CC BY
39consequences?search=placenta%20accret%D0%B0%20&source=search_result&selectedTitle=1~54&usage_typ e=default&display_rank=1 (дата обращения 05.06.2022)
7. Robert M. Silver. Placenta accreta spectrum: Management [Электронный ресурс] / Robert M. Silver. -2021. Режим доступа: https://www.uptodate.com/contents/placenta-accreta-spectrum-
management?search=%22Placenta%20accreta%20spectrum:%20Management%22&source=search_result&selec tedTitle=1~2&usage_type=default&display_rank=1 (дата обращения 11.07.2022)
УДК 613.2.03
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ВАЗОСПАСТИЧЕСКУЮ СТЕНОКАРДИЮ ПРИНЦМЕТАЛА
Санькова Мария Вячеславовна
Студентка
ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России
Москва, Россия
CURRENT VIEWS ON VASOSPASTIC PRINZMETAL ANGINA
Sankova Maria Vyacheslavovna
Student
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Moscow, Russia
Аннотация: Стенокардия Принцметала представляет собой многофакторное злокачественное нарушение регуляции тонуса коронарных артерий с высоким риском возникновения сердечнососудистых осложнений и внезапной смерти. Своевременная диагностика и лечение этого заболевания позволяет стабилизировать состояние пациентов. Несмотря на достигнутый в последнее время прогресс в изучении патогенетических механизмов и в разработке новых стратегий терапии у трети пациентов сохраняются симптомы стенокардии, что требует проведения дальнейших исследований в этой области с целью улучшения качества жизни и прогноза при данном заболевании.
Abstract: Prinzmetal angina is a multifactorial malignant dysregulation of coronary artery tone with a high risk of cardiovascular complications and sudden death. Timely diagnosis and treatment of this disease allow to stabilize the patient condition. Despite the recent progress in the study of pathogenetic mechanisms and in the development of new treatment strategies, a third of patients still have angina symptoms, which requires further research in this area in order to improve the life quality and prognosis in this disease.
Ключевые слова: стенокардия Принцметала, инфаркт миокарда, жизнеугрожающие аритмии, внезапная смерть, диагностика, лечение
Key words: Prinzmetal angina, myocardial infarction, life-threatening arrhythmias, sudden death, diagnosis, treatment
В 2019 году исполнилось 60 лет, как американский кардиолог Myron Printzmetal впервые описал вазоспастическую стенокардию, в основе патогенеза которой определяющую роль играет коронарный вазоспазм - преходящее сужение крупных коронарных артерий вследствие увеличения их тонуса, приводящее к существенному сокращению коронарного кровотока и возникновению ишемии миокарда [1]. Эта стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия) представляет собой нестабильную стенокардию, которая спонтанно возникает, проявляясь транзиторным подъёмом сегмента ST от 2 до 30 мм, проходит самопроизвольно или после приёма нитроглицерина без перехода в инфаркт миокарда [2].
По данным литературы, распространенность этого заболевания колеблется от 2 до 10% всего населения США и Европы [3]. Показано, что коронарный вазоспазм более характерен для мужчин. Большей части пациентов со стенокардией Принцметала имеет возраст от 40 до 70 лет [3, 4].
На сегодняшний день отсутствует единый патогенетический механизм, объясняющий развитие коронарного вазоспазма. Важная роль в этом процессе принадлежит автономной нервной системе, оксидативному стрессу, снижению чувствительности к оксиду азота, респираторному алкалозу, дефициту магния, витамина Е и инсулина [2]. В ходе многочисленных исследований установлена связь между мутациями гена эндотелиальной синтетазы, полиморфизмом гена параоксоназы и возникновением спазма коронарных артерий. Доказано, что развитие коронароспазма у мужчин ассоциировано с полиморфизмом гена NADH/NADPH-oxidase р22 phox-с, у женщин - с полиморфизмом генов интерлейкина-6 стромелизина-1 [5]. В ряде исследований показано значение нарушений в калиевых АТФ-зависимых каналах и увеличения активности Rho-киназы гладкомышечных клеток стенок сосудов, приводящие, в первом случае, к возникновению воспаления и ускоренному атеросклеротическому поражению коронарных сосудов, во втором - к гиперсократимости их гладкомышечных клеток [2, 3, 6].
Большой интерес представляет тот факт, что коронароспазм чаще имеет место ночью, во время фазы быстрого сна, что обусловлено увеличением адренергической и уменьшением вагусной активности [3]. Данные французских ученых доказывают непосредственное участие симпатической нервной системы в патогенезе спазма коронарных артерий посредством увеличения их сосудистого тонуса [7]. В других работах установлено, что независимым маркёром вазоспастической стенокардии является замедленное восстановление ЧСС после физической нагрузки, что предполагает наличие взаимосвязи между вегетативной дизрегуляцией и спазмом коронарных артерий [8].
