CC BY
55
Обзоры
©А. В. Гостимский, А. Ф. Романчишен, Ю. В. Кузнецова, 2014 УДК 616.441-006.6-07-08
А. В. Гостимский1, А. Ф. Романчишен2, Ю. В. Кузнецова1
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1 Кафедра общей медицинской практики (зав. — проф. А. В. Гостимский); 2 кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии (зав. — проф. А. Ф. Романчишен), Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Ключевые слова: рак щитовидной железы, диагностика, лечение
Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 0,4-3% от всех видов злокачественных новообразований эндокринной системы [16]. Ежегодно выявляются 8000-9500 случаев РЩЖ в России, из них 1000-1500 — у мужчин и 7000-8000 — у женщин [24]. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, в 2011 г. в России выявлены 9525 случаев РЩЖ, из них лишь в 18,5% — на профилактических осмотрах. Диагноз карцином установлен по данным цитологического исследования до операции в 97,9% случаев вследствие доступности органа для забора материала. РЩЖ I—11 стадии диагностирован у 74,7% больных, III стадии — у 15,5%, IV стадии — у 8%. Таким образом, несвоевременная диагностика запущенного РЩЖ имела место в 23,5% наблюдений. Около 1000 больных умирают ежегодно от РЩЖ. В 2011 г. летальность составила 0,9%. Летальность на первом году заболевания — 5,3% [25]. Рост заболеваемости РЩЖ отмечен и в других странах. В период с 1973 по 2002 г. в США заболеваемость увеличилась в 2,4 раза и продолжает расти [32]. По данным J. Shah [39], в регионах, испытывающих йододефицит (европейские страны в районе Альп, страны Азии, окружающие Гималаи), частота выявления РЩЖ выше. В ряде регионов рост заболеваемости РЩЖ связан с радиационным воздействием изотопов йода на ЩЖ. Наибольшее воздействие облучение оказывает на детей и плоды, в связи с чем увеличение числа заболевших отмечается как в ближайшие, так и в отдалённые сроки. Так, после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г. число заболевших РЩЖ в некоторых регионах возросло в 50 раз. [5, 18]. Увеличение заболеваемости РЩЖ порой связывают не только с йододефицитом, радиационным и экологическим неблагополучием, но и с улучшением диагностики карцином благодаря внедрению ультразвукового исследования (УЗИ). Так, использование УЗИ в качестве
скринингового метода привело к обнаружению большого числа непальпируемых узлов ЩЖ (20-76%) в популяции, тогда как при пальпации узлы выявляются у 3-7% населения [34]. При этом, несмотря на рост заболеваемости РЩЖ, увеличения смертности не происходит, что объясняется ранним выявлением опухолей [18, 37].
Диагностика РЩЖ зачастую сложна. Вероятность наличия карцином под маской узлового зоба различна, колеблется от 20 до 50% [19]. При этом, чем меньше возраст, тем выше вероятность [5]. Клинические проявления РЩЖ незначительны. Жалоб больные, как правило, не предъявляют. Иногда возникает чувство кома в горле, некоторое затруднение при глотании [12, 31]. Признаком злокачественной опухоли может быть быстрый рост имеющегося образования ЩЖ. Патогномоничными симптомами для РЩЖ являются осиплость голоса, увеличение регионарных лимфатических узлов, ограничение подвижности голосовых связок [37]. Вместе с тем, перечисленные симптомы присущи запущенным опухолям [40]. Иногда увеличение лимфатических узлов является первым симптомом тиреоидной карциномы [33]. Определение уровня тиреоглобулина целесообразно только для диагностики рецидивов и метастазов рака после выполнения тиреоидэктомии [41]. У больных с медуллярным РЩЖ диагностическим маркёром является уровень кальцитонина в периферической крови [10]. УЗИ является «золотым стандартом» в первичной диагностике заболеваний ЩЖ. К признакам рака ЩЖ относят нечёткость контура узла, гипоэхогенную структуру, наличие кальцификатов. Вместе с тем, гипоэхогенная структура узла при РЩЖ выявляется лишь у 50-70% больных, у 15-25% — визуализируются изоэхогенные узлы, у 2-4% — гиперэхогенные узлы и у 5-10% — структура узлов является смешанной [20, 35]. Неровность контура узла встречается лишь в половине наблюдений, микрокальцинаты выявляются в 36-65% [30]. Таким образом, УЗИ ЩЖ не является достаточно
