CC BY
924
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
© КОРЕЦКАЯ Н.М.
УДК 576.8.09
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ВАКЦИНАЦИЮ БЦЖ
Н.М. Корецкая
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого», ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра туберкулеза с курсом ПО, зав. - д.м.н., проф. Н.М. Корецкая.
Резюме. Статья посвящена 90-летию создания вакцины БЦЖ. Представлен обзор литературы последних лет, освещающий механизм действия вакцины, эффективность вакцинации и факторы, на нее влияющие. Отражены основные проблемы вакцинации и ревакцинации БЦЖ и возможные пути их решения. Приведены основные нормативные документы, регламентирующие вакцинацию и ревакцинацию в нашей стране.
Ключевые слова: туберкулез, вакцина БЦЖ.
Корецкая Наталья Михайловна - д.м.н., проф. зав. каф. туберкулеза с курсом ПО; тел. 8(391)2617682.
В 2011 году исполняется 90 лет применения вакцины БЦЖ, созданной французскими учеными А. Кальметтом и К. Гереном, для специфической профилактики туберкулеза. Однако вакцина БЦЖ до сих пор остается «золотым стандартом» противотуберкулезной вакцины [48] и является единственным препаратом, применяемым для иммунизации против туберкулеза [22].
Для снижения остроты проблемы туберкулеза в условиях обострения эпидемиологической ситуации в мире, наступившей в начале 90-х годов ХХ столетия, международные органы здравоохранения определили одним из главнейших компонентов программы борьбы с туберкулезом иммунизацию, как метод повышающий устойчивость здорового человека к туберкулезной инфекции [41].
Вакцинация БЦЖ завоевала признание во многих странах: она обязательна в 64 странах мира, официальна рекомендована в 118. Ревакцинацию БЦЖ проводят 59 стран. Данная прививка проведена приблизительно 2 млрд. человек всех возрастов и остается основной формой профилактики туберкулеза в большинстве стран, предупреждая развитие тяжелых форм заболевания, связанных с гематогенным распространением микобактерий [1,21,22,23,41]. Иммунизация БЦЖ снижает смертность от туберкулеза у детей на 75 - 80 % [45].
По рекомендациям ВОЗ, вакцинацию осуществляют в первые дни жизни ребенка. В государствах, где заболеваемость туберкулезом не велика (США, Канада, Бельгия, Дания, Италия, Испания и др.) и составляет около 10,0 на 100000 населения, вакцинируют только лиц, входящих в группу риска [1], в том числе живущих в неблагоприятных социально-бытовых условиях и выходцев из стран, где много случаев заболевания туберкулезом [21]. ВОЗ считает обоснованным широкий охват прививками вакциной БЦЖ детей раннего возраста, прежде всего в эпидемиологически неблагоприятных странах [2].
Многолетние наблюдения за привитыми и непривитыми, проведенные многими учеными мира, показали, что вакцинация БЦЖ снижает заболеваемость, смертность, первичное инфицирование среди привитых, а также предупреждает развитие остротекущих прогрессирующих форм туберкулеза (менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония) [22,45,50].
В период эпидемиологического благополучия в некоторых экономически развитых странах отказались от массовой вакцинации новорожденных, что привело к повышению заболеваемости детей раннего возраста в 2-4 раза и появлению случаев туберкулезного менингита [22], считающегося «стражем» эпидемии туберкулеза [46]; в 3-4 раза чаще стало наблюдаться первичное инфицирование по сравнению с периодом массовой вакцинации [22].
Живые микобактерии BCG-1, размножаясь в организме привитого, способствуют развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу [41]. Иммунитет, индуцированной вакциной БЦЖ, формируется приблизительно через 6 нед. после иммунизации. Механизм защиты заключается в ограничении гематогенного распространения возбудителя туберкулеза, снижении риска развития заболевания и реактивации процесса [1]. Вакцинация и ревакцинация повышает иммунологическую защиту в одинаковой степени как при первичной вакцинации, так и при ревакцинации [45].
