CC BY
18
4
ТОМ | VOL. 7 2020 |
https://doi.org/10.21682/2311-1267-2020-7-4-62-70
Современный взгляд на оценку и коррекцию нутритивного статуса детей первого года жизни с опухолевыми новообразованиями
О.В. Шумакова1, 2, Е.В. Трошева1, Г.Б. Сагоян2, М.В. Рубанская2, А.П. Казанцев2, Н.В. Матинян2, К.И. Киргизов2, В.Г. Поляков2, С.Р. Варфоломеева2
ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России; Россия, 117997, Москва, ул. Академика Опарина, 4; ФГБУ«НМИЦонкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 23
Контактные данные: Оксана Витальевна Шумакова [email protected]
Злокачественные новообразования (ЗНО) — 2-я по частоте причина детской смертности во всем мире. Нутритивный дефицит встречается примерно у 60 % детей с онкологическими заболеваниями, он способствует снижению иммунной функции, задержке заживления ран, нарушению метаболизма лекарственных препаратов, тяжелому и рецидивирующему течению инфекционных осложнений. Недостаточность питания оказывает особо неблагоприятное влияние на исходы и является одной из основных предотвратимых причин смертности у детей первого года жизни. Учитывая тенденцию к росту заболеваемости раком у детей раннего возраста, отсутствие стандартов и рекомендаций по проведению лечебного питания у педиатрических пациентов со ЗНО, организация нутритивной поддержки в детской онкологии становится все более актуальной. В нашей статье представлены современные тенденции в оценке и коррекции нутритивного статуса детей грудного возраста с онкологическими заболеваниями.
Ключевые слова: недостаточность питания, нутритивный статус, нутритивная поддержка, злокачественные новообразования, дети грудного возраста
Для цитирования: Шумакова О.В., Грошева Е.В., Сагоян Г.Б., Рубанская М.В., Казанцев А.П., Матинян Н.В., Киргизов К.И., Поляков В.Г., Варфоломеева С.Р. Современный взгляд на оценку и коррекцию нутритивного статуса детей первого года жизни с опухолевыми новообразованиями. Российский журнал детской гематологии и онкологии 2020;7(4):62—70.
A modern view of assessment and correction of the nutritional status in infants with tumor neoplasms
O.V. Shumakova1,2, E.V. Grosheva1, G.B. Sagoyan2, M.V. Rubanskaya2, A.P. Kazantsev2, N.V. Matinyan2,
K.I. Kirgizov2, V.G. Polyakov2, S.R. Varfolomeeva2
'Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of Russia; 4 Akademika Oparina St., Moscow, '17997, Russia; 2N.N. Blokhin National Medical Research Centre of Oncology, Ministry of Health of Russia; 23 Kashirskoe Shosse, Moscow, '15478, Russia
</i is
09
Sk 03 a»
«в а» S3
ев
03
Malignant neoplasms are the second most common cause of infant mortality worldwide. Nutritional deficiency occurs in approximately 60 % of children with cancer and contributes to a decrease in immune function, delayed wound healing, impaired drug metabolism, and a severe and recurrent course of infectious complications. Malnutrition has a particularly adverse effect on outcomes and is one of the main preventable causes of death in infants. Given the growing trend in the incidence of cancer in children of the first years of life, the lack of standards and recommendations for the therapeutic nutrition of these patients, the organization of nutritional support for infants in the context of pediatric oncology is becoming increasingly important. Our article presents current trends in the assessment and correction of the nutritional status of infants with cancer.
Key words: malnutrition, nutritional status, nutritional support, malignant neoplasms, infants
For citation: Shumakova O.V., Grosheva E.V., Sagoyan G.B., Rubanskaya M.V., Kazantsev A.P., Matinyan N.V., Kirgizov K.I., Polyakov V.G., Varfolomeeva S.R. A modern view of assessment and correction of the nutritional status in infants with tumor neoplasms. Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology 2020;7(4):62—70.