Сведения об авторах:
Гостимский Александр Вадимович (e-mail: [email protected]), Кузнецова Юлия Васильевна (e-mail: [email protected]), кафедра общей медицинской практики; Романчишен Анатолий Филиппович (e-mail: [email protected]), кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии,
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2
специфичным методом в разграничении добро- и злокачественных процессов. В режимах цветного допплеровского картирования и энергетического картирования при РЩЖ в 86,4% наблюдений отмечается гиперваскулярность очаговых изменений, неравномерное, асимметричное распределение сосудов в структуре узла [35, 30]. Трёхмерная реконструкция изображения при тиреоидной карциноме позволяет детальнее оценивать нечёткость, бугристость контуров узла, выявлять кальцинаты, деформацию капсулы, выход за пределы железы [8]. Дополнительную информацию о размерах, однородности узла ЩЖ, соотношении образования с капсулой, органной принадлежности даёт соноэластография [21]. УЗИ незаменимо в диагностике метастазов в шейные лимфатические узлы, превосходя по точности, чувствительности и разрешающей способности пальпацию, КТ и МРТ. Ультразвук позволяет выбирать наиболее подозрительные в отношении РЩЖ узлы и контролировать ход иглы в ходе выполнения тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии (ТПАБ), сводя к минимуму риск развития осложнений [26]. Обзорная рентгенография органов шеи и средостения с контрастированием пищевода позволяет оценить степень компрессии органов опухолью [19]. Рентгенологический метод исследования является незаменимым в диагностике лёгочных и костных метастазов РЩЖ, не поглощающих радиоактивный йод. Несмотря на быстрый прогресс таких современных методов визуализации органов, как КТ и МРТ, широкого применения в диагностике опухолей ЩЖ они не нашли. КТ и МРТ необходимы в диагностике загрудинного расположения опухоли, выявления метастазов в лимфатических узлах средостения, оценке распространения рака на сосудисто-нервный пучок шеи [6]. Диагностическая ценность сцинтиграфии ЩЖ с использованием радиоактивного йода невелика. «Холодные» узлы, которые ранее было принято считать признаком злокачественной опухоли, выявляются при РЩЖ лишь у половины больных [14]. Вместе с тем, у каждого десятого больного с «горячими» узлами ЩЖ выявляется РЩЖ. Несмотря на то, что чувствительность и специфичность сцинтиграфии как метода диагностики первичных опухолей ЩЖ невелика, исследование незаменимо для выявления рецидивов и отдалённых метастазов рака [12]. ТПАБ на сегодняшний день является «золотым стандартом» в обследовании пациентов с узловыми образованиями ЩЖ. Использование УЗИ для прицельного наведения иглы в ходе выполнения ТПАБ позволяет добиться высокой чувствительности (78,2-97,8%) и специфичности (62-97,7%) метода [28]. Точность диагностики зависит от квалификации специалиста, проводящего процедуру, типа опухоли ЩЖ, опыта патомор-фолога [38]. Чувствительность и специфичность ТПАБ под контролем УЗИ высока при папиллярных (89-99%) и медуллярных (86-90%) карциномах ЩЖ [9]. В отношении фолликулярного рака точность диагностики не превышает 53%, что обусловлено отсутствием цитологических критериев разграничения фолликулярной аденомы и карциномы [28]. В связи с этим пациентам, имеющим цитологическое заключение «фолликулярная опухоль», показано хирургическое вмешательство, так как у 20% из них фолликулярная опухоль оказывается злокачественной. Риск наличия карциномы заставляет проводить операции у данной группы больных без точного дооперационного диагноза. Ограничения использования ТПАБ представлены также в виде неинформативных результатов в 15-30% случаев [36]. Причиной являются забор материала из кист, геморрагических и гиперваскуляр-ных узлов или недостаточное количество клеток в аспирате.
