CC BY
498
Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Современный взгляд на фармакотерапию кашля
А.А. Зайцев
По данным современных эпидемиологических исследований, кашель - самый частый симптом, по поводу которого пациенты обращаются за амбулаторной медицинской помощью. При выборе препарата для лечения кашля в конкретной клинической ситуации необходимо учитывать показания к его назначению, цель терапии (купирование кашля, снижение частоты обострений, улучшение качества жизни) и использовать лекарственные средства с доказанной в клинических исследованиях эффективностью и с учетом безопасности для пациента. В статье приведены современные сведения о проблеме кашля и фармакологических средствах для его лечения. Ключевые слова: кашель, муколитики, мукоактивная терапия, амброксол, бронхит.
Определение и эпидемиология кашля
Существует целый ряд определений кашля. Наиболее известным является мнение экспертов Британского торакального общества, которые определяют кашель как "форсированный экспираторный маневр, происходящий обычно при закрытых голосовых связках, который сопровождается характерными звуками" [1]. С клинической точки зрения наиболее удачное определение следующее: кашель - это рефлекторная защитная реакция организма, направленная на выведение из дыхательных путей секрета и вредных элементов [2-4].
Очевидно, что кашель является одним из наиболее часто встречающихся признаков бронхолегоч-ных заболеваний [2-4]. По данным современных эпидемиологических исследований, кашель - самый частый симптом, по поводу которого пациенты обращаются за амбулаторной медицинской помощью [4-6]. Например, по данным британских врачей, острый кашель, сопровождающий течение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), наблюдается у 45-48 млн. больных в Великобритании ежегодно и в большинстве своем эти пациенты обращаются за консультацией врача именно по поводу кашля [1]. Общемировая практика свидетельствует о том, что ежегодно ОРВИ переносят порядка 500 млн. человек, и общеизвестно, что каждый взрослый в среднем 2-4 раза в год болеет острыми респираторными заболеваниями. Дети болеют еще чаще - в среднем до 6 раз в течение года, поэтому распростра-
Андрей Алексеевич Зайцев - докт. мед. наук, профессор, главный пульмонолог ФГКУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" Минобороны РФ, главный пульмонолог Минобороны РФ, Москва.
Контактная информация: A-zaicev@yandex.ru
ненность острого кашля, вне всякого сомнения, является глобальной проблемой [7, 8].
В этом контексте весьма интересны данные по экономическим затратам на ведение больных с острым кашлем. Например, в Великобритании затраты на лечение острого кашля составляют не менее 979 млн. ф. ст. ежегодно, при этом 104 млн. ф. ст. расходуется пациентами на покупку безрецептурных лекарственных препаратов. В США годовые расходы на покупку безрецептурных препаратов для лечения кашля и устранения симптомов простуды достигают 3,6 млрд. долл. [7, 8].
Хронический кашель - крайне актуальная проблема для современного человека. Известно, что жалобы на постоянный кашель предъявляют до 18% населения в США, 16% в Великобритании, 11% в Швеции, 11,9% в Италии. В России, по данным исследования, проведенного в Рязани, жалобы на хронический кашель предъявляли 14,8% взрослых респондентов [2, 4, 9]. В одном из последних исследований, посвященных эпидемиологии кашля в Финляндии, которое охватывало 13 980 человек (79,2% женщин; средний возраст 46,6 года), было выявлено, что из них 373 пациента предъявляли жалобы на острый кашель, 174 - на подострый и 421 - на хронический [10]. Авторы указали, что любой кашель ассоциируется с увеличением риска посещения нескольких (трех и более) врачей в течение года, значительно снижает качество жизни и оказывает существенное социально-экономическое воздействие за счет увеличения числа визитов врача и дней отпуска по болезни.
В данном контексте следует отметить, что, по расчетным данным, порядка 600 млн. человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [11]. В России зарегистри-
ровано примерно 2,4 млн. больных ХОБЛ, однако результаты выборочных эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может достигать 16 млн. [12]. Таким образом, учитывая пациентов с хронической патологией бронхолегочной системы (ХОБЛ/хронический бронхит, бронхиальная астма), становится очевидным, что хронический кашель занимает одно из ведущих мест в клинической практике [13, 14].
