CC BY
118Акушерство/Гинекология
Актуальная проблема
Современные возможности в лечении синдрома Ашермана
Д.м.н. Т.А. Макаренко, Д.Е. Никифорова
ГБОУ ВПО «Красноярский ГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ
РЕЗЮМЕ
Статья посвящена синдрому Ашермана (СА), или так называемым внутриматочным синехиям, характеризующимся образованием спаек и выростов эндометрия с его последующими склерозом и фиброзом. Заболевание осложняется нарушениями менструальной и детородной функций. В статье подробно рассмотрены причины заболевания: предшествующие механические травмы базального эндометрия, задержка плодных оболочек после родов или самопроизвольного аборта. Описаны методы диагностики СА: УЗИ органов малого таза, гидросонография, гистеросаль-пингография, отдельное внимание уделено «золотому стандарту» диагностики внутриматочных синехий - гистероскопии. Методы лечения СА, представленные в статье, направлены на малотравматичное устранение внутриматочных сращений с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности; лечение проводится поэтапно. Используемые методики включают в себя: хирургическое рассечение спаек под визуальным контролем при проведении гистероскопии; дальнейшее назначение циклической гормонотерапии эстрогенами и гестагенами, направленной на стимуляцию восстановления эндометрия и его циклической трансформации; антибактериальную терапию при инфекционной этиологии заболевания. Отдельное внимание уделено противорецидивной профилактике противоспаечным гелем, содержащим гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу, в частности, изделию медицинского назначения Антиадгезин, который вводят в полость матки после операции.
В статье приведены клинические примеры пациенток с СА, которым было успешно проведено комплексное лечение. Ключевые слова: синдром Ашермана, внутриматочные синехии, гистероскопия, Антиадгезин.
Для цитирования: Макаренко Т.А., Никифорова Д.Е. Современные возможности в лечении синдрома Ашермана //РМЖ. 2016. № 15. С. 1001-1004.
ABSTRACT
Modern opportunities in treatment of Asherman syndrome Makarenko T.A., Nikiforova D.E.
Krasnoyarsk State Medical University named after professor V.F. Voyno-Yasenetsky Summary
The paper addresses Asherman syndrome, or so-called intrauterine adhesions, characterized by formation of endometrial adhesions and outgrowths with subsequent sclerosis and fibrosis. The disease is complicated by disorders of menstrual and reproductive functions.
The paper also discusses causes of the disease (previous mechanical injury of basal endometrium, retention of membranes after childbirth or miscarriage) as well as methods of diagnosis ( pelvic ultrasound, hydrosonography, hysterosalpingography). Special attention is paid to the "gold standard" for intrauterine adhesions diagnosis - hysteroscopy.
Methods of Asherman syndrome's treatment are aimed at low traumatic stepwise removal of intrauterine adhesions, followed by restoration of menstrual function and fertility. Useful techniques include: surgical dissection of adhesions under visual control during hysteroscopy; further prescription of cyclic hormone therapy with estrogen and progestin, aimed at stimulating endometrium recovery and its cyclic transformation; antibacterial therapy in case of infectious etiology of the disease. Special attention is paid to antireccurent prevention with gelatinous excipients, particularly Antiadgezin, that is administered into uterine cavity after surgery.
Clinical cases of patients with Asherman syndrome after successful complex treatment are presented. Keywords: Asherman syndrome, intrauterine adhesions, hysteroscopy, Antiadgezin.
For citation: Makarenko TA., Nikiforova D.E. Modern opportunities in treatment of Asherman syndrome //RMJ. 2016. № 15. P. 1001-1004.
Внутриматочные синехии, или синдром Ашермана (СА), — патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом. Заболевание названо в честь Д. Ашермана - гинеколога, подробно описавшего и исследовавшего данную патологию. Внутриматочные спайки (синехии) представляют собой соединительнотканные сращения, спаивающие стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофиче-ской трансформации [1].
Истинное понятие СА включает в себя нарушение менструальной (гипоменорея, аменорея) и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных синехий [2]. Основными клиническими проявлениями этой патологии являются: альгодисменорея, гипоменорея, в тяжелых случаях - аменорея; гематометра, или гематосальпингс; привычное невынашивание беременности, повторные выкидыши, вторичное бесплодие. СА может сопутствовать эндометриоз различной степени тяжести [3]. В 61,5% случаев внутриматочные синехии являются причинами бесплодия [4]. Бесплодие и гипоменорея - наиболее частые
РМЖ, 2016 № 15
1001
Актуальная проблема
Акушерство/Гинекология
клинические проявления СА (55,1% и 32,1% случаев соответственно) [4].
