CC BY
39
Статья
множество независимых переменных составили Х и Э1. Исходя из смысла переменной Э2, она была оставлена в модели. Независимые переменные Э1, Э2, Х использованы для построения нелинейной модели вероятности альтернативы У= ( =1, 2, 3, 4).
Таблица 2
Статистики признака «объем гематомы» для групп 1, 2, 3
Группа M ± о Медиана Нижний квартиль Верхний квартиль Min Max
3) 2 = (п 52,5 ± 22,0 56,0 34,0 65,0 20 100
2 (п=8) 46,2 ±19,4 46,0 38,5 50,0 16 85
7) 2 и 3 26,4±14,1 24,0 14,0 38,0 9 50
Таблица З
Переход от категориального признака к дихотомическим переменным
Признак «вид лечения» Дихотомические переменные
D1 D2
Группа 1 1 0
Группа 2 0 1
Группа 3 0 0
Если рассматривается выбор между М альтернативами и имеется логическая упорядоченность между ними, то может быть использована т.н. порядковая модель множественного выбора [3]. Стандартная схема такой модели предполагает, что значения (ранги) результативного признака определяются принадлежностью значений латентного (ненаблюдаемого) непрерывного признака У* к определенному классу ( ( У* (0+1 В каждом таком классе для У* предполагается линейная зависимость от факторных признаков, но с разными константами ( (пороговыми значениями). В соответствии с таким подходом вероятность альтернативы У = ] - это вероятность того, что латентная переменная У* принимает значения в интервале ((], 0+і). В случае пробит-модели эта вероятность определяется как разность значений кумулятивной функции стандартного нормального распределения:
Р(У = І) = Ф(^+1 - ріДІ - Р2Д2 - рзХ) - Ф(а - ріД 1 - р2Д2 - рзХ)
0 =1, 2, 3, 4),
при этом полагают аі=-«>, а5 =+«>. Константы аі ,а2 , аз выделяют категории результативного признака У. Коэффициенты регрессии рі , р2 , Рз для каждого факторного признака оцениваются независимо от принадлежности У к конкретной категории. Пороговые значения аj ( =2, 3, 4) и коэффициенты регрессии рі , р2, рз оценены методом максимального правдоподобия. Результаты оценки см. в табл. 4, откуда следует, что переменные Бі и Х являются высокозначимыми (р<0,00і и 0,0і соответственно), в то же время переменная Б2 статистически незначима (р близко к і).
Таблица 4
Оценки параметров порядковой пробит-модели
Факторные в - регрес. Статистика Значимость
показатели коэффициент Вальда в (р-уровень)
Вид лечения
Б1 (1 группа) 0,9332 17,8969 0,0000
Б2 (2 группа) -0,0106 0,0014 0,9701
Х - объем гематомы 0,0298 9,9641 0,0016
Константы
(категория ЛБЬ = 4) -1,4576 7,2731 0,0070
(категория ЛБЬ = 3) -0,3464 0,4499 0,5024
(категория ЛБЬ = 2) 0,8547 2,4585 0,1169
На рис. представлены кривые, построенные по предсказанным вероятностям Р(У = j), вычисленным для основной группы (Бі=і и Б2=0) при каждом j =і, 2, з, 4. При объемах гематомы 20-40 ммз наиболее вероятен достаточно благоприятный функциональный исход ДЭЬ=2 (предсказанные вероятности от 0,45 до
0,40). Вероятность того, что осуществится альтернатива ЛБЬ=і или альтернатива ЛЭЬ=2, при объемах гематомы до з0 ммз, оценивается от 0,75 (объем гематомы 20 ммз) до 0,65 (объем гематомы з0 ммз). С ростом объема гематомы вероятности этих исходов уменьшаются, но растут предсказанные вероятности функциональных исходов ЛЭЬ=з и ЛЭЬ=4. Даже при сравнительно больших объемах гематомы (60-70 ммз) вероятность
неблагоприятной альтернативы ЛЭЬ=4 остается менее 40% и достигает 50% лишь при объеме гематомы 80 мм3.
з \ адл=4
объем гематомы, мм 3
Рис. Зависимость предсказанной вероятности события {ADL =k} от объема гематомы для основной группы.
