CC BY
70Современный взгляд на диагностику и лечение эндометриоза
профессор Н.А. Щукина, профессор С.Н. Буянова
ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава МО
Зндометриоз - опухолевый патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам аналогичной эндометрию. В структуре гинекологических заболеваний эндометриоз находится на третьем месте, следуя за воспалительными заболеваниями придатков матки и миомой. Если в начале ХХ в. С. Menge и Е. Ор^ в «Руководстве по гинекологии» (1914) писали, что «...гениталь-ный эндометриоз не представляет особого практического значения», то уже в конце века в связи с повсеместным ростом частоты данной патологии эндометриоз стали рассматривать в качестве новой болезни цивилизации. В настоящее время эндометриоз обоснованно признан самым распространенным и тяжелым заболеванием женщин репродуктивного возраста, отрицательно влияющим на общее состояние, работоспособность и качество жизни больных [1-4]. По данным популяцион-ных исследований Всемирного исследовательского фонда эндометриоза (WERF), в настоящее время эндо-метриозом болеют более 176 млн женщин в мире (до 10% женщин репродуктивного возраста) [5], а экономические затраты на его лечение, реабилитацию и компенсацию потери трудоспособности составляют более $76 млрд/год, причем затраты, связанные с компенсацией потери трудоспособности, в 2 раза превышают затраты непосредственно на медицинское обслуживание.
Клинические проявления эндометриоза зависят от локализации процесса, степени поражения гениталий и смежных органов, индивидуального болевого порога. Безболевые (бессимптомные) формы эндометриоза встречаются даже при тяжелом инфильтратив-ном поражении, но это всегда исключение. «Визитная карточка» эндометриоза - симптомы, непосредственно связанные с менструацией и наиболее ярко выраженные в этот период: дисменорея(преимущественно аль-гоменорея) - 82,7-83,4%; болевой синдром различной степени выраженности - 48,3-50%; диспареуния -33,4-34,5%. Кровотечения при эндометриозе также носят преимущественно циклический характер - отмечаются, как правило, гипер-, полименорея, характерны также длительные перименструальные кровянистые выделения, анемия. Дизурия (расстройства мочеиспускания) и дисхезия (болезненная и/или затрудненная дефекация) наблюдаются при инфильтративном поражении смежных органов (мочевого пузыря и/или мочеточников и кишечника соответственно). В литературе описан синдром «четырех дис» (дисменорея, диспареуния, дизурия, дисхезия), наблюдающийся во время менструации у больных эндометриозом. Бесплодие -один из самых значимых (в т. ч. социально) и тягостных симптомов эндометриоза, частота его составляет 35-40%. Так, коэффициент фертильности (отношение числа деторождений к числу женщин репродуктивного
возраста) у здоровых женщин составляет 0,15-0,20, у пациенток с эндометриозом - 0,02-0,1, т. е. он на порядок ниже [6].
