CC BY
69
9. Tran T. L., Antioxidant supplements to prevent heart disease. Real hope or empty hype? // Postgrad. Med. - 2001.
- Vol. 109. - P. 109-114.
10. Yilmaz M.I., Saglam M., Caglar K. et al. The determinants of endothelial dysfunction in CKD: oxidative stress and asymmetric dimethylarginine // Am. J. Kidney Dis.
- 2006. - Vol. 47, №1. - P. 42-50.
Координаты для связи с авторами: Щербань Наталья Анатольевна — канд. мед. наук, ассистент кафед-
ры госпитальной терапии АГМА, тел.: 8-963-814-08-55; е-mail: scherbann@mail.ru; Ландышев Юрий Сергеевич — профессор, доктор мед. наук, зав. кафедрой госпитальной терапии АГМА, засл. деятель науки РФ, тел.: 8-(4162)-42-94-19; Целуйко Сергей Семенович — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой гистологии, засл. деятель науки РФ, тел.: 8-(4162)-52-52-56; Штарберг Михаил Анатольевич — канд. мед. наук, ассистент кафедры биохимии АГМА, тел.: 8-(4162)-37-07-28.
□□□
УДК [616.36 - 002.2 - 022 : 578.891] - 07 С. А. Алексеенко1, О.В. Крапивная2
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ С ЗАПОРОМ
Дальневосточный государственный медицинский университет1, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru; Дорожная клиническая больница2, ст. Хабаровск-I, 680022, ул. Воронежская, 49; тел.: 8-(4212)-98-03-58, г. Хабаровск
Синдром раздраженной кишки (СРК) рассматривается рядом авторов как группа расстройств с разными патофизиологическими механизмами развития, объединенных общими диагностическими критериями. В качестве подгрупп СРК выделяют варианты с запором и диареей [5]. Несмотря на кажущееся единообразие каждой формы СРК, имеются данные, свидетельствующие в пользу неоднородности пациентов с любым из этих вариантов. Идентификация патофизиологических подгрупп пациентов в пределах каждого варианта СРК необходима для подбора эффективной терапии.
Цель проведенного исследования заключалась в повышении качества диагностики и эффективности лечения пациентов с СРК с запором.
Материалы и методы
Обследовано 140 больных с СРК с запором (II Римские критерии). Среди включенных в исследование больных было 117 женщин и 23 мужчины, средний возраст 45±12,2 лет. Среди сопутствующей патологии наиболее часто отмечалась функциональная диспепсия (ФД) — у 107 (76,4%) пациентов. При включении больных в исследование оценивали средний балл СРК и ФД, который был определен как совокупность частоты и тяжести каждого симптома СРК или ФД в течение последних двух недель. Минимальный показатель каждого симптома — 0 баллов, максимальный — 3 балла. Пациентам проводили ФГДС с уреазным тестом, гистологическим исследованием. Качество жизни определяли с помощью опросника SF-36. Подсчитывали итоговый индекс физического и психического здоровья. Больным с ФД и СРК (72 чел.) выполнили внутрипищеводную и аноректальную манометрию на
аппаратном комплексе «PC Polygraf, Synectics Medical». Провели суточное мониторирование внутрипищеводного и внутрижелудочного рН 15 пациентам с помощью аппарата «Digitrapper Mk III, Synectics Medical». Качество жизни, клиническую симптоматику, показатели манометрии оценивали до и через 5 нед. после лечения. Полученные результаты обработаны статистически с определением достоверности различий по критерию t-Стьюдента.
Результаты и обсуждение
У всех обследованных больных выявлены выраженные нарушения сенсорной функции прямой кишки в виде сниженной податливости прямой кишки к растяжению (0,4±0,1 мл/мм рт.ст.) и низкого уровня максимально переносимого объема (138,8±11,0 мл). У 22 (30,6%) пациентов с СРК по данным аноректальной манометрии диагностировано сопутствующее функциональное расстройство дефекации — диссинергия тазового дна. У этих больных отмечался повышенный тонус наружного анального сфинктера (54,7±3,4 против 42,0±1,8 мм рт.ст. у больных с СРК, р<0,05) и парадоксальный рост анального давления при натуживании (79,5±6,2 против 6,4±3,6 мм рт.ст. у больных с СРК, р<0,001). Во всех случаях СРК маскировал клинические проявления диссинергии тазового дна и затруднял ее диагностику.
