CC BY
10
УДК 314.422.22
С.В. МАЛЬЦЕВ1, Г.Ш. МАНСУРОВА2
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, г. Москва 2Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань
Современный взгляд на причины и профилактику синдрома внезапной смерти младенцев
Контактная информация:
Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ и РТ, профессор кафедры педиатрии им. Г.Н. Сперанского
Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д 2/1, корп. 1, тел.: +7-905-314-40-28, e-mail: maltc@mail.ru
Синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ) является неизученной проблемой младенческого возраста, одной из причин смерти в постнеонатальном периоде и до сих пор остается диагнозом исключения. В статье представлены данные литературы о терминологии СВСМ и частоте в отдельных регионах мира. Изложена информация об объяснимых и необъяснимых причинах этого состояния, о полиэтиологичной, многофакторной природе СВСМ, развивающегося на фоне повышенной чувствительности, связанной с незрелостью нервной, эндокринной и иммунной систем. Представлены современные данные о роли наследственности и инфекции, участии ряда нейротрансмиттеров в развитии СВСМ, значении модифицируемых факторах риска, а также характер патологоанатомических заключений. Изложенные профилактические мероприятия для врачей и родителей могут предупредить развитие СВСМ.
Ключевые слова: младенцы, синдром внезапной смерти, факторы риска, механизмы развития, профилактика.
(Для цитирования: Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. Современный взгляд на причины и профилактику синдрома внезапной смерти младенцев. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 5, С. 22-28)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-5-22-28
S.V. MALTSEV1, G.SH. MANSUROVA2
1Russian Medical Academy for Continuous Professional Education, Moscow 2Kazan (Volga) Federal University, Kazan
Modern view on the causes and prophylaxis of sudden infant death syndrome
Contact details:
Maltsev S.V. — MD, Professor, Honored Researcher of the Russian Federation and the Republic of Tatarstan, Professro of the Department of Pediatrics named after G.N. Speranskiy
Address: 2/1 Barrikadnaya St., buil. 1, Moscow, Russian Federation, 123995, tel.: +7-905-314-40-28, e-mail: maltc@mail.ru
Sudden infant death syndrome (SIDS) is a poorly studied problem of infant age, one of the causes of death in the post-neonetal period and still remains a diagnosis by exclusion. The article presents literature data on the SIDS terminology and frequency in certain regions of the world. The information is given on explicable and inexplicable causes of this state, the polyethiological, multifactor nature of SIDS, developed against the background of increased sensibility associated with the immature nervous, endocrinal and immune systems. The modern data are presented referring to the role of hereditary background and infection, the participation of a number of neurotransmitters in SIDS development, the significance of modified risk factors, and the character of patho-anatomic conclusions. Prophylactic measures are described, which can be taken by doctors and parents to prevent SIDS development. Key words: infants, sudden infant death syndrome, risk factors, mechanisms of development, prophylaxis.
(For citation: Maltsev S.V., Mansurova G.Sh. Modern view on the causes and prophylaxis of sudden infant death syndrome. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 5, P. 22-28)
Несмотря на усилия, предпринимаемые на протяжении последних десятилетий для решения проблемы синдрома внезапной детской смерти, достигнуть значительных успехов в аспектах ее прогноза и профилактики до настоящего времени не удалось. Непредвиденные смертельные случаи происходят при драматических обстоятельствах и часто имеют серьезные медицинские и юридические последствия.
Внезапная смерть составляет 5-10% всех случаев смерти детей, а распространенность — 1,3-4,0 на 100 тыс. населения [1]. Более чем 10% детских смертей в США остаются без установленной причины, несмотря на обязательные аутопсию и расследование в случае неожиданной смерти любого ребенка. Большинство этих смертей происходит среди младенцев и связано с синдромом их внезапной смерти (СВСМ) [2].
СВСМ является одной из главных причин смерти детей первого года жизни даже в странах с низкими показателями младенческой смертности, где он достигает 35-55 % всех случаев смерти в пост-неонатальном периоде и до 25 % — младенческой смертности [2].
СВСМ — неожиданная, ненасильственная смерть видимо здорового ребенка от 7 дней до 1 года, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти данные анамнеза и патологоана-томического исследования. Впервые термин «синдром внезапной смерти младенцев» (SIDS — Sudden Infant Death Syndrome) был озвучен на международной конференции в Сиэтле (США) в 1969 г. Беквитом для корректного обозначения внезапных неожиданных смертей в младенчестве. СВСМ был определен как «внезапная смерть любого младенца или маленького ребенка, которая наступила неожиданно, и тщательное посмертное исследование не может продемонстрировать адекватной причины смерти» [3].
В 2004 г. была создана группа экспертов во главе с профессором Henry F. Krous для пересмотра предыдущего определения СВСМ и попытки унификации для диагностической и исследовательской
деятельности. На совещании в Сан-Диего группой было предложено новое определение СВСМ, в котором к определению была добавлена очевидная ассоциация со сном, сделана попытка расширить требование для экспертизы места смерти, включающую оценку всех обстоятельств смерти с целью получить как можно больше информации об окружающей среде младенца [4]. Согласно определению H. Krous, СВСМ — внезапная неожиданная смерть младенца в возрасте менее одного года, с началом фатального эпизода во время сна, который остается необъяснимым после дообследования, включающем полную аутопсию, обзор обстоятельств смерти и истории болезни.