Эндометриоз - единственное заболевание, при котором доброкачественный пролиферативный процесс поражает неизмененную ткань соседних органов. Характерными чертами эндометриоза являются способность к инфильтративному росту, отсутствие выраженной капсулы вокруг эндометриоидного очага (за исключением эндометриоидных кист), возможность метаста-зирования в отдаленные органы. Тяжесть заболевания, неоднозначность тактических подходов и отсутствие патогенетических методов лечения предопределили интерес многих отечественных и мировых исследователей к всестороннему изучению данного заболевания, однако, несмотря на многочисленные изыскания, результаты остаются малоудовлетворительными: 35-50% больных эндометриозом страдают от болевого симптома или бесплодия, рецидивы наблюдаются почти у половины (40-45%) пациенток в течение первых 5 лет после хирургического лечения [7]. Основными тактическими положениями, позволяющими улучшить результаты лечения эндометриоза, являются следующие:
1. Своевременность диагностики. Она крайне важна и для прогноза заболевания, и, особенно, для восстановления нарушенной фертильности, где фактор времени и возраст играют определяющую роль. По данным, представленным Всемирным исследовательским фондом эндометриоза (WERF), диагностика заболевания запаздывает в среднем на 7 лет, а в отдельных случаях - и до 30 лет [8]. За это «упущенное время» не решаются репродуктивные проблемы, кроме того, в 10% случаев формируются распространенные формы с экс-трагенитальной локализацией эндометриоидных очагов [4], у 0,65% больных диагностируется эндометриоид-ный рак. Необходимо признать, что в современных условиях при наличии высокоинформативных дополнительных методов исследования (УЗИ, МРТ) это неприемлемо. Целесообразно обследование пациенток с эндометриозом в следующем объеме и последовательности: стандартное общеклиническое и гинекологическое, в т. ч. ректовагинальное исследование; расширенная кольпоскопия, онкоцитологическое исследование; УЗИ малого таза и почек (при наличии ретроцервикального эндометриоза); исследование онкомаркеров (СА-125 -при эндометриозе яичников, CEA, MCA - при ретроцер-викальном эндометриозе); ректороманоскопия или ко-лоноскопия с биопсией при наличии ретроцервикального эндометриоза; цистоскопия с биопсией при наличии инфильтратов позадипузырной клетчатки или симптомов циклической гематурии; КТ или МРТ при распространенных формах эндометриоза и, наконец, лапароскопия. И хотя в настоящее время «эндометриоидную болезнь» принято считать хирургическим заболевани-
ем, и не обсуждаются такие показания к проведению оперативного лечения у больных с эндометриозом, как наличие длительных кровотечений, приводящих к ане-мизации, выраженного болевого синдрома при отсутствии эффекта от консервативной терапии или невозможности ее проведения, бесплодие, наличие эндомет-риоидных кист (диаметром 4 см и более), наличие распространенных, инфильтративных форм эндометриоза, до сих пор актуален вопрос: целесообразно ли лапароскопическое подтверждение диагноза эндометриоза? Бесспорно, любое хирургическое вмешательство сопровождается риском хирургических (в т. ч. личностных и технических), анестезиологических, инфекционных, тромбоэмболических и прочих осложнений. Стоит прислушаться к мнению президента WES (Всемирного сообщества по эндометриозу) Р. Vercellini о том, что «общему убеждению, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно бросить вызов, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность» [9].
2. «Прагматический», т. е. индивидуальный подход - разработка оптимальной диагностический и лечебной индивидуальной программы [9]. Цель лечения должна определяться основными проблемами пациентки (устранение болевого симптома и/или кровотечений, восстановление фертильности или просто улучшение качества жизни).
3. Исключение онкопатологии, как непосредственно связанной с длительным существованием процесса (хотя злокачественная трансформация эндомет-риомы наблюдается достаточно редко), так и онкопатологии другого генеза. «Масками» эндометриоза при различных локализациях имплантатов нередко являются не только доброкачественные заболевания, такие как миома матки, хронический сальпингоофорит, доброкачественные опухоли яичников, кокцигодиния, проктит и парапроктит, синдром раздраженного кишечника, геморрой, хронический спастический колит, спаечная кишечная непроходимость, геморрагический цистит, но и злокачественные опухоли яичников и кишечника (в частности, метастаз Шницлера) [3].
4. Оценка необходимости оперативного вмешательства и выбор оптимального хирургического компонента лечения эндометриоза.
5. Высокая квалификация хирурга. Эндомет-риоз - тяжелое заболевание, и успех лечения во многом определяется опытом хирурга. Лапароскопия должна выполняться только врачом, который может при необходимости осуществить адекватное хирургическое лечение в полном объеме (проведение лапароскопии изначально только с диагностической целью недопустимо) [10]. Рецидивы и повторные операции на яичниках приводят к потере временного интервала для восстановления фертильности и снижению овариального резерва. Высокая частота рецидивов инфильтративных форм эндометриоза обусловлена не только трудностями определения истинных границ поражения, но и сознательным отказом недостаточно опытного хирурга от радикального подхода к удалению инфильтрата, расположенного вблизи жизненно важных органов, что неизбежно приводит к повторным травматичным операциям, которые в силу локализации процесса (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, магистральные сосуды и клетчаточные пространства малого таза) могут сопровождаться тяжелыми интра- и послеоперационными осложнениями.
