CC BY
92
Современный взгляд на экстренную контрацепцию
Т.В. Овсянникова
Кафедра акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, Москва
Одной из актуальных проблем современной гинекологии является охрана репродуктивного здоровья женщины. Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению числа абортов, этот метод продолжает оставаться одним из методов регуляции рождаемости в нашей стране. Анализ особенностей реализации репродуктивной функции свидетельствует о том, что 56,4 % беременностей заканчиваются родами, 42,8 % -абортами и 0,8 % - внематочной беременностью. В группе женщин, прерывающих беременность, 10,7 % составляют девушки-подростки до 16 лет, и у подавляющего числа из них беременность - нежелательная. У 20 % подростков беременность наступает в результате изнасилования [1, 2].
Среди причин материнской смертности смерть после аборта занимает второе по частоте место и составляет 19 %, причём каждая 9-я женщина погибает в возрасте 15-19 лет. Ведущими причинами смертности продолжают оставаться септические осложнения и кровотечения - соответственно 50 и 9 %.
Крайне негативное влияние на репродуктивную функцию женщины оказывают ранние и поздние осложнения аборта, которые через несколько лет могут явиться причиной такой тяжелой патологии, как невынашивание беременности и бесплодие [1]. В этой ситуации наряду с методами плановой длительной контрацепции особое значение приобретают методы экстренной контрацепции (ЭК), которая в любой возрастной группе позволяет предупредить наступление нежелательной беременности.
Наряду с названием ЭК нередко применяются термины «посткоитальная контрацепция», «таблетки следующего утра», «авральная контрацепция» и др. Однако термин «экстренная контрацепция» наиболее точно отражает суть и особенности этого метода.
Цель ЭК - предотвращение нежелательной беременности после незащищённого полового акта на этапе овуляции, оплодотворения или имплантации. Следует помнить, что ЭК не является медицинским абортом, так как действует в строго ограниченном промежутке времени после незащищённого полового акта - максимально в течение 120 часов, т. е. до момента нидации оплодотворённой яйцеклетки [4]. ЭК не может быть назначена женщине с подтверждённой беременностью с целью её прерывания. Медицинский аборт производится уже при наступившей беременности, подтверждённой клиническими и биохимическими тестами, и ЭК в этой ситуации совершенно бесполезна.
Обстоятельства, которые приводят к незащищённому половому акту, согласно данным В.Н. Прилепской и соавт. (2004), представлены следующим образом:
• проблемы при использовании презерватива -
37,2 %;
• неудачи при прерванном половом акте -40,9 %;
• половой контакт без применения методов
контрацепции - 13 %;
• неправильное применение спермицидов и
КОК и других средств контрацепции - 6 %;
• изнасилование - 2,8 %.
При ЭК применяются те средства и медикаментозные препараты, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищённого полового акта для предупреждения беременности [8]. Такие методы ЭК, как спринцевание и введение различных спермицидных средств во влагалище, практически неэффективны (39-40 %).
Признанными и наиболее эффективными методами для предупреждения незапланированной беременности в настоящее время считают гормональные препараты и/или введение внутриматоч-ных контрацептивов (ВМК). Гормональные таблетки, применяемые в последние годы для ЭК, -преимущественно гестагенные препараты. Это связано с тем, что таблетки для экстренной контрацепции на основе левоноргестрела реже, чем комбинированные КОК, вызывают тошноту и рвоту, а также имеют большую эффективность по сравнению с эстрогенсодержащими препаратами для экстренной контрацепции [4]. Эти препараты нередко называют «таблетками следующего утра» или «посткоитальными таблетками», однако наиболее приемлем термин «таблетки для экстренной контрацепции», поскольку позволяет подчеркнуть необходимость использования препаратов только экстренно и исключает их приём в качестве постоянного или планового средства контрацепции. Исключается также ошибочное представление о том, что эти препараты необходимо применять только на следующее утро после полового акта.
Сравнительный анализ отдалённых результатов медикаментозного и хирургического прерывания беременности и ЭК убедительно показал, что риск применения последней несоизмеримо ниже риска ранних и отдалённых последствий аборта [3].