СВСМ изучается более 50 лет, с тех пор как впервые был признан в качестве самостоятельного диагноза, и в настоящее время согласно МКБ-Х соответствует коду R 95.0, Ю а МКБ-XI — MH12). Сейчас СВСМ в большинстве стран мира рассматривают как внезапную неожиданную смерть младенца (Sudden Unexpected Infant Death (SUID). SUID — это категория детской смерти, охватывающая различные диагнозы, которые когда-то считались синдромом внезапной детской смерти (SIDS), и SIDS остается его основным компонентом (рис. 1).
Центры по контролю и профилактике заболеваний США используют термин SUID для описания всех неожиданных случаев смерти. Внезапные неожиданные случаи смерти (SUID) подразделяют на объяснимые и необъяснимые. Среди необъяснимых случаев 80% составляет СВСМ. Объяснимыми случаями внезапной неожиданной смерти (SUID) считаются те, при которых судебно-медицинский эксперт выявляет конкретную причину (заболевания или следствие жестокого обращения с детьми).
На сегодняшний день СВСМ является одной из самых неизученных проблем младенческого возраста и одной из ведущих причин смерти младенцев в постнеонатальном периоде [2, 5]. По данным Kelty Allen с соавт., частота этого синдрома внезапной смерти младенца в среднем 2-3 случая на 1000 новорожденных. К СВСМ относят случаи внезапной смерти детей в возрасте от 7 дней и до 1 года.
На 100000 родившихся живыми
Рисунок 1. Тенденции внезапной детской смерти по причинам с 1990 по 2019 гг. [Goldstein R.D. et al., 2022]
Figure 1. Trends of sudden infant death syndrome by causes from 1990 to 2019 [Goldstein R.D. et al., 2022]
Рисунок 2. Возраст смерти для хронологического и скорректированного возраста. Хотя средний возраст разный, асимметрия и дисперсия одинаковы [6]
Figure 2. Deaths in chronological and corrected age. The average age is different, but asymmetry and dispersion are the same [6]
Возрастное распределение СВСМ демонстрирует относительно небольшое число смертей в первый месяц жизни, пик в 2-3 месяца и 90% случаев смертей в возрасте до 6 месяцев. В ходе 3-летнего исследования было зарегистрировано 11 737 930 живорождений и 9668 смертей от СВСМ в постперинатальном периоде и было показано (рис. 2), что общий средний возраст смерти составил 103 дня жизни, а средний возраст смерти — 86 дней [6].
Младенческий период часто называют критическим возрастом развития. Среди внезапно умерших младенцев преобладают мальчики (60-75%) [7]. Большинство детей обнаруживают мертвыми в ночное время от 0 до 6 ч, в положении лежа на животе, с головой, повернутой на бок, в холодное время года.
Несмотря на полувековую историю изучения, СВСМ до сих пор остается диагнозом исключения. Для его постановки требуется исключение всех возможных причин в случае внезапной смерти младенца. По данным различных исследований, выделяют следующие патологоанатомические заключения при СВСМ [7]:
- тяжелые, наполненные жидкостью легкие с ранними малозаметными острыми воспалительными изменениями;
- внутригрудные петехиальные кровоизлияния в тимусе, эпикарде и висцеральной плевре / легких;
- жидкая кровь в камерах сердца;
- увеличенный тимус, головной мозг и печень;
- пустой мочевой пузырь [6, 7].
Большинство исследователей придерживаются
мнения о полиэтиологичной, многофакторной природе СВСМ, развивающегося на фоне повышенной чувствительности, связанной с незрелостью нервной, эндокринной и иммунной систем. Эта концепция начала формироваться с модели тройного риска (Triple risk model), предложенной в 1994 г. Филиано и Кинни, согласно которой СВСМ случается на пересечении трех факторов риска:
1. Уязвимый младенец (например, рожденный преждевременно — ранее 37 недель гестации), если мать курила во время беременности, при наличии врожденных аномалий кардиореспираторно-го контроля).
2. Критический период в развитии механизмов гомеостатического контроля.
3. Внешние факторы, приводящие к нарушению гомеостаза [8].
Эта модель предполагает, что смерть младенца от СВСМ наступит только при наличии всех трех факторов и что он неуязвим до тех пор, пока ребенок не вступит в критический период развития и не подвергнется воздействию экзогенных факторов. Поэтому СВСМ обычно происходит во время сна с пиком частоты в 2-4 месяца, когда физиологические механизмы сна еще созревают [9]. Предполагается, что к реализации СВСМ ведет незрелый кардиореспираторный контроль в сочетании с нарушением реакции пробуждения. Поддержка данной концепции обусловлена многочисленными исследованиями, демонстрирующими, что основные факторы риска СВСМ (положение на животе во время сна, курение матери, недоношенность) оказывают значительное влияние на кровяное давление, частоту сердечных сокращений и их контроль, а также ухудшают реакцию пробуждения [9].
В дальнейшем Goldberg N. и соавт. (2018) модифицировали модель тройного риска. Были вы-
делены «внутренние» факторы риска как возможные характеристики «уязвимости младенца», к ним отнесли воздействие курения и наркотиков во время беременности, аномалии развития мозга, недоношенность, внутриутробное ограничение роста, этническая принадлежность, генетическая предрасположенность. Отмечены также «внешние» факторы риска, такие как положение на животе или на боку во время сна, мягкие и объемные постельные принадлежности, совместный сон, курение в окружении ребенка, искусственное вскармливание, респираторные инфекции. СВСМ происходит, по их мнению, при пересечении «внутренних» и «внешних» факторов риска, в критический период развития младенца [10].
