CC BY
63
9. Голосова, Т. В. Инфекция и естественный иммунитет при лейкозах / Голосова Т. В. [и др.]. — М. : Медицина, 1980. — 198 с.
10. Лебедева, Т. Н. Иммунитет при кандидозе / Т. Н. Лебедева // Проблемы медицинской микологии. — 2004. — Т. 6, № 4 — С. 8-16.
УДК 617.542
Е. А. КОРЫМАСОВ1, А. С. БЕНЯН2
современные взгляды на показания к остеосинтезу ребер при закрытой травме грудной клетки
1 Самарский государственный медицинский университет
2 Самарская областная клиническая больница им. В. Д. Середавина
Е. А. KORYMASOV, А. S. BENJAN
THE MODERN VIEWS ON INDICATIONS FOR RIB OSTEOSYNTHESIS AT PATIENTS WITH BLUNT CHEST TRAUMA
1-Samara State Medical University
2-Samara regional clinical hospital n. a. V. D. Seredavin
РЕЗЮМЕ.
В статье на основании опыта лечения 68 пострадавших с переломами рёбер представлена современная концепция хирургического лечения тяжелой травмы грудной клетки и ее последствий. Помимо множественного характера переломов и наличия флотации грудной клетки, которые в большинстве случаев являлись показанием к оперативному лечению, дано обоснование применению фиксации ребер при деформации грудной клетки, ушибе легких, ложном реберном суставе, болевом синдроме. Описана технология остео-синтезаребер с использованием системы «Matrix Rib». Выздоровление наступило у 62 пациентов (91,2%). Осложнения зарегистрированы у 8 пациентов (11,8%). Умерло 6 пациентов (8,8%). Целевое определение показаний к остеосинтезу с учетом противопоказаний и технологических возможностей будет способствовать дальнейшему улучшению результатов лечения пациентов с переломами ребер.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПЕРЕЛОМ РЕБЕР, ОСТЕОСИНТЕЗ, ПОКАЗАНИЯ. SUMMARY.
The article represents modern conception of surgical treatment of patients with severe blunt chest trauma and its sequelae. On the basis of treatment of 68 patients with rib fractures the indications for rib osteosynthesis have been defined. The main indications for operative rib fixation were: flail chest, multiple fractures, chest wall deformities, pulmo-
корымасов Евгений Анатольевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии института последипломного образования; тел.: 8 (846) 9562272, 8 (846) 2468014; e-mail: [email protected] Бенян Армен Оисакович — к. м. н., заведующий хирургическим торакальным отделением, ассистент кафедры хирургии института последипломного образования; тел.: 8 (846) 9562272, 8 (846) 2255067, моб. 89276922189; e-mail: [email protected]
nary contusion, rib non-union and pain. The technology of rib fractures with the use of «Matrix Rib» fixation system had been described. Recovery occurred at 62 patients (91,2%). Complications were registered at 8 patients (11,8%). 6 patients died (8,8%). Target definition of the indications for osteosynthesis taking into account the contraindications and technological capabilities will contribute to further improvement of treatment results of patients with rib fractures.
KEY WORDS: RIB FRACTURE, OSTEOSYNTHESIS, INDICATIONS.
ВВЕДЕНИЕ.
Хирургические технологии в лечении пострадавших с переломами ребер представлены в настоящее время достаточно широким спектром вмешательств, направленных в большинстве случаев на стабилизацию переломов и фиксацию ребер [1, 9]. Эволюция техники оперативных вмешательств прошла путь от наложения простых фиксирующих проволочных швов во время торакотомии до применения специальных анатомических реберных пластин [2, 5, 10]. В связи с этим расширялись и несколько видоизменялись показания к хирургическому лечению переломов ребер [4, 7]. Если на первом этапе поводом для выполнения фиксации были флотирующие переломы ребер и зависимость пациента от искусственной вентиляции легких (ИВЛ), то современные представления о необходимости остеосинтеза стали распространяться и на травматические деформации грудной клетки, повреждения легких, болевой синдром [3, 6, 8]. Немаловажным в определении показаний при множественных переломах является и ускорение формирования костной мозоли, достигаемое при первичной репарации перелома путем остеосинтеза, что позволяет сократить сроки нетрудоспособности и реабилитации пострадавших [4, 9].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — обоснование показаний к остеосинтезу ребер при закрытых переломах с учетом современных представлений о патогенезе торакальной травмы и возможностей использования инновационных оперативных технологий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
Дизайн исследования построен на ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 68 пострадавших с травматическими переломами рёбер, проходивших лечение в отделении торакальной хирургии в период с 2011 по 2015 гг. Среди них было 50 мужчин, 18 женщин. Средний возраст пострадавших составил 48,6 года. Причиной травмы грудной клетки были дорожно-транспортные происшествия — у 53, падения с высоты — у 7, производственная травма — у 4, противоправные действия третьих лиц — у 4 пациентов.
