CC BY
168
Суммарный балл по шкале !-Рв8 равнялся 8—19, что указывало на среднюю степень тяжести симптомов. Качество жизни соответствовало 4-5 баллам и в общем оценивалось пациентами как неудовлетворительное и плохое. Данные УЗИ: объем предстательной железы колебался от 27 до 56 см3 (в среднем 37±3 см3), объем остаточной мочи -30-100 мл. По данным урофлоуметрии, максимальная скорость мочеиспускания колебалась от 9 до 13 мл/с (в среднем 11 ±2 мл/с).
На основании обследования пациентам был установлен диагноз ДГПЖ. В качестве медикаментозной терапии всем пациентам был назначен магурол (доксазозин) в дозе 2 мг один раз в сутки на ночь.
Через 3 и 6 месяцев после начала приёма препарата пациенты были осмотрены повторно.
По данным опросника !-Р88, суммарный бал снизился до 1-7, индекс качества жизни составил 1-2 балла. Улучшились
показатели урофлоуметрии. Максимальная скорость мочеиспускания в среднем увеличилась до 14±1 мл/с. По данным УЗИ, объём остаточной мочи снизился до 30-50 мл. При сравнении объема предстательной железы до и после лечения изменений не наблюдалось
Таким образом, на фоне приёма препарата «Магурол» отмечается достоверное увеличение максимальной скорости мочеиспускания, уменьшение количества остаточной мочи, уменьшение суммы баллов по шкале !-Р88. При сравнении объема предстательной железы до и после лечения изменений не наблюдалось.
Необходимо отметить, что при анализе динамики артериального давления у пациентов с артериальной гипертен-зией отмечалось снижение цифр АД на 15-20 мм рт.ст., что способствовало нормализации показателей и не требовало применения дополнительных лекарственных средств.
Из нежелательных побочных действий Магурола у части пациентов (8,3%) отмечено головокружение и тахикардия на первые дозы препарата, которые самостоятельно прошли по мере дальнейшего лечения. Эти явления не потребовали отмены препарата.
Таким образом, применение препарата «Магурол» у пациентов с ДГПЖ и симптомами нижних мочевых путей является эффективным и безопасным.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Пытель Ю.А. Медикаментозная терапия гиперплазии простаты // Пленум Всерос. общества урологов: тез.докл. г. Саратов, октябрь, 1994. - Саратов, 1994. - С. 5-19.
2. Савченко Н.Е. и др. Нехирургические методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты. - Минск, 1998.
3. Faure C, Pimoule C. et al. // Life Science. - 1994. -Vol. 54 (21). - P. 1595-1605.
4. Fawzy A., Braun K, Lewis G.P. et al. - 1995. - J. Urol. - Vol. 154. - P. 105-109.
5. Gillenwater JY, Conn R.L., Chrysant S.G. et al. - J. Urol. - Vol. 154. - P. 110-115.
Поступила 13.01.2011 г.
Подобед В.М.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Современный взгляд на проблему кандидоза и возможности флуконазола
Упоминание о поражении слизистых оболочек, подобном грибковым поражениям, относится к 460 г. до н. э. Н. Амбодик-Максимович в «Повивальном искусстве и бабичьем деле» еще в 1784 г. одним из первых описал вагинальную форму кандидоза. Несмотря на то что с тех пор прошло более 200 лет многие вопросы грибковой инфекции остаются не решенными. В «старой» отечественной литературе заболевание грибками рода Candida называли молочницей, в современной - канди-дозом, по имени возбудителя.
По данным ВОЗ, микозами страдает от 1/5 до 1/3 населения Земли. 37,8% микозов вызываются дрожжеподобными (рода Candida) и плесневыми грибками. За последние 20 лет частота инфекци-онно-воспалительных заболеваний кан-дидозной этиологии возросла в 15 раз. К 25-летнему возрасту около половины женщин имеют хотя бы один эпизод кан-дидозного вульвовагинита, подтвержденный врачом, в перименопаузе 75% женщин имели в анамнезе данное заболевание (Ю.А. Тапаленко).
