CC BY
258
Современный подход к выбору дезинфицирующих средств в лечебно-профилактическом учреждении
Л. С. Манькович, А. В. Железный, Е. Е. Кудрявцева
ОАО "Дезконтроль", г. Москва
В последнее время резко возросло значение проблемы внутрибольничных инфекций для здравоохранения всех стран, вне зависимости от уровня экономического развития.
По данным официальной статистики в России ежегодно регистрируется до 60 тысяч случаев внутрибольничного инфицирования. Реальные цифры в 40-50 раз превышают эти данные. Минимальный экономический ущерб, наносимый ВБИ ежегодно, по мнению экспертов, составляет 5 млрд. рублей (1).
В 1999 году проблема внутрибольничных инфекций была признана общегосударственной проблемой. Результатом этого явилась разработка коллективом Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава России концепции профилактики внутриболь-ничных инфекций, которая в дальнейшем была утверждена первым заместителем Министра здравоохранения России, главным государственным санитарным врачом Российской федерации Г.Г.Онищенко.
Среди факторов, способствующих росту заболеваемости внутрибольничными инфекциями, согласно настоящей концепции, выделяется сложность проведения дезинфекции и стерилизации дорогостоящей медицинской аппаратуры. Из основных направлений профилактики ВБИ особое внимание уделяется проблеме повышения эффективности дезинфекционных мероприятий.
Профилактика внутрибольничных инфекций в ЛПУ - указывается в концепции, включает комплекс дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах в окружении больного, изделиях медицинского назначения.
В настоящее время, отмечается в концепции, наиболее перспективная группа соединений для обеззараживания различного вида поверхностей в помещениях и др. объектов ЛПУ - четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), кати-онные поверхностно-активные вещества (КПАВ), соли аминов, производные гуанидинов. Эти средства обладают высокой бактерицидной активностью и, наряду с антимикробным, обладают также моющим действием, что дает возможность сочетать дезинфекцию с уборкой помеще-
ния и применять их для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. Эти соединения не обладают летучестью, они не опасны при ингаляционном воздействии и могут применяться у постели больного.
Лучшими средствами для дезинфекции изделий медицинского назначения, согласно концепции профилактики ВБИ, можно считать композиции на основе ЧАС, альдегидов, катионных ПАВ и спиртов, так как, имея широкий спектр действия, они обладают наиболее щадящим действием на материал изделий, не нарушают их функциональных свойств, обладают моющим действием, что зачастую позволяет использовать их для совмещенной дезинфекции и предстери-лизационной очистки изделий.
Для пояснения этих положений концепции рассмотрим следующие таблицы. В настоящее время к дезинфицирующим средствам относятся следующие микробиологически активные вещества и классы химических соединений (2):
- Спирты
- фенолы
- Альдегиды
- ПАВы (в том числе ЧАСы)
- Гуанидины
- Пероксидные соединения (перекись водорода, надкислоты)
- Галогены и их производные (йод и препараты на основе активного хлор)
Спектр эффективности различных групп микробиологически активных веществ представлен в таблице 1.
Как видно из таблицы 1 наиболее активными в отношении всех объектов являются альдегиды и галогены - оба столбца зеленого цвета (здесь мы использовали принцип "светофора": зеленый цвет означает эффективно, можно смело использовать; желтый - эффективно в отдельных случаях, отнеситесь внимательно перед применением; красный - не эффективно, - лучше не применять). Следующими по эффективности стоят фенолы и ЧАСы - эти группы микробиологически активных веществ не всегда эффективны в отношении вирусов. Точнее будет отметить, что эти группы веществ эффективны только в отношении отдельных вирусов, например, вирусов гриппа и парагриппа.
В настоящее время в России из числа антимикробных средств разрешено применение около 450 химических препаратов для целей дезинфекции, стерилизации и предстерилизацион-ной очистки. Из них 425 препаратов были зарегистрированы с 1995 по 2002 годы (3). Очень сложно на местах разобраться в таком количестве информации, которая, к сожалению, иногда доходит в искаженном виде от некомпетентных торгующих организаций или в виде некорректной рекламы некоторых производителей.
Необходим правильный, обдуманный подбор дезинфектантов. Их разумное применение во многом определяет успех всех мероприятий по профилактике инфекций и по борьбе с ними, и с другой стороны - позволяет обезопасить персонал и пациентов от токсического воздействия дезинфицирующих средств, и что сегодня так же очень важно - позволит сэкономить денежные средства. Причем экономия может быть как прямой (учет, например, стоимости единицы рабочего раствора препарата), так и косвенной, связанной с долговечностью аппаратуры и инструментария, экономией средств на транспорт, складские расходы и т. д.