Вакцинация против туберкулеза в России является приоритетным методом среди профилактических противотуберкулезных мероприятий [21]. В нашей стране в рамках национального календаря профилактических прививок [36] ежегодно специфическая профилактика туберкулеза вакциной БЦЖ проводится 2 млн. человек [27].
В России массовую вакцинацию против туберкулеза новорожденным проводят двумя препаратами: вакциной туберкулезной (БЦЖ) и вакциной туберкулезной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). Препараты вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма BCG- 1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия [34]. Вакцина БЦЖ-М - препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе, в основном за счет убитых клеток [41] и ее применение особенно показано для щадящей иммунизации детей [23], а также для вакцинации новорожденных в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, не
превышающими 80 на 100000 населения [35]. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М имеют не качественные (культуральные), а количественные различия [2]. Результаты применения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М показали их одинаковую эффективность как по развитию постпрививочного кожного знака через 1 год после прививки, так и по развитию поствакцинальной аллергии [23].
Действенность вакцинации в нашей стране подтверждается тем, что заболеваемость туберкулезным менингитом детей за последние 30 лет снизилась троекратно [1]. Однако в 2006-2007 гг. среди заболевших туберкулезом детей раннего возраста специфическое поражение мозговых оболочек и центральной нервной системы наблюдалось в 12,1% случаев [24], что доказывает необходимость проведения вакцинации. Оценка эффективности вакцинации в Москве по данным мониторинга туберкулеза у детей 0-14 лет, согласно годовым когортам 2002 - 2007 годов, показала, что относительный риск заболевания туберкулезом детей, вакцинированных БЦЖ, составил 0,06%, не вакцинированных - 0,2%. Данный факт свидетельствует о защитной функции вакцины БЦЖ и меньшем риске заболеть туберкулезом по сравнению с детьми, не привитыми данной вакциной [21].
Одна из важнейших биологических особенностей растущего организма -существование критических периодов развития, когда диапазон адаптационных реакций ограничивается, а чувствительность к экзогенным воздействиям повышается [8]. С учетом того, что дети наиболее уязвимы в отношении туберкулеза, мероприятия по борьбе с этой инфекцией в нашей стране направлены на то, чтобы в максимально ранние сроки привить ребенка вакциной БЦЖ/БЦЖ-М [1], ибо это основной метод защиты новорожденного от развития генерализованных и распространенных форм заболевания, ведущий к снижению показателей детской смертности [1, 48].
Первичная вакцинация против туберкулеза, в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации в стране, показана в раннем детском возрасте в условиях родовспомогательного учреждения, что связано как с введением
вакцины и развитием иммунного ответа до вероятного инфицирования ребенка, так и с возможностью избежать поствакцинальных осложнений, связанных с общесоматической патологией [1].
Отсутствие вакцинации против туберкулеза либо некачественное ее проведение, наряду с наличием контакта с больным туберкулезом у детей младшего возраста, особенно при отсутствии профилактического лечения, являются факторами высокого риска заболевания туберкулезом
[4,9,32,43,44]. Вероятность заболевания среди не привитых вакциной БЦЖ детей раннего возраста из контакта с больным туберкулезом составляет 85,7% [21], при этом из контакта с неустановленным бактериовыделением -50% [13].
На основании анализа случаев впервые выявленного активного туберкулеза у детей до 14 лет было установлено, что 7,4 % не были вакцинированы БЦЖ и особенно высок этот показатель в младшей возрастной группе (14,8 %); наступившие летальные исходы наблюдались у детей младшего возраста из семейного контакта с больным туберкулезом либо не привитых БЦЖ, либо не разобщенных из туберкулезного контакта после вакцинации на период формирования иммунитета [4].
Следовательно, вакцинация БЦЖ сохраняет свое профилактическое значение лишь при условии соблюдения комплекса противоэпидемических мероприятий, так как супер- и реинфекция снижают протективные свойства вакцины [32,37].
Четко доказано, что заболеваемость детей и подростков зависит не только от степени распространенности туберкулезной инфекции, но в еще большой степени от качества и своевременности проводимых противотуберкулезных мероприятий [7]. Успех специфической профилактики туберкулеза находится в зависимости от качества проведенной прививки, определяемого по наличию поствакцинального рубца: при правильном проведении прививок он определяется у 90-95% вакцинированных и 95-98% ревакцинированных [22].