В течение месяца 51 больному проводили лечение пи-наверия бромидом — 300 мг в день. Через месяц лечения у 47 (92 %) пациентов отмечалось уменьшение среднего балла СРК с 13,4±0,4 до 4,9±0,4 (р<0,01), у 31 (75,6 %) больного нормализовалась податливость прямой кишки в ответ на растяжение баллоном (11,4±1,6 мл/мм рт.ст. против 0,4±0,2 до лечения, р<0,001). У пациентов с со-
четанием СРК и диссинергии тазового дна сохранялась дисфункция наружного анального сфинктера, клинически проявляющаяся рефрактерным к терапии запором.
Полученные результаты согласуются с данными ряда авторов о неэффективности медикаментозного лечения в отношении нормализации стула при функциональных расстройствах дефекации. Методом выбора у этой категории больных является биофидбэк-терапия [2].
Были позитивными 67 пациентов с СРК и ФД в отношении Н. pylori. В течение 10 дн. этим больным проводилось лечение омепразолом 40 мг/сут, кларитромицином 1000 мг/сут, амоксициллином 2000 мг/сут. Эрадикация Н. pylori отмечена у 63 (94%) больных. У 40 (63,5%) пациентов (I группа) наблюдалась положительная клиническая динамика с уменьшением среднего балла ФД (с 7,8±0,7 до 3,3±0,4, р<0,001) и СРК (с 12,9±0,6 до 6,9±0,7, р<0,001) и повышением индекса физического здоровья SF-36 (с 38,2±1,7 до 46,2±1,4, р<0,01). По данным манометрии, у больных I группы отмечалось повышение порога первого ощущения растяжения с 13,3±6,8 до 28,3±2,6мл, р<0,001.
Уменьшение диспепсических жалоб после эрадикации Н. pylori-инфекции у пациентов с ФД наблюдали многие исследователи [4]. Роль Н. pylori-инфекции в развитии клинической симптоматики СРК не доказана. В патогенезе формирования СРК имеет значение бактериальное обсеменение тонкой кишки и дисбиоз толстой кишки. Изменение состава микрофлоры приводит к развитию воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника. Воспаление сопровождается интенсивным выделением цитокинов, которые отрицательно влияют на сократительную способность гладкомышечных клеток [1].
В исследовании, проведенном М. Pimentel et al. (2000), у 78% пациентов с СРК выявлен избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, а после успешной антибактериальной терапии у 48% пациентов было отмечено улучшение клинических симптомов СРК [6]. По данным нашего исследования, у 23 (36,5%) пациентов (II группа) после эрадикационной терапии средний балл ФД и качество жизни не изменились.
По данным эзофагоманометрии, у 78% пациентов с ФД выявлены признаки дискинезии пищевода: высокий процент дискоординированных влажных глотков (65,5±13,6%), ослабленная перистальтика в дистальном отделе пищевода (амплитуда сокращений 39,9±11 мм рт.ст.), сниженное базальное давление нижнего пищеводного сфинктера (7,4±1,2 мм рт.ст). При проведении суточной рН-метрии зарегистрирована гиперсекреторная активность (среднесуточный рН фундального отдела желудка 1,1±0,2), высокий процент времени с рН<4 за сут в пищеводе (8,0±0,9), повышенное количество кислотных рефлюксов в пищеводе (75,0±3,8).
Таким образом, у части обследованных больных с ФД диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Во всех случаях симптоматика ФД маскировала ГЭРБ.
В исследовании Т.М. Kennedy et al. (1998), включившем 3169 чел., выявлено частое сочетание ФД, СРК и ГЭРБ [3]. В работе J. Tack et al. (2005) показано, что проведение рН-метрии позволяет диагностировать ГЭРБ у 18,5% больных с ФД без жалоб на изжогу [7].
На протяжении месяца больные с ФД II группы и больные с Н. pylori-негативной ФД получали лечение ин-
Резюме
Обследовано 140 больных с синдромом раздраженного кишечника и сопутствующей функциональной диспепсией (П Римские критерии). Клинические симптомы оценивали полуколичественным методом. Качество жизни определяли с помощью опросника SF-36. Для подтверждения Н. pylori-инфекции всем пациентам проводили ФГДС с уреазным тестом и гистологическим исследованием. Больным с ФД и СРК выполнили (72 чел.) внутрипищеводную и аноректальную манометрию; 15 пациентам провели суточную рН-метрию. У всех больных выявлены нарушения сенсорной функции прямой кишки. У 30,6% пациентов с СРК диагностирована диссинергия тазового дна. Лечение пинаверия бромидом (300 мг/день 1 мес.) проводили 51 больному. Через 1 мес. лечения у больных с СРК отмечалось клиническое улучшение, восстановление сенсорной функции прямой кишки, диссинергия тазового дна сохранялась. Пациентам с ФД и СРК (67 чел.) провели стандартную эрадикационную терапию. У 2/3 больных после эрадикации Н. pylori-инфекции наблюдалось повышение качества жизни, уменьшение клинической симптоматики ФД и СРК.
