CC BY
34faii.'j.'^.tM ЛЕКЦИЯ
Современный подход к лечению онко-ассоциированных венозных тромбоэмболических осложнений
С.А. Федоров*1, Л.М. Целоусова2, А.П. Медведев1, Р.А. Дерябин2, С.В. Гамаюнов2
1ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница им. акад. Б.А. Королева», Нижний Новгород, Россия; 2ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», Нижний Новгород, Россия
Аннотация
Онко-ассоциированные венозные тромбоэмболические осложнения являются одной из основных злободневных проблем в системе практического здравоохранения. Обладая пересекающимися патогенетическими механизмами развития, тромбоэмболические осложнения сопровождают онкологический процесс и зачастую выступают в качестве его манифестирующего признака. Лечение онко-ассоциированных венозных тромбоэмболических осложнений является непростой задачей, что определяется множественностью патогенетических механизмов нарушений системы гемостаза в рассматриваемой когорте больных, угрожающих развитием как тотальной тромбоэмболии легочной артерии, так и фатальных кровотечений. Кроме особенностей фаз лечения, их продолжительности важным моментом лечения онко-ассоциированных тромбозов является ограниченный перечень рекомендованных препаратов, а также разрешенные режимы их дозирования. В статье анализируются результаты исследований, направленных на изучение эффективности апиксабана в лечении онко-ассоциированных тромбоэмболических осложнений. В настоящий момент «золотым стандартом» лечения венозных тромбоэмболических осложнений является далтепарин. Однако низкая комплаентность в использовании далтепарина приводит к преждевременному завершению лечения или самостоятельному переходу пациента на альтернативные препараты. Появление прямых пероральных антикоагулянтов существенно изменило парадигму лечения в этой морбидной группе пациентов, оставив при этом ряд нерешенных вопросов.
Ключевые слова: венозные тромбоэмболические осложнения, онко-ассоциированные осложнения, а нти коагулянты, апиксабан, далтепарин
Для цитирования: Федоров С.А., Целоусова Л.М., Медведев А.П., Дерябин Р.А., Гамаюнов С.В. Современный подход к лечению онко-ассоциированных венозных тромбоэмболических осложнений. Современная Онкология. 2022;24(1):110-114. DOI: 10.26442/18151434.2022.1.201443
В настоящее время венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), объединяющие в своей патогенетической структуре тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), являются наиболее дискутабельными и нерешенными разделами современной медицины. Подобная ситуация определяется крайне высокими показателями заболеваемости и летальности, а также отсутствием единой тактики диагностики и лечения. По данным Всемирной организации здравоохранения, ТЭЛА является одним из наиболее распространенных и угрожающих заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеющих тенденцию к прогредиентному характеру роста. На территории Российской Федерации ТЭЛА является основной причиной внезапной сердечной смерти. На основании данных современной литературы можно отметить, что пороговые эпидемиологические значения ТЭЛА находятся в диапазоне от 0,5-2 случаев на 1 тыс. населения, достигая 10 случаев на 1 тыс. населения в группе пациентов пожилого и старческого возраста, удваиваясь с каждым последующим десятилетием [1].