В настоящие время большинство фтизиатров считают, что трактовка качества, а тем более эффективности проведения вакцинации и ревакцинации БЦЖ по размеру рубчика (величиной не менее 4мм), является обоснованной
[17,44]. По данным О.В. Касимцевой, Е.С. Овсянниковой (2005), поствакцинальный рубчик до 3 мм увеличивает риск развития заболевания в 1,7 раза [13]. Отсутствие и небольшие размеры кожных знаков после вакцинации БЦЖ констатированы у большинства больных, заболевание у которых развилось при отсутствии явного контакта с бактериовыделителем [42]. Изучение причин и факторов риска заболевания туберкулезом привитых БЦЖ детей показало, что у 21,9% детей отсутствовал поствакцинальный знак, у 36,7% он был очень маленьким, то есть у 58,6% пациентов имела место некачественно проведенная вакцинация в период новорожденности [23]. Анализ случаев генерализованного туберкулеза у детей раннего возраста позволил установить, что более 70% этих случаев развились у пациентов, не вакцинированных БЦЖ (27,7%) или вакцинированных неэффективно (у 43% - рубчик не сформировался, у 18,5% он был менее 5 мм) [6, 47]. Изучение причин хронического течения туберкулеза
внутригрудных лимфатических узлов у детей позволило установить, что в 52,5% случаев оно было отмечено на фоне неэффективно проведенной вакцинации БЦЖ [30].
Однако, несмотря на это, некоторые фтизиатры считают, что эффективность вакцинации БЦЖ в большей степени ассоциируется с наличием самого рубчика, а не с его размером, связывая возможное развитие заболевания не с последним, а со снижение протективного поствакцинального иммунитета и общей резистентности организма ребенка [31,32]. Было высказано предположение, что оценка эффективности иммунизации БЦЖ по размеру кожного знака в условиях эпидемиологического неблагополучия не имеет прогностического значения [32], ибо напряженность специфического иммунитета после вакцинации и
ревакцинации БЦЖ по данным размеров рубчика в настоящее время значительно снизилась [26].
Эффективность вакцинации БЦЖ у детей ассоциируется не только с формированием кожного знака (рубчика), но и с развитием поствакцинальной аллергии, которая у заболевших туберкулезом детей определяется в 2 раза реже и характеризуется более быстрым угасанием [31], то есть заболеванию туберкулезом подвержены привитые дети, у которых не регистрируется поствакцинальная аллергия или она угасает в ранние сроки [32].
Особого внимания в современных условиях заслуживает сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции, которое становится актуальной проблемой не только у взрослых, но и у детей. Увеличивается число ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста, что приводит к росту детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей [1,37]. До 2007 года в России запрещалось проводить вакцинацию БЦЖ до исключения ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей [34]. В связи с этим вакцинация БЦЖ откладывалась до 15-18 месячного возраста, а за это время дети успевали инфицироваться микобактериями и заболеть туберкулезом. Поскольку диагностика туберкулезной инфекции у таких детей сложна (туберкулиновые пробы часто отрицательные и не выражены), туберкулез у них выявляется поздно и протекает тяжело, пришли к выводу о необходимости вакцинации против туберкулеза детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей [15].
Благодаря широкому внедрению в практику химиопрофилактики, передачи ВИЧ-инфекции от матери число случаев заражения детей значительно снизилось - с 40 до 2% [5]. Было доказано, что при проведении профилактических мероприятий по предупреждению передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в полном объеме, отвод от вакцинации БЦЖ можно считать необоснованным, так как риск заболевания ребенка
туберкулезом в стране с высокой его распространенностью выше, чем риск развития поствакцинальных осложнений [3,12,38].
В этой связи стал актуальным пересмотр существующего календаря прививок и индивидуальный подход к противотуберкулезной вакцинации детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией [1,5]. Приказом МЗ и СР РФ от 30.10.07 г. № 673 внесены изменения в национальный календарь профилактических прививок; при отсутствии иммунодефицита дано разрешение вакцинировать вакциной БЦЖ-М детей, рожденных от матерей, больных ВИЧ-инфекцией [35]. Исследования, проведенные Н.И. Клевно,
В.А. Аксеновой (2008), свидетельствует о безопасности вакцинации БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей без клинических симптомов СПИДА на первом году жизни, в том числе в родильном доме [15].