Концепция определения факторов и групп риска по развитию СВСМ легла в основу многочисленных исследований во всем мире и вылилась в масштабные проекты по разработке рекомендаций для родителей, опекунов, медицинского персонала, которые привели к снижению частоты возникновения СВСМ [11, 12]. Одним из таких проектов в 1994 г. стала национальная кампания Back to sleep («Спим на спине»). Эта кампания была развернута после установления связи между практикой детского сна и частотой СВДС во многих странах и делала акцент на решение проблемы положения во сне и условий для сна, предотвращающих СВСМ. Родителям рекомендовали не укладывать грудных детей спать на животе и на боку, что может предупреждать неблагоприятный исход. Результатом проведенной кампании стало заметное снижение частоты СВДС в разных странах от 50 до 70%.
Связь между режимом сна младенцев и СВСМ впервые была выявлена несколькими исследователями еще в конце 1980-х гг. [13]. Позже, в 1991 г., Новозеландское исследование смертности в детских кроватках, которое было начато из-за того, что у младенцев маори был один из самых высоких в мире показателей СВСМ, показало отношение шансов смерти, связанное со сном в положении лежа, равным OR = 3,53 [14, 15]. Отмечено, что у голландцев был один из самых низких зарегистрированных показателей СВСМ в мире и до, и после изменения рекомендуемого положения для сна, а у младенцев маори по-прежнему остается один из самых высоких показателей синдрома внезапной смерти [16].
Изучение роли наследственности в период внедрения программы Back to sleep показали, что младшие братья и сестры младенцев, умерших от СВСМ, в 4 раза чаще, чем другие дети, умирали от этого синдрома. Кроме того, риск смерти среди родственников от первой до третьей степени родства был в 9 раз выше, чем риск в незатронутых семьях [17].
Несмотря на то, что в результате проводимой кампании продемонстрировано определенное снижение смертности СВСМ и есть мнение, что он является следствием небезопасного сна у биологически нормальных детей, возможности современной медицины изменились и научный поиск продолжается. Достигнуты определенные научные результаты, и есть продвижение в вопросах профилактики СВСМ, вместе с тем дискуссия о подходах к диагностике синдрома не прекращается.
Исследования с кардиореспираторным мониторингом выявили ассоциацию нарушения выработки серотонина и других нейротрансмиттерных аномалий в стволах головного мозга младенцев, умерших
от СВДС. Неврологическая патология, связанная с эпилепсией, наблюдалась у значительного числа младенцев, умерших от СВСМ. В ряде исследований выявили генетические различия между младенцами, умершими от СВДС, и выжившими здоровыми. На сегодняшний день обсуждаются различные патофизиологические гипотезы СВСМ, среди которых внезапное апноэ во сне, снижение перфузии ствола мозга, синдром удлиненного интервала QT, нарушение реакции пробуждения и «хватательное» дыхание, задержка созревания кардиореспираторного контроля со стороны ЦНС, метаболическая теория — гипогликемия избыток эндогенных веществ — эн-дорфинов, продуктов окисления жирных кислот, наследственные факторы [18, 19]. Кроме того, есть заслуживающие внимания лабораторные данные, которые способствуют развитию дальнейшего пути исследования: повышенные продукты деградации фибрина в сыворотке (FDPs), более низкий уровень мелатонина в сыворотке и повышенный уровень воспалительных цитокинов в тканях, интерферона-альфа, фактора некроза опухоли (TNF) и интерлей-кина 6 (ИЛ-б), включая повышение уровня ИЛ-6 в спинномозговой жидкости и стекловидном теле глаза [18-20].
Одной из этиологических концепций СВСМ стала инфекционная гипотеза. Доказательства, подтверждающие «парадигму инфекции», включают мужской пол, недоношенность, отсутствие грудного вскармливания, сезонность, снижение материнского трансплацентарного IgG, контакт с зараженными поверхностями / личный контакт (использованные матрасы, совместный сон в родительской кровати, сон на диване), перенаселенность или низкий социально-экономический статус, высокий порядок рождения (старшие братья и сестры подвергают младенца риску заражения респираторно-вирусной инфекцией) и положение во сне (эффект этого проявляется только при совпадении инфекции) [21, 22]. Важная роль инфекции при СВСМ была описана ранее и ее нельзя переоценить [23, 24]. Вероятным механизмом может быть аномальная реакция на вирусную респираторную инфекцию, когда младенец подвергается воздействию бактериального токсина. Экспериментальные данные были продемонстрированы лауреатом Нобелевской премии Доэрти П. [25] и его коллегами в эксперименте, в котором мышей подвергали воздействию вируса и заражали стафилококковым энтеротоксином. Мыши погибли от гематогенного шока при двойном воздействии, но не умерли при воздействии одиночных агентов.