Ошибки в диагностике РЩЖ могут быть связаны с взятием материала из одного узла при полинодозном зобе. Иммуно-цитохимическое исследование повышает диагностическую точность ТПАБ при выявлении фолликулярной опухоли с помощью обнаружения опухолевых маркёров [29]. Срочное интраоперационное гистологическое исследование применяют при неопределённых данных ТПАБ и необходимости решения вопроса об объёме операции. Точность метода оценивается в 64-96%, в диагностике фолликулярного рака чувствительность снижается до 23-40% [4]. Срочное гистологическое исследование может быть заменено срочным цитологическим исследованием при наличии высококвалифицированного цитолога [18]. Гистологическое исследование является завершающим этапом диагностики РЩЖ. При этом, наиболее сложным для диагностики является фолликулярный РЩЖ, диагностика которого основывается исключительно на обнаружении инвазии капсулы узла и(или) кровеносных сосудов. Сложности могут возникать в диагностике гистологических вариантов папиллярного и медуллярного РЩЖ (инсулярный, склерозирующий, колонно-клеточный, высококлеточный, трабекулярный), однако их определение имеет большое значение для прогноза пациентов [42]. Таким образом, трудности дооперационной диагностики РЩЖ иногда приводят к выполнению операции без точного диагноза или заставляют наблюдать пациента со злокачественной опухолью длительное время.
Методом выбора в лечении больных с РЩЖ является хирургический. Существуют 2 разных подхода к хирургическому лечению больных. Часть авторов рекомендуют органосохраняющий подход. Возможность выполнения органосберегающих операций доказана проведёнными в клинике экспериментальными исследованиями (выполнение непрямой хромотиреолимфографии, рентгено-тиреографии, изучение коррозионных препаратов) [17].
Вместе с тем, после аварии на Чернобыльской АЭС число больных на загрязнённых территориях резко увеличилось. В ряде работ отмечена большая частота рецидивов после орга-носберегающих операций [25]. Поэтому, начиная с 2000 г., тактика лечения больных изменилась в сторону расширения объёма операций до тиреоидэктомии. Отсутствие ткани ЩЖ позволяет наблюдать больных в послеоперационном периоде с помощью маркёра рецидива заболевания — тиреоглобу-лина [41]. В 2007 г. согласительная комиссия онкологов и эндокринологов РФ подписала Европейский консенсус по лечению больных с РЩЖ, согласно которому стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является тире-оидэктомия. Выполнение меньшего объёма вмешательства (гемитиреоидэктомии) возможно лишь при наличии опухоли менее 2 см без регионарных и отдалённых метастазов [18]. Подобных взглядов относительно выделения групп риска придерживаются во многих ассоциациях онкологов (прогностические классификации AMES, AGES, MACIS, University of Chicago, Ohio State University, EORTC, NTCTCS). В качестве факторов прогнозирования предлагаются различные критерии: пол, возраст больных, анамнестические данные, характеристики опухоли, наличие метастазов.
Таким образом, минимальной радикальной операцией по поводу дифференцированного РЩЖ является гемитиреоидэк-томия, включающая в себя удаление доли ЩЖ, поражённой опухолью, перешейка и пирамидального отростка. Операции меньшего объёма являются неадекватными.
В литературе описаны случаи, когда по ошибке ткань ЩЖ на стороне опухолевого поражения была удалена не полностью (таблица).