Куда более удручающей выглядит ситуация в группе пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО),
Информация об авторах / Information about the authors
*Федоров Сергей Андреевич - канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ НО «СККБ им. акад. Б.А. Королева». E-mail: Sergfedorov1991@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-5930-3941;SPIN-код:3574-8749; AuthorID:937586
Целоусова Лада Максимовна - сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ НО НОКОД. ORCID: 0000-0002-6005-2684
Медведев Александр Павлович - д-р мед. наук, проф., сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ НО «СККБ им. акад. Б.А. Королева». ORCID: 0000-0003-1757-5962
Дерябин Роман Александрович - канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ НО НОКОД. ORCID: 0000-0002-6099-644X
Гамаюнов Сергей Викторович - канд. мед. наук, онколог ГБУЗ НО НОКОД. ORCID: 0000-0002-0223-0753
в группе которых риск развития ВТЭО увеличивается в 4-7 раз [2]. По данным ряда исследователей, от 4 до 20% больных онкологического профиля сталкиваются с ВТЭО, что во многом ухудшает клинический исход от проводимой противоопухолевой терапии, а также определяет неблагоприятный исход заболевания [3]. В свою очередь, примерно у 10% больных с идиопатическими ВТЭО в течение 1 года после эпизода верифицируется тот или иной вид он-копатологии [4]. Результаты проспективного многоцентрового исследования GARFIELD-VTE, базируемого на опыте наблюдения более 10 тыс. больных с ВТЭО из 28 стран мира, продемонстрировали, что около 1/2 исследуемых погибли вследствие прогрессирования онкологических заболеваний [5]. Результаты исследования I В1от и соавт. показали, что риски развития ВТЭО увеличиваются в 7 раз среди пациентов со ЗНО, особенно в течение первых месяцев с момента верификации онкозаболевания, а также при наличии отдаленных метастазов [6]. Согласно данным регистра СИРЕНА, у 17,1% респондентов на момент включения в исследование верифицировано ЗНО [7]. В работе Р. РгаМош и соавт. активный онкологический процесс имел место у 181
*Sergey A. Fedorov - Cand. Sci. (Med.), Korolev Specialized Cardiac Surgery Clinical Hospital. E-mail: Sergfedorov1991@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-5930-3941; SPIN code: 3574-8749; Author ID: 937586
LadaM. Tselousova - cardiovascular surgeon, Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center. ORCID: 0000-0002-6005-2684
Alexander P. Medvedev - D. Sci. (Med.), Prof., Korolev Specialized Cardiac Surgery Clinical Hospital. ORCID: 0000-0003-1757-5962
Roman A. Deryabin - Cand. Sci. (Med.), Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center. ORCID:0000-0002-6099-644X
Sergey V. Gamayunov- Cand. Sci. (Med.), Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center. ORCID: 0000-0002-0223-0753
LECTURE
A modern approach to the treatment of cancer-associated venous thromboembolic complications: a lecture
Sergey A. Fedorov®1, Lada M. Tselousova2, Alexander P. Medvedev1, Roman A. Deryabin2, Sergey V. Gamayunov2
1Korolev Specialized Cardiac Surgery Clinical Hospital, Nizhny Novgorod, Russia; 2Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod, Russia
Abstract
Cancer-associated venous thromboembolic complications are one of the main topical problems in the system of practical healthcare. Having overlapping pathogenetic mechanisms of development, thromboembolic complications accompany the oncological process and often act as its manifesting sign. Treatment of onco-associated venous thromboembolic complications is not an easy task, which is determined by the multiplicity of the pathogenetic mechanisms of hemostatic system disorders in the cohort of patients under consideration, who are threatened both in terms of the development of total PE and fatal bleeding. In addition to the features of the treatment phases, their duration, an important point in the treatment of cancer-associated thrombosis is a limited list of recommended drugs, as well as the permitted dosage regimens. The article analyzes the results of research aimed at studying the effectiveness of apixaban in the treatment of cancer-associated thromboembolic complications. Now the "gold standard" for the treatment of venous thromboembolic complications is dalteparin. However, low compliance in the use of dalteparin leads to premature termination of treatment or the patient's independent transition to alternative drugs. The appearance of direct oral anticoagulants has significantly changed the treatment paradigm in this morbid group of patients, while leaving a number of unresolved issues.