Прижизненная диагностика внутриутробной инфекции в период новорожденности часто бывает затруднительна, особенно при отсутствии явных клинических проявлений. Даже после аутопсии без гистологического и вирусологического исследования, включающих быстрый культуральный метод, ПЦР и ПЦР in situ [26], не всегда удается поставить диагноз внутриутробной инфекции. Возможным потенциальным кандидатом в качестве ключевого фактора в этиологии СВСМ может быть вирус лимфоцитарного хориоменингита (LCMV), переносчиком которого являются мыши [27]. Это еще одна из гипотез СВСМ, которая рассматривает инфекцию дыхательных путей при контакте детей с экскрементами мышей. Инфекция может активировать выработку стафилококкового энтеротокси-на у младенцев, колонизированных Staphylococcus aureus. Действительно, модель на мышах показала,
что сочетание инфекции LCMV и введения энтеро-токсина В вызывает фатальный гематогенный шок. Патологические (и физиологические) данные указывают на то, что шок может быть основным терминальным событием при СВСМ (повреждение тканей, наблюдаемое в сердце и диафрагмальных мышцах, и апоптоз, наблюдаемый в головном мозге и стволе мозга). Эти признаки соответствуют гематогенному шоку [28, 29]. Низкие социально-экономические условия жизни, один из основных факторов риска СВСМ, согласуются с наличием мышей и плохими гигиеническими условиями, а также с перенаселенностью. Сон на животе может облегчить аспирацию или проглатывание инфекционного материала с загрязненных поверхностей.
Аутореанимация является важным кардиореспи-раторным защитным механизмом, который позволяет новорожденным млекопитающим восстанавливаться после первичного апноэ. Она начинается с индуцированного гипоксией удушья и заканчивается, в случае успеха, восстановлением ритмичного дыхания и нормальной частоты сердечных сокращений. Многие факторы влияют на эффективность ауторе-анимации, в том числе наличие рецепторов серото-нина (5-НТ) в головном мозге. С начала 2000-х гг. наблюдается растущий интерес к роли 5-НТ в процессе аутореанимации, в значительной степени обусловленной признанием того, что как неудачная аутореанимация, так и дефицит центрального 5-НТ коррелируют с синдромом внезапной детской смерти у детей. В течение этого времени разработаны модели животных с центральным дефицитом 5-НТ, у которых экспериментально исследуется роль 5-нТ в способности к аутореанимации [30].
Другой пример расширения возможностей медицины связан с достижениями в области молекулярной аутопсии. Стандартная судебно-медицинская аутопсия в значительной степени основана на общем наблюдении и базовом гистологическом анализе, проводимом под световым микроскопом. В то время как в молекулярной аутопсии используются геномика, транскриптомика, протеомика, метаболомика и другие субклеточные биохимические и структурные инструменты, которые можно использовать с посмертными человеческими тканями, это направление молекулярного (субклеточного) исследования может быть особенно полезным в случае СВСМ, для которого исследователи еще не установили каких-либо патогномоничных морфологических признаков, которые можно обнаружить под микроскопом [31].
Идентификация полиморфизма генов у детей с СВСМ предполагает их взаимодействие с конкретными внешними факторами риска, что повышает их предрасположенность к внезапной смерти в критических ситуациях. Исследования ассоциации с СВСМ проводят с генами сигнальных путей рецепторов ЦНС [32], генетически обусловленными аритмиями (каналопатиями), изменениями в генах, регулирующих воспалительный процесс, генами, ответственными за развитие наследственных дефектов окисления жирных кислот, ферментами метаболизма никотина [33, 34]. Показано, что определенную роль в развитии СвСм играют полиморфизмы в следующих генах:
- гены, кодирующие ионные каналы кардиоми-оцитов - SCN5A, КС1\1Н2 и или бел-
ки, участвующие в проведении возбуждения по миокарду — на них приходится менее 5% случаев СВСМ [34, 35];
- ген транспортера серотонина и ген моноами-ноксидазы А, влияющий на серотонинергическую и норадренергическую синаптическую передачу [36];
- гены, участвующие в развитии вегетативной нервной системы (ASH1, BMP2, PHOX2a, PHOX2b, RET, ECE1, EDN1, TLX3, ENI) [37].
По мнению Goldstein R.D. и соавт., появление возможности секвенирования нового поколения с полноэкзомным анализом прольет свет на генетику СВСМ и представит столь важные ответы для семей с историей внезапных или необъяснимых смертей младенцев [38].
Многочисленные исследования, которые проводятся в рамках той или иной гипотезы СВСМ, так и не смогли подтвердить или опровергнуть ни одну из них. Использование современных инструментов может дать новое представление о СВСМ как о совокупности гетерогенных и не выявленных заболеваний, тем самым способствуя выявлению новых патологических механизмов и расширению фенотипов известных заболеваний.
В настоящее время при назначении практических рекомендаций родителям и опекунам младенцев педиатрам следует учитывать следующие модифицируемые факторы риска СВСМ:
1. Недоношенность и малая масса при рождении.
• Среди недоношенных детей риск СВСМ в 4 раза выше, чем у доношенных детей.
• У маловесных и детей с очень низкой массой тела риск СВСМ выше.
• Недоношенные дети подвержены тем же факторам риска СВСМ, что и доношенные. Положение на спине во время сна существенно снижает риск развития СВСМ у недоношенных детей.
• Опасения, что положение на спине может снизить оксигенацию младенцев старше 32 недель гестационного возраста вне острой фазы респираторного заболевания опровергнуты в ряде исследований [38-41].
2. Воздействие курения.
Все эпидемиологические исследования единодушно утверждают, что пренатальное воздействие никотина на внутриутробного ребенка определяется как фактор риска. В недавнем исследовании Anderson T.M. и соавт. было показано, что риск внезапной неожиданной смерти младенцев возрастает в 2 раза при курении матери во время беременности (скорректированное отношение шансов 2,44). При этом эффект воздействия табачного дыма дозоза-висим, увеличиваясь линейно с каждой дополнительной сигаретой: на 0,07 в диапазоне от 1 до 20 сигарет в сутки. Авторы констатируют, что 22% случаев неожиданной смерти младенцев в США обусловлены курением матери во время беременности [42].