Недостаточная информированность врачей о возможностях методов гормональной ЭК, неправильное использование препаратов (длительная и многократная экстренная контрацепция пациентками) приводит к нарушениям менструального цикла у пациенток и как следствие формирует негативное отношение к этому методу врачей и женщин.
Внутриматочная ЭК
Введение внутриматочного средства рекомендуется в течение первых 5-7 дней после незащищённого полового контакта, что гарантирует предупреждение беременности. Считают, что эффективность внутриматочной ЭК повышается при сочетании с методом Юзпе (см. ниже). Применение внутриматочного контрацептива ограничено у молодых нерожавших женщин, у которых введение контрацептива может быть затруднено, а также у женщин при изнасиловании, при случайном половом контакте или наличии большого числа половых партнёров, когда риск возникновения острого воспалительного процесса крайне высок.
Гормональные методы ЭК
Для предотвращения нежелательной беременности применяются эстрогены, эстроген-гестаген-ные препараты (метод Юзпе) или гестагены.
Эстрогены для ЭК в последнее время применяются сравнительно редко в силу высокой частоты таких осложнений, как тошнота, рвота, гиперкоагуляция. В случае отсутствия эффекта беремен-
о о оо
го
£
о о
OJ
го
ность у этих женщин должна быть прервана, так как не исключено тератогенное влияние эстрогенов на плод.
Метод Юзпе заключается в двукратном назначении комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в определённой дозировке: 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела. В течение первых 72 часов после незащищённого полового акта принимается первая доза, и через 12 часов приём такой же дозы повторяется. Для ЭК с помощью этого метода может быть использован любой эстроген-гестагенный препарат, зарегистрированный в РФ, при этом количество принятых таблеток в сумме должно соответствовать указанной выше дозе. Эффективность метода составляет 56-89 %. Побочные реакции в основном заключаются в виде тошноты, рвоты и головной боли.
Гестагены. Эта группа средств для ЭК представлена в России препаратами левоногестрела: 2 таблетки в дозе 0,75 мг (Постинор) и 1 таблетка в дозе 1,5 мг (Эскапел). Согласно материалам Международного консорциума по экстренной контрацепции (2-е издание, 2004), «предпочтение отдаётся ТЭК (таблеткам для экстренной контрацепции) на основе левоноргестрела как более эффективному препарату, который реже вызывает побочные действия».
В последние годы многоцентровые исследования в рамках программы ВОЗ продемонстрировали высокую эффективность и положительные результаты после приёма левоноргестрела 1,5 мг (Эскапел). Препарат зарегистрирован в России в 2004 г. и активно применяется с 2005 г. Левоноргестрел является производным С-19 норстероидов, обладает высокой биодоступностью (100 %) и при введении в организм достигает в плазме крови максимальной концентрации через два часа. Препарат, метаболи-зируясь в организме женщины, не обладает эстро-генным эффектом. Андрогенное влияние выражено незначительно. Левоноргестрел 1,5 мг создаёт в крови более высокую концентрацию по сравнению с дозой 0,75 мг дважды в сутки.
В результате клинических исследований, проведённых под эгидой ВОЗ, показано, что эффективность левоноргестрела 1,5 мг составляет 98,9 % при условии, что препарат принят в первые дни после незащищённого полового акта до момента имплантации плодного яйца [11]. Для ЭК Эскапелом большое значение имеет интервал времени, в течение которого после полового акта женщина приняла препарат. У Эскапела эффективный период действия составляет 96 часов, у Постинора - 72 часа (левоноргестрел 0,75 мг дважды в сутки).
Совокупный риск беременности в течение года использования препаратов для ЭК значительно выше, чем риск при приёме КОК. Принимая во внимание эти данные, постоянное применение гормональных препаратов для ЭК не рекомендуется. Кроме того, частое и бесконтрольное приме-
Информация о препарате
ПОКАЗАНИЯ
Экстренная (посткоитальная) контрацепция.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата. Заболевания печени или желчевыводящих путей, желтуха (в т. ч. в анамнезе), беременность, период полового созревания.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
Противопоказано при беременности. Кормление грудью после приёма препарата следует прекратить на 36 часов.