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия, Helicobacter pylori, сенсомо-торная функция.
S.A. Alexeenko, O.V. Krapivnaya
NEW APPROACH TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME AND CONSTIPATION
Far Eastern State Medical University;
Far Eastern Railway Hospital
Summary
140 patients with irritable bowel syndrome and functional dyspepsia (II Rome criteria) were included in the study. Symptoms of functional diseases were measured using a score from 0 up to 3. Quality of life was assessed by SF-36. For diagnosis of H. pylori infection before and 5 weeks after treatment, a histo-logical and urea tests were used. In 72 patients, the Esophageal and Anorectal manometry were carried out. In 15 patients, the pH-metry was carried out. IBS patients had an abnormal sensory rectal function. In 22 (30,6%) IBS patients were diagnosed pelvic floor dyssynergia. 51 patients were prescribed Pinaverium bromide 300 mg per day for a month. After treatment IBS symptoms scores decreased, rectal sensory function significantly improved, but manometric evidences for pelvic floor dyssynergia continued. The standard triple therapy was prescribed for 67 H. pylori positive patients. The clinical symptoms, quality of life scores improved in 2/3 patients after H. pylori eradication.
Key words: irritable bowel syndrome, functional dyspepsia, Helicobacter pylori, sensory motor function.
гибиторами протонной помпы в стандартной дозировке. У всех пациентов отмечено уменьшение среднего балла ФД с 7,5±0,7 до 2,1±0,5 (р<0,001), повышение индекса физического здоровья SF-36 с 37,2±1,7 до 46,1±1,5 (р<0,01). На клиническую симптоматику СРК проводимая терапия не влияла.
Выводы
1. Использование современных методов функциональной диагностики (манометрия, рН-метрия) позволяет уточнить диагноз у больных с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и подобрать индивидуальную эффективную терапию.
2. У больных с сочетанной функциональной патологией (ФД+СРК) антихеликобактерная терапия способствует уменьшению клинических проявлений ФД, оказывает положительное влияние на симптоматику СРК и сенсорную функцию прямой кишки, приводит к повышению качества жизни больных.
4. При отсутствии Н. pylori-инфекции у больных ФД терапия ингибиторами протонной помпы приводит к уменьшению симптомов ФД и улучшению качества жизни.
5. Месячный курс лечения пинаверия бромидом позволяет определить группу больных с СРК, которым показано проведение аноректальной манометрии с целью верификации функционального расстройства дефекации.
Литература
1. Barbara G., De Giorgio R., Stanghellini V. et al. A role for inflammation in irritable bowel syndrome? // Gut. - 2002. - Vol. 51. - P. 141-144.
2. Bharucha A.E. et al. Functional anorectal disorders // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130(5). - P. 1498-1509.
3. Kennedy T.M., Jones R.H., Hungin A.P. Irritable bowel syndrome, gastroesophageal reflux and bronchial hyper-responsiveness in the general population // Gut. - 1998. - Vol. 43. - P. 770-774.
4. Laine L., Schoenfeld P., Fennerty M.B. Therapy for Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia - A meta-analysis of randomized, controlled trials // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 134. - P. 361-369.
5. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel disorders // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130 (5). - P. 1480-1491.
6. Pimentel M.D., Evelyn J., Chow B.A. et al. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterology. - 2000. - Vol. 95. - P. 3503-3506.
7. Tack J., Caenepeel P., Arts J. et al. Prevalence and symptomatic impact of non-erosive reflux disease in functional dyspepsia // Gut. - 2005. - Vol. 54. - P. 1370-1376.
Координаты для связи с авторами: Алексеенко Сергей Алексеевич — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии ДВГМУ, тел.: 8-(4112)-98-05-36, e-mail: alexeenko@mail.fesmu.ru; Крапивная Оксана Владимировна — канд. мед. наук, зав. терапевтическим отделением №2 НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Хабаровск-I», тел.: 8-(4212)-98-07-20, e-mail: ovkrapivnaya@.gmail.com.
□□□