К факторам риска возникновения стенокардия Принцметала относят электролитные нарушения, дефицит магния, активацию вегетативной нервной системы при стрессах, переохлаждение, злоупотребление алкоголем, курение, прием наркотических веществ [2, 3]. Развитию коронароспазма могут также способствовать проба Вальсальвы, гипервентиляция и повышение уровня ремнантных липопротеидов. Длительный приём ряда симпатомиметиков, бета-блокаторов, парасимпатомиметиков, алкалоидов спорыньи может приводить к спазму коронарных артерий. Триггером спазмирования сосудов сердца может быть активация тромбоцитов за счет высвобождения серотонина и тромбоксана, которые обладают вазоконстрикторным эффектом [2, 3].
Таким образом, патогенетический механизм развития стенокардии Принцметала включает совокупность нарушений, основными из которых являются генетические изменения, определяющие предрасположенность к воспалению и эндотелиальной дисфункции сосудистых стенок; чрезмерная готовность гладкомышечных клеток сосудов к сокращению; окислительный стресс и различные факторы, нарушающие баланс вегетативной нервной системы.
Характерной особенностью клиники стенокардии Принцметала является наличие эпизодов стенокардии продолжительностью до 15 мин и дольше, которые наблюдаются циклично в период с полуночи до 8 часов утра и могут быть единичными и групповыми (2-3 приступа в течение часа) [3]. Обычно боли в области сердца сжимающего характера возникают внезапно, в покое или на фоне обычной физической активности, без связи с физическими упражнениями и эмоциональными нагрузками. Боли иррадиируют в левое плечо, нижнюю челюсть и шею, и могут сопровождаться слабостью и онемением левой руки [1, 8]. Важно подчеркнуть, что клиническая картина стенокардии Принцметала может варьировать от классически протекающих симптомов до атипичной и бессимптомной, что значительно затрудняет диагностику данного заболевания [9].
Значимость своевременной диагностики стенокардии Принцметала связана, прежде всего, с высоким риском возникновения спонтанного обморока, острого инфаркта миокарда, внезапной смерти, а также жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости [10, 11]. При регистрации ЭКГ во время приступа отмечается характерная элевация сегмента ST [12-15]. Большую диагностическую ценность при этом заболевании имеет суточное мониторирование ЭКГ, которое позволяет выявить эпизоды ишемии во время повседневной жизни пациента [14-16]. Золотым стандартом диагностики стенокардии Принцметала является коронароангиография сердца с одновременным проведением провокационного тестирования, которое позволяет воспроизвести боли в груди, ищемические изменения на ЭКГ и доказать вазоконстрикцию >90% [17, 18]. При этом следует подчеркнуть, что спазм коронарных сосудов может отмечаться как при наличии пораженного атеросклерозом эндотелии, так и при интактных стенках [19-21].
Лечение пациентов со стенокардией Принцметала должно сочетать комплекс методов немедикаментозного и медикаментозного воздействия и своевременно определять показания к хирургическому вмешательству. Исключение факторов риска предусматривает отказ от курения и употребления алкоголя, исключение чрезмерной физической нагрузки и эмоциональных стрессов, коррекцию углеводного и липидного обмена; нормализацию массы тела и контроль артериального давления [22]. Лекарственная терапия включает применение нитратов и блокаторов кальциевых каналов как препаратов первой линии, которые стабилизируют состояние пациентов и обеспечивают благоприятный долгосрочный прогноз. При значительном стенозе коронарных артерий возможно дополнительное назначение Р-блокаторов. Активатор АТФ-чувствительного калиевого канала -никорандил обладает нитратоподобным эффектом и также может использоваться для профилактики приступов [3, 13, 22-24]. В ряде случаев считается эффективным назначение витамина Е, кортикостероидов, антиадренергических препаратов, ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и прямого ингибитора Rho-протеинкиназы [22-26].
Заключение. Стенокардия Принцметала представляет собой многофакторное злокачественное нарушение регуляции тонуса коронарных артерий с высоким риском возникновения сердечнососудистых осложнений и внезапной смерти. Своевременная диагностика и лечение этого заболевания позволяет стабилизировать состояние пациентов. Несмотря на достигнутый в последнее время прогресс в изучении патогенетических механизмов и в разработке новых стратегий терапии у трети пациентов сохраняются симптомы стенокардии, что требует проведения дальнейших исследований в этой области с целью улучшения качества жизни и прогноза при данном заболевании.