Keywords: venous thromboembolic complications, cancer-associated complications, anticoagulants, apixaban, dalteparin For citation: Fedorov SA, Tselousova LM, Medvedev AP, Deryabin RA, Gamayunov SV. A modern approach to the treatment of cancer-associated venous thromboembolic complications: a lecture. Journal of Modern Oncology. 2022;24(1):110-114. DOI: 10.26442/18151434.2022.1.201443
из 842 пациентов, включенных в исследование по поводу ВТЭО. При этом авторы отметили, что кумулятивная частота рецидива ТЭЛА составила 20,7% (95% доверительный интервал - ДИ 15,6-25,8%) против 6,8% (95% ДИ 3,9-9,7%) у пациентов без онкологии при соотношении рисков 3,2 (95% ДИ 1,9-5,4) [8]. Помимо тромбоэмболических осложнений весомым фактором, определяющим клинический прогноз, являлось наличие геморрагических осложнений, наблюдающихся у 12,4% (95% ДИ 6,5-18,2%) больных с неопроцессом против 4,9% (95% ДИ 2,5-7,4%) пациентов группы сравнения при соотношении рисков 2,2 (95% ДИ 1,2-4,1) [8]. Анализ результатов исследования позволил выявить прямую зависимость между частотой развития ВТЭО и степенью генерализации онкологического процесса. Так, частота развития ВТЭО увеличивалась до 2 раз в группе больных с начальными стадиями онкопатологии, возрастая в 5-7 раз среди больных с генерализованными процессами [8]. В работе B. Hutten и соавт., основанной на опыте наблюдения 1303 больных, в том числе 264 человек с активными формами ЗНО, отмечено, что частота рецидивов ВТЭО у онкопа-циентов составляет 27,1 случая против 9 случаев из группы сравнения на 100 пациенто-лет [9]. В рекомендациях Американского общества гематологов декларируются данные о том, что около 20% всех ВТЭО развивается в группе больных онкологического профиля, определяя летальность до 50% рассматриваемых пациентов. При этом оговаривается четкая взаимосвязь между частотой ВТЭО и гистологическими особенностями онкологического заболевания, его локализации, а также используемыми методами химио- и лучевой терапии [1]. Таким образом, проанализировав данные современной литературы, можно отметить наличие коррелятивной зависимости между ВТЭО и ЗНО, что говорит о наличии генетической предрасположенности между обозначенными нозологическими единицами. В реальной клинической практике ВТЭО сопровождают онкологический процесс и зачастую являются его манифестирующим проявлением. Несмотря на то, что подобная взаимосвязь отмечена еще в 1867 г. Арманом Труссо, многие вопросы, касающиеся этиологических и патогенетических аспектов развития ВТЭО, остаются открытыми.
Лечение онко-ассоциированных ВТЭО является крайне непростой задачей, что определяется множественностью патогенетических механизмов нарушений системы гемостаза в рассматриваемой когорте больных, угрожающих развитием как тотальной ТЭЛА, так и фатальных кровотечений. Так, наличие ЗНО определяет увеличение минимального срока использования антикоагулянтной терапии до 6 мес, с пролонгацией терапии в зависимости от степени активности ЗНО (наличие отдаленных метастатических очагов и/или продолжающаяся специфическая терапия). Кроме особенностей фаз лечения, их продолжительности важным моментом лечения онко-ассоциированных тромбозов является ограниченный перечень рекомендованных препаратов, а также разрешенные режимы их дозирования [1, 2]. На протяжении длительного времени «золотым стандартом» лечения онко-ассоциированных ВТЭО являлось использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Подобная парадигма предопределена ошеломляющими результатами исследования CLOT, опубликованными в 2003 г. В рамках проведенного исследования показано, что применение далтепарина в дозе 200 МЕ на 1 кг массы тела в течение 1 мес лечения с последующим переходом на схему 150 МЕ на 1 кг массы тела в течение последующих 5 мес в сравнении со стандартной схемой лечения антагонистами витамина К позволяет снизить риски рецидивов ВТЭО на 52% [9]. Несмотря на обнадеживающие перспективы, использование НМГ сопряжено с рядом трудностей, основной из которых является парентеральный способ введения, определяющий низкую комплаентность проводимому лечению. Согласно данным A. Khorana и соавт., 6-месячный курс лечения с использованием НМГ завершают около 37% больных против 61% пациентов с пероральными лекарственными формами [10]. Именно внедрение пероральных антикоагулянтов в клиническую практику существенно расширило горизонты лечения онко-ассоциированных ВТЭО.
