CC BY
15
УДК 616.5-002-085.37-092-053.8
Современный подход к назначению иммунотропных препаратов при атопическом дерматите
Сафронова Я.Н.
Харьковская медицинская академия последипломного образования Специализированная медико-санитарная часть № 13, Харьков
СУЧАСНИЙ П1ДХ1Д ДО ПРИЗНАЧЕННЯ 1МУНОТРОПНИХ ПРЕПАРАТ1В ПРИ АТО-П1ЧНОМУ ДЕРМАТИТ1 Сафронова Я.Н.
Розглянутi патогенетичн аспекти та проблеми лку-вання атотчного дерматиту (АД). Обфунтовано за-стосування препарату «1мунофан», виробництва Росп. Приведенi даннi клiнiчних дослiджень, завдяки яким встановлено високу терапевтичну ефективнють препарату. Показано, що «1мунофан» е ефективним iму-нокоректором при лкуванш АД; його використання призводить до бтьш швидкоТ та тривалоТ ремiсií, стiйкоí нормалiзацiТ Т- та В-систем iмунiтету.
THE MODERN APPROACH TO PRESCRIPTION OF IMMUNOTROPICS PREPARATIONS UNDER ATOPIC DERMATITIS Safronova Ya. N.
The pathogenetic aspects and problems of atopic dermatitis (AD) treatment are considered. The using of "Imunophan", produced in Russia, is substantiated. The data of clinical observation is presented. The high therapeutic efficiency of this medical product is determined. It is shown that Imunofan is powerful immunoorrecting agent if applied to AD cure and its use ensures the more rapid and long-standing clinical remission and stable normalization of immune T- and S-systems.
Благодаря достижениям последних лет достигнут определённый прогресс в понимании такого сложного заболевания, как атопический дерматит (АД). Согласно современным представлениям, АД - хроническое аллергическое заболевание, которое развивается у лиц с генетической склонностью к атопии, имеет рецидивирующее течение, возрастные особенности клинических проявлений и характеризуется повышенным уровнем общего и специфических ^Е в сыворотке крови [1]. Однако, несмотря на большое количество исследований, проблема АД продолжает сохранять свою актуальность. Свидетельством этого является постоянный рост заболеваемости АД: если в 60-е гг. прошлого столетия в странах Европы она составляла 0,1-0,5 %, то в настоящее время составляет в среднем 12-15 %.
Фармакологи и клиницисты всего мира ищут новые подходы к лечению АД, опира-
ясь на современные представления о патогенезе заболевания. Проводятся многочисленные исследования, позволяющие понять суть иммунных нарушений при АД. Так, у больных АД установлена высокая концентрация антител типа реагинов, а также дефект клеточного звена иммунитета, в частности, дисбаланс Т-хелперной составляющей со
снижением числа Т -хелперов и повышени-
1
ем количества Т -хелперов [8, 9, 11, 12]. Вы-
2
явлена связь между иммунной недостаточностью и генетическими факторами. Наиболее выраженная патология наблюдается у больных - носителей изоантигенов А, М, N и ЯНО+. Следовательно, иммунодефицит у больных атопическим дерматитом формируется на уровне внутриклеточной регуляции вследствие слабого функционирования генов иммунного ответа, маркерами которых являются антигены А, М, N ЕкВ+ [6]. У боль-
Сафронова Я.Н. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ ИММУНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ.
ных закономерно повышается концентрация ^О и снижается содержание ^Л и ^М [9].
Рассматривая атопический дерматит, как иммунологически гетерогенное заболевание, разработали классификацию, включающую четыре иммунологических варианта развития АД [3]:
- 1 вариант характеризуется нормальными уровнями ^Е при повышении числа С08+-лимфоцитов;
- 2 вариант - вариабельностью количества ^Е при его высоком среднем уровне и нормальном количестве СБ4+- и С^8+-лим-фоцитов;
- 3 вариант - вариабельностью концентрации ^Е и повышением уровня С^4+-лим-фоцитов;
- 4 вариант характеризуется значительными вариациями уровня ^Е и снижением числа СБ4+- и С^8+-лимфоцитов
Предложенная классификация может служить основой для оптимизации селективной иммунокоригирующей терапии больных ато-пическим дерматитом [7, 9, 10].