Библиографический список:
"CHRONOS": Mynbmuducu,unnuHapHbe HayKU TOM 6 #4(66), 2022
17
1.Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N. Angina pectoris NI A variant form of angina pectoris: preliminary report. Am J Med. 1959;27:375-88. doi: 10.1016/0002-9343(59)90003-8
2.Picard F, Sayah N, Spagnoli V, Adjedj J, Varenne O. Vasospastic angina: A literature review of current evidence. Arch Cardiovasc Dis. 2019 Jan;112(1):44-55. doi: 10.1016/j.acvd.2018.08.002. Epub 2018 Sep 7. PMID: 30197243.
3.Shklovskiy BL, Prokhorchik AA, Pyr'ev AN, Baksheev VI. [Prinzmetal angina. Questions of pathogenesis, clinic, diagnosis and treatment]. Ter Arkh. 2019 Nov 15;91(11):116-123. Russian. doi: 10.26442/00403660.2019.11.000107. PMID: 32598622.
4.Lee DH, Park TK, Seong CS, Gwag HB, Lim AY, Oh MS, Cho SW, Yang JH, Song YB, Hahn JY, Choi JH, Lee SH, Gwon HC, Choi SH. Gender differences in long-term clinical outcomes and prognostic factors in patients with vasospastic angina. Int J Cardiol. 2017;249:6-11. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.05.094
5.Khan AM, Choi J, Freiberg RA, Glueck CJ, Goldenberg N, Wang P. T786C Mutation in the Endothelial Nitric Oxide Synthase Gene in Patients With Primary Osteonecrosis. Orthopedics. 2017 Sep 1;40(5):e898-e903. doi: 10.3928/01477447-20170824-03. Epub 2017 Sep 7. PMID: 28877324.
6.Widmer RJ, Lerman LO, Lerman A. The Rho(ad)-kinase for individualized treatment of vasospastic angina. Eur Heart J. 2018 Mar 14;39(11):960-962. doi: 10,1093 / eurheartj / ehx757.
7.Boudou N, Despas F, Rothem JV, Lairez O, Elbaz M, Vaccaro A, Lebrin NM, Pathak A, Carrie D. Direct evidence of sympathetic hyperactivity in patients with vasospastic angina. Am J Cardiovasc Dis. 2017;7(3):83-8. Accessed September 10, 2018. https://www.ncbi. nlm. nih. gov/pmc/articles/ PMC5498819
8.Yasue H, Omote S, Takizawa A, Nagao M. Coronary arterial spasm in ischemic heart disease and its pathogenesis. A review. Circ ^es.1983;52(2 Pt 2):1147-52. Accessed September 10, 2018. https://www.ncbi.nlm. nih. gov/pubmed/63 39104
9.Ogawa H, Akasaka T, Hattori R, Inoue T, Kawashima S, Kawasuji M, Kimura K, Miwa K, Mizuno K, Mohri M, Murohara T, Node K, Okumura K, Shimokawa H, Sueda S, Takeyama Y, Tanabe Y, TsuchihashiNK, Yamagishi M, Yasuda S, Yoshimura M, Abe S, Ibuki C, Ishibashi K, Kaikita K, Kawano H, Kawashiri MA, Kojima S, Kosuge M, Nakayama NM, Noguchi T, Ogawa T, Soejima H, Suzuki H, Takahashi J, HazeNK, Hirayama A, Miyazaki S, Tomoike H, Yokoyama M. Collaborators (40) Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 2014;78(11):2779-801. doi: 10.1253/circj.CJ-66-0098
10.Verdier B, Lemesle G, Lamblin N, Schurtz G. Prinzmetal's angina presenting as ventricular tachycardia and sudden cardiac death. Coron Artery Dis. 2021 Sep 1;32(6):599-600. doi: 10.1097/MCA.0000000000000959. PMID: 32897899.
11.Gulati R, Behfar A, Narula J, Kanwar A, Lerman A, Cooper L, Singh M. Acute Myocardial Infarction in Young Individuals. Mayo Clin Proc. 2020 Jan;95(1):136-156. doi: 10.1016/j.mayocp.2019.05.001. PMID: 31902409.
12.Kim SJ, Juong JY, Park TH. Ventricular Tachycardia Associated Syncope in a Patient of Variant Angina without Chest Pain. Korean Circ J. 2016 Jan;46(1):102-6. doi: 10.4070/kcj.2016.46.1.102. Epub 2015 Dec 29. PMID: 26798392; PMCID: PMC4720840.