Говоря о проблемах ведения больных с хроническим кашлем, следует упомянуть о том, что, к сожалению, нередкой является клиническая ситуация, когда жалобы на хронический кашель недооцениваются врачом, особенно если при рентгенографии органов грудной клетки не выявляется каких-либо патологических изменений. Или, напротив, у большинства пациентов с хроническим кашлем ошибочно выставляется диагноз хронического бронхита, что приводит к назначению длительных, но неэффективных курсов антибиотиков и пр. Так, например, в Китае подобного рода диагноз фигурирует у 70-80% пациентов с хроническим кашлем [3].
На наш взгляд, во многом недооцененной проблемой является ведение пациентов с подострым или постинфекционным кашлем. Подобного рода ситуации нередки в амбулаторной практике, и правильный подбор лекарственных препаратов имеет крайне важное значение, так как позволяет улучшить качество жизни и уменьшить риск осложнений (трахеобронхиальная дискине-зия). При этом в реальной клинической практике в таких ситуациях нередко назначается нерациональная терапия [2].
Классификация
Традиционно кашель классифицируют в зависимости от его длительности и факта продукции мокроты. Выделяют три варианта кашля:
- острый (продолжительность до 3 нед);
- подострый (продолжительность 3-8 нед);
- хронический (продолжительность более 8 нед).
Также выделяют кашель продуктивный (т.е. с экспекторацией мокроты) и непродуктивный (сухой).
Следует отметить, что продуктивный кашель наблюдается при воспалительных/инфекционных заболеваниях нижних дыхательных путей, сопровождающихся гиперпродукцией бронхиальной слизи [2, 4, 9].
На наш взгляд, надо рубрифицировать кашель также по интенсивности, поскольку этот фактор оказывает влияние на необходимость подключения противокашлевой терапии. По интенсивности выделяют покашливание, легкий и
Таблица 1. Классификация кашля [15]
Тип кашля Определение
Острый Продолжающийся до 2 нед
Затяжной острый (у детей) Продолжающийся 2-4 нед
Хронический (у детей) Продолжающийся более 4 нед
Хронический персистирующий (у взрослых) Продолжающийся более 8 нед
Специфический Возникающий в связи с состоянием, которое обычно провоцирует его появление
Неспецифический Не связанный со специфическим заболеванием
Рефрактерный Продолжающийся и после лечения
сильный кашель, по продолжительности кашле-вого акта - эпизодический кратковременный или приступообразный и постоянный кашель [2].
Отдельного внимания заслуживает классификация кашля, опубликованная экспертами из Австралии (табл. 1) [15].
Острый кашель, как правило, обусловлен острыми вирусными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, наблюдается при пневмонии, при обострениях бронхиальной астмы, ХОБЛ [2, 4, 9, 14-16].
Причиной подострого ("постинфекционного") кашля длительностью от 3 до 8 нед является гиперреактивность бронхов, развитие трахеоброн-хиальной дискинезии вследствие перенесенной вирусной или микоплазменной (Mycoplasma pneumoniae) и хламидийной (Chlamydophilapneu-moniae) инфекции. Подострый кашель часто носит затяжной характер и нечувствителен к стандартной противокашлевой терапии. По данным ряда авторов, значимой и недооцененной в клинической практике причиной подострого кашля у взрослых может также являться течение инфекции, вызванной Bordetella pertussis (коклюш) [2].
Длительный (более 8 нед) продуктивный кашель может наблюдаться при ХОБЛ, бронхоэкта-зии, новообразованиях дыхательных путей и легких, абсцессе легкого [2-4, 9, 17]. Непродуктивный хронический кашель нередко наблюдается у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), болезнями сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность) [18]. Нередко кашель связан с приемом лекарственных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, амиодарон, ингаляционные препараты).
