CC BY
59
УДК: 616.728.3-001.4-089
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЛЕЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Э.Ю. ВАЛИЕВ, Р.Н. ХАКИМОВ, Б.С. УБАЙДУЛЛАЕВ
MODERN VIEW ON THE TREATMENT OF COMPLEX LIGAMENT DAMAGE THE KNEE
E.YU. VALIEV, R.N. KHAKIMOV, B.S. UBAYDULLAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Комплексные повреждения связок коленного сустава представляют актуальную проблему современной травматологии и ортопедии. Несмотря на большой прогресс в лечении изолированных повреждений связок коленного сустава, вопрос о тактике лечения остается открытым. Статья освещает современный взгляд на решение данной проблемы с учетом последних достижений в области диагностики и ортопедической хирургии. Особое внимание уделено роли артроскопической хирургии в лечении данных повреждений.
Ключевые слова: коленный сустав, связочный аппарат, реконструкция связок, артроскопия.
Knee joint complex injuries are actual issue of modern traumatology and orthopedics. In spite of big progress in treating of knee joint isolated injuries, the issue on treatment tactics of joint complex injuries remains opened. This paper gives a modern view in the solving of this issue subject to recent advances in the field of diagnostics and orthopedic surgery. Special attention is paid to the role of arhtroscopic surgery in the treatment of such injuries.
Key-words: knee joint, ligamentous apparatus, ligament reconstruction, arthroscopy.
Интерес к повреждениям связок коленного сустава существует давно. Данные о повреждениях крестообразных связок уводят нас к концу XIX столетия, когда были проведены первые исследования в этой области. Однако вплоть до середины XX века внимание к данной проблеме не было столь пристальным. Поиск в электронной базе данных PubMed по ключевой фразе «повреждения передней крестообразной связки» приведет вас более чем к 7000 статей, включающих результаты клинических исследований, обзоры, описания клинических случаев и т. д. Значительно меньше статей, около 2000, касающихся повреждений задней крестообразной связки. Но еще меньше исследований, посвященных комплексным повреждениями связок коленного сустава. На вопрос: «почему?» в голову приходит, казалось бы, вполне очевидный ответ: «Данные повреждения встречаются не столь часто!». Это является правдой, но лишь отчасти...
Под комплексными повреждениями связок коленного сустава понимают повреждение двух и более связок. Зачастую такие повреждения приводят к вывиху или подвывиху в коленном суставе. Частота встречаемости данной патологии не велика. Так, J.C.Kennedy [20] приводит данные о том, что частота встречаемости множественных разрывов составляет 12,5 на 100 тыс. человек в год. Он же отметил, что неточный сбор клинических данных, вероятно, приводит к недооценке частоты встречаемости данных повреждений. Следует полагать, что он был прав, если опираться на данные одного из последних исследований. Так, G.A. Arom и соавт. [7] использовали объединенную базу данных больных (PearlDiver Patient Record Database), обратившихся в клиники США по линии страховой медицинской помощи в 20042009 гг. с диагнозом вывих коленного сустава с целью выявления частоты данного повреждения. По данным авторов, частота составила 72 случая на 100 тыс. пациен-
тов с повреждениями опорно-двигательного аппарата в год. При этом была также отмечена одинаковая частота встречаемости среди мужчин и женщин. Необходимо обратить внимание и на то, что в 50% случаев происходит самовправление вывиха в коленном суставе еще до оказания первой медицинской помощи на месте происшествия. Впоследствии это ведет к недооценке состояния коленного сустава и ошибке в диагностике [9, 14].
Если изолированные повреждения связок, как правило, являются результатом спортивной травмы, с характерным ротационным компонентом в коленном суставе [1, 4, 15], то в механогенезе комплексных повреждений основное место отводится высокоэнергетической травме, каковыми являются дорожно-транспортные происшествия и падения с большой высоты (кататравма) [3, 16]. Так, за период с 2001 по 2014 год в РНЦЭМП лечение получили более 630 больных с различными повреждениями связок коленного сустава, явившимися результатом сочетанной травмы.