6. Профилактика рецидивов (в случае оперативного лечения). Согласно рекомендациям Американской
ассоциации репродуктивной медицины (ASRM), эндо-метриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее разработки долгосрочного плана ведения пациентки с максимальным использованием медикаментозной терапии во избежание повторных хирургических вмешательств [11].
7. Использование препаратов с доказанной эффективностью и минимизацией побочных эффектов (в случае применения медикаментозной терапии как самостоятельного лечения, так и после хирургических вмешательств). Идеальная терапия должна отвечать следующим требованиям: купирование боли, регресс эндо-метриоидных поражений даже при тяжелых формах заболевания и сохранение фертильности [12]. В идеале для пациентки должна быть обеспечена возможность выбора препарата с позиций эффективность/стоимость.
8. Тактика ведения должна быть дифференцированной в зависимости от тяжести заболевания, возраста пациентки и ее репродуктивных целей, при этом чем раньше проводится хирургическое удаление или деструкция наиболее значимых очагов эндометриоза, тем лучше результаты лечения. Современные способы медикаментозной терапии эндометриоза не приводят к излечению, но позитивно влияют на восстановление генеративной функции, предупреждают возникновение распространенных форм заболевания, играют важную роль в профилактике рецидивов заболевания. Основой профилактики тяжелых и соче-танных форм являются ранняя диагностика легких и среднетяжелых форм эндометриоза и активная комбинированная тактика (лапароскопическая хирургия и медикаментозная терапия). Доступ - при отсутствии выраженного спаечного процесса, поражения кишечника и мочевой системы - предпочтителен лапароскопический. Лучший эффект достигается при выполнении операций с последующим назначением адъювант-ной терапии. У пациенток репродуктивного возраста даже при наличии распространенных форм эндометриоза следует выполнять реконструктивно-пластиче-ские операции и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения.
Особенности хирургической техники у больных с эндометриозом
Аденомиоз. Как правило, в хирургическом лечении нуждаются пациентки с диффузной формой эндометриоза III и IV степени, узловыми или смешанными формами эндометриоза, поскольку данная патология сопровождается выраженной клинической симптоматикой (кровотечения, болевой симптом, анемия). В основном при аденомиозе проводятся радикальные операции. Адекватный объем операции - экстирпация матки. Яичники, если нет прямых показаний, не удаляют, поскольку тяжелые проявления синдрома тотальной овариэкто-мии приводят к нарушению качества жизни больной после оперативного лечения, едва ли не худшему, чем до пангистерэктомии. Выполнение полурадикальной операции (надвлагалищной ампутации матки) у больных с аденомиозом даже при использовании различных дополнительных приемов (конусовидное иссечение слизистой оболочки канала шейки матки с помощью скальпеля, электрокоагуляция, лазерная вапоризация или криодеструкция слизистой цервикального канала после ампутации матки) нецелесообразно, т. к. наиболее ин-вазивными свойствами обладает именно эндометрий перешеечной области. В ряде случаев у больных репро-
дуктивного возраста при наличии узловой формы возможно иссечение узлов эндометриоза. В отличие от миомэктомии это представляет значительные трудности вследствие отсутствия четких границ эндометрио-идного узла (узлов), отсутствия «капсулы» и ригидности тканей, т. к. эндометриоз всегда сопровождается перси-стирующим воспалительным процессом.