Стратегия лечения
Лечение кашля в первую очередь должно быть этиотропным, т.е. направленным на устранение
его причины [2]. При кашле слабой интенсивности назначение противокашлевых препаратов неоправданно, поскольку их действие направлено на временное облегчение симптомов, в то время как кашель может быть вызван множеством причин, устранение которых и является основной целью лечения. Противокашлевые средства применяются при выраженном кашле (сильный сухой кашель или кашель, приводящий к нарушению сна). У больных с продуктивным кашлем показано назначение мукоактивных препаратов.
Противокашлевые средства
По фармакологическому действию противо-кашлевые препараты подразделяются на две группы - центрального и периферического действия.
Противокашлевые препараты центрального действия подавляют кашлевой рефлекс, угнетая кашлевой центр продолговатого мозга [2-4, 9]. В этой группе выделяют опиоидные и неопиоид-ные препараты.
К опиоидным препаратам относятся кодеин-содержащие средства, которые обладают сильным противокашлевым эффектом, однако их можно применять лишь короткими курсами, чтобы минимизировать риск привыкания; их используют в первую очередь для лечения сухого кашля, резистентного к фармакотерапии. Наиболее частым показанием для назначения ко-деинсодержащих препаратов служит тяжелый непродуктивный кашель у больных с онкологическими процессами (рак легкого, мезотелиома плевры и пр.). Необходимо отметить, что в РФ с 2012 г. прекращен оборот безрецептурных коде-инсодержащих препаратов [2, 4].
К этой группе также относится синтетический противокашлевый препарат декстрометорфан, схожий по механизму действия с кодеином, но не оказывающий аналгезирующего или седатив-ного влияния [2, 19, 20]. Декстрометорфан в терапевтической дозе не оказывает угнетающего действия на дыхательный центр и не вызывает привыкания, также при его применении, как правило, не наблюдается выраженного угнетения дыхательного центра, сухости во рту, подавления функции реснитчатого эпителия бронхов. Однако в России декстрометорфан также относится к рецептурным препаратам и не получил широкого распространения в клинической практике.
Важно подчеркнуть, что одновременное использование противокашлевых и мукоактивных препаратов не рекомендовано. Следует также отметить, что противокашлевые препараты не рекомендуется назначать при остром кашле и для подавления продуктивного кашля, так как
в указанной ситуации их применение может сопровождаться застоем мокроты в дыхательных путях и способствовать развитию инфекционных осложнений.
Неопиоидные противокашлевые препараты центрального действия (бутамират) также угнетают кашлевой рефлекс за счет подавления кашлевого центра, но не влияют при этом на функцию дыхательного центра; оказывают невыраженное периферическое мукокинетическое действие в сочетании со слабым бронхолитиче-ским эффектом. По противокашлевому эффекту значительно уступают опиоидным препаратам.
Противокашлевые средства периферического действия блокируют периферические звенья каш-левого рефлекса за счет снижения чувствительности рецепторов нервных окончаний блуждающего нерва, расположенных в органах дыхания, и небольшого бронхорасширяющего действия. По выраженности терапевтического эффекта они значительно уступают препаратам центрального действия и в последние годы практически не используются в клинической практике.
В числе противокашлевых препаратов афферентного действия следует выделить местно-анестезирующие и обволакивающие средства [2]. Механизм их противокашлевого эффекта опосредуется за счет блокады кашлевых рецепторов при контакте со слизистой оболочкой ротоглотки, что уменьшает рефлекторную стимуляцию кашля. Местноанестезирующие средства (бензокаин, лидокаин) могут подавлять кашель, обусловленный раздражением верхних дыхательных путей (ангина, тонзилло-фарингит). Лидокаин в обязательном порядке используют при проведении бронхоскопии. Следует отметить, что эффективность применения этих препаратов не изучалась в клинических исследованиях [2, 19, 20].