ea
03
E
Информация об авторах
О.В. Шумакова: врач-неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей № 2 НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, врач-неонатолог НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-3627-077X
Е.В. Грошева: к.м.н., врач-неонатолог, врач-педиатр, заведующий по клинической работе отделения патологии новорожденных и недоношенных детей № 2 НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-4654-4869
Г.Б. Сагоян: врач-детский онколог НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-7846-3473, SPIN-код: 6304-0159
М.В. Рубанская: к.м.н., старший научный сотрудник 2-го хирургического отделения НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1016-539Х
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
A.П. Казанцев: д.м.н., заведующий 2-м хирургическим отделением НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-7309-1650
Н.В. Матинян: д.м.н., заведующая отделением анестезиологии-реанимации НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0001-7805-5616, SPIN-код: 9829-6657
К.И. Киргизов: к.м.н., заместитель директора по научной и образовательной работе НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-2945-284X
B.Г. Поляков: академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий отделением хирургическим № 1, советник директора НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-8096-0874, SPIN-код: 8606-3120
C.Р. Варфоломеева: д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе — директор НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6131-1783
Information about the authors
O.V. Shumakova: Neonatologist Department of Pathology of Newborns and Premature Babies No. 2 Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of Russia, Neonatologist Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-3627-077X
E.V. Grosheva: Cand. of Sci. (Med.), Neonatologist, Pediatrician, Clinical Director of Department of Pathology of Newborns and Premature Babies No. 2 Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-4654-4869
G.B. Sagoyan: Pediatric Oncologist Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail:[email protected]; http://orcid.org/0000-0002-7846-3473, SPIN-code: 6304-0159
M.V. Rubanskaya: Cand. of Sci. (Med.), Researcher and Pediatric Oncologist Department of Surgery No. 2 Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1016-539X
A.P. Kazantsev: Dr. of Sci. (Med.), Head of the Department of Surgery No. 2 Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-7309-1650 N.V. Matinyan: Dr. of Sci. (Med.), Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-7805-5616
K.I. Kirgizov: Cand. of Sci. (Med.), Deputy Director for Scientific and Educational Work of Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology at the N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-2945-284X
V.G. Polyakov: Academician of RAS, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of Surgery Department No. 1, Advisor to the Director of the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; http://orcid.org/0000-0002-8096-0874, SPIN-code: 8606-3120
S.R. Varfolomeeva: Dr. of Sci. (Med.), Professor, Deputy Director for Research and Clinical Work — Director of the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6131-1783
Вклад авторов
О.В. Шумакова, Е.В. Грошева: разработка дизайна статьи, анализ научного материала, обзор публикаций по теме статьи, подготовка списка литературы, написание текста рукописи, составление резюме
Г.Б. Сагоян, М.В. Рубанская, А.П. Казанцев, Н.В. Матинян: обзор публикаций по теме статьи, подготовка списка литературы К.И. Киргизов, В.Г. Поляков, С.Р. Варфоломеева: научное редактирование статьи
Authors' contributions
O.V. Shumakova, E.V. Grosheva: article design development, analysis of scientific material, review of publications on the topic of the article, preparation ^ of a list of references, writing the text of the article, composing a resume
G.B. Sagoyan, M.V. Rubanskaya, A.P. Kazantsev, N.V. Matinyan: review ofpublications on the topic of the article, preparation of a list of references K.I. Kirgizov, V.G. Polyakov, S.R. Varfolomeeva: scientific edition of the article
03 a»
«в
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. / Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. / Funding. The study was performed without external funding.
CO a» 03
Актуальность возможностям визуализации и раннему выявлению, ^
Рациональная организация вскармливания осо- мультидисциплинарному подходу к диагностике
бенно важна для детей грудного возраста, имеющих и лечению, улучшению поддерживающей терапии
большие потребности в нутриентах на килограмм [4]. Несмотря на значительный прогресс в этой обла-
массы тела, в сравнении с детьми более старшего сти, течение онкологического заболевания и связан-
возраста ввиду повышенной активности процессов ные с ним методы лечения имеют множество небла-
роста и развития, становления всех систем органов. гоприятных поздних эффектов [5]. Так, по данным
Кроме того, вскармливание детей первого года жиз- зарубежной литературы, частота развития нутритив-
ни оказывает непосредственное влияние на состоя- ного дефицита (НД) у детей со ЗНО стремится к 60 %
ние здоровья в последующем [1]. [6—8].
Злокачественные новообразования (ЗНО) явля- Недостаточность питания, согласно определению
ются 2-й по частоте причиной детской смертности Американского общества энтерального и паренте-
во всем мире и ежегодно диагностируются примерно рального питания (ASPEN), является «дисбалансом
у 300 000 детей [2, 3]. между потребностью в пищевых веществах и их
Выживаемость детей со ЗНО существенно воз- поступлением в организм ребенка, следствием чего
росла за последние десятилетия благодаря новым является накопительный дефицит энергии, белка
2020 |
<л
03 s»
03
«в а» S3
ев
03
E
re 09
E
и микронутриентов и, как результат, нарушение роста и развития ребенка, а также неблагоприятный исход ряда заболеваний» [9].
Ухудшение состояния питания может являться дополнительным фактором, способствующим снижению иммунной функции, задержке заживления ран, нарушению метаболизма лекарственных препаратов, тяжелому и рецидивирующему течению инфекционных осложнений у детей со ЗНО [10—12]. Кроме того, ряд исследований демонстрируют, что достаточное питание играет решающую роль в ответе на лечение, качестве жизни, 5-летней выживаемости и стоимости лечения у онкобольных пациентов, так как даже незначительная недостаточность питания на начальных этапах лечения при длительном течении заболевания может приводить к кахексии в последующем [13, 14].
НД у детей со ЗНО полиэтиологичен; на 1-е место среди причин формирования недостаточности питания выходят течение онкологического заболевания и побочные эффекты химиотерапии и лучевой терапии [15].
Патогенетической основой развития НД при этом являются снижение энтерального поступления питательных веществ как следствие отсутствия пищевого возбуждения, повышенная потребность в нутриен-тах и энергии на фоне активации катаболических процессов, синдром мальабсорбции, рвота, диарея, мукозит и нарушение метаболических процессов в организме [9, 16].
Согласно текущей статистике, в России возрастной пик заболеваемости детей онкологическими заболеваниями приходится на возраст 0—4 года, причем в последнее время отмечается резкая тенденция к росту заболеваемости в данной возрастной категории (за 23 года — на 63 %) [17]. Учитывая это, а также высокую частоту развития недостаточности питания у детей со ЗНО, предмет организации нутритивной поддержки (НП) пациентов раннего возраста в детской онкологии становится все более актуальным.
НД является одной из основных предотвратимых причин смертности детей раннего возраста. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2010 г.), в мире около 20 млн детей в возрасте до 5 лет имеют недостаточность питания, из них три четверти пациентов возможно «вернуть» в нормальный нутритивный статус (НС) применением лечебных продуктов питания при надлежащей организации ухода и вскармливания. Это будет способствовать снижению заболеваемости и смертности в данной возрастной категории [18].