Некоторые авторы после неадекватных операций выполняли больным повторные операции (ПО) в разные сроки. Так, А. А. Рововой и соавт. [15] оперировали повторно 11 больных после неадекватных операций в сроки до 3 мес после первой операции. В полностью удалённой оставшейся ткани ЩЖ злокачественного роста выявлено не было. В результате был сделан вывод о возможном отказе от раннего оперативного вмешательства при «малых» формах РЩЖ и условии дальнейшего адекватного наблюдения за больными. Л. Ф. Лихорадова [11] анализировала результаты повторных вмешательств, выполненных в течение 1 года после неадекватных операций. Выявлены резидуальные очаги рака в 43,1% наблюдений. По данным В. А. Белоборо-дова и С. Б. Пинского [1], в 22,9% наблюдений при ПО имел место продолженный рост злокачественной опухоли после неадекватного хирургического лечения больных. Т. Д. Евме-нова [7], обследуя группу из 30 пациентов после резекций доли при РЩЖ, в отдалённом периоде не выявила рецидивов заболевания. При ПО клетки опухоли не обнаруживались, у 1 больного через 2,5 лет выявлена микрокарцинома другой гистологической формы. На основании указанных данных, автором сделаны выводы: при РЩЖ Т1-Т2 резекция доли допустима, если опухоль малых размеров расположена в одном из полюсов, либо по передней или боковой поверхности доли и может быть удалена с отступлением 1 см неизменённой ткани и оставлением не менее 2-3 г последней.
В. И. Чиссов и соавт. [23] анализировали сведения о 404 больных, оперированных повторно после неадекватных операций. При гистологическом исследовании клетки злокачественной опухоли были обнаружены у 48,5% из них. По данным Е. Н. Новожиловой [13], после неадекватных операций при многофокусном РЩЖ у 35 пациентов остаточная опухоль выявлена лишь у одного при ПО. Остальные больные наблюдались в сроки от 5 до 28 лет без признаков рецидива.
Таким образом, частота обнаружения остаточной опухоли после неадекватных операций при ПО колеблется от 0 до 48,5%.
Часть хирургов считают возможным наблюдать за пациентами после неадекватных операций [3]. С. А. Сергеев и соавт. [22] сообщили результаты 223 резекций ЩЖ, проведённых при раке. Пациенты находились под наблюдением в течение 5 лет после неадекватных операций. Лишь у 2 (0,9%) из них возникла необходимость в ПО, во время которой обна-
Частота обнаружения остаточной опухоли
ружены регионарные метастазы. А. М. Шулутко и соавт. [27] после неадекватных операций у 117 больных проводили их наблюдение с контрольными УЗИ 2 раза в год. В отдалённом периоде все пациенты живы, без признаков прогрессирова-ния заболевания. В. И. Чиссов и соавт. [23] анализировали данные о 140 больных с РЩЖ, которым были выполнены неадекватные операции, а ПО не проводили. Больных наблюдали более 10 лет. В различные сроки после операции рецидивы возникли у 26,4% из них. Путём сравнительного анализа групп больных с рецидивом и без рецидива заболевания были определены дифференциально-диагностические критерии. Критериями, позволяющими прогнозировать рецидив, являются инвазия капсулы, размер опухоли более 2 см, гистологические формы — медуллярный и низкодифферен-цированный рак.
Некоторые хирурги настаивают на выполнении ПО у всех больных после неадекватных операций, обосновывая свою точку зрения высокой частотой обнаружения остаточных опухолей. Так, Хи и соавт. [43] опубликовали данные о повторных вмешательствах после неадекватных операций по поводу РЩЖ у 160 пациентов. Частота остаточных фокусов рака на стороне предыдущего вмешательства составила 42,5%, метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы выявлены в 28,1%, метастазы в паравазальные лимфатические узлы — в 35,4%.
Таким образом, выполнение ПО после неадекватных операций не является общепризнанной точкой зрения, так же как и показания к ПО. В МНИОИ им. П. А. Герцена ПО рекомендуются только при наличии цитологически подтверждённого рецидива опухоли [13, 23]. Л. З. Вельшер и соавт. [2] в качестве показаний для ПО называют следующие: первичное вмешательство типа энуклеации или резекции доли при РЩЖ, уплотнение в зоне хирургического вмешательства, не исключающее остаточную опухоль, наличие метастазов в лимфатические узлы шеи, рецидив опухоли. Вопрос объёма ПО также до конца не решён.