Комплексный подход к выбору дезинфектан-тов можно свести к анализу 3 составляющих (4):
1. Спектр антимикробной активности (и, соответственно, состав препарата);
2. Экологический фактор (какой вред персоналу, пациентам, окружающей среде может нанести применение препарата);
3. Экономический фактор (какой экономический эффект дает применение препарата).
При выборе дезинфицирующих средств необходимо стремиться к тому, чтобы все три фактора имели наилучшие показатели, а не ограничиваться одним или двумя.
Спектр антимикробной активности препаратов был рассмотрен при анализе таблицы 1. Но при этом необходимо учитывать также основные свойства различных групп микробиологически активных веществ, такие как запах, токсичность, их воздействие на различные материалы, стабильность, наличие моющего эффекта, и экологическую опасность от применения препаратов (таблица 2). Как видно из данных таблицы 2, созданной по тому же принципу, что и табл.1 -столбец галогеносодержащих весь красного цвета. Это означает, что хлорсодержащие препараты обладают резким запахом, высоко токсичны, взаимодействуют с обрабатываемыми материалами, вызывают коррозию металлических изделий, нестабильны, у них отсутствует моющий эффект (что вынуждает дополнительно использовать моющие средства) и представляют реальную угрозу здоровью медицинского персонала и пациентов, достаточно сказать, что при соединении хлора с органическими вещества-
ми образуются. Следующей группой по эффективности была группа препаратов на основе альдегидов. Как видно из таблицы 2, альдегиды обладают резким запахом, токсичны, в некоторых случаях могут взаимодействовать с различными материалами, не обладают моющим эффектом. Если по аналогии рассмотреть все группы микробиологически активных веществ, то становиться ясно, что лучшими свойствами обладают ПАВы, в том числе ЧАСы (столбец зеленого цвета).
Сопоставляя данные таблиц 1 и 2, можно сделать вывод, что наиболее перспективной в плане создания и применения современных дезинфицирующих средств являются композиции на основе ЧАС и альдегидов.
Интересно оглянуться на 10 лет назад и провести сравнение используемых для дезинфекции веществ в то время в России и странах Западной Европы.
Так, в 1992 г в Германии для дезинфекции поверхностей и ИМН было допущено около 350 препаратов (в основном комплексных), из них:
- 310 содержат ЧАС (90%);
- 210 содержат альдегиды (60%);
- 76 содержат спирты (20%),
для дезинфекции только ИМН разрешено около 70 препаратов, из них:
- 60 содержат альдегиды (90%);
- 44 содержат ЧАС (65%).
В тот же период в России для целей дезинфекции в основном использовались:
- хлорная известь;
- хлорамины;
- перекись водорода;
- фенол (пресловутая карболка).
Действительно, спектр антимикробной активности хлорсодержащих препаратов широк, но применение такого токсичного агента, как хлор, (не говоря уже о феноле) тяжело оправдать универсальностью его действия, тем более, что многие госпитальные штаммы патогенных микроорганизмов давно выработали резистентность к хлорсодержащим препаратам.
Нельзя думать о здоровье общества в целом, и не задумываться о группе его представителей -медицинских работниках - которые на протяжении всей своей непростой трудовой биографии изо дня в день подвергаются токсическому и аллергическому воздействию хлора.
Теперь коснемся экономической стороны вопроса. Цена концентрата не говорит о реальной стоимости препарата. Д ля ее определения следует учитывать:
- цену рабочего раствора;
- количество раствора, необходимое для обработки 1 кв. м при дезинфекции поверхностей;
- возможность многократного использования рабочего раствора при дезинфекции изделий
Таблица 1. Спектр эффективности различных групп микробиологически активных веществ
Активные вещества / Объекты Спирты Альдегиды Фенолы Кислородсодержащие соединения ЧАС Амфо-тензиды (ПАВ) Бигуани-дины Галогены
Бакт. грам + + + + + + + + +
Бакт. грам - + + + + + +- +- +
Микобактерии + + + +- + +- +- +
Плесн. Грибы +- + + +- ++ + + +
Дрожжи - + + + ++ + + +
Вирусы +- + +- + +- +- +- +
- Неэффективно ++ Очень эффективно
+- Эффективно в отдельных случаях + Эффективно
медицинского назначения;
- возможность совмещения дезинфекции и предстерилизационной очистки в одном этапе.
В 1996 году были зарегистрированы первые препараты на основе ЧАС. Это были препараты группы "Септодор" (Септодор-форте, Септо-дор, Септодор-Арома). Эти препараты в качестве АДВ содержат комплекс четырех ЧАС (что снижает вероятность развития резистентности у микроорганизмов), а в препарате "Септодор-форте" дополнительно содержится глутаровый альдегид.
Удачно подобранная рецептура позволила за счет синергизма основных компонентов добиться антимикробного действия в очень низких концентрациях от 0,025% для бактериальной флоры до 0,4% для вирусных инфекций (гепатиты,
ВИЧ, SARS, полиомиелит) и микобактерии туберкулеза.