В виду запрета в предыдущие годы на вакцинацию БЦЖ имеется много не вакцинированных детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, которые являются группой высокого риска заболевания туберкулезом [5] и именно у не привитых детей в возрасте до 3-х лет, имеющих первичный иммунодефицит и рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей,
наблюдается наиболее высокая летальность [16]. Предложенная вакцинация вакциной БЦЖ-М позволит предотвратить развитие осложненных форм туберкулеза у детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией [5].
Еще в 1995 году было высказано предположение о том, что снижение интенсификации проведения специфической профилактики в условиях надвигающейся эпидемии может иметь негативные последствия [8]. Однако обширная правовая база, регламентирующая БЦЖ-вакцинацию, не успевает за изменениями в обществе и на основании статьи 21 Конституции РФ, в которой указано, что «никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам», родители отказываются от вакцинации детей [21]. По существующим юридическим документам, родители не несут ответственности за принятые решения, создающие угрозу жизни собственных детей. С 2004году прогрессивно
увеличивается число семей, которые отказываются от противотуберкулезных мероприятий детям [28], в том числе от вакцинации здоровых новорожденных [21].Так, от годовой когорты новорожденных доля не вакцинированных из-за отказа родителей возросла до 2,3%; ежегодно снижается охват вакцинацией не привитых в родильном доме детей, состоящих на учете в поликлиниках: в 2007году вакцинировано таких детей только 48,2% (2005г - 57,3%) [21].
Многие фтизиатры связывают отказы от профилактики туберкулеза с недостаточной санитарно-просветительной работой, проводимой среди населения, а также с ростом отрицательных публикаций о вакцинации в средствах массовой информации [21], в частности некомпетентных выступлений об осложнениях на прививку БЦЖ [29]. В этой связи профилактическая противотуберкулезная работа со здоровыми детьми будет эффективна при создании у населения потребности в ней, иначе неизбежен геометрический рост числа отказов от вакцинации БЦЖ [28]. Повысить уровень мотивации населения к проведению противотуберкулезных мероприятий возможно при наличии убедительной доказательной базы их необходимости и эффективного санитарно-гигиенического просвещения [21].
Конечно, нельзя сбрасывать со счетов тот факт, что кроме положительной составляющей вакцинопрофилактики имеются отрицательные - редкие поствакцинальные осложнения и наличие поствакцинальной чувствительности на туберкулин, затрудняющей диагностику туберкулеза по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, особенно в раннем детском возрасте [1,21]. Однако последнее может быть преодолено путем использования метода мультикомплексной ПЦР, направленного на выявления гена БЮ, отсутствующего у М. Воу1б БЦЖ, но обнаруживаемого у всех остальных микобактерий [49], либо применением Диаскинтеста - препарата, созданного в России методом генной инженерии [14,19,20,39].
Несколько сложнее обстоит дело с поствакцинальными осложнениями. Работы, посвященные осложнениям вакцинации БЦЖ, в литературе
последних лет встречаются едва ли не чаще, чем исследования других аспектов противотуберкулезной иммунизации [2]. В нашей стране частота регистрируемых осложнений значительно меньше, чем в других странах, что связано с хорошим качеством вакцины, которая приготовлена из субштамма со средней реактогенностью, но с иммуногенностью на уровне сильных штаммов [1,41]. Причинами возникновения осложнений вакцинации БЦЖ являются как нарушения иммунологической реактивности у детей [33], так и нарушение техники внутрикожного введения вакцины, показаний к проведению прививки, передозировка вводимого препарата, биологические свойства штамма БЦЖ [11,34].
