CC BY
179
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК 618.41:618.15-089
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ВЫПОЛНЕНИЮ ЭПИЗИОТОМИИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Чайка В.К., Говоруха И.Т., Бабич Т.Ю.
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Изучив опыт, проведения эпизиотомии и методики восстановления эпизиотомной раны в Донецком региональном центре охраны материнства и детства, установлено, что использование современных акушерских технологий ведения родов позволяет снизить количество эпизиото-мий. При ушивании эпизиотомной раны непрерывным погружным швом с последующим наложением косметического внутрикожного шва той же нитью с использованием рассасывающихся современных шовных материалов позволяет максимально снизить число осложнений при данной операции.
шовный материал
Исходя
Ключевые слова: эпизиотомия, роды, акушерский травматизм, Введение
Одной из самых используемых малых операций в акушерстве продолжает оставаться эпизиотомия [3, 7]. По данным зарубежных и российских исследователей ее частота колеблется от 20 до 70 % и более [1]. В доступной нам литературе, мы не встретили статистических данных по распространенности эпизиотомии в Украине, встречаются лишь единичные упоминания в отчетах родовспомогательных учреждений [2].
Ф. Оулд первый рекомендовал в 1742 году эпизиотомию, как разрез от влагалищного выхода к заднему проходу для облегчения затянувшихся родов [1]. Однако применение этой операции впервые было введено Талиферро в 1851 году в США. В дальнейшем, в течение последующих 50-75 лет применение эпизиотомии было поддержано ведущими акушерами и других стран. Расширение влагалищного отверстия, необходимое при затянувшихся родах, рекомендовалось путем выполнения перпендикулярных влагалищу разрезов по бокам или по направлению к анусу [7].
Большим сторонником перинеотомии был Д.О. Ott, в 1887 г. предложивший производить эпизиотомию при всех родах с целью профилактики разрывов промежности, особенно мышц тазового дна [1].
Несмотря на усовершенствованные акушерские технологии ведения родов (вертикальное положение, активное поведение в родах, отсутствие ограничения времени потужного периода, уменьшение частоты оказания пособия по защите промежности и др.), частота травматизма мягких тканей не имеет тенденции к снижению и составляет 10-39 % [3.]. В свою очередь, осложненное течение беременности, родов, значительная распространенность инфекций, передающихся половым путем, и хронических пер-систирующих инфекций бактериального, грибкового и смешанного происхождения приводят к ухудшению заживления ран, что отрицательно сказывается на течении послеродового периода и на будущем здоровье женщин.
из вышеизложенного, применение эпизиотомии остается актуальным, так как эта операция снижает процент акушерского травматизма, как со стороны матери, так и со стороны плода. В настоящее время нет единого мнения об использовании этой акушерской операции: есть как сторонники, так и ее противники.
Целью исследования было изучение опыта проведения эпизиотомии и методики восстановления эпизиотомной раны.
Материалы и методы исследования
Под эпизиотомией понимают рассечение Бульварного кольца. При разрезе промежности рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию промежности, луковично-пещеристую мышцу, поверхностную и глубокую поперечную мышцу промежности, глубокую фасцию промежности, мышцу, поднимающую задний проход, тазовую фасцию стенку влагалища. Различают срединную, латеральную и средин-но-латеральную эпизиотомию. В отечественной литературе используют термин «перинеото-мия», под которым понимают рассечение промежности по средней линии.
Показаниями для эпизиотомии являются: защита головки плода при травматическом ее сдавлении вульварным кольцом и промежностью; сокращение 11-го периода родов; профилактика разрыва промежности и растяжения тазового дна; профилактика родовой травмы плода.
Техника ушивания эпизиотомной раны заключается в наложении узловатых погружных швов с восстановлением послойно всех рассеченных тканей, с дальнейшим наложением узловатых швов на кожу в различных модификациях. Существует также методика наложения косметического шва. Однако в практике для восстановления эпизиотомной раны она использовалась редко в связи с опасением расхождения раны за счет наличия влагалищной инфекции.
В Донецком региональном центре охраны материнства и детства используется срединно-латеральная и срединная эпизиотомия.
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
К выбору метода рассечения промежности мы подходим дифференцированно с учетом топографических особенностей ее строения, акушерской ситуации, размеров плода. Разрез длиной 2-3 см производится ножницами в момент прорезывания головки плода. Восстановление рассеченной промежности осуществляется после рождения последа. Обезболивание производится путем местного введения анестетиков или внутривенно. Рана промежности восстанавливается непрерывным погружным швом с использованием современного рассасывающего шовного материала (викрил, дексон, ПГА). На кожу накладывается косметический внутрикож-ный шов той же нитью
Рис.2
Некоторые авторы считают, что плановое применение эпизиотомии помогает избежать в послеродовом периоде мионеврологического повреждений промежности, приводящих к опущению половых органов или недержанию мочи [4, 6]. Противники же рутинной эпизиотомии, указывают на связанные с этой процедурой увеличение кровопотери, болевой синдром, последующую диспареунию, а также увеличение инфекционной и хирургической заболеваемости [8].
Рис.3
Рис.4
Рис. Этапы ушивания эпизиотомной раны непрерывным погружным швом (1-3) и зажившая эпизитомная рана (28-е сутки после операции).
Результаты и их обсуждение
В Донецком региональном центре охраны материнства и детства ежегодно родоразреша-ются более трех тысяч женщин. В клинике концентрируются беременные с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией частота, поэтому частота эпизиотомии в последние годы составляет от 15 до 18 %.