Помимо вышеперечисленных отрицательных воздействий недостаточности питания на детей с онкологическими заболеваниями, продолжительный НД оказывает особо негативное влияние на формирование головного мозга у детей первого года жизни. Это обусловлено большей потребностью в нутриентах в совокупности с ограниченностью
белково-энергетических резервов, незрелостью ряда метаболических процессов, причем чем меньше возраст ребенка, тем быстрее развивается недостаточность питания при наличии предпосылок [1, 19—21]. Поэтому адекватная организация питания у детей первого года жизни определяет нормальное нервно-психическое, физическое и долгосрочное здоровье [1, 22, 23] не меньше, чем основное заболевание.
Несмотря на важность поддержания адекватного НС для детей грудного возраста с растущими белково-энергетическими потребностями на фоне хронических заболеваний, таких как рак, в детской онкологии в настоящее время существует ряд проблем в организации лечения пациентов с недостаточностью питания:
- недостаточная базовая подготовка детских онкологов в вопросах оценки физического развития и диагностики НД;
- недооценка важности организации лечебного питания в онкологических стационарах и, как следствие, дефицит специалистов-диетологов;
- дефицит смесей и продуктов для специализированного питания;
- отсутствие стандартов, протоколов и рекомендаций по проведению лечебного питания детей со ЗНО [15, 24-27].
Диагностика
Однако НД у детей первого года жизни не должен рассматриваться как неизбежный процесс на любой стадии онкологического заболевания. Первым шагом к организации адекватного вскармливания данной категории пациентов должна стать регулярная оценка НС.
В настоящее время в мировой педиатрической онкологии оценка НС детей не стандартизирована и крайне вариабельна в зависимости от «исторически» сложившихся тенденций в конкретных учреждениях, что обусловливает недооцененность дефицита питания у детей со ЗНО в текущих статистических данных [15, 25-27].
Основным методом оценки НС у детей раннего возраста является антропометрия (измерение длины и массы тела, окружности головы, плеча, толщины кожной складки). Для визуализации динамики и оценки соответствия возрасту показателей массы, длины тела, индекса массы тела, оценки соответствия массы тела длине тела и прочих антропометрических данных у детей первого года жизни рекомендуется использовать графики ВОЗ (2006 г.). Нормы роста детей представлены в перцентилях и стандартных z-отклонениях на рис. 1-10. Расчет показателей антропометрии по z-отклонениям возможен при помощи компьютерной программы WHO Anthro, представленной на сайте ВОЗ для бесплатной установки — http://www.who.int/childgrowth/software/ru/ [1, 28].
Рис. 1. Масса тела/возраст от рождения до 2 лет (девочки) Рис. 4. Масса тела/возраст от рождения до 2 лет (мальчики)
по стандартным z-отклонениям [28]
Fig. 1. Weight for age (girls) from birth to 2 years (z-scores) [28]
по стандартным z-отклонениям [28]
Fig. 4. Weight for age (boys) from birth to 2years (z-scores) [28] Length-for-age BOYS
Birth to 2 years (г-«ог«)
(¿0
■ -- ■ U ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 51 EC ■ ■ a
___ I . —pj P 2 0 *
... k*
- - ..... — ¡¡и •__; \— •г ■3 *
ьИ r -- \ 3 P -•
I" - N — P M _ H С
Г in • J M \
J Й p """ _ ! \ :
A у _ l_ ._, ;: L J ! ! J i __
* bf i Ш V П ! *
/
№ Aqe (c wnif ewd fionthi and in И»
Рис. 2. Длина тела (рост)/возраст от рождения до 2 лет (девочки) Рис. 5. Длина тела (рост)/возраст от рождения до 2 лет (мальчики) по стандартным z-отклонениям [28] по стандартным z-отклонениям [28]
Fig. 2. Length for age (girls) from birth to 2years (z-scores) [28] Fig. 5. Length for age (boys) from birth to 2years (z-scores) [28]
Рис. 3. Масса тела/длина тела (рост) от рождения до 2 лет (девочки) Рис. 6. Масса тела/длина тела (рост) от рождения до 2 лет (мальчики) по стандартным z-отклонениям [28] по стандартным z-отклонениям [28]
Fig. 3. Weight for length (girls) from birth to 2 years (z-scores) [28] Fig. 6. Weight for length (boys) from birth to 2 years (z-scores) [28]
<л
03 s»
03
«в а» S3
ев
03
4
ТОМ | VOL. 7
2020 I
<л
03
Sk
03 ^
оз ^
S3 ее
03
E
re 09
E
Рис. 7. Индекс массы тела/возраст от рождения до 2 лет (девочки) Рис. 9. Индекс массы тела/возраст от рождения до 2лет (мальчики) по стандартным z-отклонениям [28] по стандартным z-отклонениям [28]
Fig. 7. Body mass index for age (girls), from birth to 2years (z-scores) [28] Fig. 9. Body mass index for age (boys) from birth to 2years (z-scores) [28]
Рис. 8. Толщина кожной складки над трицепсом/возраст от 3 месяцев
до 5лет (девочки) по стандартным z-отклонениям [28]
Fig. 8. Triceps skinfold for age (girls) from 3 months to 5years (z-scores) [28]
Адаптированные критерии ВОЗ для оценки антропометрических показателей у детей первого года жизни по z-отклонениям представлены в табл. 1, 2.