Эндометриоз яичников. Лапароскопия - «золотой стандарт» при наружно-генитальном эндометриозе, наличии эндометриоза яичников, бесплодии. Основной принцип - сохранение овариального резерва - максимально щадящее отношение к ткани яичника (технически возможное) при максимально возможном удалении очагов эндометриоза. Метод энуклеации предполагает полное удаление капсулы эндометриоидной кисты. Метод фенестрации (аблации) - удаление (деструкция) только визуально обнаруживаемых патологических очагов на внутренней поверхности капсулы эндометриоидной кисты с оставлением последней, применяется реже, при повторных вмешательствах на яичнике и дефиците яичниковой ткани. Последующее формирование (зашивание яичника) не рекомендуется. При наличии эндометриоидных кист больших размеров не только размеры предопределяют сложности при проведении хирургических вмешательств, но и некоторые особенности данных опухолей: эндометриомы практически всегда сопровождаются выраженным спаечным процессом, они малоподвижны или неподвижны и по локализации и фиксации (соответственно и по технике их выделения) напоминают тубоовариальные образования. Несмотря на первоначальную пессимистическую оценку возможности выполнения органосберегающих операций при наличии эндометриоидных кист больших и даже гигантских размеров, выполнение экономных операций у таких больных затруднено, но практически всегда возможно, поэтому никогда не следует принимать окончательное решение об удалении придатков до полного их выделения с обеих сторон. У пациенток детородного возраста всегда следует предпринимать попытки «вылущивания» эндометриоидных кист с обеих сторон. Даже если в результате остается лишь полоска яичниковой ткани в области ворот яичника, то возможно наступление и вынашивание беременности. По показаниям проводят сальпингоовариолизис, крио-, лазеро-, или диатермокоагуляцию очагов эндометриоза брюшины малого таза, дренирование.
Ретроцервикальный эндометриоз. Глубине ин-фильтративного поражения у больных с ретроцерви-кальным эндометриозом только недавно стало придаваться должное значение, и он был признан гистологически активно прогрессирующим заболеванием. Ретро-цервикальный эндометриоз обычно бывает представлен инфильтратом крестцово-маточных связок, задней стенки влагалища, передней стенки прямой кишки и в наиболее тяжелых случаях - инфильтратом парамет-ральной клетчатки с вовлечением магистральных сосудов и дистальных отделов мочеточников. По данным А.И. Ищенко [4], у пациенток с распространенными формами эндометриоза множественное поражение смежных органов и клетчаточных пространств малого таза наблюдается в 59,9% случаев, поражение дисталь-ных отделов толстой кишки - в 35,1% (из них обтурация кишки - у 48,6%), поражение мочевыводящего тракта -у 5%. Замена хирургического компонента (удаление эндометриоидных инфильтратов малого таза при распространенных формах эндометриоза) хирургической кастрацией производится только в исключительных инкура-бельных случаях, когда проведение радикальной опера-
ции технически невыполнимо или чревато летальными осложнениями, или по данному поводу проводится третье или последующее вмешательство. Так, по данным В.И. Кулакова и соавт. [13], около 14% пациенток с эндометриозом из тех, кто оперируется повторно, как бы «запрограммированы» на рецидив, и ни один из видов лечения (хирургический с полным удалением очага, массивное гормональное лечение) не оказывает достаточного клинического эффекта. Проведение органосбе-регающих операций при данной патологии - технически сложное, но возможное вмешательство с высокой вероятностью рецидива (или, правильнее, прогрессирова-ния заболевания), что требует адекватной хирургии и адъювантной терапии. Техника операции заключается в проведении резекции задней стенки матки и заднего свода влагалища, удалении эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной клетчатки с обязательным контролем хода мочеточников, магистральных сосудов и стенки прямой кишки. Перитонизация проводится за счет подшивания подвижной части брюшины, покрывающей прямую кишку, к брюшине задней поверхности матки. Проводится деструкция всех доступных очагов эндометриоза. Что касается использования во время операций различных энергий - электро-, крио-, лазерной, аргонового луча, В.