Как правило, у данной категории больных на первый план выступают тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата, такие как переломы длинных трубчатых костей, в частности бедренной кости и костей голени. Данное обстоятельство направляет врача по пути диагностики и лечения доминирующей патологии, что зачастую приводит к несвоевременной диагностике других повреждений, таких как повреждения связочного аппарата коленного сустава. В случае же выявления разрывов связок коленного сустава объем оказываемой медицинской помощи в острый период травмы ограничивается иммобилизацией поврежденного сустава на период полного разрешения острого воспалительного процесса, с последующим лечением выявленной патологии в отсроченном порядке. В то же время несвоевременная диагностика и лечение тяжелых повреждений
коленного сустава ведут к развитию тяжелых осложнений, таких как посттравматический артроз и контрактура сустава. К тому же тяжелые повреждения коленного сустава, каковыми являются множественные разрывы связок, нередко сочетаются с повреждением сосудисто-нервного пучка [1, 5].
Другим аспектом этой проблемы служит выбор метода лечения комплексных повреждений коленного сустава. Традиционные оперативные вмешательства предполагают выполнение артротомии, что связано с рядом недостатков. Во-первых, артротомические доступы не позволяют в полной мере визуализировать сустав. Во-вторых, рассечение капсулы сустава на протяжении приводит к развитию вторичных осложнений, таких как контрактура сустава [5]. В этой связи возрастает роль малоинвазивных методов лечения, таких как артроско-пия. Преимуществом данного метода служит не только его малая инвазивность, но и возможность точной постановки диагноза с последующим выполнением необходимых вмешательств. Более того, выполнение таких оперативных вмешательств, как реконструкция связок коленного сустава сегодня немыслимо без применения артроскопических технологий [4, 6, 24, 25].
Среди множества работ, посвященных вопросу ме-ханогенеза травмы коленного сустава, особый интерес представляет исследование S. Boisgard и соавт. [11], которые выделили два принципиально отличающихся механизма: фронтальное расхождение и сагиттальное или фронтальное смещение. При фронтальном расхождении в результате боковой нагрузки на ненагружаемую нижнюю конечность происходит разрыв одной из двух коллатеральных связок, что при продолжающейся нагрузке ведет к повреждению крестообразных связок. При втором механизме происходит смещение суставных поверхностей в коленном суставе нагружаемой нижней конечности, что в первую очередь ведет к повреждению крестообразных связок с последующим вовлечением коллатеральных связок. Наиболее неблагоприятным является сочетание этих двух механизмов.
Существует две наиболее распространенные классификации множественных разрывов связок коленного сустава [19, 20, 29].
J.C.Kennedy [20] взял за основу классификации направление смещения голени по отношению к бедру. Так он выделил переднее, заднее, латеральное, медиальное и ротационное смещение. В свою очередь ротационное смещение он подразделил на переднемедиальное, пе-реднелатеральное, заднемедиальное и заднелатераль-ное. Тип смещения, по его мнению, определяется направлением воздействующего травмирующего фактора. Однако следует понимать, что зачастую трудно выявить строго определенное направление воздействующего фактора в случае множественных разрывов и вывихов в коленном суставе. Поэтому гораздо важнее знать, какой морфологический субстрат лежит в основе того или иного повреждения. В то же время нельзя отрицать того, что знание вероятного вектора воздействующей силы помогает постановить предварительный диагноз.
R.Schenck и соавт. [29] предложили классификацию, основанную на определении поврежденных структур коленного сустава. Любое повреждение связок сустава, приводящее к вывиху или подвывиху в коленном
суставе, обозначалось как KD (Knee dislocation). Для KD I характерно повреждение одной из двух крестообразных связок и одной коллатеральной связки. При KD II имеется повреждение обеих крестообразных связок с сохранением целостности коллатеральных связок. В случае KD III повреждение обеих крестообразных связок сочетается с повреждением одной из коллатеральных связок, заднемедиального или заднелатерального комплекса. Наконец, KD IV соответствует полному вывиху в коленном суставе, когда имеется повреждение всех связочных структур. При кодировании отдельно указывается наличие повреждения подколенной артерии «А» или малоберцового нерва «N».
По времени получения травмы повреждения коленного связочного аппарата делятся на группы [26]: острые - до трех недель; подострые - от трех недель до трех месяцев; хронические - свыше трех месяцев.