13.Hung MJ, Hu P, Hung MY. Coronary artery spasm: review and update. Int J Med Sci. 2014 Aug 28;11(11):1161-71. doi: 10.7150/ijms.9623. PMID: 25249785; PMCID: PMC4166862.
14.Rodriguez Ziccardi M, Hatcher JD. Prinzmetal Angina. 2022 Jul 18. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. PMID: 28613527.
15.Agrawal Y, Ponna PK, Halabi AR, Aloka F. Prinzmetal angina: echocardiography captured and angiographically proven without provocative testing. BMJ Case Rep. 2020 Sep 13;13(9):e236353. doi: 10.1136/bcr-2020-236353. PMID: 32928822; PMCID: PMC7488792.
16.Picard F, Sayah N, Spagnoli V, Adjedj J, Varenne O. Vasospastic angina: A literature review of current evidence. Arch Cardiovasc Dis. 2019 Jan;112(1):44-55. doi: 10.1016/j.acvd.2018.08.002. Epub 2018 Sep 7. PMID: 30197243.
17.Takagi Y, Yasuda S, Takahashi J, Tsunoda R, Ogata Y, Seki A, Sumiyoshi T, Matsui M, Goto T, Tanabe Y, Sueda S, Sato T, Ogawa S, Kubo N, Momomura S, Ogawa H, Shimokawa H; Japanese Coronary Spasm Association. Clinical implications of provocation tests for coronary artery spasm: safety, arrhythmic complications, and prognostic impact: multicentre registry study of the Japanese Coronary Spasm Association. Eur Heart J. 2013 Jan;34(4):258-67. doi: 10.1093/eurheartj/ehs199. Epub 2012 Jul 10. PMID: 22782943.
18.Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, Ogawa H, Ong P, Sechtem U, Shimokawa H, Bairey Merz CN; Coronary Vasomotion Disorders International Study Group (COVADIS). International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017 Sep 1;38(33):2565-2568. doi: 10.1093/eurheartj/ehv351. PMID: 26245334.
19.Franzen D, Benzing T. Exercised-induced coronary spasm in near normal coronary arteries. Int J Vasc Med. 2010;2010:207479. doi: 10.1155/2010/207479. Epub 2010 Jun 17. PMID: 21152189; PMCID: PMC2990100.
20.Cenko E, Bergami M, Varotti E, Bugiardini R. Vasospastic Angina and its Relationship with the Coronary Microcirculation. Curr Pharm Des. 2018;24(25):2906-2910. doi: 10.2174/1381612824666180625150833. PMID:29938613.
18
"CHRONOS": Mynbmuducu,unnuHapHue HayKU TOM 6 #5(67), 2022
21.Jiang M, Kaplan RM, Peigh G, Cheema B, Sawicki KT, Pfenniger A, Davidson L, Kim SS. Vasospastic Arrest:: A Heart-Stopping Case of Prinzmetal Angina. JACC Case Rep. 2020 Apr;2(4):611-614. doi: 10.1016/j.jaccas.2020.01.007. Epub 2020 Apr 1. PMID: 32432226; PMCID: PMC7236804.
22.JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 2014;78(11):2779-801. doi: 10.1253/circj.cj-66-0098. Epub 2014 Sep 30. PMID: 25273915.
23.Nguyen TH, Ong GJ, Girolamo OC, De Menezes Caceres' V, Muminovic A, Chirkov YY, Horowitz JD. Angina due to coronary artery spasm (variant angina): diagnosis and intervention strategies. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2021 Oct;19(10):917-927. doi: 10.1080/14779072.2021.1991314. Epub 2021 Oct 28. PMID: 34633245.
24.Swarup S, Patibandla S, Grossman SA. Coronary Artery Vasospasm. 2022 Jul 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. PMID: 29261899.
25.Ooshiro D, Yamaguchi S, Kakazu M, Arasaki O. Effectiveness of continuous low-dose fasudil on refractory coronary vasospasm subsequent to cardiopulmonary arrest. Clin Case Rep. 2017 Jun 8;5(8):1207-1209. doi: 10.1002/ccr3.830. PMID: 28781824; PMCID: PMC5538208.
26.Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, Ogawa H, Ong P, Sechtem U, Shimokawa H, Bairey Merz CN; Coronary Vasomotion Disorders International Study Group (COVADIS). The Who, What, Why, When, How and Where of Vasospastic Angina. Circ J. 2016;80(2):289-98. doi: 10.1253/circj.CJ-15-1202. Epub 2015 Dec 18. PMID: 26686994.
© M.B. CaHbKOBa, 2022