Учитывая рекомендации к дифференцированному применению медикаментов при иммунодефицитных состояниях (Стандарты диагностики и лечения «Иммунология и аллергология», 2001 г., Россия), отметим, что при дефектах клеточного звена иммунитета назначают один из препаратов:
- Полиоксидоний - в дозе от 6 до 12 мг;
- Тактивин - 0,01-процентный раствор в дозе 1 мл п/к;
- Тимоген - 0,01-процентный раствор в дозе 1 мл в/м;
- Тималин - 10 мг;
- Имунофан.
До определенного времени применение иммуносупрессоров, иммуностимуляторов и системных кортикостероидов вполне соответствовало потребностям и возможностям клиницистов [7, 10]. Однако в настоящее время вполне обоснованно можно выделить новую группу иммунотропных лекарственных средств - иммунокорректоры, т. е. такие иммунотропные препараты, которые позволяют добиваться нормализации лабораторных и клинических показателей при разнонаправленных исходных нарушениях иммунного статуса, наблюдающихся, как видно из представленной выше классификации, при АД. Имеющиеся в литературе дан-
1-4 (10)' 2007
ные и наш собственный клинический опыт позволяют отнести в группу иммуномоду-лирующих препаратов Имунофан, который является регуляторным гексапептидом со структурой аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин и представляет собой синтетический аналог активного фрагмента гормонов тимуса [2].
Препарат обладает иммунорегулиру-ющим, детоксикационным, гепатопротек-тивным, стресспротективным действиями и вызывает инактивацию свободнорадикаль-ных и перекисных соединений. Действие препарата начинает развиваться в течение 2-3 часов (быстрая фаза) и продолжается до четырёх месяцев (средняя и медленная фазы); рассмотрим этот процесс подробнее:
- в течение быстрой фазы (продолжительность - до 2-3 суток) проявляется прежде всего детоксикационный эффект - усиливается антиоксидантная защита организма путем стимуляции продукции церулоплаз-мина, лактоферрина, активности каталазы; препарат нормализует перекисное окисление липидов, ингибирует распад фосфолипидов клеточной мембраны и синтез арахидоновой кислоты с последующим снижением уровня холестерина крови и продукции медиаторов воспаления;
- в течение средней фазы (начинается через 2-3 суток, продолжительность - до 7-10 суток) происходит усиление реакций фагоцитоза и гибель внутриклеточных бактерий и вирусов, которые зачастую являются триггерными факторами в развитии АД;
- в течение медленной фазы (начинает развиваться на 7-10 сутки, продолжительность - до четырёх месяцев) проявляется иммунорегуляторное действие Имунофа-на - восстановление нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета; в этот период наблюдается нормализация иммунорегуляторного индекса, отмечается увеличение продукции специфических антител.
Влияние Имунофана на продукцию специфических противовирусных и антибактериальных антител эквивалентно действию некоторых лечебных вакцин. В отличие от последних, препарат не оказывает существенного влияния на продукцию реагино-вых антител класса IgE и, наоборот, инги-бирует in vitro образование IgE в культурах
лимфоцитов, полученных из периферической крови больных с аллергиями [2].
Вышеперечисленные эффекты препарата, описанные разработчиками, как результаты доклинических исследований in vitro и in vivo, и первые результаты клинических испытаний дали нам основание включить иммуно-модулятор Имунофан в комплексную терапию больных АД.
Цель работы - изучение эффективности и безопасности применения препарата Иму-нофан в комплексной терапии больных АД.
Материалы и методы исследования. Под
нашим наблюдением находились 32 больных АД (мужчин - 63 %, женщин - 37 %) в возрасте от 15 до 36 лет. Распределение больных по форме и степени тяжести заболевания выглядело следующим образом:
- по форме заболевания:
1) распространённая форма наблюдалась у 70 % больных;
2) диффузная - у 30 %;
- по степени тяжести:
1) средняя степень - у 74 % больных (средний индекс SCORAD [13] - 53 балла);
2) тяжелая - у 26 % (средний индекс SCORAD - 83 балла).
Длительность дерматоза у большинства больных соответствовала возрасту. У всех больных АД имел хронический рецидивирующий характер. Клинические признаки имели характерные возрастные особенности, что позволило выделить три клинико-морфологические формы:
- эритемо-сквамозная форма с лихенифи-кацией, которая наблюдалась у 45 % больных;
- лихеноидная - 51 %;
- пруригинозная - 4 %.
Наиболее частыми провоцирующим факторами были:
- сезонные изменения погоды (54,8 %);
- простудные и другие инфекционные заболевания (8,7 %);
- лекарственные средства (6,7 %);
- стрессовые ситуации и психоэмоциональные перегрузки (12,5 %).