Для оценки показателей физического развития доношенных и недоношенных новорожденных Нормы роста детей ВОЗ (2006 г.) были дополнены международными антропометрическими стандартами в зависимости от возраста и пола INTERGROWTH-21 в 2014 г., представленные центильными графиками [1, 29-31].
Особую категорию при антропометрии составляют пациенты с выраженным отечным синдромом и дети со ЗНО больших размеров в дооперационном периоде, у которых динамика массы тела и индекса массы тела являются непоказательными в определении НС. В таких случаях наиболее чувствительным методом оценки состояния питания детей является измерение толщины кожной складки над трицепсом. Этот параметр демонстрирует количество подкожного жира и его распределение [32-34].
Важно отметить, что классификация БЭН у детей по J.C. Waterlow [35] (табл. 3), популярная в исполь-
Рис. 10. Толщина кожной складки над трицепсом/возраст от 3 месяцев до 5 лет (мальчики) по стандартным z-отклонениям [28] Fig. 10. Triceps skinfold for age (boys) from 3 months to 5 years (z-scores) [28]
зовании в педиатрической практике, не была рекомендована для оценки НС детей первого года жизни в наиболее актуальной Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2019 г.) [1]. Возможно, это связано с тем, что данная классификация не учитывает необходимость оценки НС ребенка с позиции «догоняющего роста», что является важным показателем тенденции НС детей, особенно грудного возраста. Кроме того, ведущие современные российские [1] и международные [28, 36] исследователи в нутрицио-логии рекомендуют для оценки физического развития детей первых 5 лет жизни использовать стандартизированные таблицы и графики норм роста детей (ВОЗ, 2006 г.) [28].
Проведение регулярной динамической и стандартизированной (с помощью норм роста детей (ВОЗ, 2006 г.)) оценки основных антропометрических данных у детей первого года жизни со ЗНО позволит выявлять риск недостаточности питания, своевременно производить коррекцию дотации нутриен-тов, отмечая тенденцию к росту/снижению данных
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 I
Таблица 1. Адаптированные критерии ВОЗ для оценки антропометрических показателей у детей первого года жизни по z-отклонениям [1] Table 1. Adapted WHO criteria for assessing anthropometric indicators in children of the first year of life (z-scores) [1]
Показатели
Z-отклонения ipometric indicators
Z-score длина тела к возрасту масса тела к возрасту масса тела к длине индекс массы тела к возрасту
length for age weight for age weight for length body mass index for age
> +3 Высокорослость
Overlength Избыточная масса тела* Избыточная масса тела Избыточная масса тела
от +2 до +3 Вариант нормы Overweight* Overweight Overweight
from +2 to +3 Eutrophy
от +1 до +2 Вариант нормы Вариант нормы Риск избыточной массы тела Риск избыточной массы тела
from +1 to +2 Eutrophy Eutrophy Risk of being overweight Risk of being overweight
0 (медиана) 0 (median)
от —1 до —2 Вариант нормы Вариант нормы Легкая недостаточность питания Легкая недостаточность питания
from -1 to -2 Eutrophy Eutrophy Mild undernutrition Mild undernutrition
от -2 до —3 from —2 to -3
< -3
Низкорослость* Short stature**
Недостаточная масса тела Wasting (undernutrition)
Умеренная недостаточность питания Moderate undernutrition Тяжелая недостаточность питания Severe undernutrition
Умеренная недостаточность питания Moderate undernutrition Тяжелая недостаточность питания Severe undernutrition
■
■
Примечание. * — может свидетельствовать о задержке роста; ** — может свидетельствовать о хронической белково-энергетической недостаточности (БЭН).
Note. * — may indicate stunting; ** — may indicate chronic protein-energy malnutrition (PEM).
Таблица 2. Критерии оценки антропометрических показателей у детей первого года жизни по z-отклонениям, используемые в клинической практике [1]
Table 2. Criteria for assessing anthropometric indicators in children of the first year of life used in clinical practice (z-scores) [1]
Степень недостаточности питания Undernutrition Масса/длина тела Weight for length Длина тела/ возраст Length for age Масса тела/ возраст Weight for age
Легкая от — 1,0 до—1,9
Mild from -1.0 to-1.9
Умеренная от —2,0 до —2,9 от —2,0 до —2,9 от —2,0 до —2,9
Moderate from -2.0to -2.9 from -2.0to -2.9 from -2.0to -2.9
Тяжелая менее —3,0 менее -3,0 менее -3,0
Severe < -3.0 < -3.0 < -3.0
Таблица 3 Классификация БЭН у детей по J.C. Waterlow (1992 г.), адаптировано из [35]
Table 3. Classification of PEM in children according to J.C. Waterlow (1992), adapted from [35]
Степень/форма БЭН PEM degree Острая БЭН Acute PEM Хроническая БЭН Chronic PEM
отношение массы тела к долженствующей массе тела к росту/ длине тела, % the ratio of weight to due weight for height/ length, % отношение роста/ длины тела к долженствующему росту/ длине тела, % the ratio of height/ length to due heigh/ length, %
Норма (0) > 90 > 95
Norm (0)
Легкая (1) 81-90 90-95
Mild (1)
Среднетяжелая (2) 70-80 85-89
Moderate (2)
Тяжелая (3)
Severe (3)
антропометрии на фоне измененных параметров питания. Важно оценивать не только массу тела, но и динамику, гармоничность показателей массо-ро-стовых индексов для дифференциации низкорослых детей с нормальной для них массой тела и детей с НД [32]. Также станет возможно проанализировать статистические показатели антропометрии у детей первого года жизни со ЗНО на различных этапах течения онкологических заболеваний и их терапии, что, вероятно, положит начало разработке систематизированных подходов к лечению НД онкобольных детей раннего возраста.