На сегодняшний день описано множество методов реконструкции связок коленного сустава. Они отличаются как по типу используемого трансплантата, так и по методу его фиксации. Но в абсолютном большинстве случаев реконструкция передней и задней крестообразных связок выполняется с использованием метода артроскопии. Как было сказано выше, эта методика позволяет детально визуализировать характер повреждения коленного сустава, а также более точно выполнить восстановление поврежденных его структур [4, 6, 13, 21, 24, 25].
Но, несмотря на множество описанных методов восстановления отдельных связочных структур, вопрос о лечении комплексных повреждений связок коленного сустава остается открытым. Казалось бы активный хирургический подход в отношении этих больных не оставляет сомнений. Однако отсутствие длительных рандомизированных исследований с большим числом пациентов не позволяет сделать окончательные выводы в отношении тактики ведения таких больных. По сей день не ясными остаются следующие вопросы.
1) Чему отдать предпочтение: сшиванию связок или их реконструкции?
2) В каком периоде лучше выполнять операцию: остром, подостром или хроническом?
3) Какая тактика более оправданна: одноэтапное или двухэтапное оперативное лечение?
Именно на эти вопросы попытался ответить автор систематического обзора B.A.Levy [22]. Анализ 4 рандомизированных исследований показал, что оперативное лечение сопряжено с лучшим функциональным результатом по сравнению с консервативным. Сравнительный анализ данных ушивания и реконструкции связок выявил одинаковый результат в отношении возвращения больных к обычной трудовой деятельности. Но в случае возвращения к тяжелой физической активности реконструкция связок имеет преимущество. Метаанализ пяти исследований, сравнивающих результаты раннего и отсроченного оперативного вмешательства, показал неоспоримое преимущество первого. При этом к ранним относили вмешательства в сроки до 3-х недель после полученной травмы, то есть в остром периоде.
K.H. Frosch и соавт. [17], проведя ретроспективный анализ 4 рандомизированных исследований, выявили преимущество оперативного лечения по сравнению с
Современный взгляд на лечение комплексных повреждений связок коленного сустава
консервативным. При этом было показано, что результат ушивания связок сравним с реконструкцией.
W.R.Mook и соавт. [27] провели анализ 24 ретроспективных исследований и выявили отсутствие разницы в функциональном результате при сравнении ранних и отсроченных вмешательств. При этом ранние вмешательства характеризуются большим дефицитом объема движений в суставе в послеоперационном периоде, что требует проведения более агрессивных реабилитационных мероприятий. Так же было показано преимущество двухэтапного оперативного вмешательства.
Исследование C.H. Wong и соавт. [31] подтвердило неоспоримое преимущество оперативного вмешательства перед консервативным лечением. Было проведено сравнение двух групп пациентов с комплексными разрывами связок, находившихся на лечении в 1996-2002 гг. К 1-й группе относилось 15 больных, которым выполнялось оперативное вмешательство. Во 2-ю группу вошли 11 пациентов, получавших консервативное лечение. Несмотря на наличие незначительного ограничения сгибания в коленном суставе, у больных 1-й группы была достигнута стабильность коленного сустава, в то время как во 2-й группе зачастую сохранялась нестабильность.
S.J. Clark и соавт. [14] обследовали 85 больных, получивших травму коленного сустава по типу полного вывиха с разрывом связок II—IV типа по Shneck. Всем больным выполнялась одномоментная реконструкция разорванных передней и задней крестообразных связок, в то время как коллатеральные связки ушивались. Агрессивная реабилитация, направленная на восстановление объема движений, проводилась в послеоперационном периоде. Субъективная оценка состояния коленного сустава по шкале Lysholm составила в среднем 85 баллов (максимум — 100 баллов). Объективно определялась стабильность коленного сустава с полным восстановлением объема движений в период послеоперационного наблюдения (в среднем от 2 до 9 лет).