3. Положение младенца во сне.
Положение младенца на животе в период сна является самым сильным фактором риска СВСМ и, по оценкам, повышает риск синдрома до 14 раз [43]. Сон на животе или перекатывание на живот, особенно когда ребенок не привык к этому положению, подвергает его в 19 раз более высокому риску СВСМ [44]. Положение во время сна на боку имеет такой же высокий риск, что и положение на животе: вероятно, потому, что часто младенцы, которых помещают на бок, оказываются на животе.
4. Мягкие и объемные постельные принадлежности.
Мягкая поверхность для сна как фактор риска СВСМ, особенно в сочетании с положением ребен-
ка на животе, определена в нескольких исследованиях «случай-контроль». Мягкие постельные принадлежности увеличивали риск СВСМ в 5 раз, а в сочетании с положением на животе — в 21 раз (95% ДИ 7,8-56,2). Также не предназначенные для сна ребенка первого года жизни мягкие поверхности (например, диван или кресло, надувные матрасы) были связаны с повышенным риском СВСМ [45]. Бамперы (мягкая накладка на боковую стенку кроватки) были связаны со смертью младенцев от асфиксии в 48 случаях в США в период с 2006 по 2012 гг. [46]. По-видимому, несмотря на рекомендации Американской академии педиатрии не использовать бамперы, показатель числа смертей младенцев, связанных с их применением, растет.
5. Совместный сон (в одной кровати, на одной поверхности).
В метаанализе 11 исследований отношение шансов СВСМ для детей при совместном сне с родителями по сравнению с детьми, спящими отдельно, составило 2,9 (95% ДИ 2,0-4,2) [47]. В исследованиях «случай-контроль» продемонстрировано, что совместный сон с родителями в одной кровати был ассоциирован с высокой вероятностью развития СВСМ [47]. Аналогичные результаты получены в метаанализе 19 исследований, включавшем 1472 случая СВСМ и 4679 случаев контроля из Великобритании, стран Европы и Австралии [48]. Совместный сон увеличивал риск СВСМ у младенцев даже при отсутствии других факторов риска СвСм. Риск при совместном сне увеличивался до 15 раз у младенцев с дополнительными факторами риска СВСМ, включая искусственное вскармливание, курение и употребление алкоголя родителями [49].
Для профилактики СВСМ установлены следующие рекомендации:
1.Грудное вскармливание. Метаанализсвведени-ем поправки на возможные и известные факторы риска СВСМ, грудное вскармливание снижает риск синдрома на 36%. Установлено, что кормление грудью менее 2 месяцев повышает риск СВСМ на 50% [50].
2. Сон в одной комнате с младенцем. Американская академия педиатрии советует располагать кроватку младенца рядом с кроватью родителей. Поверхность для сна у младенца должна быть индивидуальной в течение первых 6-12 месяцев жизни ребенка для обеспечения лучшего контроля и облегчения кормления малыша. Данной рекомендации также присвоен «уровень доказательности А» [51].
3. Использование соски-пустышки. Авторы Ко-крейновского систематического обзора в 2017 г. заявили, что «мы не можем поддержать или опровергнуть использование пустышки для снижения риска СВСМ, поскольку не нашли качественных рандомизированных контролируемых исследований использования пустышек для профилактики СВСМ» [52]. Однако Американская академия педиатрии рекомендует использование пустышки для снижения риска СВСМ и других младенческих смертей, ассоциированных со сном, присваивая данной рекомендации «уровень доказательности А» [51]. Защитный эффект пустышки проявляется, если она используется, когда ребенок засыпает, даже если пустышка выпадает изо рта вскоре после засыпания. Использовать пустышку рекомендуется не ранее установления грудного вскармливания (как правило, спустя первые 3-4 недели жизни). Механизм защиты неясен. Предполагается, что он свя зан с повышенной возбудимостью и улучшенным автономным контролем процесса пробуждения.
4. Вакцинация детей первого года жизни. Нет никаких доказательств существования причинно-следственной связи между иммунизацией и СВСМ [51, 52]. Исследования последнего десятилетия свидетельствуют о том, что вакцинация может иметь защитный эффект против СВСМ. Метаанализ исследований «случай-контроль» с не менее чем 25 случаями и репрезентативной группой контроля показал, что иммунизация связана с потенциальным снижением риска СВСМ вдвое [53-55].
5. Безопасное пространство сна младенца. Рекомендации по профилактике СВСМ, суммированные в руководстве Американской академии педиатрии [51], включают следующие:
- сон всегда только на спине;
- жесткая поверхность для сна;
- кровать должна быть пустой (отсутствие подушек, мягких игрушек и других, в том числе постельных принадлежностей);
- расположение кровати ребенка рядом с родительской кроватью.
Для распространения этих рекомендаций среди российских врачей-педиатров целесообразно введение простого правила организации безопасного пространства сна младенца — РОСтоК (рядом, один, спина, кровать) [56]. Аббревиатура легка в запоминании и содержит важные аспекты организации безопасного пространства сна младенца:
• Р — рядом с родителями, в одной комнате;
• О — один, то есть без родителей, братьев / сестер, бабушек (и др.), без подушки, без бортиков и балдахина, без игрушек;
• С — сон только на спине (для каждого сна младенца! Сон на животе и на боку потенциально опасны!);
• К — кровать с жестким матрасом. Недопустимо использование диванов, кресел, шезлонгов, автокресел, колясок, переносных устройств, качелей (в том числе электрокачелей) для сна младенцев!