Количество переломов ребер было в пределах от 4 до 20, чаще встречались односторонние переломы, также преобладали переломы ребер с правой стороны (табл. 1).
таблица 1 — Количественная и топографическая характеристика переломов ребер
количество количество %
переломов пациентов
4-8 27 39,7%
9-12 30 44,2%
13-16 9 13,2%
17-20 2 2,9%
локализация количество %
переломов пациентов
Справа 23 33,8%
Слева 18 26,5%
Двусторонние 27 39,7%
и мягкотканных структур. В нашей работе МСКТ проведена у всех 68 пострадавших, из них у 66 — в предоперационном периоде, у 2 — после выполнения экстренной торакотомии и стабилизации состояния пациентов. Исследование проводилось на компьютерных томографах «Aquilion 64» («Toshiba», Япония) и «Brilliance 190P» («Philips», Голландия). После оценки травматических изменений органов в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях проводилась 3Б-реконструкция костных структур грудной клетки. Это позволяло получить представление о пространственных характеристиках переломов, определить точки приложения для остеосинтеза, а также спроецировать линии переломов на кожный покров пациента, что являлось ключевым фактором в последующем выборе хирургического доступа (рис. 1).
Рис. 1 — Компьютерная
томография грудной клетки пострадавшего Б. с множественными переломами ребер, режим 3D-реконструкции
Рис. 2 — Компьютерная томография грудной клетки пострадавшей В. с флотирующими переломами ребер, режим 3D-реконструкции
Изолированная травма груди была у 33 пациентов, политравма с доминирующей торакальной травмой — у 35 пострадавших. Оценка тяжести травмы по шкале Injury Severity Score (ISS) составила 13,2±4,9 балла и 32,1±6,8 балла соответственно. Интраплевральные повреждения имелись у 66 (97,1%), сочетанные повреждения соседних органов и систем — у 33 пострадавших (48,5%).
В диагностике переломов ребер и сопутствующих повреждений наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Высокая диагностическая ценность этого метода позволяет его рекомендовать для выявления переломов ребер, уточнения их локализации, характера, степени смещения отломков, наличия деформации костного каркаса грудной клетки, а также повреждений интраплевральных органов
Были выделены следующие показания для проведения остеосинтеза.
множественные переломы. Поскольку из 12 ребер с каждой стороны наибольшую роль в акте дыхания играют 7 ребер (с III по IX), то множественными переломами считали повреждения более половины «дыхательных» ребер, т. е. переломы 4 и более ребер. Таким образом, решение об оперативной фиксации принималось при наличии переломов не менее 4 ребер с одной стороны или 8 и более ребер с двух сторон, что в нашем исследовании наблюдалось у 18 пациентов.
Флотирующий перелом. Помимо множественного характера переломов ребер, чрезвычайно большое значение в патогенезе торакальной травмы имеет наличие или отсутствие флотирующего перелома, т. е. сложного двойного перелома с формированием флотирующего реберного фрагмента
(реберная створка, реберный клапан). Эта наиболее тяжелая форма повреждения ребер явилась показанием к операции у 27 пациентов. Из них передне-боковой реберный клапан был у 8, боковой — у 16, задний — у 3 пострадавших (рис. 2).