Исследование AMPLIFY, направленное на изучение эффективности и безопасности применения апиксабана в сравнении со стандартной схемой использования эноксапари-на с последующим переходом на антагонисты витамина К, продемонстрировало возможность использования апикса-бана в группе пациентов онкологического профиля. Так, из
5395 рандомизированных больных 169 (3,1%) человек имели активный рак на момент включения в исследование, а 365 (6,8%) имели рак в анамнезе. В группе больных с активным онкологическим процессом частота рецидива ВТЭО составила 3,7 и 6,4% (относительный риск - ОР 0,56, 95% ДИ 0,13-2,37), тогда как частота больших кровотечений составила 2,3 и 5,0% оцениваемых пациентов соответственно (ОР 0,45, 95% ДИ 0,08-2,46). В подгруппе пациентов с перенесенной онкологией в анамнезе частота рецидива ВТЭ составила 1,1% в подгруппе апиксабана и 6,3% в подгруппе эноксапарин/варфарин (ОР 0,17, 95% ДИ 0,04-0,78); значительное кровотечение произошло у 0,5 и 2,8% пролеченных пациентов соответственно (ОР 0,20, 95% ДИ 0,02-1,65). Таким образом, на основании полученных результатов сделан вывод о перспективе использования апиксабана в группе больных онкологического профиля [11].
Следующим этапом в изучении клинической эффективности и безопасности использования апиксабана в рассматриваемой когорте больных стало проведение ряда специализированных рандомизированных клинических исследований, а именно: ADAM VTE и CARAVAGGIO.
Исследование ADAM VTE преследовало цель доказать безопасность использования апиксабана в сравнении с дал-тепарином, поэтому его основной конечной точкой явились большие кровотечения. В проводимое исследование включены 300 пациентов, рандомизированных на 2 группы по 150 человек в зависимости от выбранной схемы лечения. Следует отметить, что 13 пациентов (5 человек из группы апиксабана и 8 из группы далтепарина) исключены из исследования по причине отсутствия инициации терапии. Медиана лечения составила 5,78 мес для групп апиксабана и 5,65 мес для групп далтепарина. По результатам исследования отмечено, что апиксабан превосходит далтепарин как по клинической эффективности, так и по безопасности. Так, в группе использования апиксабана не отмечено ни одного случая большого кровотечения против 2 (1,4%) случаев в контрольной группе (p=0,138). В свою очередь частота рецидива ВТЭО в исследуемой группе составила 1 (0,7%) случай против 9 (6,3%) случаев в группе далтепарина. Что касается оценки летальности в рассматриваемых группах больных, то статистически значимых отличий не получено [12].
Исследование CARAVAGGIO в сравнении с ADAM VTE сфокусировано на изучении клинической эффективности использования стандартной схемы апиксабана в сравнении с далтепарином в рамках 6-месячного курса лечения он-ко-ассоциированных ВТЭО [13]. В исследование включены 1170 человек из 115 исследовательских центров с активным ЗНО, а также лица с ЗНО в анамнезе, у которых на момент включения верифицированы ВТЭО. Все испытуемые рандо-мизированы в соотношении 1:1 на основании интерактивной онлайн-системы исходя из типа ВТЭО (тромбоз глубоких вен или ТЭЛА), а также активности ЗНО. Следует отметить, что данное исследование является единственным среди работ со схожим дизайном, из которого исключены больные с первичными или метастатическими ЗНО головного мозга. Средняя продолжительность назначенного лечения составила 178 дней (межквартильный диапазон от 106 до 183) в группе апиксабана и 175 дней (межквартильный диапазон от 79 до 183) в группе далтепарина (p=0,15).