Правило РОСтоК важно широко внедрять в образовательные программы для беременных и родителей детей первого года жизни с целью первичной профилактики СВСМ и других младенческих смертей, ассоциированных со сном [56].
Литература
1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Альбицкий В.Ю., Терлецкая Р.Н. Тенденции младенческой и детской смертности в условиях реализации современной стратегии развития здравоохранения Российской Федерации // Вестник РАМН. — 2017. — № 72 (5). — С. 375-382. DOI: 10.15690/vramn867
2. Sudden Unexpected Infant Death and Sudden Infant Death Syndrome // Center for Disease Control and Prevention Available. — URL: http://www.cdc.gov/sids/aboutsuidandsids.htm (дата обращения: 16.10.2019).
3. Erck Lambert A.B., Parks S.E., Shapiro-Mendoza C.K. National and State trends in Sudden Unexpected Infant Death: 1990-2015 // Pediatrics. — 2018. — Vol. 141 (3). — P. e20173519. DOI: 10.1542/ peds.2017-3519
4. Krous H.F., Beckwith J.B., Byard R.W., Rognum T.O., Baja-nowski T., Corey T. et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: A definitional and diagnostic approach // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114. — P. 234-238. DOI: 10.1542/ peds.114.1.234
5. Shapiro-Mendoza C.K., Parks S., Lambert A.E. et al. The Epidemiology of Sudden Infant Death Syndrome and Sudden Unexpected Infant Deaths: Diagnostic Shift and other Temporal Changes. In: SIDS Sudden Infant and Early Childhood Death: The Past, the Present and the Future. — Adelaide (AU): University of Adelaide Press, 2018. — Ch. 13. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK513373 Accessed on 12.06.2021.
6. Kelty Allen, Tatiana M. Anderson, Urszula Chajewska, Jan-Marino Ramirez, Edwin A. Mitchell. Factors associated with age of death in sudden unexpected infantdeath // Acta Paediatr. — 2021. — Vol. 110. — P. 174-183. DOI: 10.1111/apa.15308
7. Juan M. Lavista Ferres, Tatiana M. Anderson, Richard Johnston,
Jan-Marino Ramirez, Edwin A. Mitchell. Distinct Populations of Sudden Unexpected Infant Death Based on Age // Pediatrics. — 2020. — Vol. 145 (1). — P.: e20191637. DOI: 10.1542/peds.2019-1637
8. Spinelli J., Collins-Praino L., Van Den Heuvel C., Byard R.W. Evolution and significance of the triple risk model in sudden infant death syndrome // J Paediatr Child Health. — 2017, Feb. — Vol. 53 (2). — P. 112-115. DOI: 10.1111/jpc.13429 Epub 2016 Dec 28. PMID: 28028890.
9. Moon R.Y., Hauck F.R. Risk Factors and Theories. In: Duncan JR, Byard RW, editors. SIDS Sudden Infant and Early Childhood Death: The Past, the Present and the Future. — Adelaide (AU): University of Adelaide Press, 2018. — Ch. 10. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK513386/
10. Goldberg N., Rodriguez-Prado Y., Tillery R., Chua C. Sudden Infant Death Syndrome: A Review // Pediatr Ann. — 2018. — Vol. 47 (3). — P. e118-e123. DOI: 10.3928/19382359-20180221-03 PMID: 29538785.
11. Pasquale-Styles M.A., Tackitti P.L., Shmidt C.J. Infant death scene investigation and assessment of potential risk factors for asphyxia: a review of 209 sudden unexpected infant death // J. Forensic. Sci. — 2007. — Vol. 52. — P. 924-929.
12. Trachtenberg F.L., Haas E.A., Kinney H.C., Stanley C., Krous H.F. Risk factor changes for sudden infant death syndrome after initiation of back to sleep campaign // Pediatrics. — 2012. — Vol. 129. — P. 630-638.
13. Yamey G. New advice issued on prevention of sudden infant death // Br. Med. J. — 2000. — Vol. 320 (7231). — P. 335-340.
14. Engelberts A.S., de Jonge G.A. Sleep position selection for infants: a possible link to death in the crib // Arch Dis Child. — 1990. — Vol. 65. — P. 462-467.
15. Koh H.Y., Haghighi A., Keywan C. et al. Genetic determinants of sudden unexpected death in pediatrics // Genet Med. — 2022, January 10 (Epub ahead of print).
16. Goldstein R.D., Kinney H.C., Guttmacher A.E. Only Halfway There with Sudden Infant Death Syndrome // N Engl J Med. — 2022, May 19. — Vol. 386 (20). — P. 1873-1875. DOI: 10.1056/ NEJMp2119221 Epub 2022 May 14. PMID: 35551514.