Наследственную детерминированность выявлено у 60 % больных, преимущественно первой линии родства.
У 20 % пациентов выявлены другие про-
явления атопического синдрома:
- поллиноз (8 %);
- аллергический ринит (6 %);
- бронхиальная астма (5 %).
Сопутствующая патология определялась
у 83 % больных; наиболее часто диагностировалась патология:
- желудочно-кишечного тракта (80 %);
- нервной системы (23 %);
- органов дыхания (15 %);
- ЛОР-патология (7 %).
Полиорганная патология наблюдалась у
50 % больных.
Всем больным проводилось клинико-ла-бораторное обследование, включающее:
- осмотр;
- сбор анамнестических данных;
- исследование общих анализов крови, мочи, биохимических анализов крови.
Помимо этого, проведены иммунологические исследования крови до и после терапии - определяли процентное содержание:
- субпопуляций Т- и В- лимфоцитов (CD3+ CD4+ CD8+ CD19+) с использованием панели моноклональных антител;
- иммуноглобулинов классов A, M, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - с помощью осаждения их полиэти-ленгликолем.
Оценка фагоцитарной активности оценивалась по таким показателям [4]:
- фагоцитарное число;
- процентное содержание фагоцитирующих нейтрофилов;
- бактерицидная активность нейтро-филов;
- индекс завершенности фагоцитоза ( ИЗФ)
Все больные были разделены на две группы:
- больные 1 группы (14 человек) получали традиционное лечение:
1) антигистаминные препараты;
2) десенсибилизирующие препараты;
3) седативные препараты;
4) витаминные препараты;
5) ферментные препараты;
6)наружную терапию;
- больные 2 группы (18 человек), помимо традиционного лечения, получали Имуно-фан - по 1 мл. 0,005-процентного раствора внутримышечно, через день, от 5 до 10 инъ-
Сафронова Я.Н. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ ИММУНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ...
екций в зависимости от тяжести и степени выраженности АД.
Следует отметить, что все больные, получавшие Имунофан, отмечали хорошую переносимость препарата; ни у одного па-
циента не было выявлено каких-либо побочных эффектов.
Динамика лабораторных показателей и индекса 8СОЯЛБ у больных до и после лечения отражена в Табл. 1.
Таблица 1 - Динамика лабораторных показателей и индекса 8СОЯЛЭ у больных обеих групп до и после лечения (М ± т)
Показатели До лечения После лечения (Имунофаном) Группа сравнения (традиционное лечение)
до лечения после лечения
Лейкоциты, 109/л 5,72±0,44 5,80±0,81 5,69±0,60 5,45±0,62
Лимфоциты, 109/л 4б,90±5,00 32,56±3,54* 45.50±4,91 40,21 ±4,59*
С03+, % 35,50±3,28 57,71±4,З2* 33,90±3,97 41,64±4,64*
С04+, % 23,12±2,59 40,0б±5,54* 24,50±4,51 26,78±4,23*
СВ8+ % 22,5±22,11 28,50±2,05* 25,80±4,99 2б,20±4,45*
В-лимфоциты, % 24,40±3,92 12,05±4,77* 20,70±4,25 18,53±2,29*
^О, мг/мл 14,72±1,59 16,54±0,94 13,41±1,75 12,98±0,94
/§М, мг/мл 2,140±0,30 2,42±0,33 2,16±0,32 1,85±0,09
1&А, мг/мл 2,32±0,40 2,32±0,33 2,17±0,25 1,960±,23
ЦИК, усл. ед. 4,3±0,06 4,51±0,06* 3,51 ±0,05 4,06±0,05*
Фагоцитарное число 71,60±3,31 77,90±6,67 74,905±,13 71,30±5,27
Иммунорегуляторный
индекс 0.8±0,08 1,45±0,15* 0,95±0,16 1,02±0,23*
Индекс 8СОЯЛЭ 67,5 ±14,87 12,94+2,13* 67,695±,32 22,38±2,36*
ПРИМЕЧАНИЕ. звездочкой отмечена достоверность показателей - р < 0,05.