Сходным с местными анестетиками действием обладает ментол, но его эффективность в подавлении кашлевого рефлекса значительно ниже. Однако аргументом в пользу применения мен-толсодержащих препаратов может служить их хорошая переносимость. Действие смягчающих средств основано на уменьшении раздражения слизистой оболочки ротоглотки, вследствие чего снижается интенсивность кашля. Препараты, как правило, выпускаются в форме таблеток для рассасывания.
Увлажняющие средства. Эффективное про-тивокашлевое и отхаркивающее действие оказывает увлажнение слизистых оболочек респираторного тракта. Этот эффект достигается при использовании паровых ингаляций и обильного питья теплых растворов.
Мукоактивные препараты
Мукоактивная, или протуссивная терапия применяется у пациентов с продуктивным кашлем (т.е. с кашлем с экспекторацией мокроты). Классификация мукоактивных лекарственных средств представлена в табл. 2 [21].
Мукокинетики (отхаркивающие средства) по механизму действия разделяются на препараты прямого и рефлекторного действия.
Среди препаратов прямого действия необходимо выделить гвайфенезин и растворы МаС1, так как только эти препараты в данной группе получили определенную популярность и используются у ряда больных с продуктивным кашлем. Гвайфенезин - лекарственное средство растительного происхождения, которое получают из коры гваякового дерева уже на протяжении многих столетий. Гвайфенезин стимулирует секреторные клетки слизистой оболочки желудка, что, в свою очередь, увеличивает объем мокроты и снижает ее вязкость. Помимо этого он также обладает слабой бронхолитической активностью, способствующей удалению секрета из дыхательных путей. Гвайфенезин в странах Европы и США нередко назначают в сочетании с антигистаминными средствами и антиконге-стантами при лечении ОРВИ [19, 20].
Гипертонический раствор (7%) увеличивает гидратацию жидкости, выстилающей эпителий дыхательных путей, которая участвует в муко-цилиарном клиренсе, и таким образом облегчает удаление секрета из дыхательных путей. Ранее гипертонический раствор нередко использовался в противотуберкулезных лечебных учреждениях с целью получения мокроты для последующего микробиологического исследования. Надо отме-
Таблица 2. Классификация мукоактивных препаратов [21]
тить, что указанный метод в ряде стран, например в Китае, до настоящего времени рассматривается в числе рекомендуемых методов индукции мокроты для последующего исследования [3]. Однако в нашей стране, учитывая плохую переносимость, ингаляции гипертоническим раствором с целью получения мокроты для исследования практически не используются. Кроме того, у пациентов с подозрением на специфический процесс индукция мокроты может служить дополнительным фактором обсеменения окружающей среды микобактериями туберкулеза.
В то же время в нескольких исследованиях эффективность гипертонического раствора была установлена у больных муковисцидозом, у которых ингаляции препарата способствовали улучшению качества жизни и снижению частоты обострений. Ингаляции гипертонического раствора могут вызывать кашель и бронхообструк-цию, для профилактики которой рекомендуют перед началом ингаляции применять ингаляционный бронхолитик. Для улучшения переносимости гипертонического раствора предложено использовать гиалуроновую кислоту, которая усиливает гидратирующий эффект препарата, предупреждает бронхоконстрикцию, стимулирует движения ресничек и уменьшает неприятный вкус раствора. Поэтому в настоящее время 7% гипертонический раствор в сочетании с гиа-луроновой кислотой активно используется для лечения бронхоэктазии, в том числе у больных муковисцидозом [17].
Мукокинетики рефлекторного действия способны раздражать рецепторы слизистой желудка, что, в свою очередь, через рвотный центр продолговатого мозга увеличивает активность брон-
Группа Механизм действия Лекарственные препараты
Муколитические препараты Действующие в просвете бронхов: - на дисульфидные связи мукополисахаридов и гликопротеидов мокроты; - на пептидные связи молекул белка и нуклеиновые кислоты Ацетилцистеин, эрдостеин Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дорназа альфа)
Нормализующие внутриклеточное образование бронхиального секрета Секретолитики (амброксол, бромгексин) Мукорегуляторы (карбоцистеин)
Мукокинетики Рефлекторного действия Препараты растительного происхождения (корень солодки, алтея, первоцвета, листья плюща и др.)