Наиболее частой причиной СА служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомия, метропластика, конизация шейки матки). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита [5]. Чем больше период задержки плодных оболочек после родов или выкидыша, тем выше вероятность возникновения заболевания. Также имеет значение число процедур: после однократного выскабливания полости матки риск составляет около 16%, а 3 и более процедуры увеличивают вероятность возникновения СА до 32% [3].
В диагностике внутриматочных синехий данные гинекологического исследования неспецифичны. УЗИ малого таза при СА малоинформативно: эхоскопическая картина может быть представлена нечеткими контурами эндометрия, в случае гематометры - анэхогенным образованием в полости матки. Проведение гидросонографии позволяет более четко определять наличие внутриматочных сращений. Гистеросальпингография выявляет одиночные либо множественные дефекты наполнения, имеющие лакунооб-разную форму и различные размеры. При плотных множественных внутриматочных синехиях полость матки на рентгенограмме выглядит многокамерной, с мелкими, соединяющими отдельные камеры протоками. Однако нередко гистеросальпингография сопровождается ложнопо-ложительными результатами из-за наличия в матке слизи, искривлений, обрывков эндометрия.
«Золотым стандартом» диагностики внутриматочных синехий является гистероскопия. При гистероскопии внут-риматочные синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи разной плотности и длины, соединяющие стенки матки, обнаруживается облитерация или деформация полости матки.
Целью лечебных мероприятий при СА служит малотравматичное устранение внутриматочных сращений с последующим восстановлением менструальной функции и фертильности. На первом этапе показано проведение гистероскопии с целью рассечения спаек под визуальным контролем. Во избежание перфорации матки рекомендуется использовать тонкие офисные гистероскопы, т. к. у таких пациенток имеется полная или частичная атрезия цер-викального канала, которая делает невозможными любые хирургические манипуляции без предварительного рассечения синехий цервикального канала при помощи эндоскопических ножниц.
Разделение синехий в зависимости от их плотности производится тубусом гистероскопа, эндоскопическими ножницами, щипцами, гистерорезектоскопом, лазером. Нельзя разрушать синехии вслепую при помощи выскабливания стенок полости матки и цервикального канала кюреткой, т. к. это наносит дополнительную травму уже скомпрометированного эндометрия! Для исключения перфорации матки используется контроль с помощью УЗИ или лапароскопии.
После операционного этапа пациентке с СА назначается циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами,
направленная на стимуляцию восстановления эндометрия и его циклической трансформации. Назначение комбинированных оральных контрацептивов при этой патологии нецелесообразно, поскольку данная группа препаратов способствует атрофическим изменениям эндометрия.
При инфекционной этиологии СА производится бактериологическое и вирусологическое исследование содержимого полости матки (биоптат, материал вакуумной биопсии) с последующей антибактериальной терапией.
Даже после самого грамотного (бережного и тщательного разрушения) внутриматочных синехий риск рецидивов остается высоким. Средняя частота возникновения рецидива после оперативного лечения внутриматочных си-нехий - 28% [1].
Для профилактики рецидива в полость матки после операции вводят гелеобразные наполнители, препятствующие контакту стенок и образованию спаек. Примером такого противоспаечного барьера может служить изделие медицинского назначения Антиадгезин (АО «Нижфарм»), представляющий собой гель из высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты, полученной без использования генномодифицированных микроорганизмов [6]. Терапевтический эффект геля Антиадгезин связан с созданием искусственного временного барьера между поврежденными тканями, что обеспечивает эффективное разделение поверхностей на время их заживления. После аппликации геля Антиадгезин в области операционного поля он прилипает к анатомическим поверхностям, не растекаясь, и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает скольжение соседних поврежденных поверхностей и предупреждает их слипание. Антиадгезин является биодеградируемым покрытием, которое разделяет соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спай-кообразования, продолжающийся в течение 7 дней, не влияя при этом на нормально протекающие процессы регенерации. После применения гель полностью рассасывается [6].
Средние показатели эффективности лечения коррелируют с частотой наступления беременности. При легкой степени заболевания беременность наблюдается у 93% пациенток, при средней — у 78%. Лечение тяжелой степени СА дает возможность забеременеть 57% женщин. Однако рождение здорового ребенка наблюдается в 81, 66 и 32% случаев соответственно тяжести заболевания [1].