Результаты и обсуждение. При оценке полученных даннях обращает на себя внимание более значимое снижение индекса 8СОЯЛБ во 2 группе (с по) по сравнению с 1 группой (с по), что клинически выражалось в более быстром исчезновении симптомов зуда, разрешении высыпных элементов. Отметим также, что отдаленные результаты (12 месяцев наблюдения) комплексного лечения с применением Имунофана показали:
- уменьшение частоты обострений - у 15 (83 %) пациентов, чего практически не наблюдалось после традиционного лечения - 2 пациента (14 %);
- более лёгкое течение очередного обострения - у 13 (72 %) пациентов; при традиционном лечении - у 5 (35 %) пациентов;
- улучшение течения сопутствующих заболеваний (бронхиальной астмы, поллино-зов, патологии желудочно-кишечного тракта) - у 12 (66 %) пациентов; при традиционном лечении - у 6 (42 %) пациентов,
- нормализацию психоэмоционального состояния - была отмечена у 12 (66 %) пациентов, при традиционном лечении - у пяти (35 %) пациентов, что на наш взгляд связано со стресспротективным действием Иму-
нофана, а также уменьшением частоты и тяжести обострений, которые зачастую формируют порочный круг «стресс - обострение - стресс».
При оценке полученных лабораторних показателей отметим:
- содержание ^О, !%М в крови больных АД, как и показатели фагоцитарной активности находились в пределах нормы до лечения и не претерпели существенных изменений после проводимой терапии;
- при исследовании субпопуляций СВ3+ выявлено снижение их уровня до лечения (32 %) и повышение уровня до 59 % после комплексного лечения; после традиционного лечения наблюдалось некоторое повышение С03+, однако этот показатель не достиг нормальных величин (45-65 %);
- при оценке иммунорегуляторного индекса, отношение С^4+/С^8+ у больных АД снижалось до 0,8; после лечения в 1 группе индекс составил 1,02, а во 2 группе - 1,45;
- количество В - лимфоцитов до лечения было увеличено и составляло в среднем 19 % (при норме - 4-10 %); после лечения в 1 группе количество В-лимфоцитов практически не изменилось, в то время как во
1-4 (10)' 2007
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
2 группе показатель достиг нормального
уровня (10 %).
Таким образом, включение Имунофана в
комплекс традиционной терапии значитель-
ЛИТЕРАТУРА
1. Стандарты диагностики и терапии / МОЗ Украины, АМН Украины, Украинский центр научно-медицинской информации и патентно-лицензионной работы, 2002.
2. Лебедев В. В., Шелепова Т. М., Степанов О. Г. и др. Имунофан — регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней. - М.: Изд-во «Пра-минко», 1998. - 19 с.
3. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: Ру-ковод. для врачей. - М., 2002. - 204 с.
4. Юдина С. М., Русанова Т. С., Поповце-ва О. Н. Значение лабораторных исследований в оценке иммунного статуса больных атопическим дерматитом // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. -№ 10. - С. 18-19.
5. Петрова С. Ю. Бержец В.М., Быстрицкая Т.Ф. Клиническое течение и иммунологическая система больных атопическим дерматитом при плацебо-терапии // Российский медицинский журнал. - 2001. - № 5. -С. 19-21.
6. Флек Е. В., Свечникова Н. Н., Прокофьев В. Ф., Коненкова В. И. Ассоциации ИЬА-антигенов у больных атопическим дерматитом с разными вариантами течения болезни // Медицинская иммунология. - 2002. - Т. 4, № 4/5. - С. 629-632.
но улучшило клинко-лабораторные показатели, чем существенно повысило эффективность лечения больных АД.
7. Феденко Е. С. Системный подход в лечении атопического дерматита // Лечащий врач. - 2003. - № 3. - С. 36.
8. Матушевская Е.В., Богуш П.Г., Попова И.С. и др. Анализ аллергенспецифических IgE у больных атопическим дерматитом в Москве // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - № 2. - С. 4-8.
9. Гевондян Н.М., Гевондян В.С., Трофимова В. С. и др. Авидитет антител G класса в патогенезе атопического дерматита // Аллергология. - 2003. - № 3. - С. 17-23.
10. Альбанова В.И., Петрова С.Ю. Новое в лечении атопического дерматита взрослых // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - № 5. - С. 43-46.
11. Stingi G. IgE-mediated, РсеМ^ере^еп! allergen presentation: A pathogenic factor in atopic dermatitis // J Am Acad Dermatol. - 2001. - Vol. 45. - P. 17-20.
12. Grewe M, Bruijnzeel-Koomtn C, Schoph E. A role for Th1 and Th2 cells in immuno-pathogenesis of atopic dermatitis // Immunol. Today. - 1998. - Vol. 19. - P. 359-361.
13. Severity Scoring of Atopic Dermatitis: THE SCORAD INDEX. Consensus Report of European Task Force on Atopic Dermatitis // Dermatology.- 1993.- Vol. 186. - P. 23-31.