Посттравматическая деформация грудной клетки. У пациентов с множественными переломами ребер зачастую формируется деформация грудной клетки, проявляющаяся уменьшением объема геми-торакса, подострой дыхательной недостаточностью, ограничением двигательной активности, болевым синдромом. Кроме того, значительное смещение отломков ребер обусловливает повреждение паренхимы легких с соответствующей экспрессией симптоматики травматического пневмоторакса. Подобную картину мы наблюдали у 10 пострадавших, которым были выставлены показания к остеосинтезу ребер.
ушиб легких. На определение показаний к остео-синтезу ребер оказывает влияние и наличие повреждения легочной ткани, одной из наиболее тяжелых форм которого является ушиб легких. Как правило, клинические проявления ушиба легких сопровождаются дыхательной недостаточностью и зависимостью пациентов от ИВЛ. В нашем исследовании контузия легочной ткани явилась показанием к операции у 6 пострадавших, из них ушиб средней степени был у 4 пациентов, ушиб тяжелой степени — у 2 пациентов.
ложный реберный сустав. Два пациента были госпитализированы в поздние сроки после получения травмы (более 1,5 месяца) с клиникой хронической нестабильности грудной клетки вследствие незаращения переломов ребер и формирования ложных суставов. У этих пациентов патологическая подвижность отломков ребер лежала в основе хронического болевого синдрома и ограничении дыхательных движений, что явилось обоснованием для выбора оперативной фиксации зон переломов.
Болевой синдром. Несмотря на то, что большинству пациентов проводилась современная мультимо-дальная анестезия в до-, пери- и послеоперационном периодах, включающая, в том числе, перидураль-ное обезболивание и межреберные блокады, в ряде случаев отмечался стойкий рефрактерный болевой синдром. Поскольку это было сопряжено с развитием гиповентиляции легкого и пневмонии, с целью устранения и профилактики этих состояний у 3 пациентов также был проведен остеосинтез ребер.
симультанная операция. У 2 пациентов, которым была выполнена экстренная торакотомия по поводу разрыва легкого и внутриплеврального кровотечения остеосинтез травмированных ребер выполнен после устранения внутриплевральных повреждений в качестве меры стабилизации грудной клетки и профилактики возможных осложнений.
Все пациенты оперированы с применением технологии остеосинтеза ребер «Matrix Rib». Эта система представляет собой набор специальных инструментов и накостных анатомических реберных пластин для остеосинтеза III, IV-V, VI-VII и VIII- IX ребер. Фиксация пластины к ребру осуществляется посредством блокирующих винтов соответствующей длины (8-14 мм). Кроме того, в наборе имеются также интрамедуллярные пластины, предназначенные для фиксации труднодоступных для накостного остео-синтеза задних фрагментов ребер. В целом следует отметить универсальность и специфичность данной технологии, непосредственно разработанной для лечения пострадавших с переломами ребер.
Решение вопроса о показаниях к оперативному лечению при любой травме или патологии неразрывно связано также с оценкой возможных противопоказаний и иных факторов, сдерживающих активную хирургическую тактику. В нашем исследовании основным противопоказанием к выполнению остео-синтеза считали шоковое состояние пострадавших и нестабильные гемодинамические показатели. Однако это не относилось к тем пострадавшим, которым была выполнена экстренная торакотомия с целью остановки кровотечения и устранения других вну-триплевральных повреждений. Как уже сказано было выше, по окончании основного этапа операции этим пациентам также был проведен остеосинтез ребер.
Наличие сочетанных повреждений тяжелой степени (значение ISS = 52=25) тоже является одним из определяющих факторов в выборе способа стабилизации грудной клетки. Поскольку зачастую тяжесть состояния этих пострадавших определялась именно сочетанием травмы грудной клетки и других жизненно важных органов и систем организма, то в каждом конкретном случае решение о показаниях и методе хирургического лечения осуществлялось индивидуально. В ряде случаев прибегали к проведению временных способов стабилизации (скелетное вытяжение, наложение аппаратов внешней фиксации) с последующим выполнением остеосинтеза при положительной динамике течения травматической болезни.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
В основу хирургической тактики у пострадавших с переломами ребер были положены фундаментальные исследования, подчеркивающие зависимость тяжести респираторной недостаточности от количества и характера переломов ребер. В подавляющем большинстве случаев основным показанием к операции была необходимость непосредственно фиксации травмированных ребер с целью стабилизации и восстановления каркасности грудной клетки. Также учитывались степень и клиническая значимость деформаций грудной клетки, образовавшихся вслед-
ствие травмы. При выраженном смещении отломков ребер часто наблюдалась инвазия их в легочную паренхиму, что обусловливало длительную персистен-цию пневмоторакса, тканевой эмфиземы, и также служило основанием для оперативной репозиции и фиксации отломков с одномоментным устранением внутриплевральных осложнений.