Таким образом, внутриматочные синехии и СА как крайне тяжелый их вариант являются многокомпонентной проблемой, требующей комплексного подхода. Тактика ведения таких женщин должна включать диагностический модуль (с использованием преимущественно тонких офисных гистероскопов), щадящую внутриматочную хирургию с введением в полость матки противоспаечных барьеров и послеоперационную реабилитацию с использованием гормональных препаратов, направленных на стимуляцию пролиферации эндометрия, а также на профилактику рецидивов спаечного процесса.
Клинический пример № 1
Пациентка П., 30 лет, поступила в клинику г. Красноярска с жалобами на гипоменорею, постепенно перешедшую в аменорею, вторичное бесплодие. В анамнезе - выскабливание полости матки по поводу неразвивающейся беременности. По результатам УЗИ органов малого таза: эндометрий неравномерной тол-
1002
РМЖ, 2016 № 15
Инновационная концепция профилактики спаечной болезни
Апирогенныи
Нетоксичный
Стерильныи
Биосовместимыи
Не вызывает иммунной реакции
Биодеградируемый
Дополнительная информация на сайте компании: www.stada.ru
АО «Нижфарм», 119017, Москва, ул. Б. Ордынка д.44, к.4 Тел./факс: (495) 797-31 -10/11
Заказ продукции:
тел.: (495) 783-13-03 (доб.12117)
Реклама
гель противоспаечныи рассасывающийся
STADA
Актуальная проблема
@DK Акушерство/Гинекология
щины, М-ЭХО до 13 мм с гиперэхогенными фрагментами. Пациентка поступила для планового проведения гистероскопии. Нами был использован офисный гистероскоп В.1.0.Н ^огг). При проведении цервикоскопии выявлена полная атрезия цервикального канала за счет грубых синехий. С использованием эндоскопических ножниц с большими техническими сложностями проведено рассечение синехий цервикального канала, гистероскоп был продвинут к полости матки. При осмотре: полость матки резко уменьшена, в виде туннеля визуализируется левое маточное устье. Для исключения аномалии развития половых органов было решено провести лапароскопию, при этом визуализировано тело матки нормальных размеров и формы, обе маточные трубы - без видимой патологии, на обоих яичниках и брюшине малого таза -множественные очаги эндометриоза. Последние коагулированы биполярным электродом. При проведении последующей гистероскопии было выполнено рассечение поперечной синехии полости матки с помощью эндоскопических ножниц (крайне редкий вариант формирования спайки в полости матки). Анатомия полости матки была восстановлена: оба маточных устья стали визуализироваться, полость матки - чуть больше нормы. Эндометрий очень тонкий, с участками фиброзирования и резко усиленным сосудистым рисунком. После адгезиолизиса в полость матки было введено 5 г геля Антиадгезин. Для профилактики формирования СА в послеоперационном периоде была назначена циклическая гормональная терапия на 3 менструальных цикла с использованием препаратов для менопаузальной гормональной терапии, а также курс введения противоспаечного геля Антиадге-зин № 5 с интервалом от 3 до 7 дней. В последующем у пациентки отмечено восстановление менструальной функции. Через 3 мес. при проведении контрольной офисной гистероскопии полость матки имела нормальную анатомию, синехии отсутствовали, эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. В настоящее время пациентка планирует спонтанную беременность.
Клинический пример № 2
Пациентка К., 32 года, обратилась в профессорскую клинику г. Красноярска в мае 2016 г. с жалобами на вторичное бесплодие. В анамнезе 3 беременности: в 2012 г. при сроке беременности 30-31 нед. проведено экстренное кесарево сечение по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Ребенок умер. Далее дважды имели место неразвивав-шиеся беременности: в 2013 г. в сроке 8-9 нед. и в 2014 г. в сроке 10 нед., по поводу чего пациентке были проведены выскабливания полости матки. Все беременности возникали спонтанно.
По результатам УЗИ органов малого таза (на 7-й день менструального цикла): эхографически определяются 2 М-эха: справа - высотой 5 мм, слева - 4 мм. Справа эндометрий неравномерной толщины, с гиперэхогенными фрагментами. Ультразвуковое заключение: двурогая матка. Синехии в полости матки? Хронический эндометрит?