Грибы рода Candida, около 150 видов, находятся в окружающей среде и входят в состав микрофлоры здорового человека. В норме их можно обнаружить на коже человека, вокруг естественных отверстий, на кончиках пальцев, на слизистых оболочках, соприкасающихся с внешней средой. В клинической практике чаще встречается кандидоз, вызываемый дрожжеподобным грибком Candida albicans (80-95% случаев, как правило, при поражениях кожи, слизистых оболочек и гениталий).
Механизм, при котором грибы Candida начинают размножаться и вести себя агрессивно, что приводит к появлению симптомов заболевания, до конца не ясен. Выделяют экзогенные и эндогенные причины, вследствие которых нарушается динамическое равновесие между макро-и микроорганизмом, происходят патологические сдвиги в иммунитете.
Наиболее частые причины возникновения кандидоза:
Экзогенные: прием антибиотиков, метронидазола, гормонов, цитостатиков,
иммуносупрессоров, контрацептивных препаратов с повышенным количеством эстрогенов, длительные стрессы, физические и психические нагрузки, частые спринцевания, использование спермици-дов, травмирование слизистой оболочки влагалища во время полового акта, ношение синтетического белья.
Эндогенные: сахарный диабет, хронические интоксикации, алкоголизм, наркомания, нарушения питания, гипо-витаминозы, дефицит железа, гипо- и гипертиреоз, иммунодефицитные состояния, сопровождающися дисбактериозом заболевания желудочно-кишечного тракта, беременность.
Клинические проявления кандидоза зависят от вида включённых в патологический процесс слизистых оболочек. В терапевтической практике наиболее часто выделяют кожные поражения, кан-дидоз слизистой полости рта, урогени-тальный кандидоз.
Кожные поражения при кандидозе характеризуются появлением пузырьков, пустул, которые быстро вскрываются и
на их месте образуется эрозия. Имеют место очаги темно-красного цвета, блестящие, с влажной поверхностью, четкими границами и полоской отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Наблюдается появление межпальцевой кандидозной эрозии, чаще между III и IV IV и V пальцами кистей рук, реже стоп. Из субъективных ощущений отмечаются зуд, жжение, иногда болезненность в области поражения.
Кандидоз слизистой полости рта характеризуется поражением слизистой щек, языка, десен, углов рта. Процесс начинается с покраснения слизистой, затем появляются налеты белого цвета, сливающиеся, с образованием крупных пленок. Вначале пленки легко отделяются, затем становятся плотными. В углах рта образуются трещины с выраженной мацерацией, отмечается жжение и болезненность при приеме пищи.
Урогенитальный кандидоз может протекать в острой или хронической форме. Острая форма характеризуется покраснением слизистой, наличием пузырьков, точечных эрозий и наличием творожистых или хлопьевидных, сливкообразных выделений. Пораженная слизистая имеет склонность к кровоточивости и появлению трещин в области преддверия влагалища и промежности. Зуд характерен для кан-дидоза вульвы, больших и малых половых губ, усиливается во время менструации, полового контакта и при длительной ходьбе.
Для хронического урогенитального кандидоза характерны инфильтрация и трещины в области клитора, ануса, промежности и паховых складок. Кандидоз органов мочевыделения протекает в виде уретрита, цистита, пиелонефрита. Канди-дозный цистит характеризуется частым мочеиспусканием, болями в надлобковой области. При уретрите появляются слизисто-гнойные выделения белого или желтого цвета, преимущественно в утреннее время. Зуд и жжение усиливаются при мочеиспускании.
Жалобы (симптомы), наиболее часто предъявляемые пациентами с урогени-тальным кандидозом:
Симптомы кандидоза у женщин: покраснение и отек слизистых оболочек половых органов, жжение и зуд, усиливающиеся к вечеру, при переохлаждении, при несвоевременной гигиене, до или после менструации, обильные белые выделения творожистой консистенции, обладающие кислым запахом, боль и жжение при мочеиспускании, дискомфорт при половом контакте.
Симптомы кандидоза у мужчин: покраснение, зуд и болезненность в области
головки полового члена, отек крайней плоти, головки члена, белый творожистый налет на головке полового члена, боль при мочеиспускании, боль при половом акте.