Обобщая литературные данные, следует отметить наличие сложностей дооперационной и интраоперацион-ной диагностики РЩЖ, приводящих иногда к выполнению неадекватных операций. В настоящее время показания к ПО, а также сроки их выполнения после неадекватных операций точно не определены. Алгоритм ведения больных после подобных операций отсутствует. Часть хирургов проводят ПО в различные сроки для выявления и удаления остаточных опухолей, другие — доказывают возможность наблюдения за пациентами, перенёсшими неадекватные операции.
и рецидива после неадекватных операций
Авторы Число наблюдений Длительность наблюдения Наличие остаточной опухоли при ранних повторных операциях, % Рецидив опухоли по клиническим данным, %
Сергеев С. А. и соавт. [22] 223 5 лет Не оценивалось 0,9
Евменова Т. Д. [7] 30 5 лет Не обнаружено 3,3
Рововой А. А. и соавт. [15] 11 3 мес Не обнаружено 0
Чиссов В. И. и соавт. [23] 404 >10 лет 48,5 26,4
Новожилова Е. Н. [13] 35 От 5 до 28 лет 2,9 0
Шулутко А. М. и соавт. [27] 117 5 лет Не оценивалось 0
Лихорадова Л. Ф. [11] 30 1 год 43,1 Не оценивалось
Белобородов В. А. и соавт. [1] 50 1 год 22,9 Не оценивалось
Хи W. и соавт. [43] 160 1 год 42,5 Не оценивалось
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Белобородов В. А., Пинский С. Б. Некоторые спорные вопросы послеоперационных «рецидивов» заболеваний щитовидной железы // Материалы 11 (13)-го Российск. симпоз. с междунар. участием по хирургической эндокринологии. СПб., 2003. Т. 1. С. 25-29.
2. Вельшер Л. З., Поляков Б. И., Матякин Е. Г., Дудицкая Т. К. Онкология. Учебник для вузов. СПб.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 512 с.
3. Гарбузов П. И., Дроздовский Б. Я. Современные аспекты в наблюдении за больными раком щитовидной железы // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Тезисы IV Всероссийск. конгресса эндокринологов. СПб., 2001. С. 286.
4. Гойденко Н. И., Хазиев В. В. Интраоперационное исследование замороженных срезов при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы II Украинск.-российск. симпоз. Харьков, 2011. С. 83-86.
5. Гостимский А. В. Хирургическое лечение детей и подростков с патогенетически разным раком щитовидной железы: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2009. 234 с.
6. Денисова Л. Б., Воронцова С. В., Яурова Н. В. Возможности новых лучевых технологий (УЗИ, КТ, МРТ) в диагностике эндокринной патологии // Вестн. рентгенол. и радиол. 2006. № 1. С. 29-43.
7. Евменова Т. Д. Обоснование, разработка и применение методологии органосохраняющих вмешательств в лечении узловой патологии щитовидной железы: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2001. 318 с.
8. Карпочев М. В., Скворцов А. Е., Лелюк В. Г. и др. Артериальное кровообращение неизмененной щитовидной железы: изучение с применением высокочастотного ультразвукового сканирования // Эхография. 2003. № 1. С. 106-112.
9. Кондратьева Т. Т. Цитологические и гистологические корреляции в диагностике рака щитовидной железы и его морфологических вариантов // Избранные лекции, тезисы докладов, презентации на международных конгрессах Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии в 2003-2012 гг. /Ред. А. Ф. Романчишен. СПб., 2012. С. 48.
10. Лисовский О. В. Выбор рационального объёма хирургического лечения больных спорадическим медуллярным раком щитовидной железы: Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2008. 123 с.
11. Лихорадова Л. Ф. Лечение больных раком щитовидной железы после нерадикальных операций: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1984. 16 с.
12. Михнин А. Е. Рак щитовидной железы: диагностика, классификация, стадирование // Практ. онкол. 2007. № 1. С. 17-25.