Анализ формулы для P(Y = j) показывает, что кривые вероятностей для D2=1 и D2=0 при D1=0 (т.е. для групп 2 и 3) не будут различаться. При малых объемах гематомы вероятность альтернативы ADL=1 почти равна нулю. Но при росте объема гематомы стремится к 1 вероятность альтернативы ADL=4.
Построенная на основе эмпирических данных порядковая пробит-модель функциональных исходов лечения у больных с гипертензионными внутримозговыми кровотечениями позволяет утверждать, что проведение операции с использованием инструмента, оснащенного световолоконной оптикой, повышает шансы на более высокий уровень функционального восстановления как по сравнению с операцией, проводимой традиционными методами, так и по сравнению с консервативным лечением.
Литература
1. Айвазян С.А., Мхитарян В.С. Прикладная статистика и основы эконометрики.- М.: ЮНИТИ, 1998.- 1022 с.
2. Виленский Б.С. Инсульт.- СПб, 1995.
3. Greene W. H. Econometric Analysis / 3rd edition.- Prentice-Hall.- 1997.- 1005 p.
ESTIMATION OF FUNCTIONAL RESULTS OF HEMORRHAGIC STROKES DEPENDING ON A TREATMENT
S.P. MARKIN, M.I. GERMAN Summary
The paper considers surgical aspects of treatment of hemorrhagic stroke (intracerebral hemorrhage). Measures to advance surgical treatment of hemorrhagic stroke are listed.
Key word: hemorrhagic stroke, functional results
УДК 612.821
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД ПРОВЕДЕНИЯ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ЯВЛЕНИЯХ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИЗАДАПТАЦИИ У ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ
А.Т. БЫКОВ, Я.А. ПИТЕРСКАЯ, Р.Ю. ПОДДУБНАЯ*
Проблема стресса, адаптации и функциональных нарушений является одной из актуальных тем современной медицины, которая несмотря на интенсивные научные исследования в этой области остается неразрешенной. В связи с этим своевременным является вопрос о формировании высокоинформативного комплекса диагностических мероприятий.
* Центральный клинический санаторий им. Ф.Э. Дзержинского, Сочи
А.Т. Быков, Я.А. Питерская, Р.Ю. Поддубная
Устойчивость и переносимость экстремальных воздействий является одной из важных характеристик, которая базируется на генотипических и фенотипических особенностях индивидуума. У человека реакция зависит от индивидуальной значимости стрес-сирующего события. Особую актуальность имеет прогнозирование эмоционально-стрессовых реакций у лиц, вовлеченных в решение проблем с завышенными нагрузками, которые превышают возможности адаптивных систем. В совокупности прогнозирование и анализ его результатов могут способствовать решению задач профилактики последствий эмоционально-стрессовых расстройств, которые являются причиной нервно-психических, сердечно-сосудистых, онкологических болезней и других. Это подтверждает актуальность проблемы стресса и изучения механизмов психофизиологической дизадаптации, а также определения эффективных методов диагностики и коррекции, позволяющих оценить индивидуально-личностные аспекты психической дизадаптации; обеспечить психофизиологическую стрессоустой-чивость, совершенствовать отбор лиц для участия в экстремальной деятельности, выработать стратегию мероприятий восстановления, проводить психофармакологическую коррекцию.
При любом психотравмирующем воздействии, вызывающем психические расстройства (невротического, неврозоподобного состояния или декомпенсацию поведения у психопатических личностей), в первую очередь, возникает нарушение наиболее сложных форм социально-детерминированного адаптивного и относительно стабильного стереотипа реагирования человека на окружающее. Основу психической дизадаптации составляют особенности личности, объем и характер приобретенных знаний, направленность интересов, особенность эмоционально-волевых качеств, что определяет тот или иной уровень реагирования и индивидуальную адаптацию к неблагоприятным психическим факторам. Поэтому то или иное психогенное воздействие у одного индивидуума может достигать психотравмирующей силы, определяя характер и степень выраженности невротических проявлений, а у другого - носит индифферентный характер. Основу и степень выраженности дизадаптации психической деятельности определяет исходное функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовой системы.
Рис. 1. Механизм психофизиологической дизадаптации при психотравмирующем воздействии
С учетом анализа общих закономерностей механизмов психической дизадаптации, весьма актуальным в восстановительной медицине вопросом является поиск адекватных для клинической практики маркеров оценки параметров адаптативных систем организма при стрессовых расстройствах. Изучение адаптации с точки зрения системного принципа, основанное на учении А.А.