Показатели поствакцинальных осложнений могут быть снижены при адекватной оценке состояния здоровья прививаемого и соблюдении техники проведения прививки [1]. В связи с этим считают, что нецелесообразно стремиться максимально сокращать медицинские противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных, уменьшать сроки временных медицинских отводов от прививки, поскольку только здоровый ребенок может адекватно отреагировать на введение живой вакцины БЦЖ [17]. Доля новорожденных с отводом от вакцинации по медицинским противопоказаниям при выписке из родильного дома на протяжении ряда лет находится на одном уровне - 8,5-8,7% всех родившихся в году [21]. В литературе приводятся следующая структура медицинских отводов от иммунизации вакциной БЦЖ в роддомах: поражение центральной нервной системы (15,8%-23,7%), недоношенность (9,1%-10,8%), пороки развития и внутриутробная инфекция (5-6%) [29].
На основании анализа 1300 записей-карт регистрации осложнений противотуберкулезной иммунизации за 1999-2004гг. было сделано заключение о необходимости более тщательного отбора детей на вакцинацию и ревакцинацию и улучшения качества подготовки медицинского персонала, ответственного за проведение специальной активной иммунизации [10].
Наличие осложнений, и в том числе рост БЦЖ - оститов, совпадало по времени с введением первого национального календаря прививок [25,43], что было учтено при его коррекции [35]. Частота БЦЖ-оститов в Российской Федерации за 2000-2004 г.г., хотя и существенно выше значений, которые приводились в отечественной литературе ранее, сопоставима, с данными европейских стран [2]. Редким, но опасным для жизни ребенка, является развитие генерализованной инфекции БЦЖ. Этот медленно развивающийся процесс, не поддающийся лечению противотуберкулезными препаратами, приводит ребенка к гибели в течение 2,5-3 лет после вакцинации БЦЖ. Однако в мире зафиксировано всего лишь около 300 таких тяжелых осложнений, причина которых полностью не раскрыта [40].
Следовательно, при четком отборе лиц на вакцинацию и ревакцинацию, соблюдении техники внутрикожного введения вакцины можно снизить частоту осложнений вакцинального процесса до минимума, а риск от проведения специфической профилактики несоизмеримо ниже, чем отказ от нее.
Некоторые фтизиатры высказали предположение о том, что методы специфической профилактики в настоящее время оказывают слабое действие на эпидемический процесс [17], и в частности не влияют на показатель заболеваемости детей [50]. Основанием для такого предположения послужили возрастающие темпы роста инфицированности микобактериями, заболеваемости детей туберкулезом и утяжелением ее структуры на фоне высокого уровня охвата новорожденных и детей декретированных возрастов вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ с формированием у большинства (98%) привитых прививочного знака (рубчика) [17].
В этой связи необходима разработка новых, более совершенных вакцин, показаний и противопоказаний к их применению, внедрение региональных календарей вакцинации, учитывающих конкретную ситуацию с туберкулезом [18], важность вакцинирования детей раннего возраста, проблему
поствакцинальных осложнений и увеличение численности детей, рожденных с ВИЧ-инфекцией [1].
Таким образом, почти 90-летний мировой опыт использования внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ доказал высокую их эффективность для профилактики туберкулеза у детей и подростков. Однако в современных условиях напряженной эпидемиологической ситуации, сложившейся не только в нашей стране, но и во всем мире, изыскание новых, более совершенных вакцин является одной из актуальнейших проблем фтизиатрии.
MODERN VIEW TO BCG VACCINATION
N. M. Koretskaya
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
Abstract. The paper is dedicated to the 90 anniversary of BCG vaccine development. Literature review of the past years tells about mechanisms of vaccine effect, vaccination activity and factors influencing it. The main problems of vaccination and revaccination and the ways of their solutions are discussed. The major standard documents for vaccination and revaccination are presented.
Key words: tuberculosis, BCG vaccine
Литература
1. Аксенова В.А., Леви Д.Т., Фонина Е.В. и др. Вакцинопрофилактика туберкулеза: значение и проблемы // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2009. - №1. - С.10-16.
2. Аксенова В.А., Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н. и др. БЦЖ-оститы у детей: эпидемиологические показатели некоторых регионов России // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2007. - №1. - С.9-12.
3. Афонина Л.Ю., Воронин Е.Е., Рахманова А.Г. и др. Диспансерное
наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией: Краткое руководство для
специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом. - М., 2006. -108с.