Коррекция
В настоящее время в детских онкологических стационарах отсутствует соответствие в оценке НС и организации питания [27]. Учитывая важность текущей проблемы, несмотря на отсутствие действующих протоколов менеджмента энтерального вскармливания детей первого года жизни с онкологическими заболеваниями, возможно внедрение неонатальных и педиатрических рекомендаций для детей с недостаточностью питания. В Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2019 г.) [1] освещены основные подходы к ведению больных с недостаточностью питания различной этиологии, включая организацию грудного вскармливания, кормления сцеженным грудным молоком и лечебными адаптированными молочными смесями, введение и расширение прикорма. Данные рекомендации требуют дополнений в отношении НП детей с онкологическими заболеваниями после дальнейших исследований, однако могут быть экстраполированы на ведение детей со ЗНО.
<л
03
S» 03
«в а» S3
ев
оз
Е
га
09
Е
2020 I
<л iä 09
Sk
03 ^
09 S3 ее
03
E
re 09
E
После оценки НС ребенка первого года жизни необходимо определить долженствующую дотацию нутриентов конкретному пациенту. Если показатели находятся в референсах нормы, выбор субстратов питания (грудное молоко, лечебная смесь, продукты прикорма) определяется базовой белково-энергети-ческой потребностью данной возрастной категории (ориентировочные нормы представлены в табл. 4).
Таблица 4. Потребность в белке и энергии у здоровых детей первого года жизни [1, 37]
Table 4. The need for protein and energy in healthy children of the first year of life [1, 37]
Здоровые дети в воз- Здоровые дети в воз-
Ценность рациона расте 0-6 месяцев расте 6-12 месяцев
Nutritional value Healthy children 0—6 Healthy children
months 6—12 months
Энергия, ккал/кг/сут 115 110
Energy, kcal/kg/day
Белок, г/кг/сут Protein, g/kg/day 2,2-2,6 2,9
Ориентировочная потребность в белке и энергии у детей первого года жизни с недостаточностью питания представлена в табл. 5.
Таблица 5. Потребность в белке и энергии у детей первого года жизни с недостаточностью питания [1, 37]
Table 5. The need for protein and energy in infants with undernutrition [1, 37]
Ценность рациона Дети с недостаточностью питания 0-12 месяцев Infants with undernutrition 0—12 months
Nutritional value
Энергия, ккал/кг/сут 120-160, иногда* - до 220
Energy, kcal/kg/day 120-160, sometimes* - to 220
Белок, г/кг/сут 3-4, иногда* — до 6
Protein, g/kg/day 3-4, sometimes* — to 6
Примечание. Данные прописаны для детей первого года жизни, рожденных доношенными. Для детей, рожденных недоношенными или с задержкой внутриутробного развития, потребность в нутриентах определяется согласно Клиническим рекомендациям энтерального вскармливания недоношенных детей (2015 г.) [38]
Note. This protein and energy requirement are appropriate for term infants. Forpreterm infants or for infants with intrauterine growth retardation, the need for nutrients is determined according to the Clinical Guidelines for Enteral Feeding of Premature Infants (2015) [38]
Учитывая широко распространенные данные литературы о повышенной белково-энергетиче-ской потребности детей с онкологическими заболеваниями [9, 19—23], для профилактики развития недостаточности питания, вероятно, даже при удовлетворительном НС детям со ЗНО целесообразно назначение субстрата питания, содержащего более высокое количество белка и энергии, чем базовая потребность здорового ребенка данной возрастной категории. Однако в настоящее время отсутствуют исследования, достоверно подтверждающие безопасность применения этой теории для детей первого года жизни. Именно поэтому особо важен мульти-дисциплинарный подход в лечении детей грудного возраста с НД.
Диагностированная недостаточность питания у детей первого года жизни (вне зависимости от степени) является абсолютным показанием к диетологическому консультированию и организации НП, т. е. в обеспечении дотации питательных веществ за счет использования лечебных смесей энтераль-ного или парентерального питания [39]. Совместно с лечащими врачами-онкологами, специалистами по нутритивным технологиям проводится оценка текущего пищевого статуса ребенка (используя антропометрию, лабораторные методы исследования), расчет фактического питания, подбор «обогащенных» субстратов энтерального вскармливания и методов дотации питательных веществ.
Примечание. * — в случаях тяжелой недостаточности питания. Note. * — in infants with severe malnutrition.
Ввиду того, что недостаточность питания у детей первого года жизни быстро приводит к катаболи-ческой направленности обмена и, соответственно, к НД и задержке физического развития, выжидательная тактика в выборе способа вскармливания неприемлема. При увеличении длительности кормления, нежелании или невозможности перорального питания необходимо переходить на зондовый тип кормления (полное парентеральное питание стоит применять исключительно при неэффективном зондовом кормлении или при наличии противопоказаний к энтеральному вскармливанию) [19]. Для пациентов грудного возраста со ЗНО особенно необходимо обеспечить постоянную дотацию нутриентов в должном объеме доступными и сопряженными с меньшим количеством осложнений методами.
