеспечить присутствие технического специалиста для проведения консультации;
♦ набрать на устройстве видеоконференц-связи видеономер (телефон) консультанта, после установления видеосоединения начать консультацию.
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ
Будущность развития телемедицинских технологий в России видится сегодня достаточно оптимистичным, развитие сетей телемедицины в различных регионах страны идет быстрыми темпами, но до сих пор существует и большое количество проблем и нерешенных задач. До сих пор не регламентированы правила определения оплаты услуг врачей и специалистов, которые проводят медицинские консультации, очень часто такие консультации осуществляются бесплатно, только за счет высокой ответственности и энтузиазма наших ведущих медицинских специалистов и их желания помочь пациентам и коллегам в сложных медицинских случаях.
Не определены процедуры и регламенты взаимодействия с иностранными медицинскими и телемедицинскими центрами, что значительно ограничивает возможности международного взаимодействия.
Например, за пределами России весь обмен медицинскими данными стандартизован. Существует единый формат обмена и хранения данных (например, DICOM 3 - для радиологических изображений, HL7 -для текстовых записей). В России же и в странах постсоветского пространства каждый производитель использует свой, ни с кем не совместимый формат, что приводит к затруднениям при обмене медицинских данных и проблемам с совместимостью телемедицинских систем.
Кроме того, требуется более активное участие государства в некоторых регламентирующих и организационных процессах, в частности:
♦ в разработке международных соглашений по телеконсультациям, с учетом необходимости разработки соответствующей правовой базы;
♦ в разработке международных и национальных стандартов для телемедицинской практики;
♦ в разработке возможных систем оплаты телеконсультаций, например, через различные варианты медицинского страхования;
♦ в разработке вариантов участия российской телемедицины в мировой телемедицинской сети и налаживании контактов между российскими и зарубежными телемедицинскими центрами.
Отдельным вопросом стоит проблема создания региональных и национальных информационных медицинских систем и баз данных, объединение их с телемедицинскими сетями, которая пока в нашей стране никем не рассматривается, поскольку даже распространение локальных медицинских информационных систем идет достаточно медленно.
Проблем в телемедицине пока еще достаточно много. Основная причина заключается в том, что телемедицинские центры не могут существовать сами по себе, они обязаны действовать в некой организационной структуре, телемедицинской сети или сетях, именно в этом и заключается смысл использования коммуникационных технологий в медицине.