Важным фактором, оказывающим влияние на принятие решения о фиксации переломов, было наличие внутриплевральных повреждений, обусловленных, в том числе, и повреждающим действием отломков ребер. Этот подход вытекает из понимания проблемы повреждения легочной ткани не только в момент получения травмы, но и при последующих дыхательных движениях, что обусловливало пер-систенцию легочных кровоизлияний и экспрессию клиники ушиба легких. Как правило, эти пациенты с первых часов нуждались в респираторной поддержке, и поэтому являлись потенциальными кандидатами к проведению оперативного лечения.
Оперированы все 68 пациентов. Накостные пластины были применены у 63, сочетание экстра- и ин-трамедуллярного остеосинтеза — у 5 пострадавших (рис. 3). Остеосинтез ребер с одной стороны проведен у 54, двусторонняя операция — у 14 пациентов. Количество синтезированных ребер было в пределах от 1 до 6 и зависело от патологоанатомических и топографических характеристик переломов, а также от возможностей хирургического доступа к ним. У 40 пострадавших использовали стандартные доступы по ходу ребер и межреберий; у 26 хирургический разрез осуществляли над линиями переломов, как правило, перпендикулярно или под определенным углом к проекции межреберий; еще у 2 пациентов было выполнено более одного доступа. При множественных переломах выполняли фиксацию ребер с наибольшим смещением отломков либо ребер, доступных для манипуляций в зоне оперативного доступа. У пациентов с флотирующими переломами стремились фиксировать обе линии перелома, а в случае расположения второй линии перелома за лопаткой — сочетали на-
костную фиксацию переднего перелома и интраме-дуллярную фиксацию заднего перелома.
Оценку результатов остеосинтеза проводили на основании анализа эффективности устранения ведущего патологического синдрома, лежащего в основе каждого конкретного показания к операции. Так, у пациентов с дыхательной недостаточностью и зависимостью от ИВЛ главным критерием было восстановление адекватного спонтанного дыхания; у пациентов с деформациями грудной клетки — оценивался результат восстановления формы и объема соответствующего гемиторакса; при ушибе легких оценивали динамику рассасывания кровоизлияний и репарации легочной паренхимы. Средние сроки искусственной вентиляции лёгких после проведения остеосинтеза ребер у пациентов с дыхательной недостаточностью составили 2,0 суток. Необходимость в трахеостомии возникла у 7 пациентов (10,3%). Выздоровление наступило у 62 пациентов (91,2%). Осложнения зарегистрированы у 8 (11,8%) пациентов: у 6 — внутри-плевральные, у 2 пациентов — раневые послеоперационные осложнения. Умерли 6 пациентов (8,8%), среди них 3 пациента с множественными переломами, 2 пациента с флотацией грудной клетки (табл. 2).
Рис. 3 — Интраоперационное фото. Остеосинтез переломов ребер с использованием накостных и интрамедуллярных пластин
Таблица 2 — Результаты остеосинтеза ребер
Показание к операции Количество пациентов Осложнения Летальность
Множественные переломы 18 3 3
Флотирующий перелом 27 4 2
Деформация грудной клетки 10 - -
Ушиб легких 6 1
Ложный сустав 2 1
Болевой синдром 3 - -
Симультанная операция 2 - -
При оценке результатов лечения на первый взгляд прослеживается определенное соотношение между особенностями переломов и исходами лечения. Так, наибольшие показатели осложнений и летальности встречались у пациентов с множественными и флотирующими переломами. Однако это связано с тем, что результаты хирургического лечения пострадавших с переломами ребер зависят не только от количественно-качественных характеристик непосредственно переломов, но и от тяжести внутриплевральных повреждений, наличия или отсутствия сочетанной травмы, особенностей фоновых и сопутствующих заболеваний.