Таким образом, для целей общей дезинфекции из одного литра концентрата готовится 4000 л рабочего раствора (обработка до 40000 кв. м. поверхности).
"Септодор Форте" используется дополнительно для дезинфекции изделий медицинского назначения (включая эндоскопы, инструменты к ним, стоматологические инструменты), совмещенной с предстерилизационной очисткой в одном этапе. При этом допускается многократное использование рабочих растворов в течение 14 суток с момента приготовления.
Обобщая качества этих дезинфектантов, необходимо отметить, что они обладают:
- высокой активностью в отношении всех из-
Таблица 2. Основные свойства различных групп микробиологически активных веществ
Активные вещества / Объекты Спирты Альдегиды Фенолы Кислородсодержащие соединения ЧАС Амфо-тензиды (ПАВ) Бигуани-дины Галогены
Запах ++ ++ ++ + +- +- ++ ++
Токсичность - + ++ +- - - +- ++
Взаимодействие с материалами и антикоррозийная активность +- +- ++ ++ - - +- ++
Стабильность +- + + - + + + -
Моющий эффект - - - +- ++ ++ +- -
Экологическая опасность - +- ++ + - - +- ++
++ +
Неэффективно
Эффективно в отдельных случаях
Очень эффективно Эффективно
вестных микроорганизмов (включая внутриболь-ничные штаммы) в очень низких концентрациях;
- низкой токсичностью (4 класс по ингаляционному действию);
- отсутствием у рабочих растворов раздражающего действия на слизистые, кожу, органы дыхания и, как следствие, возможностью обработки в присутствии персонала и больных без средств защиты органов дыхания и глаз;
- жидкой формой концентрата, удобной для приготовления рабочих растворов, и хорошей растворимостью в воде;
- моющими свойствами и деодорирующим эффектом.
Препараты не вступают во взаимодействие с обрабатываемыми материалами, не вызывают коррозию металлов, и кроме того, их использование позволяет резко снизить затраты на транспортировку и хранение дезинфицирующих средств.
В 2000 г в нашей стране было зарегистрировано новое дезинфицирующее средство - "Вега-септ Форте", эффективное в отношении бактериальной флоры в концентрации 0,025%, а в отношении вирусов, грибов и микобактерий туберкулеза - в концентрации 0,2%. При использовании этой концентрации возможна дезинфекция изделий медицинского назначения (в т.ч. эндоскопов, стоматологических инструментов), совмещенная в одном этапе с предстерилизационной очисткой. Средство высокоэффективно также при обеззараживании поверхностей, санитар-но-технического оборудования, белья, посуды, ингаляционно не опасно.
Все выше перечисленные рецептуры препаратов являются разработками зарубежных ученых и основой для их производства служит импортное сырье.
В 2003 г. зарегистрированы новые универсальные дезинфицирующие средства "Новодез Форте" и "Новодез-50", производимые научно -производственным объединением "Новодез", г. Москва. Уникальность препаратов состоит в том, что они изготавливаются, в отличие от всех имеющихся в настоящее время на Российском рынке дезинфектантов, полностью из сырья собственного производства. Рецептура препаратов и технология синтеза сырья для их приготовления защищенные патентами РФ. Таким образом, исключается зависимость от иностранных поставщиков и перебоев в производстве и поставках препаратов. Высокая чистота производимого сырья обеспечивает великолепные свойства новых дезинфектантов.
"Новодез Форте" - это универсальное дезинфицирующее средство нового поколения (не содержит активного хлора), в качестве действующих веществ содержит четвертичное аммониевое соединение (алкилдиметилбензиламмоний
хлорид) и глутаровый альдегид. Наряду с антимикробными свойствами обладает выраженным моющим и деодорирующим эффектом. Срок годности концентрата 5 лет. Срок годности рабочих растворов 14 суток.
Обладает высокой антимикробной активностью в отношении грамположительных и гра-мотрицательных микроорганизмов (включая ми-кобактерии туберкулеза), грибов, вирусов (включая вирусы полиомиелита, парентеральных гепатитов и ВИЧ) и спор бактерий.
Применяется для:
- дезинфекции поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования, лабораторной посуды, санитарного транспорта, проведение генеральных уборок при инфекциях бактериальной (включая туберкулез), вирусной и грибковой (кандидозы, дерматофитии) этиологии в лечебно-профилактических учреждениях и инфекционных очагах;
- дезинфекции, в том числе совмещенной с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения, включая стоматологические инструменты, жесткие и гибкие эндоскопы, инструменты к ним, в лечебно-профилактических учреждениях;
- стерилизации изделий медицинского назначения, включая стоматологические инструменты, жесткие и гибкие эндоскопы, инструменты к ним, в лечебно-профилактических учреждениях.