Рецидив ВТЭО отмечен у 32 (5,6%) из 576 пациентов в группе апиксабана и у 46 (7,9%) из 579 больных в группе далтепарина (ОР 0,63%, 95% ДИ 0,37-1,07; ^<0,001 для гипотезы «не меньшей эффективности»; p=0,09 для превосходства). Большие геморрагические осложнения имели место у 22 (3,8%) респондентов в исследуемой группе и у 23 (4,0%) испытуемых в контрольной группе (0,82; 95% ДИ 0,40-1,69; p=0,60). При этом в контрольной группе не отмечено ни одного фатального кровотечения в сравнении с 2 летальными случаями в группе далтепарина. Кроме того, проанализировав частоту геморрагических осложнений в рассматриваемых группах больных, исследователи не отметили роста желудочно-кишечных кровотечений в группе апиксабана - 11 (1,9%) человек против
13 (2,2%) пациентов контрольной группы, - что является важным выводом, существенно расширяющим применение апик-сабана в группе пациентов высокого ургентного профиля.
Достоинством исследования CARAVAGGIO является и тот факт, что это первое исследование апиксабана в группе пациентов онкологического профиля, в котором не прослеживается отрицательная динамика. Так, анализ среднесрочных результатов лечения, проведенный на 210-е сутки от момента начала лечения, продемонстрировал летальность 135 (23,4%) пациентов в группе апиксабана против 153 (26,4%) больных в группе далтепарина. Среди основных причин смертельного исхода преобладало прогрессирование ЗНО (85,2% в группе апиксабана и 88,2% в группе далтепарина). В рассматриваемых группах больных по 4 летальных случая, определенных рецидивом ВТЭО, и по 2 смерти, обусловленных большими кровотечениями. При этом авторы исследования отмечают, что фатальные геморрагические осложнения в группе пациентов, принимающих апиксабан, развились более чем через 3 сут после отмены приема препарата, что говорит о неоднозначности полученных результатов [12].
Заключение
Подводя итоги приведенных данных, можно отметить, что новые исследования по применению апиксабана в группе пациентов онкологического профиля говорят о его клинической эффективности и безопасности в сравнении с «золотым стандартом» антикоагулянтной терапии ВТЭО в рассматриваемой группе больных. Использование апиксабана не уступает дал-тепарину по частоте рецидива ВТЭО, а также имеет сопоставимые риски геморрагических осложнений, в том числе желудочно-кишечных. Последнее заключение выгодно отличается от результатов предыдущих исследований, демонстрирующих более высокие показатели геморрагических осложнений при использовании других прямых пероральных антикоагулянтов в сравнении с далтепарином в аналогичной когорте респондентов. Таким образом, использование апиксабана, клиническая эффективность и безопасность которого подтверждена рандомизированными клиническими исследованиями, существенным образом расширит горизонты лечения пациентов с онко-ассоциированными ВТЭО. Удобный режим приема препарата, ровным счетом как и низкие тромботические и геморрагические риски, определяют повышенную приверженность заинтересованных пациентов проводимой терапии, что особенно актуально в отношении вторичной профилактики ВТЭО, проводимой в ряде случаев неопределенно долго. Снижение количества онко-ассоциированных ВТЭО и, как следствие, снижение летальности от ТЭЛА определит повышение возможностей противоопухолевой химио- и лучевой терапии, а также повысит качество жизни онкологических больных.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Статья опубликована при поддержке компании Pfizer. Мнение авторов может отличаться от мнения компании Pfizer.
Funding source. This study was supported by Pfizer. The authors' opinion may differ from that of Pfizer.