4. Барышникова Л. А. Туберкулез у детей различного возраста: вакцинация, химиопрофилактика, особенности выявления, клинического течения // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №6. - С. 16-19.
5. Батыров Ф.А., Киселевич О.К., Шамуратова Л.Ф. и др. Проблемы туберкулеза у детей, рожденных от матерей, больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №1. - С.54-58.
6. Батыров Ф.А., Киселевич О.К., Ширшов И.В. Генерализованная туберкулезная инфекция у детей раннего возраста // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №1. - С.45-48.
7. Бекембаева Г.С. Корреляция заболеваемости туберкулезом детского населения и некоторых организационных мероприятий в Республике Казахстан // 19 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2009. - С.300.
8. Васильев А.В. Детский туберкулез - отражение проблем современности // Пробл. туберкулеза. - 1995. - №5. - С.3-5.
9. Васильева Е.Б,, Мосина А.В. Клиническая и эпидемиологическая характеристика туберкулеза у детей раннего возраста // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №11. - С.24-30.
10. Гордина А.В., Аксенова В.А., Фонина Е.В. Анализ федерального аналитического персонифицированного регистра осложнений противотуберкулезной иммунизации за 1999-2004 гг. //15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.164.
11. Диагностика поствакцинальных осложнений после введения вакцины БЦЖ // Пробл. туберкулеза. - 2002. - №6. - С.53-56.
12. Инфекционные болезни у детей / под ред. Д.Марри / пер. с англ. - М., Практика, 2006. - С.493-514.
13. Касимцева О.В., Овсянкина Е.С. Факторы риска заболевания туберкулезом органов дыхания у детей и подростков из очагов
туберкулезной инфекции // 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.171.
14. Киселев В.И., Барановский П.М., Рудых И.В. и др. Клинические исследования нового кожного теста ДИАСКИНТЕСТ для диагностики туберкулеза // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №2. - С.1-8.
15. Клевно Н.И., Аксенова В. А. Проблемы сочетания ВИЧ и туберкулезной инфекции у детей (эпидемиология, вакцинопрофилактика, диагностика и превентивное лечение) // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №11. - С.30-34.
16. Кобелева Я.М., Гринберг Л.М. Динамика летальных случаев туберкулеза у детей в Свердловской области с 1977 по 2008 гг. // 19 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2009. - С.299.
17. Король О.И. Туберкулез у детей и возможности его предупреждения //
Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики: Труды
Всеросс. науч.-практ.конф. - СПб, 2003. - С. 100-104.
18. Краснов В.А., Калачев И.В., Свистельник А.В. и др. Системный подход к управлению ситуацией с туберкулезом: основания, методология, практика. - Новосибирск: Наука, 2008. - 200с.
19. Литвинов В.И., Слогацкая Л.В., Сельцовский П.П. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулезной инфекции // Рос. мед. журн. - 2009. -№1. - С.52-56.
20. Литвинов В.И., Шустер А.М., Слогацкая Л.В. и др. Эффективность применения нового диагностического препарата « ДИАСКИНТЕСТ» у детей для выявления и диагностика туберкулеза // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №4. - С .19-23.
21. Мейснер А.Ф., Ростовцев С. А., Стахеева Л.Б. Маркетинг как эффективный инструмент преодоления системных проблем в организации противотуберкулезной помощи детскому населению // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №6. - С.7-13.
22. Митинская Л. А. 80 лет применения вакцины БЦЖ // Пробл.
туберкулеза. - 2001. - №1. - С.51-53.
23. Митинская Л. А. Иммунопатологические механизмы действия вакцин БЦЖ и БЦЖ-М // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №3. -С.22-23.
24. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Скачкова Е.И. и др. Распространение туберкулеза среди детей и подростков в Российской Федерации (анализ данных официальной статистики) // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2009. - №1. - С.5-10.
25. Мордык А.В., Лысов А.В., Плеханова М.А. и др. Эффективность вакцинации БЦЖ в современных условиях // 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - СПб, 2006. - С.46.