нение ЭК вызывает такие осложнения, как нарушение менструального цикла и меноррагия. Данные о других каких-либо серьёзных медицинских осложнениях в литературе отсутствуют.
В соответствии с Международными критериями по приемлемости использования контрацепции ВОЗ (3-е издание, 2004) ЭК относится к I или II классу, т. е. не имеет абсолютных противопоказаний к назначению, в отличие плановых КОК, противопоказания к которым представлены III и IV классами в том же издании.
Отсутствие абсолютных противопоказаний является тем базисом, который выводит ЭК за рамки рецептурного отпуска. Во многих странах мира, например во Франции, Бельгии, Израиле, Финляндии, Швейцарии, Норвегии, США, препараты для экстренной гормональной контрацепции в настоящее время отпускаются без рецепта. Так, например, с 1999 г. из 1,5 млн отпусков препаратов ЭК 97 % были без рецепта, однако данных о проблемных ситуациях за регистрируемый период до 2002 г. во Франции не отмечалось.
ЭК Эскапелом неэффективна в тех случаях, когда беременность уже наступила и результаты ß-ХГ в крови положительные.
Приём препаратов при ЭК следует начинать как можно раньше после незащищённого полового акта, так как увеличение интервала между половым актом и приёмом таблеток снижает эффективность препаратов. В исследованиях, проведённых ранее, указывалось, что после незащищённого полового акта интервал приёма препаратов для ЭК не должен превышать 72 часа [7]. В последние годы опубликованы данные о том, что современные препараты для ЭК продолжают оставаться относительно эффективными при их применении в течение первых 120 часов (5 дней) после полового акта [9]. Исследования, касающиеся эффективности гормональной ЭК по истечении 120 часов, не проводились и в доступной литературе не обсуждаются.
Механизм действия Эскапела, так же как и других препаратов, заключается в нарушении процессов овуляции, предотвращении оплодотворения, нидации оплодотворённой яйцеклетки и дальнейшего развития эмбриона. В каждом конкретном случае действие препарата зависит от фазы менструального цикла, во время которой имел место незащищённый половой акт, а также от времени приёма препаратов [4].
Показано, что Эскапел, принятый в различные периоды фолликулиновой фазы цикла:
• подавляет или задерживает пик ЛГ;
• подавляет или задерживает разрыв фолликула;
• препятствует формированию жёлтого тела.
Если препарат принимается в лютеиновой фазе
цикла, то через несколько дней по мере прекращения действия гестагена происходит резкое снижение уровня прогестагенов, вызывающее деци-
ЭСКАПЕЛ (Гедеон Рихтер А. О., Венгрия) Левоноргестрел Таблетки 1,5 мг
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Внутрь. Применяется в первые 96 часов после полового акта.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
Данный препарат предназначен для экстренных случаев, ни в коем случае не заменяет регулярную контрацепцию.
Разделы: Фармакокинетика, Фармакодинамика, Побочные действия, Взаимодействие, Передозировка - см. в инструкции по применению препарата.
дуальные превращения в эндометрии и последующее кровотечение [6].
В эндометрии на фоне приёма препаратов гистологические изменения характеризуются исчезновением микроворсин, уплощением цилиндрического эпителия, дилатацией субэпителиальных сосудов. Считают, что наряду с биохимическими изменениями описанное выше состояние эндометрия является фактором, препятствующим ни-дации оплодотворённой яйцеклетки [10]. Однако подобные структурные изменения эндометрия были выявлены не во всех исследованиях, что позволило некоторым авторам высказать сомнение по поводу ведущей роли эндометриального фактора в предотвращении беременности.
Оценка эффективности ЭК свидетельствует о том, что подавление и задержка овуляции - не единственный механизм действия этих препаратов, что позволило рассмотреть дополнительные факторы, препятствующие наступлению беременности. К этим факторам относятся подавление подвижности и пенетрационной способности сперматозоидов и подавление функции жёлтого тела ле-воноргестрелом при ЭК [5].