Эликвис
апиксабан ОАК №1 в мире
пс количеству дней назначенного лечения пациентам' по показаниям НФП и ВТЭ**
тя^няияррпя^твннтиихшшшгп*:;»; - /
CARAVAGGIO
крупнейшее исследование у пациентов
с венозной тромбоэмболией на фоне онкологического заболевания*
11 стран • 119 центров • 1170 пациентов
Эликвис® (апиксабан): сопоставимая с далтепарином эффективность в лечении тромбозов без увеличения риска больших кровотечений1
$ s
с- о
§ 2
Эликвис
БОЛЬШОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Эликвис8 Далтепарин (п=57б) (п=579)
ОР 0,63 (95% ДИ 0,37-1,07), р<0,001 для «не хуже»
Эликвис®-единственный ПОАК, который не увеличивал риск ЖКК по сравнению со стандартной терапией далтепарином1'56*"*
Подтверждена применимость стандартного дозового режима апиксабана для лечения ВТЭ у пациентов с рак-ассоциированным тромбозом1
Для пациентов с рак-ассоциированным тромбозом пероральный апиксабан является более удобной и доступной альтернативой инъекциям НМГ1
Эликвис0 Далтепарин (п=576) (п=579)
ОР 0,82 (95% ДИ 0,40-1,69), р=0,60
Краткая инструкция по медицинскому применению препарата ЭЛИКВИС®
Краткая инструкция по медицинскому применению препарата ЭЛИКВИС*. Торговое названии Эликвис*. МНН: апиксабан. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Состав: одна таблетка содержит 2,5 мг или 5 мг апиксабана. Показания к применению: профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава; профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, имеющих один или несколько факторов риска (таких как инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, возраст 75 лет и старше, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сопровождающаяся симптомами хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II и выше по классификации МУНА). Исключение составляют пациенты с тяжелым иумеренно выраженным митральным стенозом или искусственными клапанами сердца; лечение тромбоза глубоких вен (ГГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА Противопоказания: повышенная чувствительность к апиксабану или любому
другому компоненту препарата. Активное клинически значимое кровотечение. Заболевания печени, сопровождающиеся нарушениями в системе свертывания крови и клинически значимым рис том развития кровотечений. Заболевания или состояния, характеризующиеся значимым риском большого кровотечения: существующее в настоящее время или недавнее обострение язвенной болезни желудочно-кишечного тракта; наличие злокачественного новообразования с высоким риском кровотечения; недавнее повреждение головного или спинного мозга; недавно перенесенное оперативное вмешательство на головном или спинном мозге, а также на органе зрения; недавно перенесенный геморрагический инсульт; установленное или подозреваемое варикозное расширение вен пищевода; артериовенозная мальформация; аневризма сосудов или выраженные внутрислинальные или внутримозговые изменения сосудов. Нарушение функции почек с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин, а также применение у пациентов, находящихся на диализе. Возраст до 18лет (данные о применении препарата отсутствуют). Беременность (данные о применении препарата отсутствуют). Период грудного вскармливания
е о применении препарата отсутствуют). Одновременное применение с любыми другими антикоагулянтными препаратами, включая нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ) (эноксапарин, далтепарин и др.), производные гепарина (фондапаринукс и др.), пероральные антнкоагулянты (варфарицривароксабан, дабигатран и др.), за исключением тех ситуаций, когда пациент переводится на терапию или с терапии апи«сабаном, или если нефракционированный гепарин назначается в дозах, необходимых для поддержания проходимости центрального венозного или артериального катетера. Врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. Побочное действие: частыми нежелательными реакциями были кровотечение различных локализаций (носовые, желудочно-кишечные, ректальное, кровотечение из десен, гематурия, кровоизлияния