Препарат "Новодез Форте" может применяться в низких концентрациях рабочих растворов (от 0,025%, т.е. 2,5 мл концентрата на 10 л воды). Для приготовления рабочих растворов необходимое количество концентрата добавляют в водопроводную воду. Дезинфекцию проводят способом протирания, орошения или погружения предметов в рабочие растворы. Дезинфекция медицинского инструментария препаратом "Новодез Форте" может осуществляться в одном этапе с предстерилизационной очисткой. Возможно многократное использование рабочего раствора в течение 14 суток с момента его приготовления. Стерилизация изделий медицинского назначения препаратом "Новодез Форте" проводится в течение 60 мин.
"Новодез Форте" по ингаляционному действию относится к IV классу малоопасных веществ и в рабочих концентрациях не оказывает местнора-здражающего и сенсибилизирующего действия. При приготовлении рабочих растворов не требуется средств индивидуальной защиты органов дыхания и глаз. Обработка производится в присутствии персонала и больных. Препарат экологически безопасен. Благодаря тому, что "Ново-дез Форте" не вступает во взаимодействие и не разрушает обрабатываемые материалы (пластмассы, металлы, стекло, дерево, резина и т.д.), увеличивается срок эксплуатации оборудова-
ния и инструментов.
Говоря о "Новодез-50" необходимо отметить высокую антимикробную активность препарата в отношении бактерий (включая микобактерии туберкулеза) и грибов в концентрациях рабочих растворов от 0,03% (3 мл средства на 10 л воды), выраженный моющий и деодорирующий эффект. Препарат может использоваться для дезинфекции поверхностей, санитарно-технического оборудования, белья, посуды, проведения генеральных уборок в ЛПУ. Обработка препаратом производится в присутствии персонала и больных.
Учитывая вышеизложенное, необходимо стремиться как можно скорее отказаться от применения в повседневной деятельности ЛПУ малоэффективных, экологически опасных дезинфицирующих средств, включая хлорсодержащие препараты, в пользу современных дезинфектан-тов на основе ЧАС (1).
Разумный выбор дезинфицирующих средств - основа санитарно-эпидемиологического благополучия страны и здоровья нации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций, утвержденная 06.12.1999 г. МЗ РФ. - М.:1999, 20 е.; 2. Бактерийные,
сывороточные и вирусные лечебно-профилактические препараты. Аллергены. Дезинфекционно-стерилизационные режимы поликлиник. Справочник практического врача. Под ред. Н.А.Озерецковс-кого, Г.И.Останина. - С-Пб.: Фолиант, 1998, 512 с.; 3. М.Г.Шан-дала. Методологические проблемы современной дезинфектологии.
- Актуальные проблемы дезинфектологии в профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний. Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.И.Вашкова. - М.:ИТАР-ТАСС, 2002, 244 с.; 4. Е.Е.Кудрявцева,
A.В.Железный, Л.С.Манькович. Оптимизация выбора дезинфицирующих средств для профилактики внутрибольничных инфекций.
- Актуальные проблемы дезинфектологии в профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний. Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения
B.И.Вашкова. - М.:ИТАР-ТАСС, 2002, 244 с.
SUMMARY
Modern approaches to selection of disinfectants in therapeutic-prophylactics institutions L.Mankovitch, A.Zhelezny, E.Kudiyavtseva
The paper contains information concerning novel types of desinfectants with enlarged field of application in clinics and prophylactic institutions. It was demonstrated several evident advantages of these desinfectants which allows to increase effec-tivity and acceptibilty the new approcaches of desinfection.
Поступила 01.09.2004
Особенности терапевтической тактики при артериальной гипертонии, осложненной цереброваскулярной патологией
А. М. Бабаев, Л. И. Абасова
НИИ Кардиологии Азербайджанской Республики, г. Баку
Артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения. Тесная связь АГ с различными формами цереб-роваскулярной патологии подтверждает необходимость проведения регулярной антигипер-тензивной терапии.
Крупные международные исследования, охватывающие десятки тысяч больных показали, что систематическая антигипертензивная терапия снижает частоту первичных инсультов на 2050%, а частоту гипертонических кризов, относящихся к преходящим нарушениям мозгового кровообращения (НМК) на 49,9% (2).
Основные принципы антигипертензивной те-
рапии при цереброваскулярных заболеваниях сходны с общими подходами к лечению АГ.
Во-первых, лечение должно быть постоянным. Во-вторых, необходимо поддерживать оптимальный уровень АД в течение суток. Для этого рекомендуется использовать препараты пролонгированного действия, одно- и двукратный прием которых обеспечивает равномерный терапевтический эффект в течение дня.
Подобные средства не только эффективно контролируют АД, но и способствуют нормализации суточной его вариабельности, изменение которой наблюдается у большинства больных с цереброваскулярной патологией и АГ и является самостоятельным фактором сердечно-