Мы придерживаемся мнения, что любая акушерская операция должна проводиться только при наличии явных показаний для ее выполнения.
Подготовка беременных в женских консультациях должна включать не только общие клинические исследования и санацию влагалища, но и обучение женщин основным приемам и подходам, позволяющим пройти родовой процесс с минимальным количеством вмешательств, в том числе и эпизитомий. Вертикальное положение в родах дает возможность более физиологичному продвижению плода по родовому кана-
Том 6, Выпуск 1-2
283
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
лу, способствует щадящему растяжению тканей, что приводит к исключению плановой эпизиото-мии. С другой стороны, наличие признаков выраженного напряжения тканей промежности и острой внутриутробной гипоксии плода, безусловно, будут являться показанием для проведения данной операции. В дальнейшем, от методики наложения швов на эпизиотомную рану и качества используемого материала будет зависеть процесс ее заживления. Непрерывный погружной шов с последующим наложением косметического внутрикожного шва той же нитью с использованием рассасывающихся современных шовных материалов, по нашим наблюдениям, дает наименьшее количество осложнений.
При неосложненном течении эпизиотомии дополнительная обработка раны не требуется (кроме обычного туалета наружных половых органов). Такая методика ушивания позволяет уменьшить сдавление тканей в области шва, снижает болевое раздражение, а длительность рассасывания такого шовного материала (60-70 дней) дает возможность не ограничивать нагрузку на промежность при сидении. Акт дефекации может осуществляться на любые сутки (2-3) после родов по желанию женщины с предварительным использованием микроклизмы норголакс или любых ректальных свечей. Швы не снимаются.
При наличии отечности и эритемы вдоль по-слеэпизиотомной раны назначается лазеротерапия.
По литературным данным, осложнения при эпизиотомии могут быть следующими: образование гематомы, инфицирование раны, формирование влагалищно-прямокишечных свищей [3-5]. Lane J. Mercer осложнения при этой операции подразделяет на: поверхностные или простые (поверхностные фасциальные инфекции); некротический фасциит; мионекроз; пери-неальные абсцессы; прямокишечно-влагалищные и прямокишечно-промежностные свищи; синдром токсического шока; пудендаль-ные инфекции [7].
По данным Донецкого регионального центра
нения после этой акушерской операции зарегистрированы в 0,3 % случаев, при которых наблюдалось частичное расхождение швов в 4-х случаях. Этим женщинам были наложены вторичные швы.
Следует отметить, что эти осложнения произошли у пациенток с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом при наличии повышенной активности условно-патогенной микрофлоры влагалища в ассоциации с хламидия-ми и вирусными агентами.
Выводы
1. Одной из самых используемых малых операций в акушерстве является эпизиотомия.
2. Использование современных акушерских технологий ведения родов позволяет снизить количество эпизиотомий.
3. Наименьшее количество осложнений наблюдается при ушивании эпизиотомной раны непрерывным погружным швом с последующим наложением косметического внутрикожного шва той же нитью с использованием рассасывающихся современных шовных материалов.
Литература
1. ГайдуковС.Н. Пособия и операции в акушерстве: Уче-бно-методческое пособие. — СПб.: Издание ГПМА, 2001. — 48 с.
2. Експертна оцшка доцтьносл i ефективносл внутр1мат-кових втручань в родах i ранньому пюляродовому nepi-ofli (по матер1алах Ковельського пологового будинку за 1999-2001 pp.) / Маковецька Л.В. // http://referatstudik.ru/004221-1.html
3. Кулаков В.И., Бутова Е.А. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 128 с.
4. Чернуха Е.А. Восстановление рассеченной промежности по методу Шуте // Фельдшер и акушерка. — 1981. — № 10. — С. 27-31.
5. Eschenbach DA. Acute postpartum infections // Emer. Med. Clin. North. Am. — 1985. — Vol. 3. — P. 87-115.
6. Hankins G.D., Houth J.C., Gilstrap L.C. et al. Early repair of episiotomy dehiscence // Obstet. Gynecol. — 1990. — Vol. 75. — P. 48-51.
7. Lane J. Mercer. Infectious complications of episiotomy // Obstetric and gynecologic infectious disease / Ed. Joseph G. Pastorek II. — New York: Raven Press, Ltd, 1994. — P. 435-433.
8. Torp G.M., Bavel W.A. Episiotomy: Gain its routine use be detended // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1989. — Vol. 160, N 5. — P. 1027-1030.
охраны материнства и детства в 2005 г. ослож-
Реферат
СУЧАСНИЙ П1ДХ1Д ДО ВИКОНАННЯ ЕП1310Т0М11 В АКУШЕРСЬЮЙ ПРАКТИЦ1 Чайка В.К., Говоруха 1.Т., Бабич Т.Ю.
Ключов1 слова: етзютом1я, пологи, акушерський травматизм, шовний матер1ал
Вивчення досвщу проведения етзютомп \ методики вщновлення етзютомноТ рани в Донецькому репональному центр! охо-рони материнства та дитинства встановлено, що використання сучасних акушерських технологш ведения полопв дозволяе зни-зити ктькють етзютомш. Пщ час ушивания етзютомноТ рани безперервним зануреним швом ¡з наступним накладенням косме-тичного внутршньошгаряного шва лею же ниткою ¡з використанням розсмоктувальних сучасних шовних матер1ал1в дозволяе максимально знизити число ускладнень при такм операцп.