X.Li [23] наблюдал 15 пациентов с полным разрывом как минимум двух связок коленного сустава. Всем больным в остром периоде после уменьшения отека и восстановления объема движений в суставе выполнялись одномоментные операции: реконструкция или ушивание разорванных связок. Средний период наблюдения составил 7, 5 года. Lysholm score составил в среднем 84,3 балла. Отмечалось восстановление стабильности коленного сустава. В то же время имело место некоторое ограничение движений в коленном суставе.
Этапное лечение поддерживают M.Subbiah и соавт. [30]. В своем исследовании они наблюдали 19 больных с полным разрывом связок. У всех больных операции выполнялись после восстановления объема движений в коленном суставе. Сначала выполнялось восстановление коллатеральных и задней крестообразной связки, а следующим этапом — реконструкция передней крестообразной связки. Средний период наблюдения больных составил 22 месяца. Lysholm score составил в среднем 92 балла. Стабильность сустава была восстановлена у всех пациентов. Авторы придерживаются мнения, что вопрос о реконструкции передней крестообразной связки может быть решен на втором этапе лечения.
S.I. Bin и соавт [10] также следовали концепции двухэтапного лечения. Они наблюдали 15 больных с ком-
плексными разрывами связок. Всем больным на первом этапе произведено ушивание или реконструкция связок в течение двух недель после полученной травмы. В последующем, после восстановления объема движений в коленном суставе, проводилась реконструкция передней и задней крестообразных связок. Срок наблюдения - в среднем 89 месяцев. Оценка по шкале Lysholm составила 87,6 балла. Стабильность сустава восстановлена во всех случаях.
Таким образом, следует еще раз отметить, что комплексные повреждения коленного сустава являются актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Эти повреждения особенно часты среди больных с сочетанной травмой, что должно насторожить врачей экстренной медицины в отношении данной категории больных.
Активная хирургическая тактика c применением артроскопических методов лечения в отношении комплексных разрывов связок коленного сустава стала общепринятой. Однако вопрос об этапности лечения и сроках оперативного вмешательства остается открытым. Поэтому необходимость дальнейших проспективных рандомизированных исследований не оставляет сомнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав (повреждения и болевые синдромы). М 2007.
2. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика
болезней суставов. Пер. с англ. Матвейкова А.Г. Минск Тивали 1993.
3. Зоря В.И., Морозов А.А. Травматические вывихи голени (Обзор литературы). Вестн травматол и ортопед 2013; 1: 76-81.
4. Королев А.В., Ахпашев А.А, Гнелик Н.Н., Загород-ний Н.В. Реконструкция передней крестообразной связки. Метод. рекомендации. М 2007; 49.
5. Миронов С. П., Орлецкий А. К., Цыкунов М. Б. Повреждения связок коленного сустава. Практ. руководство М 1999.
6. Селин А.В., Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Рыков Ю.А.
Пластика передней крестообразной связки с использованием аллосухожилий. Материалы 7-го конгресса РАО. М 2007; 24.
7. Arom G.A., Yeranosian M.G., Petrigliano F.A. et al. Clin
Orthop Relat Res 2014; 472 (9): 2609-2614.
8. Barnes C.J., Pietrobon R., Higgins L.D. Does the pulse examination in patients with traumatic knee dislocation predict a surgical arterial injury? A metaanalysis. J Trauma 2002; 53(6): 1109-1114.
9. Becker E.H., Watson J.D., Dreese J.C. Investigation
of multiligamentous knee injury patterns with associated injuries presenting at a level I trauma center. J Orthop Trauma 2013; 27 (4): 226-231.
10. Bin S.I., Nam T.S. Surgical Outcome of 2-Stage Management of Multiple Knee Ligament Injuries After Knee Dislocation. Arthroscopy 2007; 23 (10): 10661072.
11. Boisgard S., Versier G., Descamps S. et al. Bicruciate ligament lesions and dislocation of the knee: Mechanisms and classification. Orthop Traumatol Surg Res 2009; 95 (8): 627-631.
12. Boisrenoult P., Lustig S., Bonneviale P. et al. Vascular
lesions associated with bicruciate and knee dislocation ligamentous injury. Orthop Traumatol Surg Res 2009; 95 (8): 621-626.
13. Carola F. van Eck, Schreiber V.M., Mejia H.A. et al. «Anatomic» Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review of Surgical Techniques and Reporting of Surgical Data. Arthroscopy 2010; 26 (9): 2-12.