Диагностика кандидоза. В основе диагноза лежит прежде всего клиническая картина заболевания. Вторым важным критерием диагноза является обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелия или других морфологических структур. Между содержанием компонентов грибков в мазке и выраженностью симптомов нет прямой зависимости. Грибки Candida могут выявляться у здоровых людей, особенно часто в детском возрасте: на коже - в 5-20%, на слизистой оболочке полости рта - в 15-50% случаев, на слизистой оболочке влагалища - у 3-20% здоровых женщин и 14,5-80% беременных, в кале - у 3% взрослых и 50% детей, в моче - у 1-5% здоровых лиц. У 15-20% молодых женщин отмечается бессимптомное влагалищное кандиданосительство.
Всё вышесказанное подчёркивает важность клинической картины в диагностике кандидоза (зуд, жжение, налеты, отек слизистых, гиперемия и другие). Эти симптомы в последующем будут находить подтверждение в микробиологических тестах (культивирование in vitro, гистология и выявление специфических антигенов в реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами против C. albicans, выявление специфических антител методом иммуноферментного анализа).
Лечение. Для лечения микозов назначают антимикотические препараты, применяемые для лечения заболеваний, вызванных патогенными, а также условно-патогенными грибами.
Классификация антимикотических препаратов в зависимости от химической структуры (Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов):
Полиены: нистатин, леворин, ната-мицин, амфотерицин В, амфотерицин В липосомальный;
Азолы: для системного применения (флуконазол, итраконазол, кетоконазол), для местного применения (клотримазол, бифоназол, эконазол, изоконазол, окси-коназол);
Аллиламины: для системного применения (тербинафин), для местного применения (нафтифин);
Препараты разных групп: для системного применения (гризеофульвин, калия йодид), для местного применения (амо-ролфин, циклопирокс).
Современным методом лечения кан-дидоза является применение системных противогрибковых средств, в ряде случаев - сочетание системного и местного лечения. Системные препараты не рекомендуется использовать при беременности и лактации. К препаратам выбора для лечения кандидоза предъявляется ряд требований (В.Н. Серов, В.Л. Тютюн-ник).
Препарат выбора должен:
- обладать высокой активностью по отношению к возбудителю (контроль над максимальным количеством патогенных грибов);
- длительно действовать;
- иметь минимальную частоту формирования резистентности у возбудителей;
- обладать хорошей совместимостью с препаратами других фармакологических групп;
- не подавлять нормальную физиологическую флору влагалища (лактобак-терии, бифидумбактерии);
- быть удобным в применении и иметь относительно короткий курс лечения, что позволяет больным легко соблюдать предписанную врачом схему, а также быть:
- не только эффективным, но и максимально безопасным;
- экономически доступным.
Всем этим требованиям, в том числе при проведении различных схем лечения и профилактики кандидоза, отвечает системный антимикотик флуконазол, относящийся к группе азолов для системного применения. Следует отметить, что первый из предложенных системных азолов - кетоконазол ввиду высокой токсичности в последнее время чаще используется местно. Для системного применения предназначены флуконазол и итраконазол.
Флуконазол наиболее активен в отношении большинства возбудителей кандидоза, лишь около 3-5% штаммов C. albicans резистентны к флуконазолу или имеют промежуточную чувствительность. После перорального приема флу-коназола более 90% препарата попадает в системный кровоток. Он отлично проникает в слюну, мокроту, мочу и другие тканевые жидкости. Выводится флукона-зол преимущественно с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения при нормальной функции почек - 27-34 ч. Нарушение биосинтеза мембраны под действием флуконазола обусловливает фунгистатический эффект препарата, а в более высоких концентрациях - гибель клетки гриба.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№8^ 2011
58
Итраконазол, будучи высоко липо-фильным, распределяется преимущественно в органы и ткани с высоким содержанием жира: печень, почки, большой сальник. Способен накапливаться в тканях, которые особо предрасположены к грибковому поражению, таких как кожа (включая эпидермис), ногтевые пластинки, легочная ткань, гениталии, где его концентрации почти в 7 раз выше, чем в плазме. В воспалительных экссудатах уровни итраконазола в 3,5 раза превышают плазменные.
Флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам грибов. Он обладает исключительно благоприятным профилем безопасности, что позволяет увеличить дозы препарата и длительность лечения при хроническом рецидивирующем вагинальном кандидо-зе. Флуконазол хорошо переносится, побочные реакции встречаются в основном со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, тошнота, метеоризм), реже наблюдается головная боль, кожные высыпания.