Ухтомского и П.К. Анохина, дало существенные \езультаты, т.к. такой подход открыл возможность анализа динамической интеграции физиологических систем в процессе приспособления организма к изменяющимся условиям среды. При этом, разрабатывая теорию функциональных систем (ФС) применительно к организации поведенческих актов, П.К. Анохин придавал большое значение эмоциям как фактору интеграции реакций организма, как процессу, объединяющему приспособительные возможности индивидуума по отношению к внешнему миру.
Рис. 2. Методы оценки изменения состояния адаптивных систем при психофизиологиченской дизадаптации
В Центральном клиническом санатории им. Ф.Э. Дзержинского активно применяется методология системной оценки параметров адаптативных систем и комплексный подход к лечению лиц со стрессовыми расстройствами. Для медицинского контроля за состоянием здоровья в условиях курортов предлагаются различные критерии его оценки, хотя, как правило, они характеризуют не состояние организма в целом, а состояние какой-либо из его подсистем - сердечно-сосудистой, нервной, респираторной и т.д., поэтому учитывая высокую клиническую значимость оценки общих адаптационных реакций организма на различные воздействия, нами в мероприятия по обследованию указанного контингента включены методы верификации общих неспецифических адаптационных реакций и реактивности организма.
Достаточно информативным диагностическим тестом является определение общих неспецифических адаптационных реакций организма и уровней реактивности по лейкограмме, которые позволяют оценить функциональное состояние организма и определить уровень компенсаторных возможностей индивида. При формировании оптимального восстановительного комплекса необходимо также учитывать адаптивные возможности каждой ФС организма. С этой целью мы используем следующий комплекс доступных и информативных методов оценки.
Указанный выше алгоритм основан на том, что проявления психической дизадаптации в своей основе являются комплексом гомеостатических и адаптационных реакций, которые динамично развиваются при воздействии психотравмирующего фактора и сопровождаются активацией компенсаторно-приспособительных процессов. Комплекс обследования проводится 3-кратно. Первое обследование проводится с целью установления индивидуальнотипологических особенностей, определения фонового состояния и формирования лечебно-реабилитационных мероприятий; второе - с целью определения адекватности и своевременной коррекции проводимого лечения на 11-12 день; третье - с целью оценки эффективности проведенного лечения. Учитывая, что развитие невротических и эмоционально-стрессовых состояний связано с нарушением функциональной активности барьера психической адаптации, что проявляется неполноценностью процессов восприятия, поиска и переработки информации, нарушением личностного реагирования к получаемой информации, изменением социально-психологических контактов и т.д., то
Статья
нами при проведении диагностических мероприятий основной акцент сделан на определение психофизиологического статуса.
Рис. 3. Оценка психофизиологиченского статуса
Проведение комплекса диагностических мероприятий, позволяющих выявить особенности структуры и характер нервнопсихического расстройства, установить психологический аспект нарушения и механизма его компенсации, оценить личность и систему его значимых отношений, а также «физиологическую цену» компенсаторных механизмов проводится на основе следующего оценки психофизиологического статуса.
Применение психологических методик направлено на определение индивидуально-типологической принадлежности;
поуровневого изучения его личностных свойств; оценка выраженности различных тенденций, определяющих степень адапти-рованности личности и уровень дезинтеграции, что позволяет оценить индивидуально-личностные аспекты психической диза-даптации и избирательно подходить при выборе коррекционных мероприятий восстановительного периода. Но учитывая, что недостаточно иметь информацию об устойчивых (конституционных) качествах и индивидуально-типологических особенностях личности, целесообразно с целью диагностики текущего состояния, динамического наблюдения, прогнозирования степени устойчивости к неблагоприятным внешним воздействиям, оценки работоспособности и качества выполнения сложноинтегрированной деятельности проводить оценку нейро- и психодинамических, когнитивных, сенсомоторных особенностей индивида.