14. Clark S.J., Engebretsen L. Surgical Treatment of Acute Knee Dislocations. Tech Knee Surg 2011; 10: 28-36.
15. Edwards G.A., Sarasin S.M., Davies A.P. Dislocation of the knee: an epidemic in waiting? J Emerg Med 2013; 44 (1): 68-71.
16. Fanelli G.C., Orcutt D.R., Edson C.J. The Multiple-Ligament Injured Knee: Evaluation, Treatment and Results. Arthroscopy 2005; 21 (4): 471-486.
17. Frosch K.H., Preiss A., Heider S. et al. Primary ligament sutures as a treatment option of knee dislocations: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21: 1502-1509.
18. Green A., Allen B.L. Vascular injuries associated with dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Amer 1977; 59: 236-239.
19. Johnson M.E., Foster L., DeLee J.C. Neurologic and vascular injuries associated with knee ligament injuries. Amer J Sports Med 2008; 36 (12): 2448-2462.
20. Kennedy J.C. Complete dislocation of the knee joint. J Bone Joint Surg Amer 1963; 45: 889-904.
21. Letsch R., Schmidt J, Domagk A., Каплунов O.A. К истории оперативного восстановления крестообразных связок (Обзор литературы). Травматол и ортопед России 2007; 1 (43): 74-81.
22. Levy B.A., Dajani K.A., Whelan D.B. et al. Decision Making in the Multiligament-Injured Knee: An Evidence-Based Systematic Review. Arthroscopy 2009; 25(4): 430-438.
23. Li X., Liu T. Surgical management of multiple knee ligament injuries. Europ J Orthop Surg Traumatol 2013; 23: 691-697.
24. Madick S. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction of the Knee. AORN J 2011; 93 (2): 210-222.
25. Malone A.A., Dowd G.S.E., Saifuddin A. Injuries of the posterior cruciate ligament and posterolateral corner of the knee. Injury Int J Care Injured 2006; 37: 485-501.
26. McDonald J.E., Johansen S. Chronic Multiligament Knee Instability. Tech Knee Surg 2011; 10: 37-44.
27. Mook W.R., Miller M.D., Diduch D.R. et al. Multiple-Ligament Knee Injuries: A Systematic Review of the Timing of Operative Intervention and Postoperative Rehabilitation J Bone Joint Surg Amer 2009; 91 (12): 2946-2957.
28. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain 1943; 66 (4): 237-288.
29. Schenck R. Classification of knee dislocations. Oper Tech Sports Med 2003; 11: 193-198.
30. Subbiah M., Pandey V., Rao S. K., Rao S. Staged arthroscopic reconstructive surgery for multiple ligament injuries of the knee. J Orthop Surg 2011; 19 (3): 297-302.
31. Wong C.H., Tan J.L., Chang H.C. et al. Knee dislocations - a retrospective study comparing operative versus closed immobilization treatment outcomes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004; 12 (6): 540-544.
ТИЗЗА БУРИМИ БОРЛАМЛАРИНИНГ КОМПЛЕКС ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИ ДАВОЛАШГА ЗАМОНАВИЙ £АРАШЛАР
Э.Ю. Валиев, Р.Н. Хакимов, Б.С. Убайдуллаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Тизза бурими борламларининг комплекс шикастланишлари замонавий травматология ва ортопедиянинг долзарб муаммоларидан биридир. Тизза бурими борламларининг якка шикастланишларини даволашда катта ютукларга эри-шилганига карамай, ушбу борламларнинг комплекс шикастланишларидаги даволаш тактикаси масалалари ечилмай колмокда. Маколада ушбу муаммони ечишга булган замонавий карашлар диагностика ва ортопедик хирургиядаги охир-ги ютукларни ^исобга олган ^олда ёритилган. Бундай шикастланишларни даволашда артроскопик хирургиянинг ролига алох;ида эътибор каратилган.
Контакт: Хакимов Р. Н.
Заведующий отделением взрослой травматологии РНЦЭМП. E-mail: hakimoff-rn1975@yandex.ru; Tel.: +99890 178 60 06