Прямого действия: - местные регидратанты и секретолитики; - препараты, действующие непосредственно на бронхиальные железы Растворы КаС1, натрия гидрокарбонат, натрия бензоат, аммония хлорид Калия йодид, натрия йодид, гвайфенезин, терпингидрат
Комбинированные препараты (бромгексин, сальбутамол, гвайфенезин)
Стимуляторы мукоцилиарного клиренса (сальбутамол и др.) - -
хиальных желез и усиливает сокращение мышц бронхов [2]. Растительные препараты, содержащие слизеобразные полисахариды, при выделении через слизистую бронхов помимо мукокине-тического дополнительно оказывают обволакивающее, смягчающее и противовоспалительное действие. В результате мокрота становится более жидкой и легче откашливается.
Однако следует учитывать, что большинство указанных препаратов в дозах, достаточных для того, чтобы значимо усилить секрецию, могут вызывать тошноту, рвоту и даже бронхоспазм. Поэтому в настоящее время мукокинетики в значительной мере вытеснены гораздо более эффективными и безопасными муколитическими препаратами. Единственное исключение представляют отдельные комбинированные растительные препараты, которые в рамках сравнительных исследований продемонстрировали определенную эффективность и в ряде европейских стран являются достаточно популярными.
Муколитики различаются по своему действию на бронхиальный секрет, и среди этой группы препаратов выделяют: 1) средства, реализующие свой эффект преимущественно в просвете бронхов; 2) средства, нормализующие образование бронхиального секрета [2, 4, 21, 22].
Группу препаратов, действующих в просвете бронхов, составляют тиолсодержащие лекарственные средства (ацетилцистеин и эрдостеин) и протеолитические ферменты (трипсин, химо-трипсин, дорназа альфа). Использование ферментных препаратов нередко сопровождается аллергическими реакциями, усугублением бронхиальной обструкции, усилением деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците а^антитрипсина, что потенцирует развитие цен-триацинарной эмфиземы легких. В связи с этим они в настоящее время не используются в клинической практике, за исключением дорназы альфа. Дорназа альфа способна разрушать внеклеточную ДНК, содержащуюся в вязком бронхиальном сек рете у больных муковисцидозом, и ее применение зарезервировано только для этой категории больных. При этом применение дорназы альфа у пациентов с бронхоэктазией, не обусловленной муковисцидозом, не рекомендуется [17].
Муколитическое действие тиолсодержащих препаратов (ацетилцистеин, эрдостеин) основывается на наличии сульфгидрильных ЯН-групп, которые разрывают дисульфидные связи муко-полисахаридов мокроты, делая ее менее вязкой. Ацетилцистеин характеризуется многообразием лекарственных форм, что позволяет использовать препарат перорально, ингаляционно, интра-трахеально, внутривенно и внутримышечно.
Помимо муколитического эффекта тиолсодер-жащие препараты оказывают выраженное анти-оксидантное действие. В настоящее время сочетание муколитических и антиоксидантных свойств ацетилцистеина и эрдостеина используется в терапии ХОБЛ, так как длительное применение подобного рода средств сопровождается уменьшением частоты обострений заболевания [11, 23].
К группе препаратов, нормализующих образование бронхиального секрета, относятся бром-гексин и амброксол, а также мукорегулятор кар-боцистеин [2, 4, 22].
Карбоцистеин обладает одновременно муко-регулирующим и муколитическим эффектами [2, 4, 19, 20, 22]. Механизм действия препарата связан с активацией сиаловой трансферазы бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов и нормализацией соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (восстановление вязкости и эластичности слизи). Мукорегуляторное действие состоит в уменьшении в слизистой бронхов избыточного количества бокаловидных клеток и снижении количества вырабатываемого ими секрета, что реализуется при длительном использовании препарата. Применение карбоцистеина сопровождается увеличением секреции иммуноглобулина класса А (^А). Действие препарата реализуется на всем протяжении респираторного тракта (полость носа, придаточные пазухи носа, верхние и нижние дыхательные пути), имеющего сходное строение эпителия и характеризующегося наличием бокаловидных клеток [2]. Карбоцистеин выпускается только в формах для перорального применения (таблетки, капсулы, сироп).