в ткани глазного яблока), кровоподтек, носовое кровотечение и гематома, анемия, закрытая травма, тошнота. Перечень всех побочных эффектов представлен в полной версии инструкции по медицинскому применению. Способ приманания и дозы препарат Эликвис" принимают внутрь, независимо от приема пищи. Для пациентов, которые не могут проглотил» таблетку целиком, ее можно измельчить и развести (в воде, водной декстрозе, яблочном соке или пюре) и незамедлительно принять внутрь. В качестве альтернативы таблетку можно измельчить и развести в воде или 5% водном растворе декстрозы и незамедлительно ввести полученную суспензию через назогастральный зонд. Лекарственное вещество в измельченных таблетках сохраняет стабильность в воде, водной декстрозе, яблочном соке или пюре до 4 ч. У пациентов с фибрилляцией предсердий: по 5 мг два раза в сутки. У пациентов с фибрилляцией предсердий дозу препарата снижают до 2,5 мг два раза в сутки при наличии сочетания двух или более из следующих характеристик возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг и менее или концентрация креатинина в плазме крови г 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л). У пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (с клиренсом креатинина 15-29 мл/мин) и фибрилляцией предсердий следует применять дозу апиксабана 2,5 мг два раза в сутки. Не принимавшим ранее антикоагулянты пациентам с фибрилляциеи предсердий, которым требуется проведение каодиоверсии, для достижения антикоагуляции возможно назначение по крайней мере 5 доз препарата по 5 мг 2 раза в сутки (2,5 мг в сутки, если пациент подходит под критерии снижения дозы) перед проведением процедуры. Если проведение кардио версии требуется до назначения 5 доз препарата Эликвис, возможно применение нагрузочной дозы апиксабана 10 мг по крайней мере за 2 часа до проведения процедуры с последующим приемом 5 мг 2 раза в сутки (2,5 мг в сутки, если пациент подходит под критерии снижения дозы). У пациентов с фибрилляцией предсердии нет необходимости прекращать терапию препаратом Эликвис* перед катетерной абляцией. У пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или «зленного сустава: 2,5 мг 2 раза в сутки [первый прием через 12-24 ч после оперативного вмешательства). У пациентов, перенесших эндопрогезирование тазобедренного сустава, рекомендуемая длител ьностъ терап ии составляет от 32 до 38 дней, коленного сустава - от 10 до 14 дней. Лечение тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): по 10 мг два раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения определяется
............................................. ....... ......., "-^илактика
месяцев мрение:
ЛП-002007, ЛП-ООЬ/ ---------
препарата, перед пр
ОАК-оральный анти коагулянт, НФП - неклапанная фибрилляция предсердий, ВТЭ-венозная тромбоэмболия, ПОАК- прямой оральный антикоагулянт, АВК-антагонист витамина К,
НМГ - низкомолекулярный гепарин, ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение, ОР - относительный риск, ДИ - доверительный интервал, РКИ - рандомизированные клинические исследования.
Лица на изображении не являются реальными пациентами,
В соответствии с инструкцией по применению препарата Эликвис® противопоказаний к его применению у онкологических пациентов нет, за исключением пациентов с высоким риском кровотечения. * Дни назначенного лечения рассчитаны на основе данных аналитической платформы IQVIA МIDAS по реализации препаратов за 6 месяцев, III квартал 2020 года. Стандартные единицы рассчитаны по рекомендованной суточной дозе ПОАК [апиксабан 2 р/сут, дабигатран 2 р/сут, эдоксабан 1 р/сут, ривароксабан 1 р/сут]. Дни назначенного лечения АВК основаны на стандартных единицах, рассчитанных на основе средней суточной дозы IQVIA MIDAS2-4. ** Показания учитывались при масштабировании объема стандартных единиц на основе данных медицинского аудита IQVIA и соответствующих кодов ВОЗ МКБ-ЮМ. *** Международное рандомизированное клиническое исследование, инициированное исследователем. Прямых сравнительных РКИ между ПОАК не проводилось. Прямое сравнение может бьггь некорректным,
1. Agnelli G.etaL Aplxaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer// N Engl J Med. 2020 Mar 29. dol: 10.1056№Moal9151Q3. [Epub ahead of print]. 2. IQVIA MIDAS Sales Data Q3'20 Sell-In/Sell-Out data. 3. IQVIA MIDAS Summary and Detailed Medical Data Q3'20.4. NDAC recommended administration within 24-hour period [apixaban BID, dabigatran BID, edoxaban QD, rivaroxaban QD], 5. Lee AY. etaL Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous th ram boembolism in patients with cancer IIN Engl J Med. 2003 Jul 10; 349 (2): 146-153.6. Young A.M. et aL Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous TTiromboembolism:Result5 of a Randomized Trial (SELECT-D) //J Clin OncoL 2018 Jul 10; 36 (20): 2017-2023.