Существующие публикации демонстрируют преимущества применения в детской онкологии энтерального питания перед парентеральным за счет более эффективного поддержания белково-синте-тической функции при попадании нутриентов через систему воротной вены. Согласно ряду исследований [40—42], энтеральная дотация нутриентов детям со ЗНО (при отсутствии пищевого возбуждения или рвоте — кормление через оро-/назогастральный зонд или гастростомическую трубку) сопряжена с большим положительным влиянием на тенденции увеличения массы и длины тела, индекса массы тела в сравнении с парентеральной. Обеспечение энтеральной нагрузки, даже частичной, наиболее полезно для детей с НД [43], так как способствует формированию толерантности, т.е. переносимости питательных субстратов.
Энтеральное кормление оказывает влияние на улучшение антропометрических показателей детей в первые недели лечения ЗНО, в то время как эффект от применения парентерального питания наступает в среднем только через 3—4 нед после его начала. Среди детей раннего возраста, наиболее часто находящихся в состоянии НД на фоне течения ЗНО, таких, как опухоли Вильмса, медуллобласто-мы, рабдомиосаркомы, нейробластомы, лейкемии,
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
2020 I
особо важно адекватное энтеральное вскармливание с самого начала курса противоопухолевого лечения [44].
Кроме того, парентеральное питание может быть сопряжено с увеличением риска метаболических нарушений, инфекционных осложнений, а также существенно увеличивает стоимость лечения и длительность пребывания в стационаре. Поэтому при отсутствии противопоказаний методом выбора является энтеральное вскармливание, позволяющее более физиологично обеспечивать организм ребенка нутриентами [40, 45].
Заключение
В соответствии с Конвенцией о правах ребенка, все дети грудного возраста имеют право на обеспечение надлежащим питанием [46]. Вскармливание детей первого года жизни является одним из приоритетных направлений улучшения выживаемости детей
и содействует их гармоничному росту и развитию (ВОЗ, 2018 г).
НД у детей грудного возраста является актуальной, корригируемой, но недооцененной проблемой в онкологии. Гиподиагностика и отсутствие своевременной адекватной коррекции НД приводят к ухудшению ответа на терапию и снижению качества жизни, удлиняя госпитализацию и повышая общую стоимость лечения.
Безусловно, категория детей первого года жизни со ЗНО требует мультидисциплинарного взгляда на проблему недостаточности питания. Исключительно постоянное взаимодействие всей рабочей группы специалистов в детской онкологии (химиотерапевтов, хирургов, диетологов, педиатров, неонатологов, сотрудников диагностических отделов) может выступить «триггером» к созданию оптимальных единых протоколов НП детей первого года жизни и раннего возраста с онкологическими заболеваниями.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. М., 2019. 112 с. ISBN 978-5-6042256-5-3. [The program of optimization of feeding of children of the first year of life in the Russian Federation: methodological recommendations. National Medical Research Center for Children's Health Federal state autonomous institution of the Russian Federation Ministry of Health. M., 2019. 112 p. (In Russ.)]. Steliarova-Foucher E., Colombet M., Ries L.A.G., Moreno F., Dolya A., Bray F., Hesseling P., Shin H.Y., Stiller C.A. International incidence of childhood cancer, 2001-10: a population-based registry study. Lancet Oncol 2017;18(6):719-31. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30186-9.
Аксель Е.М. Злокачественные новообразования у детей. Статистика. Онкопедиатрия 2015;2(2):154-7. doi: 10.15690/onco.v2i2.1348. [Aksel E.M. Childhood cancer. Statistics. Onkopediatriya = Oncopediatria 2015;2(2):154-7. (In Russ.)]. Creutzig U., Zimmermann M., Hannemann J., Kraemer I., Herold G., Henze G. Quality management within the competence network of paediatric oncology and haematology. Klin Padiatr 2003;215:338-40. doi: 10.1055/s-2003-45494.
Meadows A.T., Friedman D.L., Neglia J.P., Mertens A.C., Donaldson S.S., Stovall M., Hammond S., Yasui Y., Inskip P.D. Second neoplasms in survivors of childhood cancer: findings from the Childhood Cancer Survivor Study cohort. J Clin Oncol 2009;27:2356-62. doi: 10.1200/jm.2008.21.1920.
Pietsch J.B., Ford C. Children with cancer: measurements of nutritional status at diagnosis. Nutr Clin Pract 2000;15:185-8. Smith D.E., Stevens M.C., Booth I.W. Malnutrition at diagnosis of malignancy in childhood: common but mostly missed. Eur J Pediatr 1991;150:318-22. doi: 10.1007/BF01955930.
Sala A., Puncher P., Barr R.D. Children, cancer, and nutrition: a dynamic triangle in review. Cancer 2004;100:677-87. doi: 10.1002/cncr.11833.
Mehta N.M., Corkins M.R., Lyman B., Malone A., Goday P.S., Carney L.N., Monczka J.L., Plogsted S.W., Schwenk W.F. Defining pediatric malnutrition: A paradigm shift towards etiology-related definitions. J Parenter Enteral Nutr 2013;37(4):460-81. doi: 10.1177/0148607113479972.
10. Bosaeus I., Daneryd P., Svanberg E., Lundholm K. Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected cancer patients. Int J Cancer 2001;93:380-3. doi: 10.1002/ijc.1332.
11. Tisdale M.J. Cancer cachexia: metabolic alterations and clinical manifestations. Nutrition 1997;13:1-7.
doi: 10.1016/s0899-9007(96)00313-9.
12. Gibbons T., Fuchs G.J. Malnutrition: a hidden problem in hospitalized children. Clin Pediatr (Phila) 2009;48(4):356-61.
doi: 10.1177/0009922808324493.
13. Rickard K.A., Grosfeld J.L., Coates T.D., Weetman R., Baehner R.L. Advances in nutrition care of children with neoplastic diseases:
a review of treatment, research, and application. J Am Diet Assoc 1986;86:1666-76.