И. Кулаков и соавт. [13] считают их одинаково высокоэффективными. При выполнении радикальной операции у пациенток с ретроцервикаль-ным эндометриозом обязательными этапами являются уретеролизис, этап мобилизации матки, удаление эндометриоидного инфильтрата прямой кишки. При соче-танных формах генитального эндометриоза с поражением толстой кишки примерно у 2/3 больных инфильтрат, поражающий серозную и мышечную оболочки стенки толстой кишки, иссекается без вскрытия просвета кишки. Операции на кишечнике варьируются в зависимости от размеров инфильтрата и степени его распространения: производят клиновидную резекцию ее стенки (наиболее частый вариант), резекцию 2/3 или 3/4 стенки кишки с формированием анастомоза в 2/3 или 3/4. При полном обтурирующем поражении проводится передняя резекция стенозированного участка прямой кишки. Для создания оптимальных условий для заживления раны или анастомоза линия швов на кишке или линия анастомоза укрепляется задней стенкой влагалищной трубки, для чего брюшина передней стенки прямой кишки выше раны или швов анастомоза подшивается к задней стенке влагалища ниже его культи, при этом влагалище остается открытым. Для проведения декомпрессии в зоне оперативного вмешательства используется трансанальная интубация толстой кишки при помощи зонда.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия применяется в виде самостоятельного лечения и с целью профилактики рецидивов после оперативного лечения. Эффективность проти-ворецидивной терапии подтверждена всеми гинекологическими сообществами, занимающимися изучением эндометриоза. При проведении гормональной терапии следует учитывать, что эндометриоз представляет собой хроническое заболевание с рецидивирующим течением и признаками автономного роста имплантата. Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только временное опосредованное влияние на его биологическую активность. В основе гормональной терапии лежит снижение уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению размеров эндометриоидных образований и частоты рециди-
вов эндометриоза. Исследования Barbieri в 1992 г определили оптимальную пороговую концентрацию эстрогенов в сыворотке крови (30-60 пк/мл), которая, с одной стороны, подавляет рост очагов эндометриоза, с другой, предотвращает появление признаков гипоэстрогении, обеспечивает стабильную минеральную плотность костной ткани (МПК) [14]. В настоящее время для лечения пациенток с эндометриозом наиболее часто используются следующие препараты:
1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Применяются более 50 лет. Положительными моментами являются: низкая стоимость, возможность длительного и повторного использования, а также контрацептивный эффект, что немаловажно для молодых и сексуально активных женщин. КОК давно и прочно заняли определенную «нишу» в лечении эндометриоза, а именно - купирование дисменореи и прежде всего аль-гоменореи (эффективность - 60-95%). Для лечения используют препараты, содержащие в качестве гестаген-ного компонента диеногест (диеногеста - 2 мг, этинил-эстрадиола - 0,03 мг). Способ применения обсуждается, но многие предпочитают назначать препарат в непрерывном режиме, что обеспечивает отсутствие мен-струальноподобной реакции. По данным P. Vercellini и соавт., КОК после удаления эндометриомы снижают риск рецидива или удлиняют продолжительность пострецидивного периода [9]. Однако в последнее время появились данные о том, что КОК не купируют должным образом болевой симптом и диспареунию, а их назначение по поводу дисменореи коррелирует с хирургически подтвержденным эндометриозом в последующие годы, а в случае назначения этих препаратов по поводу тяжелой первичной дисменореи - с глубокими инвазив-ными формами эндометриоза [15]. Наличие эстроген-ного компонента в составе КОК для лечения эндометриоза - безусловно эстрогензависимого заболевания -также обсуждается, что заставляет обратить внимание на другие медикаментозные средства, эффективность которых подкреплена доказательными данными.