ВЫВОДЫ.
Основные показания к проведению остеосинте-за ребер в настоящее время сводятся к купированию нестабильности грудной клетки и связанной с этим дыхательной недостаточности. Немаловажным является и устранение факта травматизации внутри-плевральных органов отломками ребер. Расширение показаний к остеосинтезу целесообразно при наличии фоновой легочной патологии, выраженном болевом синдроме и деформациях грудной клетки.
литература:
1. Жесткое, К. Г. Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов ребер / Жестков К. Г., Барский Б. В., Воскресенский О. В. // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2006. — № 1. — С. 62-65.
2. Пронских, А. А. Раннее оперативное восста-
новление каркасности грудной клетки у пациентов с политравмой / Пронских А. А., Шаталин А. В., Ага-ларян А. Х. // Политравма. — 2015. — № 1. — С. 48-54.
3. Cacchione, R. N. Painful nonunion of multiple rib fractures managed by operative stabilization / Cacchione R. N., Richardson J. D., Seligson D. // J Trauma. — 2000. — Vol. 48 (2). — P. 319-321.
4. Surgical management of rib fractures: strategies and literature review / M. B. De Jong [et al.] // Scand J Surg. — 2014. — Vol. — 103 (2). — P. 120-125.
5. Operative stabilization of flail chest injuries: review of literature and fixation options / D. C. Fitzpatrick [et al.] // Eur J Trauma Emerg Surg. — 2010. — Vol. 36. — P. 427-433.
6. Operative stabilization of painful non-united multiple rib fractures / A. B. Ng [et al.] // Injury. — 2001. — Vol. 32 (8). — P. 637-639.
7. Rib fracture repair: indications, technical issues, and future directions / R. Nirula [et al.] // World J Surg. — 2009. — Vol. 33 (1). — P. 14-22.
8. Taylor, B. C. Successful treatment of a recalcitrant pleural effusion with rib fracture fixation / Taylor B. C., French B. G. // HSS J. — 2013. — Vol. 9 (1). — P. 96-99.
9. Functional results after chest wall stabilization with a new screwless fixation device / M. N. Wiese [et al.] // Eur J Cardiothorac Surg. — 2015. — Vol. 47 (5). — P. 868-875.
10. Yang, Y. Memory alloy embracing fixator in treatment of multiple fractured ribs and flail chest / Yang Y., Dong L., Wang J. // World J Emerg Med. — 2010. — Vol. 1 (3). — P. 212-215.
УДК 616-002.3/.36:[611.716+611.92]-089 А. А. МАТЧИН
одонтогенная инфекция: существующие проблемы
Оренбургский государственный медицинский университет A. A. MATCHIN
ODONTOGENNY INFECTION: THE EXISTING PROBLEMS
Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
Представлены результаты комплексного лечения больных с острыми одонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области, число которых составило 65% от общего числа госпитализированных в челюстно-лицевой стационар. Утяжеление течения воспалительных процессов и развитие грозных осложнений зависит от несвоевременного и некачественного лечения зубов по поводу периодонтитов и пародонтитов особенно у пациентов с сопутствующей патологией.
матчин Александр Артемьевич — З. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; тел. 8 (3532) 30-10-73; e-mail: [email protected]
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ, ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОБЛАСТЬ, ЛЕЧЕНИЕ.
SUMMARY.
Results of complex treatment of patients with sharp odontogenny inflammatory processes of maxillofacial area which number made 65% of total number hospitalized in a maxillofacial hospital are presented. Weighting of a course of inflammatory processes and development of terrible complications depends on untimely and low-quality treatment of teeth concerning periodontitis and parodontit especially at patients with the accompanying pathology.
KEY WORDS: PYOINFLAMMATORY PROCESSES, MAXILLOFACIAL AREA, TREATMENT.