^Pfizer
Служба Медицинской Информации:
Medlnfo.Russia@Pfizer.com
Доступ к информации о рецептурных препаратах
Pfizer на интернет-сайте www.pfizermedinfo.ru
ООО «Пфайзер Инновации». Россия, 123112, Москва, Пресненская наб., д. 10, БЦ «Башня на Набережной» (Блок С). Тел.: +7 (495) 287 50 00. Факс: +7 (495) 287 53 00. www.pfizer.ru
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv. 2020;4(19):4693-738. D0l:10.1182/bloodadvances.2020001830
2. Резолюция Совета экспертов по диагностике, профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у больных со злокачественными новообразованиями. Флебология. 2018;12(1):57-9 [Resolution of the anel of Expert on Diagnostics, Prevention, and Treatment of Venous Thromboembolism (VTE) in Patients with Malignant Neoplasms. Flebologiya. 2018;12(1):57-9 (in Russian)]. D0I:10.17116/flebo201812157-59
3. Шакарьянц Г.А., Буданова Д.А., Лобастов К.В., и др. Лечение и вторичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Кардиология. 2020;60(3):71-9 [Shakaryants GA, Budanova DA, Lobastov KV, et al. Treatment and Secondary Prevention of Venous Thromboembolism in Cancer Patients. Kardiologiia. 2020;60(3):71-9 (in Russian)].
4. Сомонова О.В., Антух Э.А., Варданян А.В., и др. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Злокачественные опухоли. 2021;11 (3s2-2):145-55 [Somonova OV, Antukh EA, Vardanian AV, et al. Prakticheskie rekomendatsii po profilaktike i lecheniiu tromboembolicheskikh oslozhnenii u onkologicheskikh bol'nykh. Zlokachestvennye opukholi. 2021;11(3s2-2):145-55 (in Russian)]. DOI:10.18027/2224-5057-2021-11-3s2-47
5. Weitz Jl, Haas S, Ageno W, et al. Global Anticoagulant Registry in the Field - Venous Thromboembolism (GARFIELD-VTE). Thromb Haemost. 2016;116(06):1172-9. DOI:0.1160/TH16-04-0335
6. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venus thrombosis. JAMA. 2005:293(6):715-22. D0I:10.1001/jama.293.6.715
7. Эрлих А.Д., Атаканова А.Н., Неешпапа А.Г., и др. Российский регистр острой тромбоэмболии легочной артерии СИРЕНА: характеристика пациентов и лечение в стационаре. Российский кардиологический журнал. 2020;25(10):3849 [Erlikh AD, Atakanova AN, Neeshpapa AG, et al. Russian register of acute pulmonary embolism SIRENA: characteristics of patients and in-hospital treatment. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(10):3849 (in Russian)]. DOI:10.15829/1560-4071-2020-3849
8. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulation treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002;100(10):3484-8. DOI:10.1182/blood-2002-01-0108
9. Hutten BA, Prins MH, Gent M, et al. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved international normalized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol. 2000;18(17):3078-83. D0I:10.1200/JC0.2000.18.17.3078.
10. Khorana AA, Dalal M, Lin J, Connolly GC. Incidence and predictors of venous thromboembolism (VTE) among ambulatory high-risk cancer patients undergoing chemotherapy in the United States. Cancer. 2013;119:648-55.
11. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of venous thromboembolism in cancer patients: results from the AMPLIFY trial. J Thromb Haemost. 2015;13(12):2187-91. D0I:10.1111/jth.13153
12. McBane RD 2nd, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG, et al. Apixaban and dalteparin in active malignancy-associated venous thromboembolism: The ADAM VTE trial. J Thromb Haemost. 2020;18(2):411-21. D0I:10.1111/jth.14662; PMID: 31630479
13. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med. 2020;382(17):1599-607. D0I:10.1056/NEJMoa1915103; PMID: 32223112
Статья поступила в редакцию / The article received: 03.03.2022 Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.03.2022
omnidoctor.ru