17. Moscovis S.M., Gordon A.E., Al Madani O.M., Gleeson M., Scott R.J., Hall S.T. et al. Genetic and environmental factors affecting TNF-aresponses in relation to sudden infant death syndrome // Front Immunol. — 2015. — Vol. 6. — P. 374. DOI: 10.3389/ fimmu.2015.00374
18. Duncan J.R., Paterson D.S., Hoffman J.M. High serum serotonin in sudden infant death syndrome // PNAS. — 2017. — Vol. 14. — P. 765-700. DOI: 10.1073/pnas.1617374114
19. Goldwater P.N., A perspective on SIDS pathogenesis. The hypotheses: plausibility and evidence // BMC Med. — 2011. — Vol. 9. — P. 64. DOI: 10.1186/1741-7015-9-64
20. Ferrante L., Opdal S.H., Vege A., Rognum T.O: TNF-alpha promoter polymorphisms in sudden infant death // Hum Immunol. — 2008. — Vol. 69. — P. 368-373.
21. Daltveit A.K., Irgens L.M., Oyen N., Skjaerven R., Markestad T., Wennergren G. Circadian variations in sudden infant death syndrome: associations with maternal smoking, sleeping position and infections. The Nordic Epidemiological SIDS Study // Acta Paediatr. — 2003, Sep. — Vol. 92 (9). — P. 1007-1013. PMID: 14599060.
22. Goldwater P.N. Infection: the neglected paradigm in SIDS research // Arch Dis Child. — 2017. — Vol. 102. — P. 767-772. DOI: 10.1136/archdischild-2016-312327
23. Goldwater P.N. SIDS, prone sleep position and infection: An overlooked epidemiological link in current SIDS research? Key evidence for the «Infection Hypothesis» // Med Hypotheses. — 2020. — Vol. 144. — P. 110-114. DOI: 10.1016/j.mehy.2020.110114
24. Klingenberg C., Kornelisse R.F., Buonocore G., Maier R.F., Stocker M. Culture-negative early-onset neonatal sepsis — at the crossroad between efficient sepsis care and antimicrobial stewardship // Front Pediatr. — 2018. — Vol. 6. — P. 285.
25. Goldwater P.N. The Science (or Nonscience) of Research Into Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) // Front Pediatr. — 2022, Apr 15. — Vol. 10. P. 865051. DOI: 10.3389/fped.2022.865051 PMID: 35498810; PMCID: PMC9051368.
26. Sarawar S.R., Blackman M.A., Doherty P.C. Superantigen shock in mice with an inapparent viral infection // J Infect Dis. — 1994. — Vol. 170. — P. 1189-94. DOI: 10.1093/infdis/170.5.1189
26. Адиева А.А., Нисевич Л.Л., Гаджиева З.С., Цибизов А.С., Климова Р.Р., Кущ А.А. Выявление прямых маркеров вируса простого герпеса и цитомегаловируса в аутопсийном материале плодов и умерших новорожденных с помощью быстрого культурального метода и полимеразной цепной реакции // Вопросы практической педиатрии. — 2009. — № 6. — С. 17-21.
27. Goldwater P.N. A mouse zoonotic virus (LCMV): A possible candidate in the causation of SIDS // Med Hypotheses. — 2021, Nov 14. — Vol. 158. — P. 110735. DOI: 10.1016/j.mehy.2021.110735 Epub ahead of print. PMID: 34801792.
28. Bonthius D.J. Lymphocytic choriomeningitis virus: an under recognized cause of neurologic disease in the fetus, child, and adult //
Semin Pediatr Neurol. - 2012. - Vol. 19 (3). - P. 89-95. DOI: 10.1016/j.spen.2012.02.002 PMID: 22889536; PMCID: PMC4256959.
29. Pencole L., Sibiude J., Weingertner A.S., Mandelbrot L., Vauloup-Fellous C., Picone O. Congenital lymphocytic choriomeningitis virus: A review // Prenat Diagn. — 2022. — Vol. 42 (8). — P. 10591069. DOI: 10.1002/pd.6192 Epub 2022 Jun 22. PMID: 35695127.
30. Jeffery T. Erickson, Central serotonin and autoresuscitation capability in mammalian neonates // Experimental Neurology. — 2020. — Vol. 326.
31. Duncan J.R., Byard R.W. Sudden Infant Death Syndrome. SIDS Sudden Infant and Early Childhood Death: The Past, the Present and the Future. — 2018. — Ch. 2.
32. Cummings K.J., Klotz C., Liu W.Q. et al. Sudden infant death syndrome (SIDS) in African Americans: polymorphisms in the gene encoding the stress peptide pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide (PACAP) // Acta Paediatr. — 2009. — Vol. 98 (3). — P. 482-489. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2008.01131.x
33. Tester D.J., Wong L.C.H., Chanana P. et al. Cardiac Genetic Predisposition in Sudden Infant Death Syndrome // J Am Coll Cardiol. — 2018. — Vol. 71 (11). — P. 1217-1227. DOI: 10.1016/j. jacc.2018.01.030
34. Klintschar M., Heimbold C. Association between a functional polymorphism in the MAOA gene and sudden infant death syndrome // Pediatrics. — 2012. — Vol. 129 (3). — P. e756-e761. DOI: 10.1542/ peds.2011-1642
35. Tan B.H., Pundi K.N., Van Norstrand D.W. et al. Sudden infant death syndrome-associated mutations in the sodium channel beta subunits // Heart Rhythm. — 2010. — Vol. 7 (6). — P. 771-778. DOI: 10.1016/ j.hrthm.2010.01.032
36. Van Norstrand D.W., Ackerman M.J. Genomic risk factors in sudden infant death syndrome // Genome Med. — 2010. — Vol. 2 (11). — P. 86. DOI: 10.1186/gm207
37. Courts C., Grabmuller M., Madea B. Monoamine oxidase A gene polymorphism and the pathogenesis of sudden infant death syndrome // J Pediatr. — 2013. — Vol. 163 (1). — P. 89-93. DOI: 10.1016/ j.jpeds.2012.12.072
38. Goldstein R.D., Kinney H.C., Willinger M. Sudden unexpected death in fetal life through early childhood // Pediatrics. — 2016. — P. 137 (6). — P. e20154661. DOI: 10.1542/peds.2015-4661.