2. Антигонадотропины. Многие годы препаратами выбора для лечения и реабилитации пациенток с эндометриозом были агонисты гонадотропин-рилизинг-гор-монов (аГ-РГ), обладающие антиэстрогенным, антиге-стагенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Высокая клиническая эффективность и удобство применения (3-6 инъекций) препаратов: депо гозерелина ацетата 3,6 мг, депо бусерелина ацетата 3,93 мг депо лейпрорелина ацетата 3,75 мг, депо трип-торелина ацетата 3,75 мг обусловили их преимущественное применение в последние десятилетия. Однако высокая стоимость и наличие серьезных побочных эффектов аГ-РГ, связанных с индуцированным тяжелым эстрогендефицитным состоянием (головные боли, раздражительность, сухость кожных покровов, повышение АД, нарушение сна, повышенная потливость, приливы жара, снижение либидо, увеличение массы тела в среднем на 5%, снижение минеральной плотности костной ткани, снижение овариального резерва), обусловили необходимость использования возвратной терапии препаратами заместительной гормональной терапии в наиболее тяжелых случаях, а также предопределили поиск альтернативных препаратов с аналогичной эффективностью. Лимитированное по времени (3 и не более 6 мес.) и, как правило, однократное их использование также ограничивает возможности применения аГ-РГ в основном послеоперационной реабилитацией.
3. Прогестагены. Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система Мирена содержит в своем со-
ставе 52 мг левоноргестрела с ежедневным выделением 20 мкг препарата непосредственно в эндометрий. Левоноргестрел - синтетический гестаген из группы 19-норстероидов - один из наиболее сильнодействующих прогестинов с максимальной биологической активностью и выраженным антиэстрогенным, антигонадотропным действием, слабым андрогенным действием. Высокие концентрации левоноргестрела именно в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, оказывая сильное антипролиферативное действие. Высокая клиническая эффективность, удобство применения (однократное введение внутриматочной системы сроком до 5 лет), отсутствие серьезных побочных явлений на фоне лечения предопределяют «нишу» применения данного препарата при эндометриозе - пациентки с дисменореей и болевым симптомом позднего репродуктивного возраста, не планирующие беременность (улучшение качества жизни). Недостатки - возможность инфекционных осложнений, связанных с применением любых внутриматочных спиралей. Диеногест - проге-стаген 4 поколения (комбинация 19 нортестостерона и производных прогестерона) в дозе 2 мг/сут был специально разработан для лечения эндометриоза. Биодоступность препарата превышает 90%. Положительные моменты: эффективное прогестагенное воздействие на эндометриоидную ткань в отсутствие значимых андро-генных, глюкокортикоидных эффектов (приливов, снижения МПК), подавление овуляции при умеренном снижении синтеза эстрадиола, уровни которого находятся в пределах «терапевтического окна» Barbieri). Препарат обладает антипролиферативным и противовоспалительным действием на эндометриальные и эндометрио-идные стромальные клетки, антиангиогенным эффектом (в экспериментальных исследованиях). Диеногест -единственный прогестин, который в низкой дозе продемонстрировал сходную эффективность с аГ-РГ. Препарат эффективно купирует вызванную эндометриозом боль: дисменорею, диспареунию, хроническую тазовую боль за счет атрофии эндометриоидных очагов [16, 18]. Диеногест также подходит для длительного применения благодаря своему благоприятному профилю безопасности и переносимости. Хотя препарат пока не лицензирован для контрацепции, результаты исследований, в которых изучалось влияние диеногеста в дозе 2 мг/сут на овуляцию, показывают, что препарат вызывает полную ановуляцию. Сравнение диеногеста (2 мг/сут) с различными формами аГ-РГ (депо лейпролида ацетата в дозе 3,75 мг в/м каждые 4 нед., депо трипторелина в дозе 3,75 мг в/м ежемесячно и интраназальной формой бусерелина в дозе 900 мкг/сут) [17-19] достоверно продемонстрировали равную клиническую эффективность двух методов лечения (агонистов и прогестагена) при лучшей переносимости прогестагена (приливы и снижение минеральной плотности костной ткани встречались достоверно чаще при лечении аГ-РГ), что делает диеногест препаратом выбора для терапии эндометриоза, в т. ч. длительной.
Таким образом, оба метода лечения эндометриоза -медикаментозный и хирургический - должны рассматриваться не как конкурирующие, а как сочетанные, расширяющие тактический арсенал врача, а индивидуальный выбор оптимального (в зависимости от клинической ситуации) медикаментозного и хирургического компонента повышает эффективность лечения и улучшает прогноз.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