Одним из препаратов флуконазола, хорошо зарекомендовавшим себя, является препарат «Дифлокс» (Diflox, Pharma-care Int Co). Препарат на рынке с 2004 г., прошел биоэквивалентные исследования с оригинальным флуконазолом.
Показания для назначения препарата «Дифлокс»:
- системный кандидоз, включая дис-семинированный кандидоз (в том числе хронический) и другие формы прогрессирующей кандидозной инфекции;
- кандидоз слизистых оболочек (оро-фарингеальный, эзофагеальный, неин-вазивные инфекции легких, кандидурия, поверхностный и хронический атрофи-ческий кандидоз полости рта, включая пациентов с иммунидефицитом);
- вагинальный кандидоз (острый и рецидивирующий).
Для профилактики кандидоза при проведении антибиотикотерапии доза Дифлокса составляет от 150 до 300 мг в сутки однократно, в зависимости от риска развития грибковой инфекции. Если указанный риск оценивается как высокий (длительная антибиотикотерапия: 7-10 дней и более), а также у лиц, имевших эпизоды кандидозной инфекции, целесообразно назначение повторной дозы препарата в конце курса антибиотикотерапии либо через 2 недели от его начала.
Обычно при первичном эпизоде острого вагинального кандидоза Дифлокс принимают однократно внутрь в дозе 150 мг. При хроническом рецидивирующем вагинальном кандидозе для снижения частоты рецидивов заболевания препарат применяют в дозе 150 мг один раз в месяц в первый день менструального цикла в течение 4-12 месяцев.
Дифлокс является препаратом выбора при кандидозной инфекции моче-выводящих путей. При урогенитальном кандидозе его назначают в дозе от 50 до 200 мг в сутки в течение 7-28 дней. При кандидозном эзофагите рекомендуется доза 400 мг с последующим снижением до 200 мг.
Дифлокс считается средством выбора в системной терапии кандидоза
полости рта. При орофарингеальном кандидозе взрослым его назначают в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 7-14 дней. При атрофическом кандидозе полости рта предпочтительно назначать препарат в дозе 50 мг в сутки в течение 14 дней.
При кандидозе кожи эффективная доза Дифлокса колеблется от 50 до 100 мг в сутки в течение 14-28 дней. При кандидозе кожи стоп рекомендуется доза 150 мг в сутки в течение 14-28 дней.
Выводы
1. Кандидоз является широко распространённым грибковым заболеванием, чаще всего свидетельствующим о наличии в организме первичного или вторичного иммунодефицитного состояния, дисгормонального нарушения и т.д. Параллельно с антимикотической терапией целесообразно проводить коррекцию сопутствующих состояний, ведущих к возникновению и развитию заболевания.
2. Выбор лекарственных средств для лечения кандидоза зависит от тяжести клинического течения заболевания, а также от эффективности и безопасности лекарственного препарата. Своевременное назначение противогрибкового препарата группы азолов (флуконазола) позволит повысить эффективность профилактики и лечения данной патологии и снизить частоту хронических, рецидивирующих форм.
3. Препарат флуконазола Дифлокс обладает доказанными клиническими возможностями в лечении различных форм канди-доза (И.Г. Шиманская, Е.А. Левончук).
Поступила 06.07.2011 г.
Тябут Т.Д., Буглова А.Е., Тябут Г.Д.
Белорусская медицинская академия последипломного образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет
Нестероидные противовоспалительные препараты: этодолак - старый препарат, новые возможности
Не найдется ни одной сферы медицинской деятельности, врачи которой не использовали бы для лечения боли, воспаления, лихорадки нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Известные со времен Гиппократа эффекты отвара коры ивы - анальгетический, противовоспа-
лительный, жаропонижающий - сегодня реализуются при применении огромного количества лекарственных средств, относящихся к группе НПВП.
Уникальные неспецифические свойства препаратов данной группы являются причиной их широкого использования в клинической практике. Из года в год уве-
личивается количество НПВП. Постоянно ведется поиск новых препаратов с высокой эффективностью и безопасностью, хорошей переносимостью. Однако наряду с новыми препаратами существует большая группа хорошо известных лекарственных средств, которые ранее не присутствовали на белорусском фарма-