ЭК имеет показания и противопоказания к применению, как и любой другой вид контрацепции, и подбирается врачом индивидуально для каждой женщины в зависимости от выбранного метода.
Побочными эффектами могут быть тошнота, рвота, боли внизу живота, головная боль, головокружение, болезненность молочных желёз и ациклические кровотечения. Такие осложнения, как тошнота и рвота после приёма препаратов, снижают эффективность метода ЭК. Эти осложнения реже отмечаются при применении гестагенов по сравнению с эстроген-гестагенными препаратами [7]. Если рвота началась в течение первых трёх часов после применения Эскапела, приём препарата необходимо повторить. Если рвота очень сильная и не прекращается, препарат можно ввести интравагинально, учитывая, что в ряде исследований продемонстрирована хорошая абсорбция препарата слизистой влагалища. Назначение проти-ворвотных препаратов (метоклопрамид - церукал) может предупредить возникновение рвоты, хотя крайне сложно предположить, у какой пациентки возникнут эти осложнения.
Менструация после гормональной ЭК у 15 % женщин наступает ранее предполагаемого срока, у 57 % - в срок, у 15 % женщин задержки менструации отмечаются на 3-7 дней. Задержка менструации более чем на 7 дней (13 %) является показанием для определения р-ХГ с целью исключения или подтверждения беременности.
Ациклические кровянистые выделения из половых путей в ответ на отмену Эскапела отмечены приблизительно у 17 % женщин и в подавляющем большинстве случаев прекращаются без какого-либо лечения. В том случае, когда кровянистые выделения не прекращаются длительное время, особенно в сочетании с болями внизу живота, необходимо исключить внематочную беременность.
Согласно материалам международного консорциума по ЭК (2004), при применении этого метода могут возникать нестандартные ситуации [4]. В частности, это ситуация, когда ЭК необходима кормящей женщине. Если вероятность забеременеть у женщин с отсутствием менструации невелика, то при восстановлении менструального цикла беременность может наступить достаточно быстро. В настоящее время нет убедительных данных об отрицательном влиянии однократного приёма Эскапела на количество и качество молока. Тем не менее при необходимости применения ЭК у кормящей женщины рекомендуется принять
о о
OJ
J
го
препарат сразу после кормления, сцедить молоко и не кормить ребёнка в течение последующих 6 часов.
Вторая ситуация - это соблюдение интервала приёма таблетки после незащищённого полового акта. Если этот промежуток составляет более 96 часов, принимать Эскапел не рекомендуется, и при отсутствии противопоказаний целесообразно введение ВМК.
Если незащищённый половой акт имел место несколько раз, то Эскапел назначается один раз с интервалом не более 96 часов после первого незащищённого полового акта.
Повторное применение Эскапела возможно, но этот метод ЭК не может использоваться постоянно - не чаще одного раза в 3-6 месяцев.
Применение Эскапела перед половым контактом, согласно существующим рекомендациям, не показано, так как особенности действия препарата при такой схеме назначения и длительность его действия в организме женщины не изучены.
Применение ЭК не требует никакого дополнительного или специального обследования, но наблюдение за женщиной после приёма таблеток должно быть обеспечено с целью исключения возможных нарушений менструального цикла или беременности, которая могла наступить до приёма Эскапела. Одновременно обсуждаются вопросы последующей плановой контрацепции в зависимости от индивидуальной ситуации женщины. После приёма таблеток для ЭК до наступления менструации необходимо использовать барьерные методы контрацепции. С первого дня менструации возможно применение КОК, инъекционных или других видов контрацепции.
В случае изнасилования, наряду с проведением ЭК, проводится обследование и лечение ИППП.
ЭК не может быть назначена женщине с подтверждённой беременностью с целью её прерывания.