Необходимость проведения более углубленного обследования подтверждается также тем, что при продолжительном психоэмоциональном стрессе имеет место снижение качества выполнения сложных заданий, связанных с напряжением памяти и внимания, снижается устойчивость к отрицательным воздействиям психоэмоциональной природы. Также отсутствует обобщенная точка зрения о влиянии психоэмоционального стресса на когнитивный процесс, что проявляется в «сужении сознания» в критической ситуации, сопровождаемое ускорением мышления, ростом объема осмысливаемой информации до растерянности, дезориентации и замедления темпа ассоциативных процессов, то наиболее целесообразно одновременное использование психофизиологических методик, дающих возможность как раздельного, так и сочетанного анализа особенностей памяти, параметров внимания и мыслительного процесса. Помимо традиционных психофизиологических методик (ПДР, СДР, РДО, КЧСМ и т.д.) нами используется метод игрового биоуправления, который принципиально отличается от применяемых ранее. Метод, основанный на принципах биоуправления, создан в Институте медицинской и биологической кибернетики СО РАМН, не сводится к простой регуляции физиологического параметра, а позволяет оценить контроль вегетативных реакций при психоэмоциональ-
ном стрессе, что позволяет рассматривать игровое биоуправление как соревновательный аутофеномен, способствующий проявлению нереализованного потенциала личностных ресурсов и оценить уровень компенсаторно-приспособительных механизмов.
Проведение системного анализа на основе полученных маркеров позволяет на ранних этапах выявить перенапряжение адаптационных систем, тем самым не допуская истощение процессов регуляции и управления, а также последующего перехода в состояние предболезни и заболевания. Поэтому, с целью оценки функционального и психического здоровья лиц особо ответственных профессий, где утомление, нервно-психическое напряжение, изменение вида, режима и темпа деятельности ведут к изменению психофизиологического состояния и профессиональных важных качеств внедрение указанного алгоритма донозологиче-ской диагностики прогнозирования эмоционально-стрессовых расстройств позволит способствовать решению задач профилактики и коррекции психофизиологической дизадаптации.
UP-TO-DATE APPROACH TO CARRYING-OUT OF PRENOSOLOGIC DIAGNOSIS IN THE CASE OF PSYCHOPHYSIOLIGICAL DESADAPTATION IN PERSONS OF RISK PROFESSIOINS
A.T. BYKOV, YA.A PITERSKAYA, P.YU. PODDUBNAYA
Summary
The system analysis on the base of obtained markers makes it possible to reveal overstrains of adaptive systems at an early stage, what prevents depletion of regulatory processes and going to the state of predisease and disease.
Key words: psychophysioligical desadaptation, system analysis
УДК:616.127-001:615.015
ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ВЛИЯНИЯ НА МИОКАРД ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, МОДУЛИРУЮЩИХ СИНТЕЗ ОКСИДА АЗОТА
М. А. ЕПИНЕТОВ *
В последние годы проводится активное изучение роли основной сигнальной молекулы сердечно-сосудистой системы -оксида азота (N O) при сердечно-сосудистых заболеваниях [1, 6]. Оксид азота (N O) образуется при окислении L-аргинина в присутствии фермента N O-синтазы. Различают 2 формы фермента N O-синтазы: постоянно функционирующую в тканях и появляющуюся после воздействия модуляторов синтеза фермента. Первая форма фермента вырабатывает малое количество молекул N O для обеспечения физиологических потребностей тканей. Вторая форма фермента нарабатывает молекулы N O, необходимые в экстремальных условиях. Производительность молекул N*O второй формы фермента на 2-3 порядка превышает первую, поэтому часто индукция фермента идет с повреждением тканей. Цитотоксический эффект связан с образованием пероксинитрита - продукта взаимодействия молекул O*2 и N*O, разлагающегося с образованием гидроксильных радикалов [4, 7].
Цель - оценка влияния фармакологических средств со свойством модуляции синтеза N*O при повреждении миокарда.
Материалы и методы. Исследование вели на модели экспериментального повреждения миокарда вызванного гипоксией и адреналином [2] на 60 белых крысах-самцах массой 150-210 г, содержавшихся в стандартных условиях вивария.
Крыс наркотизировали внутрибрюшинным введением 20% раствора гексенала из расчета 50 мг/кг. Далее крысе вводили исследуемый лекарственный препарат в эффективной разовой дозе ED50 для крыс: изосорбид динитрат (Isoket) в дозе 1 мг/кг, производства Scharz Pharma AG Германия, небиволол (Nebilet) в дозе 1,25 мг/кг производства Berlin-Chemie AG/Menaini Group Германия. Через 15 мин крысе подкожно вводили 0,15 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида и затем помещали в специальную камеру емкостью 2,1 л., где с помощью аппарата Камов-
Астраханская государственная медицинская академия
