СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА КЛИНИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ АРТЕРИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧЕЛОВЕКА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА КЛИНИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ АРТЕРИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧЕЛОВЕКА

© Артем Владимирович Павлов1, Николай Алексеевич Пронин1, Павел Виталиевич Тараканов2, Евгения Викторовна Секисова1, Екатерина Алексеевна Дронова1

1 Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова. 390026, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

2 Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова. 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 1, к. 1 E-mail: av.pavlov-rzgmu@yandex.ru

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: поджелудочная железа; перешеек; артерии; дорсальная панкреатическая артерия; кровоснабжение; особенности топографии; артериальные анастомозы.

Введение. Современный уровень хирургии позволяет выполнять большой спектр оперативных вмешательств на поджелудочной железе, что обеспечивается не только совершенствованием оперативной техники, но и методов диагностики. Как результат в клинике увеличивается количество прямых резекционных вмешательств с пересечением ткани железы в разных ее частях. В доступной современной литературе описаны различные способы пересечения железы, обладающие рядом несомненных достоинств, но и определенных недостатков. Среди них можно выделить отсутствие надежного гемостаза (как до пересечения железы, так и после). Для предотвращения кровотечения хирурги часто выполняют прошивание или коагуляцию ткани железы, не видя артериальный сосуд в ее толще, или выполняют механическое сдавливание железы зажимами. Такие действия увеличивают травматизацию органа и не всегда обеспечивают надежный гемостаз. Кроме того, сдавливание паренхимы железы в целом и протока железы в частности на фоне высокой интраоперационной кровопотери способствует возникновению такого грозного осложнения, как послеоперационная панкреатическая фистула, что приводит к повторному оперативному вмешательству. Данное осложнение, по данным ряда авторов, способно вызвать органную недостаточность и привести к гибели больного. Также следует отметить, что частота встречаемости послеоперационных кровотечений после резекционных операций на поджелудочной железе может достигать 18%, при этом уровень летальности, по данным ряда авторов, достигает 60%. Таким образом, мы можем констатировать, что совершенствование оперативной техники резекционных вмешательств на поджелудочной железе требует от хирурга тщательного изучения интраорганной архитек-

тоники и топографии артериальных сосудов. Только в этом случае возможно снизить частоту интра- и постоперационных кровотечений, а также предотвратить развитие послеоперационной панкреатической фистулы. В современной анатомической литературе можно найти большое количество работ, описывающих кровоснабжение поджелудочной железы, при этом артерии часто описываются без привязки к топографии органа и особенностей его частей. На кафедре анатомии Рязанского ГМУ с 2015 г. ведется активная работа по восполнению знаний в данной области.

Цель исследования. Определить основные анатомические особенности внутриор-ганных артерий поджелудочной железы.

Материалы и методы. Работа выполнена на архивном материале кафедры анатомии Рязанского ГМУ имени И.П. Павлова, который набирался в период 2008-2018 гг. Органоком-плексы для исследования состояли из части брюшной аорты с чревным стволом и верхней брыжеечной артерией, паренхимой висцеральной поверхности печени с воротами, и участком нижней полой вены, печеночнодве-надцатиперстной связкой, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и селезенки. Позднее способ, по которому извлекался комплекс органов, был запатентован (патент на изобретение 2775449 С1, 01.07.2022. Заявка № 2021134713 от 26.11.2021). Полученные таким образом органокомплексы подвергали первичному препарированию и заполнению сосудистого русла желез инъекционной массой (модифицированной массой Тейхма-на-Тихонова или окрашенным латексом) по оригинальной методике, которая также потом получила патентную защиту (патент на изобретение 2793653 С1, 04.04.2023. Заявка № 2022102159 от 31.01.2022). После этого

FORCIPE

ТОМ 6 СПЕЦВЫПУСК 3 2023

ISSN 2658-4174

часть комплексов погружалась в формалин, а часть подвергалась замораживанию. При работе с секционным материалом учитывали требования ст. 5 ФЗ № 8 «О погребении и похоронном деле» от 12.01.1996 г. (с изм., в действующей редакции). По мере необходимости органоком-плексы извлекали и исследовали: описывали экстраорганные артериальные сосуды тела, перешейка и головки поджелудочной железы. Оценивали варианты формирования и отхож-дения артерий, их длину, диаметр, деление на основные ветви, особенности и закономерности топографии. Часть комплексов подвергали диссекции, часть погружали в раствор щелочи для получения коррозионных слепков сосудов. Оценивали взаимоотношение артериальных сосудов с панкреатическим протоком и глубину расположения сосудов в перипанкреатической клетчатке, особенности формирования интра-органных артериальных анастомозов.