Бромгексин является пролекарством и в организме метаболизируется с образованием активного метаболита - амброксола, который и определяет основные эффекты препарата. Следует отметить, что среди немногочисленных плаце-боконтролируемых исследований, посвященных анализу эффективности мукоактивных средств, есть работы, в которых для бромгексина получены подобного рода результаты. Так, в 1970 г. было проведено небольшое исследование, включавшее 22 пациента с бронхитом и жалобами на продуктивный кашель. Лечение бромгексином приводило к значимому снижению вязкости мокроты и увеличению ее объема, а также вызывало выраженное изменение реологических характеристик мокроты [24].
Препараты данной группы оказывают смешанное, как муколитическое, так и секретомо-торное, действие [2, 4, 9, 22]. Они повышают активность лизосом бокаловидных клеток эпителия дыхательных путей, вследствие чего происходит
высвобождение лизосомальных ферментов, гид-ролизующих мукопротеиды и мукополисахари-ды. Восстановление мукоцилиарного клиренса осуществляется за счет стимуляции выработки нейтральных полисахаридов и сурфактанта.
Амброксол является активным метаболитом бромгексина и поэтому обладает более выраженным мукоактивным эффектом [2, 4, 9, 22]. Биодоступность амброксола составляет 70-80% (у бромгексина - 20%). Кроме того, при перораль-ном приеме действие амброксола начинается через 30 мин и продолжается в течение 6-12 ч. При ингаляционном введении эффект реализуется быстрее и длится также 6-12 ч. Максимальный эффект отмечается уже на 2-е сутки. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается за счет расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибо-нуклеиновых кислот, одновременно улучшается его выделение. Кроме того, амброксол способен оказывать противовоспалительный эффект [25]. Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного ^А. Амброксол потенцирует действие антибиотиков, способствуя увеличению их концентрации в очаге инфекции. У пациентов с ХОБЛ терапия амброксолом приводила к значительному снижению числа обострений. Отмечалось достоверное уменьшение длительности обострений и сокращение числа дней антибиоти-котерапии [26].
Следует отметить, что в странах Европы именно амброксол является наиболее часто назначаемым препаратом. Так, в Германии в 2015 г. его доля на рынке мукоактивных средств составила 24% [19]. Для амброксола существует обширная доказательная база по применению у больных с продуктивным кашлем. Важнейшее значение имеет исследование Н. МаМИуэ а1. по изучению эффективности различных препаратов у больных ОРВИ [27]. Это крупномасштабное пла-цебоконтролируемое исследование с 4 параллельными группами, по результатам которого амброксол наряду с другими препаратами значительно превосходил плацебо по влиянию на кашель. В других исследованиях применение амброксола приводило к улучшению качества жизни и уменьшению частоты обострений хронического бронхита [28]. Эффективность препарата была доказана в целом ряде сравнительных исследований при лечении острых инфекций респираторного тракта у детей. Например, у пациентов с бронхитом применение амброксола способствовало более быстрому регрессу клинических симптомов в сравнении с ацетилцистеи-
ном [29]. Подобные результаты были получены при сравнении эффективности амброксола и карбоцистеина в лечении острого кашля. Во всех цитируемых исследованиях отмечена хорошая переносимость препарата [30]. В последние годы изучаются новые возможности применения амброксола в терапии ОРВИ, так как открыта его способность подавлять потенциалзависимые натриевые каналы, расположенные на чувствительных нервах, что оказывает аналгезирующий эффект и уменьшает такие проявления простуды, как боль в горле [19, 31].