26. Мотанова Л.Н., Власенко С.Н. Эпидемиология туберкулеза и современные подходы к усовершенствованию противотуберкулезных мероприятий среди подростков // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2008. - №4. - С .17-21.
27. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б. Ерохин В.В. и др. Туберкулез в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009. -№3. - С.4-11.
28. Овсянкина Е.С. Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи детям и подросткам // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №1. -С.3-4.
29. Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Проблемы иммунизации детей вакциной БЦЖ // 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.183.
30. Овчинникова Ю.Э., Довганюк И.Ф., Старшинова А.А., и др. Причины хронического течения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей, особенности клинических проявлений и терапия // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №1. - С.40-44.
31. Поддубная Л.В. Вакцинация БЦЖ и ее эффективность у детей // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2006. - №1. - С. 13-16.
32. Поддубная Л.В. Туберкулезная инфекция у детей и подростков из семей с высокой эпидемиологической опасностью по туберкулезу: автореф.дис. ... д-ра мед.наук. - Новосибирск, 2007. - 46с.
33. Позднякова А.С., Леви Д.Т., Суркова Л.К. и др. Иммунологическая реактивность детей с осложнениями на вакцинацию БЦЖ // 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. -С.185.
34. Приказ Минздрава России № 109 от 21.03.2003г «О
совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». - М., 2003. - 347с.
35. Приказ Минздрава России № 673 от 30.10.2007г «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27.06.2001г. № 229 « О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям». - М., 2007. - 6с.
36. Приказ Минздрава России от 27.06.2001г. № 229 « О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям». - М., 2001. - 2с.
37. Протокол 51-го заседания научно-медицинского общества фтизиатров Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 18 января 2007г. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2007. - №7. - С.51-54.
38. Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. ВИЧ-инфекция у детей. -СПб: Питер, 2003. - 448с.
39. Слогоцкая Л.В., Литвинов В.И., Филиппов А.В. и др. Чувствительность нового кожного теста (ДИАСКИНТЕСТА) при туберкулезной инфекции у детей и подростков // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №1. - С. 10-15.
40. Туберкулез у детей и подростков: руководство / под ред. О.И. Король, М.Э. Лозовской. - СПб: Питер, 2005. - 432с.
41. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512с.
42. Хадеева П.В., Морозов Ю.А., Козьякова Е.С. К вопросу эффективности вакцинации БЦЖ // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №11. -
С.9-11.
43. Чарыкова Г.П., Шнайдштейн В.М. Особенности туберкулезной инфекции у детей раннего возраста // 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С.198.
44. Чеботарева А. А. Причины развития и пути выявления локальных форм первичного туберкулеза у детей в условиях района с высокой заболеваемостью взрослого населения // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №1. - С.3-6.
45. Borgdorff M.W., Floyd K. Interventions to reduce tuberculosis mortality and transmission in low - and middle - income countries // Bull. World Health Organ. - 2002. - Vol. 80, №3. - P.217-227.
46. Cojocariu V., Arbore A.S., Bodi S. TB meningitis in children 0-14 years: «Sentinel» for TB epidemic. // Europ. Resp. J. - 2006. - Vol. 28.- Suppl. 50. - P. 1035.
47. Fjallbrant H., Larsson L.O., Ridell. Does BCG revaccination lead to enhanced protective imunity against tuberculosis? A study using surrogate markers // Europ. Resp. J. - 2005. - Vol. 26, Suppl. 40. - P. 3143.
48. Kaufmann S., Mittruker H. Vaccination against tuberculosis // Seminars in respiratory and critical med. - 2004. - Vol. 24, № 3. - P. 345-352.
49. Sheikholslami M., Mohammadi F., Masjed P., et al. Differentiation of Mycobacterium bovis BCG from other strains of M. tuberculosis complex by multiplex PCR assay // Europ. Resp. J. - 2006. - Vol. 28, Suppl. 50. - P. 1048.
50. Ziolkowski J., Peradzynska J., Koziolek R., Demkow U. BCG vaccinations and primary tuberculosis at children treated in the clinic in years 1973-2002 // Europ. Resp. J. - 2006. - Vol. 28, Suppl. 50. - P. 4937.