13. Новожилова Е. Н. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1998. 128 с.
14. Пачес А. И., Пропп Р. М. Рак щитовидной железы. М.: Медицина, 1995. 372 с.
15. Рововой А. А., Кижватов С. И., Гутковский П. Ю. и др. Повторные операции в хирургии ранних форм рака щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы IX (XI) Российск. симпоз. по хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. С. 239-241.
16. Рожкова Е. Б. Онкомаркёры папиллярного рака щитовидной железы: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 143 с.
17. Романчишен А. Ф. Применение хромотиреолимфографии для выбора объёма операции при раке щитовидной железы // Вопр. онкол. 1989. № 9. С. 1034-1043.
18. Романчишен А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желёз. СПб.: ИПК Вести, 2009. 877 с.
19. Романчишен А. Ф., Колосюк В. А., Багатурия Г. О. Рак щитовидной железы. Проблемы эпидемиологии, этиопатогенеза и лечения. СПб.: Welcome, 2003. 256 с.
20. Савенок В. У., Савенок Э. В., Огнерубов Н. А. и др. Роль и возможности ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы // Сибирск. онкол. журн. 2006. Прил. 1. С. 109.
21. Сенча А. Н., Могутов М. С., Беляев Д. В., Шмелев Д. М. Первые результаты использования эластографии в диагностике рака щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2010. С. 323-325.
22. Сергеев С. А., Сергеев С.С. Выбор объёма операции при раке щитовидной железы на основании современных методов диагностики // Онкохирургия. IV Междунар. конгресс «Опухоли головы и шеи». Байкал, 2011. С. 71.
23. Чиссов В. И., Ольшинский В. О., Трофимова Е. Ю. и др. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы // Росс. онкол. журн. 1998. № 1. С. 27-30.
24. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России, 2012. 240 с.
25. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России, 2013. 289 с.
26. Шойхет Я. Н., Баженова Е. А., Баженов А. А. Диагностика микрокарцином щитовидной железы // Пробл. клин. мед. 2005. № 2. С. 126-132.
27. Шулутко А. М., Семиков В. И., Грязнов С. Е. и др. Микрокарцинома щитовидной железы. Варианты роста, клиническое течение и прогноз // Материалы XVI Российск. симпоз. «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Саранск, 2007. С. 279-281.
28. Baloch Z. W., V.A. LiVosti V.A., S. L. Asa S. L. et al. Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference / // Diagn. Cytopathol. 2008. Vol. 36. P. 425-437.
29. Bartolazzi A., Orlandi F., Saggiorato E. et al. Galectin-3-expression analysis in the surgical selection of follicular thyroid nodules with indeterminate fine-needle aspiration cytology: a prospective multicentre study // Lancet Oncol. 2008. Vol. 9. P. 543-549.
30. Capelli C., Castellano M., Pirola I. et al. The predictive value of ultrasound findings in the management of thyroid nodules // Q. J. M. 2007. Vol. 100. P. 29-35.
31. Cooper D. S., Doherty G. M., Bryan R. H. et al. Revised American Thyroid Association management guidlines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer // Thyroid. 2009. Vol. 19, № 11. P. 1167-1214.
32. Davies L., Welch H. G. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002 // J.A. M.A. 2006. Vol. 295. P. 2164-2167.
33. Gharib H., Pacini E., Paschke R. et al. American Association of clinical Endocrinologists, Associazone Medici Endocrinologi and European Thyroid Association medical guidelines for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations // Endocr. Pract. 2010. № 16. P. 468-475.
34. Leenhardt L., Bernier M. O., Boin-Pineau M. H. et al. Advances in diagnostic practices affect thyroid cancer incidence in France // Eur. J. Endocrinol. 2004. Vol. 150. P. 133-139.
35. Moon W. J., Kwag H. J., Na D. G. Are there any specific ultrasound findings of nodular hyperplasia («leave me alone» lesion) to differentiate it from follicular adenoma? // Acta Radiologica. 2009. Vol. 50. P. 383-388.