Пациентка поступила для проведения лапароскопии и гистероскопии. При проведении лапароскопии: в полости малого таза визуализирована одна матка, широкая, чуть больше нормальных размеров. Область рубца на матке и придатки - без видимой патологии. Спаек в полости малого таза не выявлено. При проведении хромосальпингоскопии - обе маточные трубы свободно проходимы для контраста. Далее была проведена гистероскопия. Первоначально с целью диагностики нами был использован офисный гистероскоп В.1.0.Н ^огг). При проведении цервико-скопии - цервикальный канал без особенностей. Полость матки разделена на 2 гемиполости за счет очень широкой внутриматоч-
ной перегородки, практически доходящей до внутреннего зева. В правой гемиполости имеются множественные линейные синехии, частично облитерирующие ее, но устье правой маточной трубы свободно. Левая гемиполость несколько меньше правой, устье левой трубы свободно. Область рубца на матке - без особенностей (ниш и деформаций нет).
С использованием эндоскопических ножниц выполнено рассечение синехий в правой гемиполости матки. Далее проведено расширение цервикального канала до № 10 расширителями Ге-гара. В полость матки введен монополярный гистерорезектоскоп (Storz). При помощи электрода (прямой петли) внутриматочная перегородка полностью рассечена. При контрольном осмотре: полость матки нормальных размеров, устья обеих маточных труб свободные. Эндометрий высотой 2-3 мм (соответствует дню менструального цикла), но с резко усиленным сосудистым рисунком (по типу «земляничного поля»).
По завершении операции в полость матки было введено 3 г геля Антиадгезин. Для профилактики формирования СА в послеоперационном периоде были назначены циклическая гормональная терапия на 2 менструальных цикла с использованием препаратов для менопаузальной гормональной терапии, а также курс введения противоспаечного геля Антиадгезин № 3 с интервалом 5-7 дней. Через 2 мес. при проведении контрольной офисной гистероскопии полость матки имела нормальную анатомию, сине-хии отсутствовали, эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. В настоящее время пациентке разрешено планирование беременности.
Таким образом, внутриматочные синехии (и как крайне тяжелый их вариант - СА) являются многокомпонентной проблемой, требующей комплексного подхода. Тактика ведения таких женщин должна включать диагностический модуль (с использованием преимущественно тонких офисных гистероскопов), щадящую внутриматочную хирургию и послеоперационную реабилитацию с использованием гормональных препаратов, направленных на стимуляцию пролиферации эндометрия, а также профилактику рецидивов спаечного процесса в полости матки при помощи внутриматочного использования современных противо-спаечных барьеров (примером которых является Анти-адгезин). И только комплексный подход, направленный на все звенья патогенеза, позволит излечить таких пациенток, избежать рецидива и вернуть менструальную и фертиль-ную функции.
Литература
1. Внутриматочные синехии. Синдром Ашермана // Интернет-ресурс: http://www.krasotalmedlclna.ru/dlseases/zabolevanlja_gynaecology/lntrauterlne-sy-nechlae [Vnutrlmatochnye slnehll. Slndrom Ashermana // Internet-resurs: http://www.krasotalmedlclna.ru/dlseases/zabolevanlja_gynaecology/lntrauterlne-sy-nechlae (ln Russlan)].
2. Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982. Т. 1. 464 с. [Jenclk-lopedlchesklj slovar' medlclnsklh termlnov. M., 1982. T. 1. 464 s. (ln Russlan)].
3. Синдрома Ашермана (внутриматочные синехии) // Интернет-ресурс: http://www.mosmedportal.ru/dlsease/slndrom-ashermana [Slndroma Ashermana (vnutrlmatochnye slnehll) // Internet-resurs: http://www.mosmedportal.ru/dlsease/sln-drom-ashermana (ln Russlan)].
4. Takal I.U., Kwayabura A.S., Ugwa E.A. A 10-year Revlew of the Cllnlcal Presentatlon and Treatment Outcome of Asherman's Syndrome at a Center wlth Llmlted Resources // Annals Of Medlcal And Health Sclences Research. 2015. Vol. 5(6). P. 442-446.
5. Внутриматочные синехии (сращения) // Интернет-ресурс: http://novoston.com/ news/vnutrlmatochnye-slnehll-srashchenlya-40618 [Vnutrlmatochnye slnehll (srash-henlja) // Internet-resurs: http://novoston.com/news/vnutrlmatochnye-slnehll-srashc-henlya-40618 (ln Russlan)].
6. Справочник лекарств РЛС. Антиадгезин гель противоспаечный рассасывающийся стерильный // Интернет-ресурс: http://www.rlsnet.ru/pcr_tn_ld_81752.htm [Spra-vochnlk lekarstv RLS. Antladgezln gel' protlvospaechnyj rassasyvajushhljsja sterll'nyj // Internet-resurs: http://www.rlsnet.ru/pcr_tn_ld_81752.htm (ln Russlan)].
1004
РМЖ, 2016 № 15