Результаты. Изучение особенностей интра-органной ангиоархитектоники поджелудочной железы позволило выделить три типа ее васку-ляризации: васкуляризация с преобладанием коротких ветвей селезеночной артерии (тип I), васкуляризация по смешанному типу (длинными и короткими ветвями селезеночной артерии) (тип II) и васкуляризация только длинными ветвями селезеночной артерии (тип III). Внутриор-ганные артериальные анастомозы разделили на четыре типа, предложенные Романом Рамосом и коллегами: малые аркады (вариант I), малые и большие аркады (вариант II), большие аркады (вариант III) и прямые ветви (вариант IV). Тип I (малые аркады) наблюдали в 41,2% случаев, тип II (малые и большие аркады) — в 29,4% случаев, тип III (большие аркады) — в 17,6% случаев, а тип IV (прямые ветви) — в 11,8% случаев. При этом короткие ветви регистрировали в большинстве (76,5%) препаратов, длинные — в 23,5%. Дорсальная панкреатическая артерия была в 82,4% препаратов. Нижняя панкреатическая артерия обнаружена в 58,8% препаратов, при этом она всегда была ветвью дорсальной панкреатической артерии. Большую панкреатическую артерию регистрировали в 76,4% случаев. Артерии к хвосту поджелудочной железы в 11,8% наблюдений не выявлены, в 41,2% найдена только одна артерия, в 35,2% — две артерии и три артерии — в 11,8% случаев. При дис-секции паренхимы железы нами была отмечена особенность распределения коротких ветвей к ее телу: в тех случаях, когда селезеночная артерия имела относительно прямой ход, регистрировали от 7 до 10 артерий, при извитом ходе селезеночной артерии число коротких ветвей

уменьшалось до 3-4 штук. При изучении поперечных срезов в области перешейка поджелудочной железы нами было показано, что здесь проходят два основных артериальных сосуда, которые представлены перипанкреатической артерией и дополнительной артерией перешейка поджелудочной железы. При этом топография данных сосудов постоянна и не зависит от варианта их формирования: перипанкреати-ческая артерия расположена у передненижней поверхности перешейка поджелудочной железы, дополнительная артерия перешейка расположена у задневерхней поверхности железы. Такие наблюдения позволили нам заключить, что оптимальное место пересечения поджелудочной железы — ее перешеек, так как на данном участке отсутствует риск повреждения дорсальной панкреатической артерии, а также отмечается постоянная топография артериальных сосудов меньшего диаметра. Это позволило разработать и внедрить в клиническую практику способ пересечения поджелудочной железы (патент РФ № 2734869). Нами определены ориентиры для лигирования артерий перед пересечением паренхимы железы. На участке, расположенном над верхней брыжеечной веной и на 1 см каудальнее верхней брыжеечной вены, рекомендуется прошивать паренхиму органа четырьмя швами на глубину 5 мм каждый (по два шва на расстоянии друг от друга в 1 см) в области задненижнего и задневерхнего края поджелудочной железы, что позволит лигиро-вать зоны прохождения артериальных сосудов.

Заключение. Артерии поджелудочной железы обладают выраженной анатомической изменчивостью. Изучение коррозионных препаратов показало, что кровоснабжение ее паренхимы осуществляется короткими и длинными ветвями селезеночной артерии, формирующими анастомозы по типу аркад. В ряде случаев обнаружен вариант кровоснабжения с преобладанием коротких ветвей, разделяющих железу на отдельные участки. Реже всего нам встречался тип кровоснабжения тела и хвоста железы с преобладанием длинных ветвей. Детальное изучение положения артерий поджелудочной железы позволило сформулировать рекомендации прошивания ее паренхимы перед пересечением. Основываясь на многолетнем опыте изучения топографии артерий поджелудочной железы, можно уверенно утверждать, что никакой современный диагностический прибор не может заменить хирургу глубоких анатомических знаний вариантной анатомии области его профессиональной интервенции.

FORCIPE

VOLUME 6 SUPPLEMENT 3 2023

ISSN 2658-4174