14. Gangadharan A., Choi S.E., Hassan A., Ayoub N.M., Durante G., Balwani S., Kim Y.H., Pecora A., Goy A., Suh K.S. Protein calorie malnutrition, nutritional intervention and personalized cancer care. Oncotarget 2017;8(14):24009-30. doi: 10.18632/oncotarget.15103.
15. Trimpe K., Shaw M.R., Wilson M., Haberman M.R. Review of the Effectiveness of Enteral Feeding in Pediatric Oncology Patients.
J Pediatr Oncol Nurs 2017;34(6):439-45. doi: 10.1177/1043454217712982.
16. Tyc V.L., Vallelunga L., Mahoney S., Smith B.F., Mulhern R.K. Nutritional and treatment-related characteristics of pediatric oncology patients referred or not referred for nutritional support. Med Pediatr Oncol 1995;5:379 -88. doi: 10.1002/mpo.2950250504.
17. Мень Т.Х., Рыков М.Ю., Поляков В.Г. Злокачественные новообразования у детей в России: основные показатели и тенденции. Российский онкологический журнал 2015;20(2):43-7.
[Men T.Kh., Rykov M.Yu., Polyakov V.G. Malignancies in children in Russia: trends and highlights. Rossiiskii Onkologicheskii Zhurnal = Russian Journal of Oncology 2015;20(2):43-7. (In Russ.)].
18. Всемирная организация здравоохранения. Здоровье матерей, новорожденных, детей и подростков (2010 г.). [Электронный ресурс]: https://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/ mortality/ru/. [World Health Organization. Health of mothers, newborns, children and adolescents (2010). [Electronic resource]: https://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/ mortality/ru/ (In Russ.)].
<л
03
Sk
03 ^
03 S3 ее
03
E
ra
09
E
2.
5
7
2020 I
<л
is
03
Sk
03 ^
оз ^
S3 ее
03
E
ra
09
E
19. Barron M.A., Pencharz P.B. Nutritional issues in infants with cancer. Pediatr Blood Cancer 2007;49(7 Suppl):1093-6.
doi: 10.1002/pbc.21348.
20. Шмаков А.Н., Елизарьева Н.Л., Касымов А.В. Влияние заболевания на расход энергии у новорожденных. Общая реаниматология 2016;12:3. doi: 10.15360/1813-9779-2016-3-34-40. [Shmakov A.N., Elizar'eva N.L., Kasymov V.A. Relations of Nosological Factors and Energy Expenditure in Newborns. Obshchaya reanimatologiya = General Reanimatology 2016,12:3. (In Russ.)].
21. Koletzko B. Nutritional needs of children and adolescents. In: Basics in Clinical Nutrition. L. Sobotka, ed. Prague: Galen, 2004. Pp. 45-55.
22. Hecht C., Weber M., Grote V., Daskalou E., Dell'Era L., Flynn D., Gerasimidis K., Gottrand F., Hartman C., Hulst J., Joosten K., Karagiozoglou-Lampoudi T., Koetse H.A., Kolacek S., Ksi^zyk J., Niseteo T., Olszewska K., Pavesi P., Piwowarczyk A., Rousseaux J., Shamir R., Sullivan P.B., Szajewska H., Vernon-Roberts A., Koletzko B. Disease associated malnutrition correlates with length of hospital stay in children. Clin Nutr 2015;34(1):53-9.
doi: 10.1016/j.clnu.2014.01.003.
23. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А., Сугян Н.Г., Симакова М.А. Недостаточность питания в практике педиатра: дифференциальная диагностика и возможности нутритивной поддержки. Медицинский совет 2019;2:200-8. doi: 10.21518/2079-701X-2019-2-200-208. [Zakharova I.N., Dmitrieva Yu.A., Sugyan N.G., Simakova M.A. Malnutrition in pediatric practice: differential diagnosis and possibilities for nutritional support. Meditsinsky Sovet = Medical Council 2019;2:200-8. (In Russ.)].
24. Цейтлин Г.Я., Литвинов Д.В., Коновалова М.В., Вашура А.Ю., Васильева Е.С., Сидоренко Л.В., Володин Н.Н., Румянцев А.Г. Организационные и методические проблемы клинического питания в детской онкологии. Российский журнал детской онкологии и гематологии 2014;(1):32-6. [Tseitlin G.Ya., Litvinov D.V., Konovalova M.V., Vashura A.Yu., Vasilyeva Ye.S., Sidorenko L.V., Volodin N.N., Rumyantsev A.G. Clinical nutrition in pediatric oncology: оrganizational and methodical problems. Rossiyskiy zhurnal detskoy gematologii i onkologii = Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology: 2014;(1);32-6. (In Russ.)].
25. Robinson D.L., Loman D.G., Balakas K., Flowers M. Nutritional screening and early intervention in children, adolescents, and young adults with cancer. J Pediatr Oncol Nurs 2012;29(6):346-55.
doi: 10.1177/1043454212460921.
26. Ladas E.J., Sacks N., Brophy P., Rogers P.C. Standards of nutritional care in pediatric oncology: results from a nationwide survey on the standards of practice in pediatric oncology. A Children's Oncology Group study. Pediatr Blood Cancer 2006;46(3):339-44.
doi: 10.1002/pbc.20435.
27. Selwood K., Ward E., Gibson F. Assessment and management of nutritional challenges in children's cancer care: a survey of current practice in the United Kingdom. Eur J Oncol Nurs 2010;14(5):439-46. doi: 10.1016/j.ejon.2010.04.004.
28. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO child growth standards. [Электронный ресурс]: http://www.who.int/childgrowth/standards/ru/.
29. Villar J., Cheikh I.L., Victora C.G., Ohuma E.O., Bertino E., Altman D.G., Lambert A., Papageorghiou A.T., Carvalho M., Jaffer Y.A., Gravett M.G., Purwar M., Frederick I.O., Noble A.J., Pang R., Barros F.C., Chumlea C., Bhutta Z.A., Kennedy S.H.; International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (INTERGROWTH-21st). International standards for newborn weight, length, and head circumference by gestational age and sex: the Newborn Cross-Sectional Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet 2014;384(9946):857-68. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60932-6.
30. The global health network: INTERGROWTH-21st. Translated Resources. Charts and Tables. [Электронный ресурс]: https://intergrowth21.tghn.org/translated-resources/.
31. Villar J., Giuliani F., Fenton T.R., Ohuma E.O., Ismail L.C., Kennedy S.H.; INTERGROWTH-21st Consortium. INTERGROWTH-21st very
preterm size at birth reference charts. Lancet 2016;387(10021):844-5. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00384-6.
32. Puntis J.W.L. Clinical Evaluation and Anthropometry. In: Pediatric Nutrition in Practice. World Review of Nutrition and Dietetics. Koletzko B., ed. 2nd, revised edition. Basel, Karger, 2015. Pp. 6-13.
33. Myatt M., Khara T., Collins S. A review of methods to detect cases of severely malnourished children in the community for their admission into community-based therapeutic care programs. Food Nutr Bull 2006;27(3 Suppl):7-23. doi: 10.1177/15648265060273S302.
34. Alam N., Wojtyniak B., Rahaman M.M. Anthropometric indicators and risk of death. Am J Clin Nutr 1989;49(5):884-8.
doi: 10.1093/ajcn/49.5.884.
35. Waterlow J.C., Golden M.H.N., Patrick J. Protein-energy malnutrition: treatment. 2nd edition. Published by E. Arnold. Pp. 49-71.
doi: 10.13140/RG.2.1.1067.6322.
36. da Silva Ferreira H. Anthropometric assessment of
children's nutritional status: a new approach based on an adaptation of Waterlow's classification. BMC Pediatr 2020;20(1):65. doi: 10.1186/s12887-020-1940-6.
37. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. МР 2.3.1.2432-08. [Norms of physiological energy and nutrients needs for various population groups of the Russian Federation.
MP 2.3.1.2432-08. (In Russ.)].
38. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. Клинические рекомендации. М., 2015. [Электронный ресурс]: http://neonatologynmo.geotar.ru. [Enteral feeding of preterm infants. Clinical guidelines. M., 2015. [Electronic resource]: http://neonatologynmo.geotar.ru. (In Russ.)].
39. Детское питание: руководство для врачей. Под ред. В. А. Тутельяна, И.Я. Коня. 4-е изд. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. С. 452-465. [Child nutrition: a guide for practitioners. V.A. Tutelyan, I.Ya. Kon, eds. 4th ed. M.: Medical Information Agency, 2017. Pp. 452-465. (In Russ.)].
40. Bakish J., Hargrave D., Tariq N., Laperriere N., Rutka J.T., Bouffet E. Evaluation of dietetic intervention in children with medulloblastoma or supratentorial primitive neuroectodermal tumors. Cancer 2003;98(5): 1014-20. doi: 10.1002/cncr. 11598.
41. Parbhoo D.M., Tiedemann K., Catto-Smith A.G. Clinical outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy in children with malignancies. Pediatr Blood Cancer 2011;56(7):1146-8.
doi: 10.1002/pbc.22873.
42. Schmitt F., Caldari D., Corradini N., Gicquel P., Lutz P., Leclair M.D., Podevin G. Tolerance and efficacy of preventive gastrostomy feeding in pediatric oncology. Pediatr Blood Cancer 2012:59(5):874-80.
doi: 10.1002/pbc.24161.
43. Barbosa J.M., Pedrosa F., Cabral P.C. Nutritional status and adequacy of enteral nutrition in pediatric cancer patients at a reference center in northeastern Brazil. Nutr Hosp 2012;27(4):1099-105.
doi: 10.3305/nh.2012.27.4.5869.
44. Trimpe K., Shaw M. R., Wilson M., Haberman M.R. Review of the Effectiveness of Enteral Feeding in Pediatric Oncology Patients.
J Pediat Oncol Nurs 2017:34(6):439-45. doi: 10.1177/1043454217712982.
45. Klawitter B.M. Pediatric enteral nutrition support. In: Pediatric manual of clinical dietetics. Williams C.P., ed. Chicago: American Dietetic Association, 1998. Pp. 479 -502.
46. Генеральная Ассамблея ООН. Конвенция о правах ребенка,
20 ноября 1989 г. ООН. Сборники договоров, т. 1577, с. 3. [Электронный ресурс]: https://www.refworld.org.ru/docid/51ef91a817. html. [UN General Assembly. Convention on the Rights of the Child, 20 November 1989. UN. Collections of treaties, v. 1577, p. 3. [Electronic resource]:
https://www.refworld.org.ru/docid/51ef91a817.html. (In Russ.)].
Статья поступила в редакцию: 29.06.2020. Принята в печать: 15.12.2020. Article was received by the editorial staff: 29.06.2020. Accepted for publication: 15.12.2020.