36. Oertel Y C., Miyahara-Felipe L., Mendoza M. G., Yu K. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs // Thyroid. 2007. Vol. 17. P. 1061-1066.
37. Randolph G. W. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Philadelphia: Saunders, 2003. P. 620.
38. Redman R., Zalaznick H., Mazzaferri E. L., Massoll N.A. The impact of assessing specimen adequacy and number of needle passes for fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules // Thyroid. 2006. Vol. 16. P. 55-60.
39. Shah J. P., Patel S. G., Singh B. Head and neck surgery and Oncology. Part 6. Management of Thyroid Neoplasms. Philadelphia: Elsevier, 2012. P. 856.
40. Sherman S. I. Thyroid carcinoma // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 501-511.
41. Spencer C.A., Bergoglio L. M., Kazarosyan M. et al. Clinical impact of thyroglobulin (TG) and Tg autoantibody method differences on the management of patients with differentiated thyroid carcinomas // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90. P. 5566-5575.
42. Volante M., Landolfi S., Chiusa L. et al. Poorly differentiated carcinomas of the thyroid with trabecular, insular, and solid patterns: a clinicopathologic study of 183 patients // Cancer. 2004. Vol. 100. P. 950-957.
43. Xu W., Tang P., Li Z. Value of reoperation after local resection of thyroid cancer // Chin. J. Oncolog. 2002. № 2. P. 240-245.
Поступила в редакцию 18.06.2014 г.
© Коллектив авторов, 2014 УДК 616.25-003.219-055.2-07
П. К. Яблонский1, 3, А. А. Пичуров2, 3, О. В. Оржешковский1, 2, А. М. Петрунькин1, 2, И. В. Гончарук1
ОСОБЕННОСТИ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА У ЖЕНЩИН
1 Кафедра госпитальной хирургии (зав. — проф. П. К. Яблонский), медицинский факультет, Санкт-Петербургский государственный университет; 2 ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» (главврач — И. С. Фигурин), Санкт-Петербург; 3 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» (дир. — проф. П. К. Яблонский)
Ключевые слова: спонтанный пневмоторакс, женщины, эндометриоз, лимфангиолейомиоматоз
Спонтанный пневмоторакс (СП) относится к числу заболеваний, вызывающих живой интерес клиницистов на протяжении многих лет [2-4, 22, 29, 41, 51].
При этом, до сегодняшнего дня этиология и патогенез пневмоторакса у женщин не до конца изучены, а результаты его лечения остаются неудовлетворительными независимо от тактики лечения [42]. После хирургического лечения СП рецидивы были зарегистрированы у 8,9% мужчин и 45% женщин [43]. При этом, в подавляющем большинстве рекомендаций различий в тактике лечения спонтанного пневмоторакса между мужчинами и женщинами не отмечается
[29, 36, 37, 41]. Всё это и послужило поводом для написания представленного обзора.
Распространённость, этиология и патогенез пневмоторакса у женщин. Выделяют три разновидности (типа) СП — первичный, вторичный и катамениальный [35, 41].
Первичный спонтанный пневмоторакс у женщин (ПСП). Пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов, носит название «первичного» [37]. ПСП у женщин встречается реже, чем у мужчин, и составляет, по разным оценкам, от 1,2 до 6 случаев на 100 000 населения в год, в то время как у мужчин этот показатель варьирует от 7,4 до 18. При этом, уровень заболеваемости значительно различается в зависимости от региона (табл. 1) [12, 18, 32].
Сведения об авторах:
Яблонский Пётр Казимирович (e-mail: [email protected]), Гончарук Ирина Васильевна (e-mail: [email protected]), кафедра госпитальной хирургии, медицинский факультет, Санкт-Петербургский государственный университет, 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., 2-4;
Оржешковский Олег Витальевич (e-mail: [email protected]), Петрунькин Алексей Михайлович (e-mail: [email protected]), Городская многопрофильная больница № 2, 194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., 5;
Пичуров Алексей Александрович (e-mail: [email protected]), Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., 2-4