Важно, что амброксол обладает разнообразием лекарственных форм и может применяться парентерально, per os (Лазолван детский сироп 15 мг/5 мл, Лазолван сироп 30 мг/5 мл, Лазолван раствор 7,5 мг/мл, Лазолван таблетки 30 мг) или ингаляционно (Лазолван раствор 7,5 мг/мл). Наличие формы в виде капсул с медленным высвобождением (Лазолван Макс 75 мг) позволяет принимать лекарственный препарат 1 раз в сутки.
Заключение
Ведение пациента с кашлем предполагает в первую очередь своевременное установление диагноза и назначение адекватного в конкретной клинической ситуации лечения. Лечение кашля должно быть этиотропным, т.е. направленным на устранение его причины, например, эффективная антибактериальная терапия пневмонии, обострения ХОБЛ/хронического бронхита, компенсация сердечной недостаточности, отмена препаратов, провоцирующих кашель, устранение контакта с аллергеном.
Рациональная противокашлевая фармакотерапия основывается на анализе особенностей кашля: отхождение мокроты, ее характер, вязкость, количество; интенсивность кашлево-го акта, его длительность; влияние кашля на состояние больного, его сон; наличие обструкции дыхательных путей и пр. [2, 4]. Назначение препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс (супрессанты кашля), целесообразно только в случае сухого кашля, значительно снижающего качество жизни пациента. Мукоактивные препараты позволяют управлять кашлем через изменение количества и свойств бронхиального секрета и назначаются при продуктивном кашле.
При выборе препарата в конкретной клинической ситуации необходимо учитывать показания к его назначению, цель терапии (купирование кашля, снижение частоты обострений, улучшение качества жизни) и использовать лекарственные средства с доказанной в клинических исследованиях эффективностью и с учетом безопасности для пациента [2].
Список литературы
1. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; British Thoracic Society Cough Guideline Group. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61:1-24.
2. Зайцев А.А., Оковитый С.В., Крюков Е.В. Кашель. Практическое пособие для врачей. М.: Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко; 2015. 59 с.
3. Asthma Workgroup, Chinese Society, Respiratory, Diseases (CSRD), Chinese Medical Association. The Chinese national guidelines on diagnosis and management of cough (December 2010). Chinese Medical Journal 2011 Oct;124(20):3207-19.
4. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия. Терапевтический архив 2014;86(12):85-91.
5. Finley C, Chan DS, Garrison S, Korownyk C, Kolber MR, Campbell S, Eurich DT, Lindblad AJ, Vandermeer B, Allan GM. What are the most common conditions in primary care? Systematic review. Canadian Family Physician 2018 Nov;64(11):832-40.
6. Morice A. Epidemiology of cough. Pulmonary Pharmacology and Therapeutics 2002;15(3):253-9.
7. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Рациональная фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций. Consilium Medicum 2008;10(10):80-6.
8. Зайцев А.А. Направления фармакотерапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций. Русский медицинский журнал 2009;17(23):1525-9.
9. Чучалин А.Г., Амбросимов В.Н. Кашель. М.: Эхо; 2012. 128 с.
10. Koskela HO, Latti AM, Pekkanen J. The impacts of cough: a cross-sectional study in a Finnish adult employee population. ERJ Open Research 2018 Nov 12;4(4). pii: 00113-2018. doi: 10.1183/23120541.00113-2018. eCollection 2018 Oct.
11. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Update 2019. Available from: http://www.gold-copd.org Accessed 2018 Dec 12.
12. Chuchalin AG, Khaltaev N, Antonov NS, Galkin DV, Mana-kov LG, Antonini P, Murphy M, Solodovnikov AG, Bousquet J, Pereira MH, Demko IV. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2014 Sep;9:963-74.
13. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Современный взгляд на фармакотерапию обострений хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач 2009;10:45-9.
14. Koo HK, Park SW, Park JW, Choi HS, Kim TH, Yoon HK, Yoo KH, Jung KS, Kim DK. Chronic cough as a novel pheno-type of chronic obstructive pulmonary disease. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2018 May;13:1793-801.