Женщине с подтверждённой беременностью на фоне приёма левоноргестрелсодержащих препаратов для экстренной контрацепции сохранять беременность можно, а на фоне мифепристона 10 мг, если пациентка примет решение сохранить беременность, невозможно полностью исключить риск для здоровья будущего ребёнка.
В заключение следует отметить, что каждая женщина, особенно девушки-подростки, обратившаяся к гинекологу по поводу контрацепции, должна иметь полную информацию о методе ЭК, препаратах, разрешённых к применению в нашей стране, и правилах применения этого метода для предупреждения незапланированной беременности. Для этого:
• необходимо исключить уже наступившую беременность по уровню р-ХГ в крови;
• уточнить интервал времени, прошедшего с момента незащищённого полового контакта, и при интервале не более 96 часов применять Эскапел как наиболее эффективный и безопасный метод ЭК;
• при интервале времени после полового акта более 120 часов и отсутствии противопоказаний возможно введение ВМС;
• если в течение трёх часов после применения таблетки Эскапела началась рвота, приём препарата следует повторить, а при неукротимой
рвоте ввести препарат в такой же дозе интрава-гинально;
• если имеется задержка менструации на 7 дней и более, необходимо исключить беременность;
• медицинское наблюдение за пациентками после применения ЭК проводится с целью профилактики нарушений менструального цикла, исключения беременности, наступившей до приёма таблеток, и выбора метода последующей плановой контрацепции;
• после применения ЭК до наступления следующей менструации рекомендуются барьерные методы контрацепции;
• для профилактики нарушений менструального цикла и предупреждения беременности с первого дня менструации, наступившей после ЭК, следует назначить КОК или другие виды гормональной контрацепции;
• широко рекомендовать применение Эскапела в тех случаях, когда имел место неадекватно за-щищённый половой акт: неудачное использование презервативов, неудачи при прерванном половом акте, имел место пропуск двух таблеток для плановой контрацепции, мини-пили приняты с интервалом более трёх часов;
• действие Эскапела на половой акт, следующий после приёма Эскапела, не распространяется, необходимо использование дополнительных методов контрацепции, например барьерных, до очередной менструации.
ЭК - эффективный и безопасный метод предупреждения незапланированной беременности, являющийся альтернативой аборту. Однако это метод разовой контрацепции, уступающий по эффективности плановым методам, и не применяется постоянно.
Литература
1. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., Бебнева Т.Н. Пятилетний опыт работы Центра по экстренной контрацепции // Гинекология. Т. 6. № 6. С. 313-315.
2. Роговская С.И. Контрацепция и здоровье женщины // Гинекология. 1998. № 1. С. 23-27.
3. Роговская С.И. Посткоитальная контрацепция // РМЖ. 1998. Т. 6. № 4. С. 317-319.
4. Таблетки экстренной контрацепции. Методические рекомендации по медицинским аспектам и практическому применению. М., 2004.
5. Ling W.Y., Wricson W. Acorn T. at al. Mode of action of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception // Fertil.Steril. 1983. № 40. Р. 631-636.
6. Marions L., Hultenby K., Lindell I., et al. Emergency contraception with mefipreston and levonorgestrel: mechanism of action // Obstet. Gynecol. 2002. № 100. Р. 65-71.
7. Task Force on Postovulatory Methods of fertility regulation. Randomized controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe redgimen of combined oral contraceptives // Lancet. 1998. № 352. Р. 428-33.
8. Trussel J.,Koening J., Ellertson C. et al. Preventing unitended pregnancy: the cost-effectiveness of three methods of emergency contraception // Am.J. Publc Heals. 1997. № 87. Р. 932-937.
9. von Hertzen H., Piaggio G., Ding G. et al. Low dose mifepristone and two regimes of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicenter randomized trial // Lancet. 2002. № 360. Р. 1803-1810.
10. Young D.C., Wiehle R.D., Joshi S.G. et al. 3th Emergency contraception alters progesterone-associated endometrial protein in serum and uterine luminal fluid // Obstet. Gynecol. 1994. № 84. Р. 266-271.
11. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception // Lancet. 1998. № 352. Р. 428-33.