39. Bhat R.Y., Hannam S., Pressler R. et al. Effect of prone and supine position on sleep, apneas, and arousal in preterm infants // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118 (1). — P. 101-107. DOI: 10.1542/ peds.2005-1873
40. Elder D.E., Campbell A.J., Galletly D. Effect of position on oxygen saturation and requirement in convalescent preterm infants // Acta Paediatr. — 2011. — P. 100 (5). — P. 661-665. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2011.02157.x
41. Kassim Z., Donaldson N., Khetriwal B. et al. Sleeping position, oxygen saturation and lung volume in convalescent, prematurely born infants // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. — 2007. — Vol. 92 (5). — P. F347-F350. DOI: 10.1136/adc.2006.094078
42. Anderson T.M., Lavista Ferres J.M., Ren S.Y. et al. Maternal Smoking Before and During Pregnancy and the Risk of Sudden Unexpected Infant Death // Pediatrics. —2019. — Vol. 143 (4). — P. e20183325. DOI: 10.1542/peds.2018-3325
43. Duncan J.R., Byard R.W. Sudden Infant Death Syndrome: An Overview. In: SIDS Sudden Infant and Early Childhood Death:
The Past, the Present and the Future. — Adelaide (AU): University of Adelaide Press, 2018. — Ch. 2. — URL: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK513399. Accessed on 14.06.2021
44. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Suffocation deaths associated with use of infant sleep positioners — United States, 1997-2011 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2012. — Vol. 61 (46). — P. 933-937.
45. Erck Lambert A.B., Parks S.E., Cottengim C. et al. Sleep-Related Infant Suffocation Deaths Attributable to Soft Bedding, Overlay, and Wedging // Pediatrics. — 2019. — Vol. 143 (5). — P. e20183408. DOI: 10.1542/ peds.2018-3408
46. Scheers N.J., Woodard D.W., Thach B.T. Crib Bumpers Continue to Cause Infant Deaths: A Need for a New Preventive Approach // J Pediatr. — 2016. — Vol. 169. — P. 93-97.e1. DOI: 10.1016/j. jpeds.2015.10.050
47. Vennemann M.M., Hense H.W., Bajanowski T. et al. Bed sharing and the risk of sudden infant death syndrome: can we resolve the debate? // J Pediatr. — 2012. — Vol. 160 (1). — P. 44-48.e2. DOI: 10.1016/ j.jpeds.2011.06.052
48. Carpenter R., McGarvey C., Mitchell E.A. et al. Bed sharing when parents do not smoke: is there a risk of SIDS? An individual level analysis of five major case-control studies // BMJ Open. — 2013. — Vol. 3 (5). — P. e002299. DOI: 10.1136/bmjopen-2012-002299
49. Moon R.Y. Task force on sudden infant death syndrome. SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Evidence Base for 2016 Updated Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment // Pediatrics. — 2016. — Vol. 138 (5). — P. e20162940. DOI: 10.1542/ peds.2016-2940
50. Thompson J.M.D., Tanabe K., Moon R.Y. et al. Duration of Breastfeeding and Risk of SIDS: An Individual Participant Data Metaanalysis // Pediatrics. — 2017. — Vol. 140 (5). — P. e20171324. DOI: 10.1542/ peds.2017-1324
51. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2016 Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment // Pediatrics. — 2016. — Vol. 138 (5). — P. e20162938. DOI: 10.1542/peds.2016-2938
52. Psaila K., Foster J.P., Pulbrook N., Jeffery H.E. Infant pacifiers for reduction in risk of sudden infant death syndrome // Cochrane Database Syst Rev. — 2017. — Vol. 4 (4). — P. CD011147. DOI: 10.1002/14651858. CD011147.pub2
53. Vennemann M.M., Hoffgen M., Bajanowski T. et al. Do immunizations reduce the risk for SIDS? // A meta-analysis. Vaccine. — 2007. — Vol. 25 (26). — P. 4875-4879. doi: 10.1016/j. vaccine.2007.02.077
54. Bach V., Libert J.P. Hyperthermia and Heat Stress as Risk Factors for Sudden Infant Death Syndrome: A Narrative Review // Front Pediatr. — 2022, Apr 15. — Vol. 10. — P. 816136. DOI: 10.3389/ fped.2022.816136 PMID: 35498814; PMCID: PMC9051231.
55. Perrone S., Lembo C., Moretti S., Prezioso G., Buono-core G., Toscani G., Marinelli F., Nonnis-Marzano F., Esposito S. Sudden Infant Death Syndrome: Beyond Risk Factors // Life. — 2021. — Vol. 11. — P. 184.
56. Кораблева Н.Н. Синдром внезапной смерти младенца: эволюция определений, эпидемиология и факторы риска // Вопросы современной педиатрии. — 2021. — № 20 (3). — С. 201-209. DOI: 10.15690/vsp.v20i3/2270