15. Gibson P, Chang A, Glasgow N. CICADA: Cough In Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines summary statement. The Medical Journal of Australia 2010 Mar;192(5):265-71.
16. Синопальников А.И., Зайцев А.А Медленно разрешаю-щаяся/неразрешающаяся внебольничная пневмония. Русский медицинский журнал 2009;17(5):361-7.
17. Зайцев А.А., Моисеев С.В. Бронхоэктазы, не обусловленные муковисцидозом: эпидемиология, диагностика и лечение. Клиническая фармакология и терапия 2017;26(5):19-24.
18. Irwin R, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. The American Review of Respiratory Disease 1990 Mar;141(3):640-7.
19. Morice A, Kardos P. Comprehensive evidence-based review on European antitussives. BMJ Open Respiratory Research 2016 Aug;3(1):e000137.
20. Dicpinigaitis PV, Morice AH, Birring SS, McGarvey L, Smith JA, Canning BJ, Page CP. Antitussive drugs -past, present, and future. Pharmacological Reviews 2014 Mar;66(2):468-512.
21. Зайцев А.А. Мукоактивная терапия кашля: что за горизонтом? Лечащий врач 2018;10:22-7.
22. Оковитый С.В., Анисимова Н.А. Фармакологические подходы к противокашлевой терапии. Русский медицинский журнал 2011;19(23):1450-7.
23. Dal Negro R, Wedzicha J, Iversen M, Fontana G, Page C, Cicero AF, Pozzi E, Calverley PMA; RESTORE group; RESTORE study. Effect of erdosteine on the rate and duration of COPD exacerbations: the RESTORE study. The European Respiratory Journal 2017 0ct;50(4). pii: 1700711. doi: 10.1183/13993003.00711-2017. Print 2017 Oct.
24. Hamilton WFD, Palmer KNV, Gent M. Expectorant action of bromhexine in chronic obstructive bronchitis. BMJ 1970 Aug;3(5717):260-1.
25. Beeh KM, Beier J, Esperester A, Paul LD. Antiinflammatory properties of ambroxol. European Journal of Medical Research 2008 Dec;13(12):557-62.
26. Prevention of chronic bronchitis exacerbations with ambroxol (mucosolvan retard). An open, long-term, multicenter study in 5,635 patients. Respiration 1989;55(Suppl 1):84-96.
27. Matthys H, de Mey C, Carls C, Rys A, Geib A, Wittig T. Efficacy and tolerability of myrtol standardized in acute bronchitis. A multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled parallel group clinical trial vs. cefuroxime and ambroxol. Arzneimittelforschung 2000 Aug;50(8):700-11.
28. Malerba M, Ragnoli B. Ambroxol in the 21st century: pharmacological and clinical update. Expert Opinion on Drug Metabo-lizm & Toxicology 2008 Aug;4(8):1119-29.
29. Baldini G, Gucci M, Taro D, Memmini C. A controlled study on the action of a new formulation of ambroxol in asth-matiform bronchitis in children. Minerva Pediatrica 1989 Feb;41(2):91-5.
30. Berni M, Collina A, Zavarrini G. Ambroxol in pediatric broncho-pulmonary pathology. Clinica Terapeutica (Roma) 1983;106(5):351-5.
31. Kamei J, Nakanishi Y, Ishikawa Y, Hayashi SS, Asato M, Ohsawa M. Possible involvement of tetrodotoxin-resistant sodium channels in cough reflex. European Journal of Pharmacology 2011 Feb;652(1-3):117-20.
Modern Principles of Cough Pharmacotherapy
A.A. Zaitsev
According to modern epidemiological studies cough is the most common symptom for which patients seek outpatient medical care. When choosing a drug for the treatment of cough in specific clinical situation it is necessary to take into account the indications and therapy purpose (stopping cough, reducing the frequency of exacerbations, improving quality of life) and use drugs with proven efficacy taking into account safety for the patient. The article provides current information about the problem of cough and pharmacological agents for its treatment. Key words: cough, mucolytics, mucoactive therapy, ambroxol, bronchitis.
